VAIKŲ SUNKIOS GALVOS SMEGENŲ TRAUMOS BAIGČIŲ PROGNOZINIAI VEIKSNIAI

KAUNO MEDICINOS UNIVERSITETAS

Dovilė Evalda Grinkevičiūtė

VAIKŲ SUNKIOS GALVOS SMEGENŲ TRAUMOS

BAIGČIŲ PROGNOZINIAI VEIKSNIAI

Daktaro disertacija

Biomedicinos mokslai, medicina (07 B)

2 Disertacija rentgta 2003–2007 metais Kauno medicinos universitete

Mokslinis vadovas

3

TURINYS

SANTRUMPOS 5 1. ĮVADAS 6 1.1 Darbo aktualumas 6 1.2 Darbo tikslas 7 1.3 Darbo uţdaviniai 7

1.4 Darbo mokslinis naujumas ir praktinė reikšmė 7

2. LITERATŪROS APŢVALGA 9

2.1 Traumatizmo problema 9

2.2 Pagalbos sunkią galvos traumą patyrusiems vaikams organizavimas 11

2.3 Ikihospitalinė pagalba 12

2.4 Traumos ir paciento būklės vertinimo skalės 15

2.5 Vidinio kaukolės slėgio stebėsenos indikacijos, technologija 18

2.6 Padidėjusio vidinio kaukolės slėgio maţinimas 20

2.7 Laboratoriniai tyrimai 26

2.8 Apibendrinimas 26

3. TIRIAMAS KONTINGENTAS IR TYRIMO METODAI 28

3.1 Tiriamoji imtis 28

3.2 Pacientų būklės vertinimo metodai 28

3.3 Traumos baigčių vertinimas 32

3.4 Statistinė duomenų analizė 32

4. DARBO REZULTATAI 34

4.1 Tiriamųjų charakteristika 34

4.2 Ankstyvų ir vėlyvų traumos baigčių analizė 37

4.3 VKS ir SPS reikšmė traumos baigtims 39

4.4 Demografinių ir klinikinių veiksnių prognozinė reikšmė traumos baigtims 42 4.5 Galvos traumos pobūdţio prognozinė reikšmė traumos baigtims 44 4.6 Laboratorinių tyrimų prognozinė reikšmė traumos baigtims 46 4.7 Būklei vertini taikytų skalių prognozinė reikšmė traumos baigtims 54 4.8 Vaikų sunkios galvos smegenų traumos baigčių prognozinių veiksnių vertinimas,

atliekant daugiaveiksnę logistinę regresinę analizę 61

5. REZULTATŲ APTARIMAS 63

4

7. REKOMENDACIJOS 73

8. DISERTACIJAI RENGTI NAUDOTOS LITERATŪROS SĄRAŠAS 74

9. AUTORIAUS SKELBTŲ MOKSLINIŲ DARBŲ SĄRAŠAS DISERTACIJOS

TEMA SĄRAŠAS 85

10. PRIEDAI 87

10.1 priedas. Vaiko, patyrusio sunkią galvos traumą gydymo rekomendacijos rajono

ligoninėms 87

10.2 priedas. Vaiko, patyrusio sunkią galvos traumą gydymo rekomendacijos

universitetinėms ligoninėms 88

10.3 priedas. Traumą patyrusio paciento duomenų rinkimo lapas.Vaiko traumos skalė

(VTS) 93

10.4 priedas. Paciento būklės stebėjimo lapas 94

10.5 priedas. Vaiko ir kūdikio Glazgo komų skalė (GKS) 95

10.6 priedas. Vaikų mirštamumo indeksas 2 (VMI2) 96

5

SANTRUMPOS

AKS – Arterinis kraujo spaudimas

DAKS – Diastolinis arterinis kraujo spaudimas DPV – Dirbtinė plaučių ventiliacija

GBS – Glazgo baigčių skalė (angl. GOS – Glasgow Outcome Scale) GKS – Glazgo komų skalė (angl.GCS – Glasgow Coma Scale) GS – Galimybių santykis

ITS – Intensyvios terapijos skyrius

KMUK – Kauno medicinos universiteto klinikos

NSSS – Naujoji suţalojimo sunkumo skalė (angl. NISS – New Injury Severity Score) PI – Pasikliautinis intervalas

PTSSS – perţiūrėta traumos suţalojimo sunkumo skalė (angl. TRISS – Trauma Revised Injury Severity Score)

ROC kreivė – angl. Receiver Operating Curve SAKS – Sistolinis arterinis kraujo spaudimas SPS – Smegenų perfuzinis slėgis

SSS – Suţalojimo sunkumo skalė (angl. ISS – Injury Severity Score) VGKS – Vaikų Glazgo komų skalė

VITS – Vaikų intensyviosios terapijos skyrius VKS – Vidinis kaukolės slėgis

6

1. ĮVADAS

1.1

Darbo aktualumas

Trauma yra viena daţniausių vaikų mirties prieţasčių. Traumos, apsinuodijimai ir kiti išorinių prieţasčių padariniai yra daţnesnė mirties ir neįgalumo prieţastis nei kitos prieţastys [10,34].

Galvos traumą vaikai patiria įvairiai: krisdami iš aukščio, eismo įvykiuose, smurto atveju. Sunkią galvos traumą vaikai daţniausiai patiria autoįvykių metu. Šalies keliuose daugėja automobilių, traumų. Paskaičiuota, kad 2020 metais kelių eismo nelaimės bus trečia neįgalumo prieţastis pasaulyje ir antra – besivystančiose šalyse [35]. Lietuvoje galvos smegenų traumą patiria trys vaikai ir keturi suaugusieji iš tūkstančio gyventojų per metus [5]. Sunkią galvos smegenų traumą patyrę vaikai daţnai miršta ar lieka neįgalūs. Lengvą negalią turinčiam vaikui, sunku judėti, mokytis, pritapti visuomenėje. Jeigu yra sunki negalia ar vegetacinė būklė, vaikui reikalinga nuolatinė prieţiūra. Augant neįgaliam vaikui, šeimoje kyla daug finansinių ir psichologinių problemų. Pirminio invalidumo struktūroje traumos, apsinuodijimai ir kiti išorinių prieţasčių padariniai sudaro 10,9 proc.[83].

Traumos metu atsiradęs smegenų pakenkimas vadinamas pirminiu. Tuoj po to, dėl blogos ventiliacijos ir kraujotakos, deguonies trūkumo atsiranda antrinis smegenų pakenkimas. Vaikui patyrus sunkią galvos smegenų traumą, ligos baigtis lemia ne tik galvos smegenų suţalojimo pobūdis, bet ir skubi pagalba bei gydymas pirmomis paromis po traumos. Toks vaikas turi būti gydomas gydymo įstaigoje, kurioje visą parą teikiamos vaikų intensyviosios terapijos, vaikų neurochirurgijos, vaikų chirurgijos, vaikų traumatologijos, radiologinės, laboratorinės ir transfuziologinės paslaugos. Tiksli ligos baigties prognozė padeda geriau įvertinti ligonio būklę, laiku suteikti reikiamą pagalbą, siųsti galvos traumą patyrusį vaiką į tokią gydymo įstaigą, kur jam visą parą būtų galima skirti reikiamą gydymą.

Galvos trauma vadinama sunkia, jeigu sąmonė pagal GKS yra ne daugiau, nei 8 balai, tačiau sunkią galvos traumą patyrusių vaikų ligos baigtys skiriasi. Yra ir kitų veiksnių, turinčių ryšį su traumos baigtimis. Gydytojų apklausos duomenimis tik 37 proc. apklaustųjų manė, kad jie tiksliai prognozuoja sunkią galvos smegenų traumą patyrusių vaikų ligos baigtis [119]. Pablo Perel duomenimis 1996–2006 metais pasaulyje atlikti 53 darbai, tyrę prognozinius veiksnius pacientams, patyrusiems galvos smegenų traumą. Trisdešimt viename (30 proc.) straipsnyje tirti veiksniai, prognozuojantys baigtis po sunkios galvos smegenų traumos. Tik 12 proc. darbų tyrė prognozinius veiksnius vaikams, patyrusiems galvos smegenų traumą. Dauguma tyrimų atlikti dideles pajamas turinčiose šalyse, kur traumų yra nedaug, o maţas ar vidutines pajamas turinčiose šalyse pritaikyti straipsniuose pateiktas rekomendacijas yra sunku [119].

7 Lietuvoje [151], o 2005 metais dr. O. Nečajauskaitė apgynė disertaciją tema: „Vaikų pokomocinio sindromo pagrįstumo kriterijai“ [112], kurioje vertinti lengvą galvos traumą patyrusių vaikų nusikundimai, praėjus daugiau nei metams po traumos.

Pasaulinėje literatūroje nepavyko rasti tyrimų, kurių metų nustatytos kritinės skalių, naudojamų paciento būklei vertinti ar gliukozės ir laktatų kiekio kraujyje reikšmės ir jų ryšys su vėlyvosiomis sunkią galvos smegenų traumą patyrusių vaikų ligos baigtimis.

Lietuvoje nėra nė vieno tyrimo, nagrinėjančio ankstyvas ir vėlyvas sunkią galvos smegenų traumą patyrusių vaikų ligos baigtis. Šiame darbe analizuojamos sunkią galvos smegenų traumą patyrusių vaikų ligos baigtys ir jų ryšys su traumos pobūdţiu, laboratoriniais tyrimais bei skalėmis, kurios naudojamos paciento būklei vertinti, įvertinta skalių patikimumas.

1.2

Darbo tikslas

Nustatyti vaikų sunkių galvos smegenų traumų baigčių prognozinius veiksnius, atliekant perspektyvinį tyrimą Kauno medicino universiteto klinikose

1.3

Darbo uţdaviniai

1. Įvertinti ankstyvas ir vėlyvas vaikų sunkių galvos smegenų traumų baigtis.

2. Nustatyti sunkią galvos traumą patyrusių vaikų vidinio kaukolės slėgio ir smegenų perfuzinio slėgio ryšį su traumos baigtimis.

3. Nustatyti traumos pobūdţio ryšį su baigtimis.

4. Nustatyti paciento būkės vertinimo skalių kritines reikšmes prognozuojant traumos baigtis. 5. Nustatyti laboratorinių tyrimų kritines reikšmes prognozuojant traumos baigtis.

1.4

Darbo mokslinis naujumas ir praktinė reikšmė

Mokslinis naujumas. Mūsų tyrimas – pirmasis Lietuvoje atliktas mokslinis darbas, kuriame sunkią

8 smegenų traumą patyrusių vaikų traumos baigtimi. Pirmą kartą Lietuvoje įvertintas vidinio kaukolės slėgio, smegenų perfuzinio slėgio ir traumos pobūdţio ryšys su traumos baigtimis.

Praktinė reikšmė. Mūsų atlikto tyrimo rezultatai rodo, kad, gydant sunkią galvos smegenų traumą

patyrusį vaiką, reikia ne tik vertinti jo sąmonę pagal Glazgo komų skalę, bet apskaičiuoti ir vaikų traumų skalę bei „vaikų mirštamumo indeksą 2“. Svarbu įvertinti laktatų kraujo serume kiekį ir kitų organų trauminį paţeidimą. Pagal šiuos veiksnius galima geriau vertinti sunkią galvos smegenų traumą patyrusio vaiko būklę, prognozuoti ligos eigą ir baigtį, laiku nusiųsti pacientą į gydymo įstaigą, kur jam būtų suteikta reikiama pagalba ir taip sumaţinti blogų traumos baigčių daţnį. Lietuvoje nėra vieningų vaiko, patyrusio sunkią galvos smegenų traumą gydymo protokolų, atrankos, vaiko gydymui uinversitetinėse ligoninėse, kriterijų.

9

2. LITERATŪROS APŢVALGA

2.1

Traumatizmo problema

Jau daugiau nei 40 metų išsivysčiusiose šalyse trauma yra pagrindinė vaikų sveikatos problema. Lietuvoje, kaip ir kitose šalyse, nelaimingi atsitikimai jauniems ţmonėms tampa svarbia visuomenės sveikatos problema. Kiekvienais metais Lietuvoje maţdaug 150 vaikų iki 14 metų amţiaus miršta nuo traumų ir kitų išorinių prieţasčių padarinių. Vaikų ir paauglių mirštamumas nuo išorinių prieţasčių Lietuvoje yra keletą kartų didesnis nei labiausiai išsivysčiusiose Europos šalyse. Lyginant su Švedija, kur vaikų mirštamumas nuo traumų yra vienas maţiausių pasaulyje, Lietuvoje 0–4 metų amţiaus vaikų mirštamumas nuo traumų yra 8,6 karto, o 5–19 metų amţiaus – 4 kartus didesnis [153].

Šaltinis: PSO/Europa, HFA Duomenų bazė, 2003 liepa

2.1 pav. Traumų ir apsinuodijimų skaičius 1000 vaikų

Remiantis Lietuvos sveikatos informacijos centro duomenimis, vaikų traumų ir apsinuodijimų daugėja (2.1 paveikslas). Miestuose traumų ir nelaimingų atsitikimų įvyksta ţymiai daugiau nei rajonuose [88].

10 (tarp berniukų – 40,7 proc., tarp mergaičių – 25,8 proc.). Mirtingumo nuo nelaimingų atsitikimų ir traumų struktūroje eismo nelaimės sudarė didţiausiąją dalį (31,7 proc.) [153].

Lietuvos vaikai ir paaugliai 1988–2000 m. dėl mirčių nuo traumų ir išorinių prieţasčių padarinių prarado 329 608 gyvenimo metus (berniukai – 219 829, mergaitės – 109 779). Tai sudarė 23,7 prarastų metų tūkstančiui gyventojų [152].

Lietuvoje traumų skaičius yra didesnis nei Europoje, o Švedijoje traumatizmas yra vienas maţiausių pasaulyje [173] (2.2 paveikslas).

Šaltinis: PSO/Europa, HFA Duomenų bazė, 2007

2.2 pav. Standartinis mirtingumo dėl autoįvykių rodiklis Lietuvoje Švedijoje

ir Europos Sąjungoje

11 Galvos traumą patyrusių vaikų būklė daţnai būna ţymiai sunkesnė nei tų, kurie patiria kitus suţeidimus (ilgųjų kaulų lūţius, išnirimus, minkštųjų audinių suţeidimus ir kt.) [151]. Daugiau nei pusė (55 proc.) bet kokią sunkią traumą patyrusių vaikų maţiausiai vieneriems metams tampa neįgalūs. Vaikai, patyrę galvos traumą, sveiksta lėčiausiai. Be to, medicininei pagalbai, reabilitacijai ir vaiko integracijai į visuomenę reikia daug lėšų [10]. Vaikų, patyrusių galvos traumą ar dauginę traumą su galvos trauma, traumos baigtys yra blogesnės, nei vaikų, patyrusių dauginę traumą be galvos traumos [63]. Nepriklausomai nuo buvimo be sąmonės trukmės, 35 proc. vaikų, patyrusių įvairaus sunkumo galvos traumą, praėjus trims mėnesiams po traumos skundţiasi įvairiais funkciniais sutrikimais ir simptomais [40].

2.2

Pagalbos sunkią galvos traumą patyrusiems vaikams organizavimas

Besivystančiose šalyse daugelis galvos traumą patyrusių vaikų miršta iki patenka į ligoninę. Pusė vaikų miršta ligoninėse per pirmas 24 valandas dėl to, kad laiku nesuteikta medicinos pagalba arba ji buvo nepakankama. Terry Nolan su kolegomis ištyrė skubios pagalbos teikimo kokybę septynių besivystančių šalių 21 ligoninėje. Jie pastebėjo daug problemų, kylančių dėl pacientų atrankos, gyvybinių funkcjų stebėjimo, personalo kvalifikacijos, gydymo ir pagalbos organizavimo protokolų nebuvimo. Straipsnyje, pateikiančiame šio tyrimo duomenis, paţymima, kad personalo mokymas darbo vietose pagerintų pagalbos teikimo kokybę,o personalas kolektyviai galėtų įvertinti ir tobulinti savo veiksmus. Ţmonės, tiesiogiai dalyvaujantys teikiant neatidėliotiną pagalbą vaikams, turi būti energingi, iniciatyvūs, siekti tobulinti pagalbos teikimo sistemą. Politikų ir ekonomistų dalyvavimas šiame procese dar labiau sustiprintų sveikatos apsaugos sistemos pagrindus [107].

Vaikai, patyrę sunkią galvos traumą, turi būti gydomi gydymo įstaigoje, kurioje visą parą teikiamos vaikų intensyviosios terapijos, vaikų neurochirurgijos, vaikų chirurgijos, radiologinės, laboratorinės ir transfuziologinės tarnybų paslaugos.

1991–1994 metais Oregono ir Vašingtono valstijose atliktas retrospektyvusis kohortinis 542 suaugusių pacientų tyrimas parodė, kad sunkią galvos smegenų traumą patyrusių pacientų, išgyvenimas padidėja, jei jie patenka į pirmojo lygio centrus lyginant juos su tais, kurie patenka į antrojo lygio centrus. Pacientų gydymas pirmojo lygio traumos centruose absoliučią mirštamumo rizką sumaţino 10.1 proc. (pirmojo lygio medicinos centras – kuriame teikiama visa klinikinė ir chirurginė pagalba, vystomas mokymas ir moksliniai darbai; antrojo lygio medicinos centras – kuriame neteikiamos kai kurios chirurginės paslaugos: aut. past.) [102].

12 (pirmojo lygio), o kiti iš pradţių gydyti kitose gydymo įstaigose, o tik vėliau atveţti į Vašingtono vaikų ligoninę [67]. Tirti 1–12 metų pacientai. Mirštamumas pacientų, vėliau patekusių į pirmojo lygio gydymo įstaigą kitą gydymo įstaigą, buvo ţymiai didesnis nei patekusiųjų ten iš karto (4,75 ir 1,9 %). Nustatyta, kad patekusių tiesiai į Vašingtono vaikų ligoninę pacientų būklė buvo geresnė vertinant pagal traumų skalę nei tų, kurie į šią gydymo įstaigą pateko iš kitos ligoninės. Manoma, kad tai buvo ne dėl pačios traumos sunkumo, o dėl blogėjančios fiziologinės būklės – dėl pavėluotos ar nepakankamos pagalbos [67].

1993–1997 metais Pensilvanijoje atliktoje retrospektyviojoje apţvalgoje buvo analizuotas 0– 16 metų vaikų, patekusių po sunkios traumos į skirtingo lygio traumų centrus, mirštamumas. Pagal gydymo vietą pacientai buvo suskirstyti į keturias grupes: 1 – gydyti vaikų traumų centre; 2 – gydyti suaugusiųjų traumų centre, kur buvo galimybė teikti specializuotą pagalbą vaikams; 3 – gydyti pirmojo lygio suaugusiųjų traumų centre; 4 – gydyti antrojo lygio suaugusiųjų traumų centre. Ši apţvalga parodė, kad patyrusių sunkią galvos traumą vaikų išgyvenimas padidėja, jei jie patenka į pirmąją ar antrąją grupę, o ne tuomet, kai jie patenka į trečiąją ar ketvirtąją grupę [127].

Sunkią galvos traumą patyrusiam vaikui galioja „auksinės valandos“ taisyklė, t.y. norint pasiekti geros baigties, gerai parengti sunkios galvos traumos gydymo protokolai turi būti pradėti taikyti per vieną valandą [118,158].

2.3

Ikihospitalinė pagalba

Teikiant pagalbą traumą patyrusiam vaikui ikihospitaliniu laikotarpiu, labai svarbu išvengti hipoksijos ir arterinės hipotenzijos.

Galvos smegenų trauminė liga skirstoma į du etapus: pirminis ir antrinis galvos smegenų pakenkimas. Pirminis galvos smegenų paţeidimas įvyksta traumos metu: smegenys atsitrenkia į kaukolės kaulų iškyšulius arba paţeidţiamos kaulinių lūţių fragmentų, arba dėl tempimo jėgų įvyksta ilgųjų baltosios medţiagos laidų paţeidimas. Kadangi pirminis paţeidimas įvyksta traumos metu, jo sumaţinti neįmanoma. Antrinis smegenų paţeidimas atsiranda dėl hipoksijos, hiperkarbijos, hipotenzijos, uţdegiminių mediatorių išskyrimo ir kitų prieţasčių. Antrinis paţeidimas prasideda tuoj pat po traumos. Neuronams, kurie neţuvo, bet yra pakenkti, reikia deguonies ir maisto medţiagų [23,145].

13 galimybėms, pasikeitė poţiūris į patyrusių galvos smegenų traumą pacientų stebėjimą ir gydymą [103].

Hipoksija – kai (PaO2 < 60–40 mmHg ar kraujo įsotinimas deguonimi < 90 proc.).

Hipoven-tiliacija (PaCO2 > 45 mmHg) atsiranda tada kai vaikas kvėpuoja rečiau nei turėtų pagal amţių,

paviršutiniškai ar nereguliariai, arba kai kvėpavimo sustojimo epizodai daţni. Keletas tyrimų parodė, kad vaikai gana daţnai patiria hipoksiją teikiant ikihospitalinę pagalbą. Buvo tirti 25 vaikai, patyrę sunkią galvos traumą, ir nustatyta, kad 16 proc. vaikų pulsoksimetru fiksuotas kraujo įsotinimas deguonimi buvo < 75 proc., o 28proc. vaikų – 75–90 proc. [147]. Kitame tyrime buvo nustatyta, jog iš 131 į priėmimo skyrių atveţto vaiko 27 proc. vaikų buvo hipoksijos būklės [30]. Retrospektyviojo tyrimo metu nustatyta, kad iš 72 sunkią galvos traumą patyrusių vaikų, 13 proc. jų buvo dokumentuotas hipoksijos epizodas nuo pirmos pagalbos teikimo pradţios iki atvykimo į intensyviosios terapijos skyrių [81]. Patyrusiems sunkią galvos smegenų traumą vaikams būtina normalizuoti, kvėpavimo takų praeinamumą, tiekti 100 proc. deguonį, o jei reikia, ventiliuoti teigiamu slėgiu [1]. Išanalizavus po traumos ikihospitaliniu laikotarpiu buvo ventiliuotų 830 pacientų iki 12 metų ligos baigtį, paaiškėjo, kad 177 pacientai buvo sėkmingai intubuoti, keturiems buvo nediagnozuota intubacija į stemplę, o likusieji ventiliuoti savaime prisipildančiu maišu per kaukę. Analizuojant jų ligos baigtis, nustatyta, jog ventiliuotų per kaukę pacientų grupės ligos baigtis nebuvo blogesnė, nei intubuotų pacientų grupės [48]. Kito maţos apimties retrospektyviojo tyrimo duomenimis – sėkminga intubacja buvo tik 9 atvejais iš 16 [113]. Sėkminga ikihospitalinė kūdikio ar vaiko intubacija priklauso nuo personalo patirties, kuriam reikalingi specialūs apmokymai. Sėkminga ikihospitalinė kūdikio ar vaiko intubacija yra ţymiai retesnė nei suaugusiojo. Kai kuriose šalyse net draudţiama ikihospitaliniu laikotarpiu intubuoti vaikus, jaunesnius nei 11 metų [113]. Todėl teikiant pagalbą, labai svarbu uţtikrinti pakankamą oksigenaciją ir kvėpavimo takų praeinamumą. Tai priklauso nuo pagalbą teikiančių ţmonių praktinių įgūdţių. Dėl trachėjos intubacijos reikšmės ikihospitaliniu laikotarpiu šiuo metu dar diskutuojama [13].

14 setyniasdešimtpenktoji percentilė, net jei arterinis kraujo spaudimas buvo ≥ 90 mm Hg [165]. Nustatant apatinę AKS ribą vaikams, patyrusiems sunkią galvos smegenų traumą, buvo baigties prognozė geresnė kai AKS apskaičiuotas pagal penktos percentilės formulę, o ne AKS < 90 mmHg [28]. Kai kurie autoriai nurodo, kad AKS ≥ 135 mmHg yra svarbus išgyvenimo prognozės veiksnys vaikams, patyrusiems sunkią galvos smegenų traumą[171]. Izoliuotos galvos traumos metu hipotenzija būna retai [155]. Nepaisant didelio skysčių netekimo ir kitų klinikinių šoko poţymių, vaikams arterinė hipotenzija yra vėlyvas šoko poţymis, o sistolinis AKS daţnai nebūna maţesnis nei apatinė amţiaus normos riba [1]. Kraujospūdţio sumaţėjimas reiškia, kad šokas yra dekompensuotas. Teikiant pagalbą traumą patyrusiam ir šoko ištiktam vaikui, skysčių riboti manant, kad tai padės išvengti smegenų edemos, nereikėtų [11]. Jeigu neįmanoma įstatyti kateterio į periferinę veną, vaikams skysčius galima lašinti į kaulą [7].

Dėl autoreguliacinių mechanizmų pratekančio kraujo tūris smegenyse nekinta, kai vaiko vidutinis AKS yra didesnis nei 60 ir maţesnis nei 150 mmHg. Perţengus šias ribas, autoreguliacija sutrinka ir pratekančio kraujo tūris tampa tiesiogiai priklausomas nuo arterinio kraujospūdţio.

Pastebėta, jog išvykstantiems iš stacionaro pacientams, turintiems vidutinę ar sunkią negalią, ikihospitaliniu laikotarpiu buvo daugiau hipotenzijos epizodų nei pacientams, turintiems lengvą negalią ar jos neturintiems [81].

Arterinio kraujo dujų sudėtis taip pat labai svarbi smegenų kraujo tėkmės pokyčiams. Sumaţėjęs PaCO2 sukelia smegenų kraujagyslių spazmą, dėl to maţėja vidinis kaukolės slėgis.

Tačiau labai didelė ar ilgalaikė hipokapnija gali sukelti smegenų išemiją dėl sumaţėjusios smegenų kraujo tėkmės ir deguonies stygiaus. Hiperkapnija sukelia smegenų kraujagyslių išsiplėtimą ir didina cirkuliuojančio kraujo tūrį smegenyse. PaCO2 pokytis 1 mmHg pakeičia kraujo tėkmę 3–4

proc. Dėl hipoksijos (sumaţėjusio PaO2) vystosi citotoksinė smegenų edema. Kraujagyslės nėra

labai jautrios PaO2 kitimams, kol PaO2 > 50mmHg [137].

Atliekant nuo traumos mirusių vaikų patologinius tyrimus, daţniausiai nustatomi tokie smegenų pakitimai: smegenų paburkimas, išemijos zonos, smegenų strigimo poţymiai, smegenų kontūzijos [14]. Daug šių pakitimų įvyksta dėl ikihospitaliniu laikotarpiu buvusios hipoksijos, hiperkarbijos ar arterinės hipotenzijos,. Linda J. Michaud ir kt. pastebėjo, kad bloga oksigenacija padidina patyrusių traumą vaikų mirštamumą ir pablogina išgyvenusiųjų ligos baigtį [104].

15 Pacientų, kuriems atvykus į ligoninę buvo nustatyta hipotenzija, miršta 61 proc., o kuriems hipotenzijos nebuvo – 22 proc. Esant hipotenzijai kartu su hipoksija, miršta 85 proc. pacientų. Arterinė hipotenzija – statistiškai reikšmingas blogos baigties rodiklis [123]. Thomas G. Luerssen ir kt., atlikę prospektyviųjį tyrimą, kuriame dalyvavo 6908 suaugusieji ir 1906 vaikai, nustatė, kad vaikų po traumos miršta maţiau nei suaugusiųjų, tačiau vaikų, kuriems buvo arterinė hipotenzija, mirštamumas didesnis, nei suaugusiųjų, kuriems buvo hipotenzija. Arterinė hipotenzija statistiškai reikšmingai padidino vaikų mirštamumą, o vaikų, kuriems buvo hipertenzija, mirštamumas buvo maţiausias. Suaugusiesiems tiek hipotenzija, tiek hipertenzija didino mirštamumo riziką [90].

Traumą patyrusius vaikus į gydymo įstaigą rekomenduojama perveţti racionaliai ir tinkamai. Nors, kai kurių tyrimų duomenimis [84] laikas iki patekimo į ligoninę neturi įtakos išgyvenimui, tačiau tyrimo autorių manymu, perveţančios brigados sunkesnės būklės ligonius linkusios perveţti greičiau, o geresnės būklės ligonius – neskuba.

2.4

Traumos ir paciento būklės vertinimo skalės

16 VTS – tai viena paprasčiausių, labiausiai ištirtų skalių vaikų traumų sunkumui vertinti [68]. Ji yra SSS modifikacija, sukurta 1987 m. ir taikoma tik vaikų suţalojimams vertinti [117]. Nors ši skalė gana paprasta, tačiau ją labai nenoriai taiko ikihospitalinę pagalbą teikiantis personalas, todėl kai kuriose šalyse ją bandoma modifikuoti ir sukurti vaikų traumos vertinimo lapus (VTL; angl Pediatric trauma triage checklist – PTTC) [68]. VTS yra sudėtinė traumos skalė, sukurta įvertinti traumą patyrusių vaikų mirties tikimybę. Ši skalė sukurta specialiai vaikams, yra paprasta ir patogi naudoti. Vertinant traumą patyrusio vaiko būklę pagal šią skalę, naudojami trys anatominiai ir trys fiziologiniai rodikliai [42]. Jau 1988 metais buvo įrodytas tiesioginis linijinis ryšys tarp VTS ir traumos sunkumo, rodantis, kad VTS yra patikimas traumos sunkumą ir mirtį prognozuojantis veiksnys [161]. Daug autorių tiria ir kitų skalių, naudojamų paciento būklei vertinti, prognozinę reikšmę sunkią galvos smegenų traumą patyrusiems vaikams (SSS, NSSS, VMR,) [15,38,39, 116,161]. SSS yra anatominė skalė, labiau tinkanti dauginę traumą patyrusio paciento būklei vertinti. VTS privalumas yra tas, kad ją nesunkiai ir greitai gali apskaičiuoti kiekvienas medicininę pagalbą teikiantis asmuo (gydytojas ar slaugytojas) ir atrinkti vaikus, kuriems reikia skubios pagalbos, ir tuos kuriuos reikia gydyti universitetinėse ligoninėse, kuriose yra visą parą dirbantis neurochirurgas [15].

17 prognozuojančių skalių negalima taikyti pavieniams pacientams ir pagal jas spręsti apie vėliau taikytiną gydymą [49,143].

Glazgo komos skalė sukurta 1974 metais. Ji buvo rekomenduojama pacientų sąmonei vertinti ir jos kitimams stebėti [160]. Šiuo metu GKS yra viena daţniausiai taikomų skalių galvos smegenų traumą patyrusio paciento sąmonei vertinti ir galvos smegenų traumos sunkumui nustatyti. Taikant GKS, naudojami tik paciento apţiūros duomenys, o ne sudėtingi tyrimai. Vis daţniau pagal GKS bandoma prognozuoti galvos smegenų traumą patyrusio paciento gydymo baigtis [47], laikyti ją pacientų atrankos moksliniams tyrimams kriterijumi [64]. Tyrinėjant atskirus GKS dėmenis, pastebėtas reikšmingas ryšys tarp motorinio GKS komponento ir GBS po šešių mėnesių [96]. Pagal GKS galima vertinti ir vaikų sąmonę [4]. Kūdikių sąmonei vertinti rekomenduojama kūdikų GKS (10.5 priedas). Buvo atliktas tyrimas, kuriuo norėta nustatyti, ar kūdikių GKS vertinimas tiksliai atitinka standartinę GKS. Nustatyta, kad kūdikių GKS yra tiksli vertinant galvos traumą patyrusių kūdikių sąmonę ir gali būti taikoma, kai reikia apsispręsti dėl skubios pagalbos teikimo [58]. Nors GKS apskaičiuoti lengva, tačiau skirtingos specializacijos medikai reikalingus GKS apskaičiuoti duomenis interpretuoja skirtingai. Specialius kursus (skubios specializuotos pagalbos vaikams ar suaugusiesiems kursai, pagalbos traumuotam ligoniui kursai) baigę medicinos darbuotojai GKS apskaičiuoja tiksliau uţ jų nebaigusiuosius [134]. GKS – viena daţniausiai taikomų skalių traumą patyrusio paciento būklei vertinti, pacientams atrankti, baigčiai prognozuoti, paciento būklės pokyčiams stebėti [42,46,47,58,116]. Tikslingiausia GKS vertinti stabilizavus paciento būklę. Labai daţnai tada jis būna intubuotas ir dirbtinai ventiliuojamas, todėl sunku įvertinti GKS ţodinį atsaką, tačiau ir motorinio atsako vertinimas yra pakankamai reikšmingas [64,96]. Vienu tyrimų nustatyta, kad GKS 11–13 balų padidina intrakranijinio suţalojimo tikimybę net 20 kartų nei normali GKS. GKS < 11 balų tikimybę padidina net 39 kartus, o staigus GKS sumaţėjimas dviem balais tokią tikimybę padidina 60 kartų [33].

18 ligos baigtis nagrinėję autoriai nurodo, kad vaikų būklė pagal GBS gerėjo per dvylika mėnesių, tačiau statistiškai reikšmingų būklės pokyčių įvyko tarp šešių savaičių ir trijų mėnesių bei trijų ir šešių mėnesių. Vėliau būklė gerėjo lėčiau ir per kitus šešis mėnesius (nuo šešių iki dvylikos mėnesių) statistiškai reikšmingų pokyčių nebuvo [172]. GBS privalumai yra: galima greitai ir nesunkiai nustatyti; tinka visoms amţiaus grupėms [64,172].

Emmanuel Cantais ir kt., vertindami įvairių skalių prognozinę reikšmę sunkiai suţalotiems vaikams, nustatė, kad mirštamumas susijęs su šiais veiksniais: galvos trauma dauginės traumos struktūroje,VMR > 35, VTS < 5 ir GKS < 7. VMR > 35 (p = 0,001), ir GKS < 7 (p = 0,003) buvo nepriklausomi mirties rizikos veiksniai [15]. Kiti autoriai nepriklausomais mirties prognoziniais veiksniais laiko GKS, SSS ir sąmonės netekimą [38]. Tyrime dalyvavo sunkią galvos smegenų traumą patyrę vaikai (kai GKS ≤ 8). Stephane Leteurte ir kt., palyginę VMR, VMR III ir VMI skales, teigia, kad visos jos turi nemaţą prognozinę vertę, tačiau vertingiausia yra VMI skalė [85]. Kauno medicinos universiteto klinikų Vaikų intensyviosios terapijos skyriuje kiekvieno traumą patyrusio vaiko būklė vertinama pagal VTS, GKS ir VMI skales. VTS yra traumos sunkumą apibūdinanti skalė, kurią labai patogu taikyti pacientų atrankai. GKS – tai sąmonės vertinimo skalė, kuri apibūdina traumos sunkumą, o pakartotinai vertinant ligonį – jo būklės pokyčius [15]. Nors vaikų, patyrusių sunkią galvos smegenų traumą, gydymas tobulėja, tačiau ne visi gydytojai supranta skalių svarbą paciento būklės sunkumui vertinti [42].

2.5

Vidinio kaukolės slėgio stebėsenos indikacijos, technologija

Pirmą kartą padidėjusio vidinio kaukolės slėgio (VKS) poveikis smegenų funkcijai, naudojant gyvuliukus buvo tirtas 1824 m. [137]. Kai 1897 m. Heinrich I. Quincke medicininei praktikai atliko juosmeninę punkciją [128], o Harvey W. Cushing pastebėjo vidinio kaukolės slėgio reikšmę [32], tada smegenų slėgio matavimai per juosmeninius kateterius buvo pradėti taikyti, gydant galvos smegenų traumą [61]. Tik 1951 m. tapo priimtinas ir ţmonėms pradėtas plačiai taikyti VKS stebėjimas kaniuliuojant smegenų skilvelius [53]. Nils G. Lundberg rašė: „nuolatinis skilvelių skysčio slėgio registravimas sunkios galvos traumos metu palengvina intrakranijinės dinamikos vertinimą ir sukuria racionalesnį gydymo pagrindą nei tradiciniai būdai”[91].

19 traumai, VKS stebėti nebūtina. Kai kuriais atvejais, kai GKS > 8, tačiau matyti ryškus smegenų paţeidimas kompiuterinėje tomogramoje ar paciento sąmonės neįmanoma vertinti dėl tam tikrų aplinkybių (pvz.: sedacijos ar anestezijos, kuri reikalinga chirurginėms intervencijoms) apie VKS stebėjimą reikia spręsti individualiai [1]. Kūdikių VKS taip pat tikslinga stebėti, nes atvirų momenėlių buvimas neapsaugo nuo VKS didėjimo [26].

Vaikų VKS stebėti galima naudoti skilvelinius, intraparenchiminius, rečiau – subarachnoidaliai ir epiduraliai įdėtus daviklius. Į skilvelius įdėtas daviklis patogus dėl to, kad per jį galima drenuoti smegenų skystį ir taip maţinti VKS. Dauguma pasaulinių traumos centrų naudoja intraparenchiminius daviklius, kuriuos lengviau įdėti, nors registruojant VKS tokiais davikliais galimos paklaidos dėl to, kad nėra perkalibravimo galimybės [1,52]. VKS stebėjimas naudojant skilvelinius ar intraparenchiminius daviklius yra gana saugus, o kliniškai reikšmingų komplikacijų (hematomų, infekcijų) randasi gana retai. Randy L. Jensen ir kt. aprašė komplikacijas 98 vaikų, kuriems buvo stebėtas VKS. Daviklis buvo įdėtas vaikų intensyviosios terapijos skyriuje (54 proc. atvejų), priėmimo skyriuje (34 proc.), operacinėje (12 proc.). Teigiami pasėliai buvo 7 proc. atvejų (visais atvejais išaugo Staphylococcus aureus), o infekcijos atsiradimas nebuvo susijęs su daviklio įdėjimo vieta. Vidutinė VKS stebėjimo trukmė – 7 dienos (nuo 3 iki 40 dienų), neinfekuotų kateterių vidutinė laikymo trukmė – 7,3 dienos, infekuotų – 12,1 dienos [66].

Dauguma gydytojų nematuoja VKS dėl šių prieţasčių: kraujavimo, infekcijos pavojaus, nepatikimos technologijos. Dar viena prieţastis – VKS matavimo davikliai brangūs [93]. Matuojant VKS, profilaktinis antibakterinis gydymas, nereikalingas, kadangi plataus spektro antibiotikų skyrimas tik padidina antibiotikams atsparių mikroorganizmų atsiradimą. Tiriant pacientų grupes, kurioms buvo skirti siauro spektro, plataus spektro antibiotikai ar antibiotikų neskirta, buvo nustatyta, jog pagal centrinės nervų sistemos infekcijų daţnį grupės nesiskyrė. Infekcijos atsiradimui įtakos turėjo tik kateterio buvimo smegenyse laikas [98].

Pasaulyje kuriamos ir įdiegiamos į klinikinę praktiką naujos neinvazinio VKS stebėjimo technologijos: ultragarsinis VKS stebėjimas, kraujo tūrio pokyčių registravimas [45,130], infraraudonųjų spindulių spektroskopija [167]; tačiau šių metodų įdiegimas į pediatrinę praktiką reikalauja papildomų tyrimų.

Patyrusiems galvos smegenų traumą Vaikams būtina uţtikrinti pakankamą smegenų perfuzinį slėgį (SPS). Tai yra vidutinio arterinio kraujo spaudimo (VAKS) ir VKS skirtumas:

SPS = VAKS – VKS.

20 pagrindinis patyrusių sunkią galvos smegenų traumą vaikų gydymo tikslas [106]. Suaugusiesiems nustatyta viršutinė VKS riba – 20 mmHg, o SPS turi būti nemaţesnis nei 70 mmHg, kad būtų išvengta smegenų išemijos, tačiau neturi viršyti 110 mmHg, kad nebūtų hiperperfuzijos [100]. Iki šiol nėra tiksliai nustatyta, koks turi būti SPS, kad patyrusių sunkią galvos smegenų traumą vaikų gydymo baigtys būtų geros. Galvojama, kad priimtinos ribos kūdikiams ir jaunesniems vaikams turėtų būti kitokios nei vyresniems vaikams ar suaugusiesiems [21]. 2003 m. buvo išleistos kūdikių, vaikų ir paauglių sunkios galvos smegenų traumos gydymo rekomendacijos [1] nurodo, kad patyrusiems sunkią galvos smegenų traumą vaikams reikia SPS palaikyti didesnį nei 40 mmHg. Šis rodmuo pagrįstas Cynthia Downard tyrimu, kai buvo nustatyta, kad maţas SPS patyrusių sunkią galvos smegenų traumą vaikų susijęs su mirtimi, o išgyvenusių vaikų SPS buvo didesnis nei 40 mmHg. Mirštamumas buvo reikšmingai susijęs su vidutiniu SPS < 40 mmHg (p < 0,01) ir vidutiniu VKS > 20 mmHg (p < 0,001). Mirštamumas sumaţėja ir GBS pagerėja, kai SPS > 40 mmHg [37]. Richard M. Hackbarth ir kt. retrospektyviai išanalizavę 79 vaikų po sunkios galvos traumos (GKS ≤ 10) duomenis, nustatė, kad SPS ≥ 50 mmHg yra vienintelis patikimas išgyvenimo veiksnys po galvos traumos [54]. Lain Chambers ir kt., 2005 m. ištyrę 235 vaikus, patyrusius sunkią galvos smegenų traumą, siūlo minimalias SPS reikšmes skirstyti pagal vaikų amţių: 2–6 metų vaikams – 53 mmHg; 7–10 metų vaikams – 63 mmHg; 11–16 metų vaikams – 66 mmHg [22]. Po metų tie patys autoriai jau siūlo kiek kitokias minimalaus SPS ribas: 2–6 metų vaikams – 48 mmHg; 7–11 metų vaikams – 54 mmHg; 11–16 metų vaikams – 58 mmHg; [19]. 2007 m. Albert Catala – Temprano darbe buvo retrospekytviai nagrinėtos per devynerius metus gydytų 156 vaikų, kuriems po sunkios galvos smegenų traumos buvo matuotas VKS, ligos baigtys. Nustatyta, kad geresnės ligos baigtys buvo tų vaikų, kurių SPS buvo tarp 40 mmHg ir 70 mmHg [17]. Melburno Karališkoje vaikų ligoninėje (Australija) buvo atliktas tyrimas, kurio metu rinkti duomenys apie pacientų, kuriems buvo matuotas VKS, būklę praėjus penkeriems metams po galvos smegenų pakenkimo. Nė vienam pacientui, kuriam VKS buvo didesnis nei 40 mmHg, o SPS maţesnis nei 50 mmHg, nebuvo gerų ligos baigčių [16].

2.6

Padidėjusio vidinio kaukolės slėgio maţinimas

21 Literatūros duomenimis padidėjusį VKS reikia maţinti, jei jis padidėjęs daugiau kaip 10 min. ≥ 20 mmHg, neţiūrint trumpalaikių jo padidėjimų [1]. Maţiems vaikams rekomenduojama nustatyti maţesnes ribas, tačiau nėra atlikta tai patvirtinančių tyrimų [1].

Peta M. Sharples ir kt., atlikę prospektyvųjį 18 pacientų tyrimą, uţregistravo atvirkštinį priklausomumą tarp padidėjusio VKS (ribiniu VKS laikytas > 20mm Hg išliekantis ≥ 10 min.) ir SPS. Autoriai nustatė, kad pratekančio kraujo tūris smegenyse yra atvirkščiai proporcingas VKS, todėl norėdami išvengti smegenų išemijos, ribiniu VKS turėtume laikyti VKS < 20 mmHg [144]. Retrospektyviojoje baigčių studijoje buvo tirti vaikai iki 2 metų amţiaus, kuriems buvo kūdikio sukrėtimo sindromas (angl. ShakenBbaby Syndrome).

Pacientai buvo suskirstyti į tris grupes:

1. VKS < 30 mmHg. Skirtas tik medikamentinis gydymas (n = 6) 2. VKS > 30 mmHg. Skirtas tik medikamentinis gydymas (n = 7) 3. VKS > 30 mmHg. Taikyta chirurginė dekompresija (n = 10)

Antros grupės pacientų gydymo baigtys buvo blogesnės nei trečios. Visų grupių ligos baigtys buvo blogesnės nei pacientų, kurių VKS < 20 mmHg [26]. Deja, autoriai nenurodo, kiek laiko VKS buvo padidėjęs daugiau kaip 30 mmHg.

Viename naujausių straipsnių nagrinėjamos sunkią galvos smegenų traumą patyrusių ir pagal „Lundo koncepciją“ gydytų vaikų ligos baigtys [50] ir rekomenduojama ribiniu VKS laikyti 20 mmHg [168]. Tame pačiame straipsnyje paţymima, kad nėra atlikta nė vieno tyrimo, įrodančio, kad aktyvus SPS palaikymas visose pasirinktose ribose pagerino pacientų ligos baigtis. „Lundo koncepcija“ – tai ligonio, patyrusio galvos smegenų traumą, gydymas, grindţiamas padidėjusioVKS maţinimo taktika [50,51,110].

Reikia seduoti, relaksuoti ir gerai nuskausminti visus pacientus, patyrusius sunkią galvos smegenų traumą, uţtikrinus jų kvėpavimo takų praeinamumą ir ventiliaciją. Sedacija, miorelak-sacija ir analgezija padeda uţtikrinti kvėpavimo takų praeinamumą ir kokybišką ventiliaciją intubuotiems ir mechaniškai ventiliuojamiems pacientams, palengvina intrahospitalinį ar įvairioms diagnostinėms procedūroms reikalingą paciento transportavimą. Kadangi skausmas ir stresas labai padidina metabolinius smegenų poreikius ir gali padidinti pratekančio kraujo kiekį smegenyse bei VKS, tai pakankama sedacija ir analgezija sumaţina antrinio smegenų pakenkimo pavojų [1]. Donald D. Vernon ir Madolin K.Witte, atlikę prospektyvinį tyrimą, nustatė, kad raumenų relaksacija ţymiai sumaţino deguonies sunaudojimą ir energijos sąnaudas payrusiems traumą pacientams [166].

22 autoriai siūlo kartu su intraskilveliniu naudoti ir juosmeninį smegenų skysčio drenaţą. Daniel I. Levy duomeninmis 16 galvos traumą patyrusių vaikų buvo taikomas juosmeninis drenaţas. 14 iš jų VKS ţymiai sumaţėjo. Dviem pacientams VKS sumaţinti nepavyko, jie abu mirė [86]. Taikant juosmeninį drenaţą, būtinas atsargumas.

23 pagerėja kraujagyslių reguliaciniai mechanizmai, padidėja prieširdţių natriuretinio peptido išskyrimas ir širdies išstūmiamo kraujo tūris, didėja plazmos tūris. Be to hipertoninis NaCl turi ir imunomoduliacinių savybių [145,155]. Skiriant hipertonį NaCl, dėl staigios hipernatremijos gali įvykti centrinė mielinolizė, atsirasti inkstų nepakankamumas, o jei serumo osmoliariškumas > 360 mOsm/l, tai dėl staigaus smegenų susiraukšlėjimo ir venų plyšimo galima subarachnoidinė hemoragija. Staiga nutraukus hipertoninio NaCl skyrimą, gali didėti VKS [145,155]. Keleto tyrimų duomenimis buvo pastebėta hipertoninio NaCl nauda, o teoriškai galimų komplikacijų beveik nebuvo arba jos neturėjo reikšmės išgyvenimui ir baigtims. Sandeep Khana ir kt. atliko prospektyvųjį hipertoninio NaCl skyrimo tyrimą 10 vaikų. Buvo skirtas NaCl 3 proc. tirpalas Tikslas – palaikyti VKS < 20 mmHg, kai kitos konservatyviosios priemonės neveiksmingos. Pastebėtas reikšmingas VKS sumaţėjimas ir SPS padidėjimas. Vidutinė gydymo trukmė – 7,6 dienos. Didţiausias serumo Na kiekis buvo 170,7 mmol/l, osmoliariškumas – 364,8 mOsm/l. Dviem vaikams išsivystė trumpalaikis inkstų nepakankamumas. Vaikai pakankamai gerai ir saugiai toleravo nuolatinę hipernatremiją ir hiperosmoliariškumą [76,77].

Retrospektyviai analizuojant gydymo NaCl 3 proc. tirpalu 68 kūdikiams ir vaikams po sunkios galvos traumos rezultatus, Brad Peterson ir kt. pastebėjo, kad mirštamumas buvo maţesnis nei tikėtasi pagal traumos pobūdį ir būklės vertinimo skalę. Be to nebuvo nė vieno inkstų nepakankamumo atvejo, mielinolizės, subarachnoidinių hemoragijų ar rikošetinio VKS padidėjimo [120].

Hiperventiliuojant atsirandanti hipokapnija sukelia smegenų kraujagyslių susitraukimą, ir taip maţina pratekančio kraujo tūrį smegenyse bei VKS. Tačiau labai ryški hipokapnija sukelia smegenų išemiją dėl kraujagyslių spazmo, nepakankamos kraujo tėkmės ir maţo deguonies kiekio smegenyse[136], todėl ventiliuojant pacientą, reikia palaikyti normalų PaCO2 jo arteriniame

kraujyje (PaCO2 35–45 mmHg). Labai padidėjus VKS, lengva hiperventiliacija (PaCO2 30–35

mmHg) gali būti naudinga jį maţinant. Agresyvi trumpalaikė hiperventiliacija (PaCO2 < 30 mmHg)

taikytina tik esant skubioms situacijoms, gresiant smegenų strigimui [4,155]. Peter Skippen ir kt. atliktame prospektyviajame kohortiniame tyrime dalyvavo 23 vaikai. Tyrimo duomenimis maţėjant pCO2, maţėja VKS ir didėja SPS, tačiau beveik visiems pacientams maţėja ir smegenų kraujo

tėkmė [148]. Atliekant hiperventiliuotiems vaikams ksenono kompiuterinę tomografiją, pastebėta, kad išemija dėl hiperventiliacijos įvyksta ir paţeistose, ir nepaţeistose smegenų zonose [154].

24 hipertenzijai gydyti [1]. Vartojant barbitūratus, pastebėtas sumaţėjęs širdies išstumiamo kraujo tūris ir maţesnis sisteminis kraujagyslių pasipriešinimas, todėl kraujotakai palaikyti daţnai reikia vazopresorių. Nėra moksliniais įrodymais pagrįstų duomenų, kad vartojamos didelės barbitūratų dozės pagerina ligos baigtis. VKS maţinantis efektas svarbus, tačiau dėl barbitūratų sukeltos hipotenzijos maţėja SPS [135]. Be to, vartojant barbitūratus nuolatine infuzija, reikalingas ir nuolatinis elektroencefalografinis stebėjimas, nes barbitūratų pašalinimas iš pacientų organizmo trunka nevienodai, o titruoti medikamentų skyrimą pagal jo kiekį kraujo serume labai sudėtinga. Yra duomenų ir apie barbitūratų imunosupresinį poveikį, didnantį infekcijos riziką [155].

Visi traumuoti vaikai turi vengti hipertermijos, kuri didina antrinį smegenų paţeidimą yra ir susijusi su blogesne ligos baigtimi. Nustatyta, kad padidėjusi galvos smegenų traumą patyrusio vaiko kūno temperatūra prognozuoja maţesnę GKS išvykstant iš VITS ir pailgina vaiko gydymo VITS laiką [111]. Dabar vis daugiau diskutuojama dėl sukeltos vidutinės hipotermijos (32–34 o

C), kuri, kaip manoma, maţina uţdegiminį atsaką, metabolinius poreikius ir stresą [2,60]. Tyrimai parodė, kad 48 valandas trukusi sukelta vidutinė hipotermija, pradėta ne vėliau kaip per 6 val. po traumos, ţymiai sumaţina VKS. Galimos hipotermijos komplikacijos – padidėjęs kraujavimo, aritmijų pavojus, padidėjęs imlumas infekcijai – riboja sukeltos hipotermijos taikymą traumuotiems vaikams. Tačiau galima ją taikyti, jei kiti VKS maţinimo būdai nėra efektyvūs [145,155]. Šiuo metu atliekami moksliniai tyrimai, kuriais siekiama įrodyti sukeltos vidutinės hipotermijos naudą galvos smegenų traumą patyrusiems vaikams [2,59,92].

25 buvo vartoti barbitūratai ir manitolis, o nesant poveikio per 30 min. ar toliau didėjant VKS, buvo atlikta dekompresinė kraniotomija. Visais atvejais VKS sumaţėjo < 20mmHg iškart po kraniotomijos. Baigtys: visi vaikai išgyveno, 3 liko įgalūs; du – su vidutinė negalia (lengva hemiparezė); vienas – su spazmine hemipareze ir kalbos sutrikimu [139]. Cohrane ir Pubmed mokslinės literatūros duomenų bazėse rasta straipsnių, kuriuose vertinama dekompresinės kraniotomijos svarba, maţinant padidėjusį VKS vaikams po sunkios galvos smegenų traumos. Daugiausia straipsnių yra atvejų aprašymai [43,44,108,132], retrospektyvi duomenų apţvalga [70] ir pilotinių tyrimų aprašymai [139]. Straipsniuose aprašytų tyrimų, patvirtinančių dekompresinės kraniotomijos reikšmę vaikams, imtys yra gana maţos, baigtys vertintos praėjus nedaug laiko po traumos, o dekompresinei kraniotomijai atlikti pasirinkti kriterijai – neaiškūs. Kai kuriuose tyrimuose aprašytos labai blogos ligos baigtys tų vaikų, kuriems dekompresinė kraniotomija buvo atlikta ne dėl tūrinių galvos smegenų pakitimų [70]. Aprašytas tik vienas atsitiktinių imčių tyrimas, kuriame dalyvavo 27 vaikai: padidėjęs VKS 14 vaikų buvo maţinamas tik konservatyviaisiais gydymo būdais, o 13 vaikų konservatyvieji gydymo būdai buvo derinti su dekompresine kraniotomija. Tyrimo duomenimis vaikams, kuriems po sunkios galvos smegenų traumos padidėjęs VKS buvo maţinamas konservatyviuosius gydymo būdus derinant su dekompresine kraniotomija, buvo maţiau padidėjusio VKS epizodų, o gydymo baigtys ir gyvenimo kokybė buvo geresnės [159]. Šis atsitiktinių imčių tyrimas buvo greitai sustabdytas, nes ligos baigtys vaikų, kuriems padidėjęs VKS buvo maţinamas kombinuotai, buvo ţymiai geresnės, nei vaikų, kuriems buvo taikytas tik konservatyvusis padidėjusio VKS maţinimas. Kilo diskusijų dėl VKS ir SPS ribų įvairaus amţiaus grupėse [159]. Todėl šiuo metu atliekami tyrimai bandant nustatyti VKS ir SPS ribas dekompresinei kraniotomijai atlikti pagal pacientų amţių, nes buvo pastebėta, kad jaunesni vaikai geriau toleruoja maţą SPS [20]. Dekompresinė kraniotomija vis daţniau taikoma maţinant padidėjusį VKS po sunkios galvos smegenų traumos. Šis gydymo būdas yra santykinai maţai rizikingas, o jo reikšmė ypač didelė, kai nepavyksta padidėjusio VKS sumaţinti kitais gydymo būdais ar negalima jų taikyti dėl kitų organų ar sistemų paţeidimo [23]. Sunkios galvos smegenų traumos gydymas maţinant padidėjusį VKS, grindţiamas patofiziologinių pokyčių tyrimais po sunkios traumos galvos smegenyse Todėl nustatantVKS ir SPS ribas dekompresinei kraniotomijai, reikia jasnustatyti ne tik pagal VKS ir VAS matuoklių rodmenis, bet ir pagal ligonio būklę. Toks poţiūris padėtų gydyti ligonį ir išvengti nereikalingų procedūrų [23].

26 Profilaktinis prieštraukulinis gydymas vaikams po sunkios galvos smegenų traumos nesumaţina vėlyvųjų potrauminių traukulių tikimybės, tačiau jį rekomenduojama skirti norint išvengti ankstyvųjų (įvykstančių per pirmas 7 paras po traumos) traukulių [9,24,87,162,174].

2.7

Laboratoriniai tyrimai

Stresinė hiperglikemija yra sisteminio atsako,kurį sukelia padidėjęs kortizolio, gliukagono, katecholaminų ir citokinų kiekis krayjyje [18,75]. Nustatyta, kad padidėjęs gliukozės kiekis kraujo serume yra susijęs su sunkią galvos smegenų traumą patyrusių vaikų ir kūdikių mirtimi ir blogomis traumos baigtimis [29,97]. Kai kurie autoriai skirsto sunkią galvos smegenų traumą patyrusius pacientus į grupes pagal gliukozės kiekį kraujo serume [25]. Remdamiesi literatūros duomenimis, autoriai gliukozės kiekį kraujo serume > 8,3 mmol/l laikė padidėjusiu. Jie nustatė, kad padidėjęs gliukozės kiekis kraujo serume yra reikšmingas veiksnys, prognozuojantis blogas traumos baigtis sunkią galvos smegenų taumą patyrusiems vaikams.

Padidėjęs laktatų kiekis kraujo serume parodo audinių hipoperfuziją [109] ar/ir ankstyvą audinių išemiją [140]. Padidėjęs laktatų kiekis taip pat būna smegenų sumušimo ar infarkto zonose patyrus sunkią galvos smegenų traumą [156].

Nos yra ţinoma, kad sumaţėjęs natrio kiekis kraujo serume gali padidinti smegenų edemą [164], o hipertoninio natrio chlorido tirpalo infuzija padeda sumaţinti padidėjusi VKS [76,79], neradome aprašyto nė vieno tyrimo, kuriame būtų vertinta hiponatremijos ar hipernatremijos įtaka sunkią galvos smegenų traumą patyrusiems vaikams. Sunkią galvos smegenų traumą patyrusiems suaugusiems pacientams ir hiponatremija ir hipernatremija yra susiję su blogesnėmis traumos baigtimis [164].

2.8

Apibendrinimas

27 Vertinant sunkią galvos smegenų traumą patyrusio vaiko būklę, autoriai daţniausiai naudoja Glazgo komų skalę, nustato jos kritines reikšmes, tiksliausiai prognozuojančias mirtį ar blogas taumos baigtis. VTS daţniausiai yra naudojama dauginę traumą patyrusio vaiko traumos sunkumui vertinti ir traumos baigtims prognozuoti, tačiau neradome tyrimų, kuriuose būtų nustatytos kritinės VTS reikšmės, prognozuojančios sunkią galvos smegenų traumą patyrusių vaikų traumos baigtis. VMI2 skalė yra naudojama visų į VITS patenkančių vaikų būklei vertinti. Tyrimų, kuriuose būtų nagrinėjamaVMI2 prognozinė vertė sunkią galvos smegenų traumą patyrusių vaikų traumos baigtims ar nustatytos šios skalės kritinės reukšmės tiksliausiai pognozuojančios traumos baigtis, literatūroje neradome.

Autoriai, nagrinėjantys laboratorinių tyrimų prognozinę vertę traumos baigtims, daţniausiai skirsto tiriamuosius į grupes pagal laboratorinius tyrimus ar nurodo laboratorinių tyrimų vidurkius skirtingų baigčių grupėse, tačiau nenurodo šių tyrimų kritinių reikšmių, tiksliausiai prognozuojančių sunkią galvos smegenų traumą patyrusių vaikų mirtį ar blogas traumos baigtis.

28

3. TIRIAMAS KONTINGENTAS IR TYRIMO METODAI

3.1

Tiriamoji imtis

Atliktas perspektyvusis stebėjimo tyrimas, kurio metu buvo tirti sunkią galvos smegenų traumą patyrę vaikai, gydyti KMUK Vaikų intensyviosios terapijos skyriuje nuo 2005 metų spalio mėnesio iki 2007 metų spalio mėnesio, pagal sunkios galvos smegenų traumos gydymo protokolą.

KMUK Vaikų intensyviosios terapijos skyriuje per tiriamąjį laikotarpį buvo gydyti 493 vaikai, patyrę traumą. Iš jų galvos traumą patyrusių vaikų buvo 206, o 96 vaikų galvos trauma buvo sunki.

Siekiant įvertinti, ar ištirta imtis buvo pakankama, nustatytas testo galingumas, imant GKS, kaip svarbiausią veiksnį, vertinant galvos traumos sunkumą. Skirtumo dydţiui nustatymui naudota programa STATISTIKA 6. Buvo vertinti GKS pokyčiai atvykus ir baigus gydymą VITS. Atvykus GKS buvo 6,13 (1,71) balo, išvykstant – 10,61 (2,96) balo; r = 0,123; n = 62 (GKS baigus gydymą VITS nevertinta mirusiems vaikams). I rūšies klaida α = 0,01. Šiomis sąlygomis gautas testo galingumas viršijo 0,9. Tai reiškia, kad II rūšies klaida β < 0,1 ir skirtumo dydis statistiškai reikšmingas, o atvejų skaičius (82 vaikai) pakankamas.

Tyrime dalyvavo 82 sunkią galvos smegenų traumą ar dauginę traumą, kartu su sunkia galvos smegenų trauma patyrę vaikai iki 18 metų. Paciento būklė buvo vertinta: patekimo į pirmą stacionarą metu, išvykstant iš stacionaro ir praėjus šešiems mėnesiams po išvykimo. Sunki galvos smegenų trauma buvo nustatyta, jei atvykus GKS ≤ 8 balai. Tyrime dalyvavę vaikai pateko tiesiai į KMUK VITS ar buvo reanimobilu perveţti iš kito stacionaro pirmą parą po traumos. Tyrime nedalyvavo 6 sunkią galvos smegenų traumą dėl kiaurinio suţalojimo patyrę vaikai ir 8 vaikai, kurie į KMUK VITS pateko praėjus daugiau nei 24 val. po traumos.

Biomedicininim tyrimui atlikti 2005 09 21 buvo gautas Kauno regioninio biomedicininių tyrimų etikos komiteto leidimas Nr. BE–46.

3.2

Pacientų būklės vertinimo metodai

29 VITS gydomam pacientui duomenys buvo surašyti KMUK naudojamuose „slaugos lapuose“ ne rečiau kaip kas valandą (10.4 priedas). Vėliau jie buvo perkelti į kompiuterines duomenų bazes.

Patyrusio traumą vaiko būklei vertinti naudotos trys skalės: Glazgo komų skalė (GKS) (10.5 priedas) [64,160], vaikų traumų skalė (VTS) (10.3 priedas) ir vaikų mirštamumo indeksas 2 (VMI2) (10.6 priedas).

Vaiko sąmonė pagal Glazgo komų skalę vertinta patekus į pirmą stacionarą ir stabilizavus paciento būklę.Vyresnių nei dvejų metų amţiaus vaikų sąmonei vertinti buvo taikoma standartinė GKS (10.5 priedas ), jaunesnių, nei dvejų metų amţiaus, vaikų sąmonei vertinti naudota specialiai vaiko sąmonės būklei vertinti pritaikyta skalė – kūdikių Glazgo komų skalė (VGKS), (10.5 priedas) [58,62]. Buvo vertinta: akių atmerkimas (A), ţodinis kontaktas (Ţ) ir kūno judesiai, (motorika – M). GKS balas apskaičiuotas, sudėjus visų trijų dėmenų skaitmenines reikšmes: GKS = A+M+Ţ (pvz:, GKS 7 = A 2+M 2+Ţ 3). Vaikams, kurių sąmonė pagal GKS buvo maţesnė ar lygi aštuoniems balams, buvo nustatyta sunki galvos smegenų trauma.

Vaikų suţalojimams vertinti naudota vaikų traumų skalė (VTS) [161] (10.3 priedas) Vaikui patekus į pirmą gydymo įstaigą, buvo vertinti šeši rodmenys: svoris, sistolinis arterinis kraujo spaudimas (SAKS), vaiko sąmonė, kvėpavimas, kaulų lūţiai, ţaizdos. VTS balas apskaičiuotas sudėjus visų dėmenų skaitmenines reikšmes. Vaiko sąmonė vertinta +2 balais, jeigu jis buvo sąmoningas vertinimo metu ir nebuvo praradęs sąmonės bet kuriuo metu po traumos. Jeigu vaikas bet kuriuo metu po traumos sąmonę buvo praradęs, ar vertinimo metu jo sąmonė buvo sutrikusi, ji vertinta +1 balu. Jei vaikas vertinimo metu nereagavo į aplinką ir jokius dirgiklius, vertinta –1 balu. Jei vaikas pateko į tokią gydmo įstaigą, kurioje nebuvo pagal vaiko amţių tinkamo dydţio manţetės arteriniam kraujo spaudimui matuoti SAKS buvo vertintas:

+2 balai – čiuopiamas periferinis pulsas (atitinka SAKS > 90 mmHg) +1 balas – čiuopiamas tik centrinis pulsas (atitinka SAKS 50–90 mmHg) –1 balas – pulsas nečiuopiamas (atitinka SAKS < 50 mmHg)

Centrinis pulsas vyresniam nei vienerių metų vaikui čiuoptas miego arterijos projekcijoje, o vaikui iki vienerių metų – ţasto arterijos projekcijoje [7].

30

Vaikų mirštamumo indeksas 2 (angl. Pediatric Index of Mortality 2 – PIM2).

VMI2 skaičiuotas pagal 10 kintamųjų [149] (10.6 priedas): 1. sistolinis kraujo spaudimas, mmHg

2. vyzdţių reakcija į šviesą (> 3 mm ir abu fiksuoti arba kita), 3. parcialinis deguonies slėgis PaO2, mmHg,

4. bazių ekscesas, mmol/l,

5. dirbtinė plaučių ventiliacija per pirmą paciento stacionarizavimo valandą (taip/ne), 6. planinis guldymas į VITS (taip/ne),

7. stebėjimas po procedūros (taip/ne),

8. stebėjimas po kardiochirurginės intervencijos (taip/ne),, 9. „didelės rizikos“ diagnozė (taip/ne) ,

10. „maţos rizikos“ diagnozė (taip/ne), .

VMI2 reikšmė procentais apskaičiuojama įvedant į formulę VMI2 = eLogit/ (1+eLogit) kintamųjų koeficientus, nustatytus logistinės regresijos logit būdu. VMI2 reikšmė (procentais) apskaičiuota naudojant nemokamą kompiuterinę programą pagal duomenis vaikui patekus į KMUK VITS arba duomenis pirmos gydytojo iš KMUK VITS apţiūros metu kitoje ligoninėje, jei vaikas pateko į kitą gydymo įstaigą ir buvo reanimobiliu perveţamas į KMUK VITS. Naudota pirma kiekvieno kintamojo reikšmė, uţregistruota per pirmą valandą po KMUK VITS gydytojo apţiūros, nesvarbu, kur ji buvo atlikta (KMUK VITS, priėmimo skyriuje, bendroje palatoje, kitoje ligoninėje). Jeigu trūko VMI2 apskaičiuoti reikiamos informacijos (pvz. nebuvo matuotas bazių ekscesas), tai skaičiuojant naudotas 0, išskyrus SAKS, kuris jeigu nematuotas, tai registruotas 120 mmHg.

Traumos prieţastys suskirstytos taip: pėstysis, keleivis, dviratininkas, kritęs iš aukščio vaikas ir

kitas traumas patyręs vaikas.

Galvos traumos pobūdis vertintas pagal pirmą parą KMUK atliktos galvos kompiuterinės

tomografijos duomenis. Nustatyti šie kaukolės kaulų ir galvos smegenų pakenkimo tipai: kaukolės kaulų lūţiai, kraujavimas po kietuoju smegenų dangalu, kraujavimas virš kietojo smegenų dangalo, kraujavimas po voratinkliniu smegenų dangalu, kraujavimas į smegenų audinį, smegenų edema. Jeigu galvos smegenų kompiuterinėje tomogramoje smegenų edemos nebuvo ar ji buvo neryški, tai vertinta kaip smegenų edemos nebuvimas.

Jeigu ligoniui, patyrusiam galvos traumą, buvo ir kitų kūno vietų trauminiai paţeidimai, toks ligonis registruotas kaip dauginę traumą patyręs ligonis.

Išskirti šie kitų kūno vietų trauminiai paţeidimai: ilgųjų kaulų lūţiai, krūtinės organų paţeidimas, pilvo organų paţeidimas

31 laboratorijoje pirmą parą po traumos. Laktatų kiekis kraujo serume tirtas apratu „DADE Dimension“, gliukozės ir natrio kiekiai kraujo serume tirti aparatu „ADVIA 1650“, leukocitų skaičius periferiniame krayjyje tirtas aparatu „LH 75 ANALYZER“, kasdien atliekant dviejų lygių kokybės kontrolę.

Visi sunkią galvos smgenų traumą patyrę vaikai gydyti pagal „Sunkios galvos smegenų traumos gydymo protokolą“ (10.2 priedas).

Vidinis kaukolės slėgis buvo matuotas be pertraukos intraparenchiminiu davikliu, monitoriumi

„Codman ICP Express“ (3.1 paveikslas), o duomenys (mm Hg) buvo uţrašomi slaugos lape kas valandą. Daviklį į smegenis operacinėje įdėdavo tuo metu budintis neurochirurgas. Padidėjus VKS, buvo taikyti būdai jam maţinti (3.10 skyrius). Padidėjusiu VKS buvo laikomas VKS > 20 mmHg.

3.1 pav. Monitorius „Codman ICP Express“ VKS matuoti

Arterinis kraujo spaudimas matuotas nuolat invaziniu būdu kaniuliavus stipininę ar kirkšninę arteriją arba neinvaziniu būdu rodmenis uţrašant kas pusę valandos. Matavimams naudotas monitorius „Solar 8000 M Patient Monitor“. Vidutinis arterinis kraujo spaudimas buvo apskaičiuojamas pagal formulę:

VAKS = DAKS + 1/3 (SAKS – DAKS)

32 Taikant sunkios galvos smegenų traumos gydymo protokolą, SAKS ir VAKS buvo palaikomas ne maţesnis nei apatinė amţiaus normos riba, vartojant skysčių infuziją ar vazoaktyvias medţiagas, jei reikėjo, (ţr. – „Sunkios galvos smegenų traumos gydymo protokolas“ – 10.2 priedas)

Smegenų perfuzinis slėgis (SPS) – tai vidutinio arterinio kraujo spaudimo ir vidinio kaukolės slėgio skirtumas: SPS = VAKS – VKS. Smegenų perfuzinis slėgis buvo pakankamas, jei jis buvo ne maţesnis, nei 40 mmHg.

Padidėjus VKS > 20 mmHg, buvo taikomi konservatyvūs arba operaciniai VKS maţinimo būdai: manitolio infuzija, hiperventiliacija, hipertoninis 3 % NaCl tirpalas, barbitūratai, dekompresinė kranio-tomija (ţr.: „Sunkios galvos smegenų traumos gydymo protkolas“ – 10.2 priedas).

3.3

Traumos baigčių vertinimas

Ieškojome veiksnių, turėjusių įtakos ankstyvosioms ir vėlyvosioms baigtims, vaikams, patyrusiems sunkią galvos smegenų traumą. Ankstyvos traumos baigtys buvo vertinamos išvykstant iš gydymo įstaigos, vėlyvos ligos baigtys buvo vertintos po šešių mėnesių nuo traumos.

Ligos gydymo baigtys vertintos balais pagal Glazgo baigčių skalę – GBS (angl. Glazgow Outcome Scale) (10.7 priedas) išvykstant iš gydymo įstaigos ir praėjus šešiems mėnesiams po įvykio, apklausiant telefonu. Vertinant baigtis pagal GBS, geromis baigtimis vadintos baigtys, jei GBS buvo 4 ar 5 balai (lengva negalia ar pasveikimas). Jei baigtis pagal GBS buvo 1, 2 ar 3 balai (mirtis, vegetacinė būklė ar sunki negalia), baigtis buvo vadinta bloga. Vertinant veiksnius, turėjusius įtakos mirčiai, tiriamieji buvo suskirstyti į dvi grupes: 1) mirę ir 2) išgyvenę. Nustatant veiksnius, įtakojančius visas blogas baigtis, pacientai suskirstyti į tuos kuriems nustatytos: 1) blogos baigtys ir 2) geros baigtys.

3.4

Statistinė duomenų analizė

33 Traumos baigčių išvykstant ir po šešių mėnesių palyginimui naudojome Frydmano kriterijų kelioms priklausomoms imtims lyginti, asimptominį reikšmingumo lygmenį naudojome pokyčiams tarp atskirų GBS grupių nustatyti. Gerų ir blogų baigčių pokyčiams per šešis mėnesius įvertinti naudojome McNemar kriterijų dviems priklausomoms imtims lyginti.

Naudojamų skalių ir laboratorinių tyrimų kritinėms reikšmėms nustatyti buvo naudotos ROC kreivės (angl. Receiver Operating Curves). Testo tikslumui nustatyti skaičiuotas plotas po kreive. Jei plotas po kreive buvo 0,9–1, diagnostinis testas laikytas labai tiksliu. Jei plotas po kreive buvo 0,8–0,9, diagnostinis testas tikslus. Jei plotas po kreive buvo 0,7–0,8, diagnostinio testo tikslumas pakankamas. Plotas po kreive 0,6–0,7 rodė blogą testo tikslumą, o 0,5–0,6 rodė, kad testas netikslus [82,157]. Parinktos vertinimo skalių ir laboratorinių tyrimų kritinės reikšmės, kurios didţiausiu jautrumu ir specifiškumu prognozuoja mirtį ir blogas traumos baigtis. Nustačius tikrai teigiamus (TT), klaidingai teigiamus (KT), klaidingai neigiamus (KN) ir tikrai neigiamus (TN) rezultatus, buvo sudaryta susijusių poţymių lentelė:

Kritinė reikšmė Baigtis

Bloga Gera

Taip TT KT

Ne KN TN

Iš viso TT + KN KT + TN

Jautrumas ir specifiškumas buvo apskaičiuoti pagal formules:

34

4. DARBO REZULTATAI

4.1

Tiriamųjų charakteristika

Atliktas perspektyvusis stebėjimo tyrimas, kurio metu buvo tirti sunkią galvos smegenų traumą patyrę vaikai, gydyti KMUK Vaikų intensyviosios terapijos skyriuje nuo 2005 metų spalio mėnesio iki 2007 metų spalio mėnesio. Atrankos kriterijus atitiko 82 vaikai.

Iš 82 tyrime dalyvavusių vaikų 51 (62,2 proc.) buvo berniukas ir 31 (37,8 proc.) – mergaitė. Tiriamųjų amţiaus vidurkis 10,5 (5,8) metų (nuo 0,2 iki 18 metų). Tiriamųjų paskirstymas pagal amţių pateiktas 4.1 paveiksle. Berniukai ir mergaitės pagal amţių statistiškai reikšmingai nesiskyrė (4.1 lentelė). 20,0 16,0 12,0 8,0 4,0 0,0 Amţius (metai) 20 15 10 5 0 A tv ej ų ska ič iu s 15 16 3 6 4 3 10 6 6 6 7

4.1 pav. Tiriamųjų paskirstymas pagal amžių 4.1 lentelė. Berniukų ir mergaičių skirstinių pagal amžių palyginimas

Lytis Amţius

N SN Mediana Minimalus Maksimalus

Berniukai 51 10,3 (0,8) 11,1 0,2 18,0

Mergaitės 31 10,8 (5,8) 11,8 1,3 18,0

35 Sunkią galvos smegenų traumą patyrę vaikai gydomi Kauno ir Vilniaus unversitetinėse ligoninėse. Į KMUK sunkią galvos smegenų traumą patyrę vaikai perveţami pirmą parą po traumos KMUK vaikų reanimobiliu. Jei galvos traumą vaikas patiria Kauno mieste, į KMUK VITS jį atveţa Kauno miesto greitoji medicinos pagalba. Tyrime dalyvavo vaikai ne tik iš Kauno miesto, bet iš didesnės pusės Lietuvos miestų ir rajonų. Tik 16 (19,5 proc.) dalyvavusių tyrime vaikų į KMUK VITS pateko iš Kauno.Visi kiti gyveno kituose miestuose ir rajonuose ir iš pradţių pateko į kitas gydymo įstaigas, o iš jų buvo peveţti į KMUK VITS (4.2 lentelė).

4.2 lentelė. Tiriamųjų paskirstymas pagal gyvenamąją vietą

Gyvenamoji vieta Atvejų skaičius Procentai

Kaunas 16 19,5 Klaipėda* 12 14,7 Šiauliai* 11 13,4 Marijampolė* 11 13,4 Vilnius* 8 9,7 Alytus* 7 8,5 Kauno rajonas 7 8,5 Kaišiadorys* 6 7,3 Kėdainiai* 4 5,0 Viso 82 100,0 * – miestas ir rajonas.

Sunkią galvos smegenų traumą patyrusių vaikų skaičius kiekvieną mėnesį skyrėsi (p < 0,05). Sunkią galvos traumą vaikai daţniau patiria šiltuoju metų laiku – geguţę, birţelį, liepą – ir per mokyklines atostogas – sausio mėnesį (4.2 paveikslas).

36 Gruodis Lapkritis Spalis Rugsėjis Rugpjūtis Liepa Birţelis Geguţė Balandis Kovas Vasaris Sausis M ėn es ia i 15,0 10,0 5,0 0,0 Procentai 3,7 9,8 8,5 3,7 6,1 13,4 13,4 15,9 7,3 3,7 2,4 12,2

4.2 pav. Tiriamųjų paskirstymas (procentai) pagal metų laiką

Autoįvykių metu nukentėjo 62 (79,2 proc.) vaikai, 6 (7,3 proc.) vaikams buvo „kita“ traumos prieţastis: 2 vaikai buvo sumušti bendraamţių, vienam vaikui įspyrė arklys, vieną vaiką suţalojo sprogmuo, vieno vaiko traumos aplinkybės buvo neaiškios ir vieno vaiko artimieji traumą neigė (4.3 paveikslas). kita krito dviratis keleivis pėstysis Traumos prieţastis 50,0 40,0 30,0 20,0 10,0 0,0 Pr oc en ta i 7,3 13,4 13,4 40,2 25,6

4.3 pav. Tiriamųjų paskirstymas pagal traumos priežastį

37 Statistiškai reikšmingo amţiaus vidurkių skirtumo tarp skirtingų prieţasčių traumas patyrusių vaikų nebuvo (4.3 lentelė).

4.3 lentelė. Vaikų amžiaus vidurkiai pagal traumos priežastį

Traumos

prieţastis Amţius

N SN Mediana Minimalus Maksimalus

Pėstysis 21 10,4 5,4 9,7 0,2 17,8 Keleivis 33 11,4 5,7 15,0 2,3 18,0 Dviratininkas 11 11,9 4,0 13,0 5,3 17,4 Kritimas iš aukščio 11 5,9 5,9 3,1 0,4 17,3 Kita 6 12,0 8,0 16,5 0,2 18,0 F = 2,27; l.l. = 4; p > 0,05; SN – standartinis nuokrypis

Tik galvos traumą patyrė 34 (41,5 proc.) vaikai, 48 (58,5 proc.) vaikams diagnozuota dauginė trauma. Ilgųjų kaulų lūţiai diagnozuoti 35 (42,7 proc.) vaikams, 11 (13,4 proc.) vaikų patyrė krūtinės ląstos organų suţalojimus, 9 (11,0 proc.) vaikams buvo pilvo organų suţalojimas. Galvos suţalojimo pobūdis buvo nustatytas pagal kompiuterinės tomografijos duomenis (4.4 lentelė).

4.4 lentelė. Tiriamųjų paskirstymas pagal galvos sužalojimo pobūdį

Galvos paţeidimo pobūdis Atvejų skaičius (proc.)

Kaukolės kaulų lūţiai 51 (62,2)

Kraujavimas virš kietojo smegenų dangalo 9 (11,0)

Kraujavimas į voratinklinį smegenų dangalą 41 (50,0)

Kraujavimas po kietuoju smegenų dangalu 12 (14,6)

Kraujavimas į smegenų audinį 45 (54,9)

Smegenų edema 37 (45,1)

Iš karto po traumos gaivinti (atlikti dirbtinį kvėpavimą ir išorinį širdies masaţą) reikėjo 4 (4,9 proc.) vaikus, o maţesnis uţ apatinę amţiaus normos ribą arterinis kraujo spaudimas buvo 11 (13,4 proc.) vaikų. VTS vidurkis buvo 4,8 (2,7) balo, GKS – 5,9 (1,80) balo, VMI2 – 13,8 (21,5) procentai. Vidutinė dirbtinės plaučių ventiliacijos trukmė buvo 5,3 (3,9) paros.

4.2

Ankstyvų ir vėlyvų traumos baigčių analizė

Mirė 16 (19,5 proc.), o išgyveno 66 (80,5 proc.) sunkią galvos traumą patyrę vaikai. Pacientai, kurie mirė, buvo gydomi tik VITS. Mirusių pacientų gydymo VITS ir stacionare trukmė 1,5 (1,6) dienos, išgyvenusių trukmė :VITS 9,6 (6,8), stacionare – 35,9 (20,9) dienos. Mirusių vaikų gydymo VITS ir stacionare trukmės buvo statistiškai reikšmingai trumpesnės nei išgyvenusių (p < 0,01). Pacientų būklė pagal GBS vertinta išvykstant iš gydymo įstaigos ir po šešių mėnesių.

38 2 (2,4 proc.) pacientams, 3 balai – 23 (28,1 proc.) pacientams, 4 balai – 27 (32,9 proc.) pacientams, 5 balai – 14 (17,1 proc.) pacientų. Po šešių mėnesių mirusių pacientų (1 balas pagal GBS) ir pacientų, kuriems buvo nustatyta vegetacinė būklė (2 balai pagal GBS) skaičius nepakito. Po šešių mėnesių 3 balai pagal GBS nustatyti 2 (2,4 proc.) pacientams, 4 balai – 14 (17,1 proc.) pacientų, 5 balai – 48 (58,6 proc.) pacientams. Iš 23 pacientų, kuriems išvykstant GBS buvo 3 balai, po šešių mėnesių 14 (60,9 proc.) pacientų turėjo lengvą negalią, o 7 (30,4 proc.) pacientai pilnai pasveiko. Visi pacientai, kuriems išvykstant buvo lengva negalia (4 balai pagal GBS), po šešių mėnesių buvo pilnai pasveikę. Nė vieno paciento būklė per šešis mėneius nepablogėjo. Per šešis mėnesius sumaţėjo sunkią negalią turinčių pacientų (p < 0,001) ir lengvą negalią turinčių pacientų (p < 0,05). Pasveikusių pacientų per šešis mėnesius padaugėjo (p < 0,001).

Išvykstant iš stacionaro pusei vaikų buvo nustatytos blogos traumos baigtys, o kitai pusei – geros traumos baigtys (4.5 paveikslas). Po šešių mėnesių geros baigtys buvo nustatytos 62 (75,6 proc.) pacientams, blogos baigtys – 20 (24,4 proc.) pacientų. Per šešis mėnesius pacientų, kuriems nustatyta bloga traumos baigtis, dalis reišmingai sumaţėjo (p < 0,01), o pacientų, kuriems nustatyta gera traumos baigtis, dalis reikšmingai padidėjo (p < 0,01).

5 4 3 2 1 GBS balai 60 50 40 30 20 10 0 Pr oc en ta i 58,5 17,1 2,4 2,4 19,5 17,1 32,9 28,0 2,4 19,5 po 6 mėnesių išvykstant ** ** *

2_{= 40,40; l.l. = 4; p < 0,001 – būklės pagal GBS pokyčiai, nustatyti Friedman testu.}

* p < 0,05;** p < 0,001 – asimptominis reikšmingumo lygmuo, lyginant pokyčius skirtingų baigčių grupėse.

4.4 pav. Tiriamųjų paskirstymas pagal traumos baigtis išvykstant iš gydymo įstaigos