et extra-articulaires du genou : la prévention de la raideur
B. Quélard et O. Rachet
Les fractures du genou regroupent l’ensemble des fractures de l’extrémité distale du fémur, de l’extrémité proximale du tibia et de la patella. Leurs formes anatomiques sont extrêmement variées. Elles se caractérisent par :
– la violence du mécanisme lésionnel : elle est de règle, sauf dans les cas d’ostéoporose ou de pathologie tumorale sous-jacente. Les accidents de la voie publique (AVP) et de sports représentent les principales étiologies de l’adulte jeune ;
– la fréquente complexité des lésions : elle rend compte a posteriori de la violence du mécanisme lésionnel. Ces fractures sont volontiers comminutives et ouvertes. Elles entrent souvent dans le cadre de polytraumatisme ;
– la difficulté du geste chirurgical : elle découle directement de la com- plexité des lésions et a été à l’origine de la suprématie du traitement ortho- pédique jusque dans les années 60. De nos jours, les indications du traite- ment orthopédique sont devenues très limitées ;
– le taux élevé de complications : certaines sont précoces (nécroses cuta- nées, infections, etc.), d’autres plus tardives (raideur du genou, pseudarthrose, cal vicieux, arthrose, etc.).
Principe fondamental de la mobilisation précoce
La raideur du genou se traduit cliniquement par une limitation des ampli- tudes articulaires, plus ou moins importante, permanente et irréductible. Elle fait partie des complications redoutables et redoutées des fractures du genou en raison de son retentissement fonctionnel et du handicap qu’elle génère, surtout si la raideur concerne l’extension.
Jusque dans les années 60, le traitement orthopédique rendait l’enraidisse- ment articulaire pratiquement inévitable : il représentait, avec les cals vicieux, le prix à payer pour obtenir la consolidation. Le perfectionnement du maté- riel d’ostéosynthèse et des techniques chirurgicales de ces quarante dernières années a permis d’améliorer le résultat anatomique. Toutefois, la chirurgie ne peut transformer le pronostic fonctionnel de ces fractures que si elle est suivie
d’une rééducation spécifique reposant sur le principe fondamental de la mobi- lisation précoce.
La prévention de la raideur du genou nécessite donc une étroite collabo- ration entre le chirurgien et le rééducateur. Elle implique une parfaite connais- sance de la pathogénie de cette complication pour que soient mis en œuvre des moyens de prévention efficaces.
Pathogénie de la raideur post-fracturaire du genou (tableau I) Au décours d’une fracture du genou traitée de façon chirurgicale ou ortho- pédique, la raideur articulaire, définie comme la limitation permanente et irré- ductible des amplitudes articulaires, a pour origine une absence ou une insuf- fisance prolongées de mobilisation. Différents facteurs, souvent intriqués les uns aux autres, conduisent très rapidement à cette limitation plus ou moins importante de la mobilité articulaire.
Raideur articulaire en flexion et/ou en extension irréductible
Tableau I – Pathogénie de la raideur post-fracturaire.
Facteurs liés au traumatisme initial
Ils sont constants et inévitables. Ce sont la douleur, les hématomes, l’épan- chement intra-articulaire, les contusions et les plaies tissulaires, l’œdème et la sidération musculaire.
Facteurs liés au traitement Insuffisance de réduction (absence de congruence articulaire, défaut d’axe, troubles rotatoires…) Instabilité de l’ostéosynthèse Immobilisation (plâtre, fixateur externe)
Facteurs liés à une complication Septique
Cutanée (nécrose, désunion…) Algodystrophique
Conséquences physiopathologiques Fibroses et symphyses intra-articulaires Fibroses et symphyses des replis synoviaux Accolements des aponévroses et des fascias Accolements des tissus au foyer de fracture Atrophies musculaires
Rétractions musculotendineuses Rétractions capsuligamentaires
Facteurs liés au traumatisme Œdème tissulaire
Épanchement articulaire hémorragique ou non
Hématomes Contusions tissulaires Douleur
Sidération musculaire
Absence ou insuffisance prolongée de mobilisation articulaire
Facteurs liés au traitement Il peut s’agir :
– d’une réduction insuffisante de la fracture entraînant une disparition de la congruence articulaire, un défaut d’axe, et/ou un trouble rotatoire ;
– d’une ostéosynthèse insuffisamment solide ne rendant possible la mobi- lisation articulaire que dans un secteur limité.
Il faut remarquer que, dans certains cas de fractures particulièrement com- plexes, l’immobilisation (fixateur externe par exemple) sera recherchée dans un but thérapeutique.
Facteurs liés aux complications
Il peut s’agir d’une complication septique, cutanée (nécrose, désunion) ou algodystrophique. Si elle se prolonge durant toute la phase de réparation des lésions, la diminution ou l’absence de mobilisation aura pour conséquences : – l’envahissement de la cavité articulaire et des replis synoviaux par un tissu fibreux ; progressivement cette fibrose s’organise, des symphyses se forment dans l’articulation et dans les culs-de-sac sous-quadricipital, latéraux et rétrocondyliens ; – la rétraction des rétinaculums patellaires et leur adhérence aux condyles fémoraux ; le ligament patellaire n’est plus mis en tension, il perd son élasti- cité et s’accole ;
– l’accolement des aponévroses, des fascias et la disparition progressive des plans de glissement habituels ;
– l’accolement des tissus sur le foyer de fracture, surtout si le cal a ten- dance à être exubérant ;
– l’atrophie musculaire et la rétraction des éléments musculo-tendineux et capsulo-ligamentaires.
À ce stade de l’évolution, la raideur articulaire est fixée. La fibrose, les adhé- rences et les rétractions constituent un obstacle mécanique à la mobilisation arti- culaire, tout comme certains cals vicieux. À ce moment-là, seule la chirurgie suivie d’une mobilisation immédiate pourra permettre d’amélioration les amplitudes.
Il est donc important de mettre en œuvre rapidement des moyens de pré- vention efficaces, surtout pendant les 4 à 6 premières semaines qui suivent le traumatisme et qui correspondent à la période de cicatrisation des tissus, ainsi qu’à celle de mise en décharge du membre inférieur atteint.
Prévention de la raideur post-fracturaire du genou
Le traitement préventif de la raideur articulaire repose sur une prise en charge sans faille depuis l’admission en chirurgie jusqu’à la fin de la rééducation. Le résultat fonctionnel est étroitement lié à la qualité du geste chirurgical, du suivi médical et de la rééducation.
Le geste chirurgical Il doit comporter :
– un parage optimal des plaies ;
– une réduction du foyer la plus anatomique possible afin de rétablir le profil articulaire et d’éviter une consolidation de la fracture en position vicieuse ; elle permet ainsi de prévenir non seulement la raideur articulaire mais également la dégénérescence arthrosique de l’articulation à plus ou moins long terme ;
– une ostéosynthèse stable et solide afin d’autoriser une mobilisation immédiate et de diminuer les risques de pseudarthrose.
Suivi médical Il a pour but :
– de réduire l’importance des facteurs d’enraidissement liés au traumatisme en instaurant des traitements antalgiques, antiinflammatoires, myorelaxants, toniques veineux ;
– de prévenir, dépister et traiter le plus rapidement et le plus efficacement possible d’éventuelles complications : algodystrophie (calcitonine), infection (antibiotiques), complications thromboemboliques (anticoagulants), dépres- sion réactionnelle (anxiolytiques, voire antidépresseurs) ;
– d’établir une relation de confiance entre le patient et l’équipe soignante.
Rééducation
Même si le geste chirurgical a permis d’obtenir un résultat anatomique parfait et qu’aucune complication n’entrave les suites, la diminution de la mobilité articulaire est inévitable dans les premiers jours qui suivent le traumatisme.
La rééducation est le seul moyen thérapeutique qui permet d’empêcher la constitution de la fibrose, la formation des adhérences et l’installation des rétractions.
Elle repose sur la mobilisation du genou qui sera d’autant plus efficace qu’elle est instaurée précocement. Il faut lui ajouter deux objectifs prioritaires : – la prévention du flessum, car non seulement le handicap fonctionnel engendré par un flessum irréductible est bien supérieur à celui créé par une raideur en flexion, mais également parce que le traitement secondaire des rai- deurs en extension est plus difficile et son résultat plus aléatoire que celui des raideurs en flexion ;
– la récupération de l’actif, car lui seul peut permettre de conserver les amplitudes obtenues passivement par le kinésithérapeute.
Afin d’atteindre ces objectifs, certaines techniques adjuvantes comme la massothérapie et la physiothérapie apporteront une aide non négligeable.
Mobilisation
Elle fait appel aux techniques de mobilisation passive, utilisables précocement et sans risque pour la stabilité de l’ostéosynthèse. La mobilisation s’adresse tout d’abord spécifiquement à l’articulation fémoro-patellaire. Dans une posi- tion la plus proche possible de l’extension, le thérapeute mobilise manuelle- ment la patella longitudinalement, puis latéralement, afin d’entretenir les plans de glissement au niveau du cul-de-sac sous-quadricipital, de mettre en tension le tendon quadricipital et le ligament patellaire, et d’étirer les rétinaculums.
La mobilisation du genou est ensuite globale, intéressant à la fois les articu- lations fémoro-tibiale et fémoro-patellaire.
Les mobilisations sur arthromoteur présentent de multiples avantages : elles sont réalisables au lit du patient, elles peuvent être éventuellement couplées à une traction, elles sont contrôlables par le patient grâce à la commande manuelle d’arrêt ou d’inversion du sens de mobilisation et le font participer à sa rééducation, elles assurent un rodage articulaire dans le secteur de mobi- lité autorisé, et enfin elles permettent des postures dans les amplitudes extrêmes supportables. Il faut remarquer que, pendant les mobilisations du genou en flexion, la participation du thérapeute est indispensable pour vérifier la détente musculaire, pratiquer des abaissements patellaires et réaliser des manœuvres relaxantes (massages à type de pétrissages des masses musculaires par exemple).
Les mobilisations passives manuelles sont réalisées dans des amplitudes infradouloureuses, au moyen de prises courtes, en stabilisant les différents seg- ments de membre afin de ne pas mettre en porte-à-faux le foyer de fracture, et en vérifiant l’absence de contractures musculaires de défense. Elles se feront en position assise en bord de lit ainsi qu’en position allongée, hanche en exten- sion et segment jambier hors du lit, afin d’obtenir un étirement du droit de la cuisse (droit antérieur). Elles seront prudentes, douces et progressives.
Ces mobilisations pourront être suivies de posture en flexion dans l’am- plitude maximale obtenue en fin de mobilisation, le membre inférieur est alors placé sur un coussin triangulaire dont la hauteur varie en fonction de l’angle souhaité.
Prévention du flessum
Elle doit être une des premières préoccupations du thérapeute car, dans les premiers jours postopératoires, la position antalgique du genou en flessum par contracture réflexe des ischiojambiers est pratiquement constante. Il est auto- entretenu du fait de la sidération du quadriceps. La lutte contre la pérenni- sation de cette attitude en flessum implique que soient éliminées les manœuvres intempestives de réduction et les postures mettant la fosse poplitée
« dans le vide », qui conduisent inévitablement à une augmentation de la défense musculaire et des douleurs. En revanche elle repose sur des techniques de décontraction et d’assouplissement de ce groupe musculaire, associant : – des postures douces au moyen d’un coussin placé sous la fosse poplitée, dont la hauteur sera progressivement diminuée parallèlement au gain articulaire ;
– des massages, des stimulations tendineuses vibratoires et une électrothé- rapie à visée myorelaxante ;
– des étirements doux des chaînes musculaires postérieures, le patient assis dans son lit, les genoux proches de l’extension. Le triceps sural et plus parti- culièrement les jumeaux seront étirés par des mobilisations passives de la che- ville en flexion (dorsale). Les ischiojambiers seront à leur tour sollicités en éti- rement lors de mouvements d’antéversion du bassin obtenus par le biais de flexions antérieures du tronc.
À ces techniques s’ajoute la lutte active contre le flessum. Elle passe par le réveil du quadriceps dont la contraction induit un relâchement des ischio- jambiers (innervation réciproque démontrée par Sherrington et reprise par Kabat).
Récupération de l’actif
Elle fait partie des priorités, car elle va permettre de conserver, entre les séances de rééducation, les amplitudes récupérées passivement. Elle débute par des exercices statiques puis, lorsque la consolidation du foyer l’autorise, les contrac- tions ont une action dynamique et mobilisatrice. Elle s’adresse en premier lieu au quadriceps dont la sidération est systématique, induite par le traumatisme et le geste chirurgical. L’inhibition des ischiojambiers est exceptionnelle mais leur insuffisance constante.
Le réveil du quadriceps doit être entrepris dès que possible, car il repré- sente le moyen de lutte le plus efficace contre le flessum, l’installation de la fibrose dans le cul-de-sac sous-quadricipital, la rétraction et l’accolement des rétinaculums et du ligament patellaire, la diminution de la mobilité patellaire et l’atrophie rapide des fibres musculaires. Sur le plan pratique, le réveil du quadriceps commence par l’apprentissage de contractions volontaires rapides dites « flash » (20 contractions en 10 secondes) dont l’efficacité est vérifiée par une contraction perceptible des vastes, surtout celle du vaste médial, une ascension visible de la patella et une mise en tension palpable du ligament patellaire. Il se poursuit par la réalisation de contractions statiques longues, tenues 20 à 30 secondes ; l’intensité doit rester maximale pendant toute la durée de la contraction.
Deux techniques adjuvantes sont associées au travail statique :
– l’électrothérapie excito-motrice qui permet de lutter contre l’atrophie des fibres de type I et de faciliter la récupération de la commande volontaire ;
– le biofeedback qui, en potentialisant l’effort du patient, permet une récu- pération plus rapide de la force du quadriceps et notamment du vaste médial.
Le travail des ischiojambiers, essentiellement statique à cette période, est réalisé en position assise en bord de lit. Sur le plan pratique, les exercices consistent à faire réaliser par le patient une flexion active du genou dans l’am- plitude de flexion proche de la flexion maximale obtenue après mobilisation, tandis que le thérapeute, par l’intermédiaire d’une prise courte, exerce une résistance manuelle au mouvement. Par la suite, ce type d’exercices sera com-
plété d’une diminution progressive de la résistance manuelle de façon à obtenir un gain en flexion de quelques degrés.
Techniques adjuvantes
Comme le traitement médicamenteux auquel elles sont associées, ces tech- niques ont pour but de lutter contre la douleur, l’œdème, l’inflammation, les contractures musculaires. Elles peuvent également faciliter la récupération mus- culaire comme le font l’électrothérapie excito-motrice et le biofeedback. Ces techniques font appel :
– aux massages de type effleurages et pressions glissées superficielles, dont l’action sédative favorise la mise en confiance du patient ; les pressions glis- sées profondes et le drainage lymphatique manuel améliorent la circulation de retour et la résorption des œdèmes ; les pétrissages sont très utiles par leur action décontracturante ;
– à l’électrothérapie antalgique de type TENS (neurostimulation électrique transcutanée) ainsi qu’à l’électrothérapie à visée myorelaxante ;
– à la cryothérapie pour ses effets antalgique et anti-inflammatoire ; – aux stimulations tendineuses vibratoires dans un but décontracturant et d’image du mouvement (11);
– à la déclivité du membre inférieur opéré afin de diminuer l’œdème, source d’une limitation des amplitudes articulaires ;
– à la contention élastique lors de la verticalisation, afin de favoriser le retour veineux et de diminuer les douleurs à type d’élancements, très fré- quentes lors des premiers levers.
En dehors des séances de rééducation
La mise à contribution du patient est indispensable. Aussi, dès que son état général l’autorise, un programme d’autorééducation sera proposé, comportant essentiellement :
– des contractions statiques « flash » et longues du quadriceps ;
– des mouvements de flexion, extension, circumduction de la cheville, qu’il devra réaliser régulièrement dans la journée.
Remarques
Volontairement, les techniques de récupération articulaire en procubitus, les manœuvres dérivées de Kabat (contracté-relâché, stabilisations rythmiques...), la mécanothérapie, les techniques de facilitations neuro-musculaires n’ont pas été mentionnées. Elles sont prématurées à ce stade précoce de la rééducation, car elles peuvent engendrer des douleurs iatrogènes et ne sont pas sans risque pour la stabilité du foyer si elles ne sont pas parfaitement maîtrisées. Par contre, à un stade plus tardif, elles feront partie intégrante de l’arsenal thérapeutique.
Conclusion
La fréquente complexité des fractures de genou est à l’origine de leur fré- quente évolution vers la raideur articulaire. La prévention de cette complica- tion est une étape essentielle de la prise en charge : elle conditionne les sui- vantes ainsi que le résultat fonctionnel final. Les moyens de lutte contre la raideur en flexion et surtout contre le flessum doivent être mis en œuvre le plus tôt possible. Débutée au lit du patient dès les premiers jours postopéra- toires, période pendant laquelle l’appui est interdit, la rééducation sera pour- suivie en salle et en piscine, permettant de diversifier les techniques de récu- pération. Elle sera souvent longue, difficile, et la participation active du patient est primordiale. Si le résultat fonctionnel reste insuffisant, il faudra avoir recours à la chirurgie. Quel que soit le geste curatif réalisé, il devra être suivi d’une rééducation immédiate, prolongée dont la qualité conditionne la conser- vation du résultat obtenu en fin d’intervention.
Références
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