PACIENTŲ, PATYRUSIŲ ŪMINĮ IŠEMINĮ GALVOS SMEGENŲ INSULTĄ, GYDYMO IR PAGALBOS VALDYMO OPTIMIZAVIMAS ĮDIEGUS „ŪMINIŲ SUAUGUSIŲJŲ GALVOS SMEGENŲ KRAUJOTAKOS SUTRIKIMŲ DIAGNOSTIKOS IR GYDYMO PROTOKOLĄ“

LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS

SLAUGOS FAKULTETAS

EKSTEMALIOS MEDICINOS KATEDRA

MONIKA ŠAKINYTĖ

PACIENTŲ, PATYRUSIŲ ŪMINĮ IŠEMINĮ GALVOS SMEGENŲ

INSULTĄ, GYDYMO IR PAGALBOS VALDYMO OPTIMIZAVIMAS

ĮDIEGUS „ŪMINIŲ SUAUGUSIŲJŲ GALVOS SMEGENŲ

KRAUJOTAKOS SUTRIKIMŲ DIAGNOSTIKOS IR GYDYMO

PROTOKOLĄ“

Magistro studijų programos „Išplėstinės slaugos praktikos“ (valst. kodas 621B70004) baigiamasis darbas

Darbo vadovas

Dr. Paulius Dobožinskas

TURINYS

1.1. Apibrėžimas. Epidemiologija pasaulyje ir Lietuvoje ... 13

1.2. Etiologija ir patogenezė ... 13

1.3. Klinika ir pirminis atpažinimas ... 15

1.4. Diferencinė diagnostika ... 16

1.5. Diagnostika ... 16

1.6. Gydymo metodai ... 18

1.7. Insulto centrai ... 19

1.8. Insulto protokolo įdiegimo tyrimų apžvalga ... 21

1.9. Insulto protokolas Lietuvoje ... 24

1.10. Išplėstinės slaugos praktikos sąsajos su ŪGSKS protokolu...25

2. TYRIMO METODOLOGIJA IR METODAI ... 27

2.1. Tyrimo organizavimas ir etika ... 27

2.2. Tiriamųjų atranka ir imtis ... 28

2.3. Tiriamųjų charakteristikos ... 29

2.4. Tyrimo metodai ir priemonės ... 31

2.5. Statistinė duomenų analizė ... 32

3. REZULTATAI ... 33

3.1. Pokyčiai darbo organizavime bei pacientų slaugos ir paslaugų kokybės gerinime Skubios medicinos klinikoje įdiegus ŪGSKS protokolą ... 33

3.2. Laiko pokyčiai įdiegus ŪGSKS protokolą iki intraveninės trombolizės atlikimo ... 34

3.3. Faktoriai, kurie turėjo įtakos laikui iki intraveninės trombolizės atlikimo ... 38

4. REZULTATŲ APTARIMAS ... 50 IŠVADOS ... 53 TYRIMO RIBOTUMAI ... 54 PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS ... 55 PUBLIKACIJOS ... 56 LITERATŪROS SĄRAŠAS ... 57 PRIEDAI ... 62

SANTRAUKA

Monika Šakinytė. Pacientų, patyrusių ūminį išeminį galvos smegenų insultą, gydymo ir

pagalbos valdymo optimizavimas įdiegus „Ūminių suaugusiųjų galvos smegenų kraujotakos sutrikimų diagnostikos ir gydymo protokolą“. Magistro baigiamasis darbas. Darbo vadovas – dr.Paulius Dobožinskas. Lietuvos sveikatos mokslų universitetas, Medicinos akademija. Slaugos fakultetas, Ekstremalios medicinos katedra. Kaunas, 2018; 61 p.

Tikslas: nustatyti, pacientų patyrusių ūminį išeminį galvos smegenų insultą, kurio požymiai

atsiradę ne daugiau nei prieš 4,5 val., gydymo ir pagalbos valdymo pokyčius įdiegus „Ūminių suaugusiųjų galvos smegenų kraujotakos sutrikimų diagnostikos ir gydymo protokolą“ LSMUL Kauno klinikų Skubios medicinos klinikoje.

Uždaviniai:

1. Įvertinti pokyčius, įdiegus „Ūminių suaugusiųjų galvos smegenų kraujotakos sutrikimų diagnostikos ir gydymo protokolą“ Skubios medicinos klinikos darbo organizavime bei ligonių slaugos ir paslaugų kokybės gerinime.

2. Įvertinti laiko pokyčius iki intraveninės trombolizės atlikimo, įdiegus „Ūminių suaugusiųjų galvos smegenų kraujotakos sutrikimų diagnostikos ir gydymo protokolą“.

3. Nustatyti faktorius, kurie labiausiai turėjo įtakos laikui iki intraveninės trombolizės atlikimo.

4. Įvertinti ligonių neurologinius pokyčius įdiegus „Ūminių suaugusiųjų galvos smegenų kraujotakos sutrikimų diagnostikos ir gydymo protokolą“.

Tyrimo metodika. Tyrimas atliktas Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninėje Kauno

klinikose Skubios medicinos klinikoje. Tyrimo trukmė – nuo 2015 m. sausio 1 dienos iki 2016 m. rugpjūčio 31 dienos bei nuo 2016 m. lapkričio 1 dienos iki 2017 m. gruodžio 31 dienos. Tyrimo metodas – ligos istorijų retrospektyvinė analizė.

Tiriamieji. LSMUL Kauno klinikų skubios medicinos klinikos pacientai, kuriems nustatytas

išeminis galvos smegenų insultas.

Darbo išvados:

1. Įdiegus „Ūminių suaugusiųjų galvos smegenų kraujotakos sutrikimų diagnostikos ir gydymo protokolą“ Skubios medicinos klinikoje arterinio kraujo spaudimo, širdies susitraukimų dažnio bei gliukozės monitoravimas nepakito.

2. Įdiegus „Ūminių suaugusiųjų galvos smegenų kraujotakos sutrikimų diagnostikos ir gydymo protokolą“ laikas nuo atvykimo į ligoninę iki intraveninės trombolizės pradžios statistiškai reikšmingai sutrumpėjo.

3. Tyrimas parodė, kad didžiausią įtaką laikui iki intraveninės trombolizės pradžios turėjo protokolo įdiegimas, kompiuterinės tomografijos atlikimas, širdies susitraukimo dažnis bei GMP nepranešimas SPS apie ligonio atvežimą po protokolo įdiegimo.

4. Atlikus tyrimą paaiškėjo, kad ligonių neurologinės būklės vertinime statistiškai reikšmingų pokyčių nestebima, tačiau balai pagal NIHSS buvo didesni po protokolo įdiegimo.

ABSTRACT

Monika Šakinytė. The optimization of the treatment of the patients which had suffered from

acute ischemic brain stroke and management of assistance to them after the introduction of „The Protocol of Diagnostics and Treatment of Acute Adult Brain Bloodstream Disorders“. Master‘s thesis. Supervisor – Dr. Paulius Dobožinskas. Lithuanian University of Health Sciences, Medical Academy, Faculty of Nursing, Department of Emergency Medicine. Kaunas, 2018; 61 p.

The purpose: to establish the changes of the treatment of the patients who have suffered from

acute ischemic brain stroke the symptoms of which appeared before not more than 4.5 hrs. And the management of assistance to them after the introduction of „The Protocol of Diagnostics and Treatment of Acute Adult Brain Bloodstream Disorders“ in the LUHS Kaunas Clinics Emergency Centre Clinics.

The tasks:

1. To evaluate the changes after the introduction of „The Protocol of Diagnostics and Treatment of Acute Adult Brain Bloodstream Disorders“ in the work organization and improvement of the quality of nursing of the patients and services to them in Emergency Centre Clinics.

2. To evaluate the changes of time till the performance of IV-thrombolysis after the introduction of „The Protocol of Diagnostics and Treatment of Acute Adult Brain Bloodstream Disorders“.

3. To establish the factors which have influenced the time till the performance of IV-thrombolysis most of all.

4. To evaluate the neurological changes of the patients after the introduction of „The Protocol of Diagnostics and Treatment of Acute Adult Brain Bloodstream Disorders“.

The methods of the investigation. The investigation was performed in the Hospital of the

Lithuanian University of Health Sciences Kaunas Clinics Emergency Centre Clinic. The duration of the investigation was since 1 January 2015 till 31 August 2016 and since 1 November 2016 till 31 December 2017. The method of investigation has been the retrospective analysis of the case reports.

The investigated patients. The patients of the HLUHS Kaunas Clinics Emergency Centre

Clinic for whom ischemic brain stroke had been established.

Conclusions of the Thesis:

1. After the introduction of „The Protocol of Diagnostics and Treatment of Acute Adult Brain Bloodstream Disorders“ there was no statistically important change in the monitored arterial blood pressure, pulse and glucose.

2. After the introduction of „The Protocol of Diagnostics and Treatment of Acute Adult Brain Bloodstream Disorders“ the door-to-needle time has shortened statistically significantly.

3. The investigation has indicated that the introduction of the protocol, the performance of computed tomography, pulse and failure of the ambulance to inform the Emergency Department about the bringing of the patient after the introduction of the protocol had the greatest influence on the time till the beginning of IV-thrombolysis.

4. After the conducting of the investigation it emerged that in the evaluation of the neurological condition of the patients no statistically significant changes have been observed, but the score according to NIHSS was bigger after the introduction of the protocol.

PADĖKA

Noriu išreikšti nuoširdžią padėką:

 Šio baigiamojo darbo vadovui dr. Pauliui Dobožinskui už pagalbą rašant baigiamąjį magistrinį darbą;

 Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninės Kauno klinikų Dokumentų valdymo tarnybai už pagalbą renkant duomenis;

 Visiems Lietuvos sveikatos mokslų universiteto dėstytojams už nuoširdų bendradarbiavimą ir suteiktas žinias.

SANTRUMPOS

ADTL – aktyvintas dalinis trombolpastino laikas (kraujo krešėjimo rodiklis) AHA – American heart association (Amerikos širdies asociacija)

AKS – arterinis kraujo spaudimas

ASA – American stroke association (Amerikos insulto asociacija) CNS – centrinė nervų sistema

GMP – greitosios medicinos pagalba IVT – intraveninė trombolizė

LSMUL – Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninė NIHSS – Nacionalinio sveikatos instituto insulto skalė rt-PA – rekombinantinis audinių plazminogeno aktyvatorius SPA – protrombino laikas

ŠSD – širdie susitraukimų dažnis

TNS – tarptautinis normalizuotas santykis

ŽODYNĖLIS

Faktorius – kokio nors proceso priežastis arba vienas iš pagrindinių jo sąlygų, veiksnys [29].

Klasteris – vienetas sudarytas iš kelių vieno tipo elementų, kuris veikia kaip vieninga sistema, turinti

tam tikrų savybių [32].

Ligonis – nesveikas, sergantis žmogus [29].

Optimizavimas – klausimo ar uždavinio geriausio sprendimo būdo radimas pagal iš anksto nustatytą

kriterijų [30].

Pacientas – asmuo, kuris naudojasi sveikatos priežiūros įstaigų teikiamomis paslaugomis, nesvarbu, ar

jis sveikas, ar ligonis [32]..

Protokolas – pagal tam tikrą formą surašytas dokumentas – susirinkimo, pasitarimo, posėdžio dalyvių

kalbų ir priimtų nutarimų užrašai [29].

Skubioji medicinos pagalba – tai tokia medicinos pagalba, kuri teikiama nedelsiant, arba

neatidėliotinai, kai dėl ūmių klinikinių būklių, gresia pavojus paciento ir/ar aplinkinių gyvybei arba tokios pagalbos nesuteikimas laiku sukelia sunkių komplikacijų grėsmę pacientams [31].

ĮVADAS

Tiriamoji problema

Insultas – tai liga, kuri užklumpa staiga ir netikėtai, todėl svarbu laiku nustatyti ir suteikti pagalbą. Pasaulyje kas 2 sekundes kas nors patiria insultą, o kas 6 sekundes kažkas miršta nuo insulto. Kasmet Jungtinėse Amerikos Valstijose insultą patiria 795 000 žmonių. Pacientų patyrusių insultą skaičius tiek Lietuvoje tiek pasaulyje nemažėja, todėl ligoninių skubios pagalbos skyriai siekia sukurti gerai veikiančias insulto komandas, kurių dėka pacientai gautų greitesnį ir efektyvesnį gydymą, atsižvelgiant į tai, kad šiems pacientams ir jų tolimesnei būklei yra svarbus laikas. Atvykusiems pacientams, kurie žino kada prasidėjo insulto simptomai, dažnai galima pritaikyti efektyvų ištyrimą ir gydymą, kuris pagerina tolimesnę paciento būklę. Iki šiol efektyviausiu gydymo metodu yra laikoma intraveninė trombolizė gydant ligonius sergančius ūminiu išeminiu insultu. Atliekant intraveninę trombolizę siekiama ištirpinti trombą ar embolą galvos smegenų arterijoje, bei atkurti kraujotaką. Nustatyta, kad per vieną uždelstą minutę žūsta 1,9 mln. neuronų, todėl sugaištas laikas nuo atvykimo iki intraveninės trombolizės pradžios turi būti kuo trumpesnis. Tyrimai rodo, kad pradėjus gydymą per 30 minučių ligoniai turi 8 proc. didesnius šansus išlikti savarankiškais kasdieniame gyvenime [56]. Remiantis Amerikos širdies asociacijos (AHA) ir Amerikos insulto asociacijos (ASA) rekomendacijomis laikas nuo atvykimo iki ligoninės ir intraveninės trombolizės turi užtrukti 60 minučių ir trumpiau [57]. Kasdienėje praktikoje šių rezultatų galima pasiekti optimizavus insulto komandos darbą naudojantis „Ūminių suaugusijųjų galvos smegenų kraujotakos sutrikimo diagnostikos ir gydymo protokolą“.

Darbo aktualumas ir reikšmė

Lietuvoje nuo 2014 m. didžiuosiuose miestuose pradėti steigti insulto centrai, kuriuose operatyviai diagnozuojamas ir gydomas insultas. Šiandien Lietuvoje veikia net 11 insulto centrų. Kiekvieno insulto centro veikla yra organizuojama pagal Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro įsakymą bei pagal įstaigos patvirtintą diagnostikos ir gydymo protokolą. Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Kauno klinikose veikiančiame insulto centre 2016 m. spalio 18 d. patvirtintas „Ūminių suaugusiųjų galvos smegenų kraujotakos sutrikimų diagnostikos ir gydymo protokolas“, kuris nustato pacientų, kuriems įtariamas ūminis galvos smegenų kraujotakos sutrikimas, diagnostikos ir gydymo tvarką. Iki šiol nebuvo atliktas tyrimas atskleidžiantis protokolo efektyvumą, todėl buvo

siekiama nustatyti kaip protokolo įdiegimas pakeitė insulto komandos darbo organizavimą, ar pacientams pagalba suteikiama greičiau ir kokybiškiau.

Darbo tikslas

Nustatyti, pacientų patyrusių ūminį išeminį galvos smegenų insultą, kurio požymiai atsiradę ne daugiau nei prieš 4,5 val., gydymo ir pagalbos valdymo pokyčius įdiegus „Ūminių suaugusiųjų galvos smegenų kraujotakos sutrikimų diagnostikos ir gydymo protokolą“ LSMUL Kauno klinikų Skubios medicinos klinikoje.

Darbo uždaviniai

1. Įvertinti pokyčius, įdiegus „Ūminių suaugusiųjų galvos smegenų kraujotakos sutrikimų diagnostikos ir gydymo protokolą“ Skubios medicinos klinikos darbo organizavime bei pacientų slaugos ir paslaugų kokybės gerinime.

2. Įvertinti laiko pokyčius iki intraveninės trombolizės atlikimo, įdiegus „Ūminių suaugusiųjų galvos smegenų kraujotakos sutrikimų diagnostikos ir gydymo protokolą“.

3. Nustatyti faktorius, kurie labiausiai turėjo įtakos laikui iki intraveninės trombolizės atlikimo. 4. Įvertinti ligonių neurologinius pokyčius įdiegus „Ūminių suaugusiųjų galvos smegenų

kraujotakos sutrikimų diagnostikos ir gydymo protokolą“.

Darbo naujumas

Darbo naujumas ir originalumas – nustatyti pokyčiai įdiegus „Ūminių suaugusiųjų galvos smegenų kraujotakos sutrikimų diagnostikos ir gydymo protokolo“, kuris buvo įdiegtas LSMUL Kauno klinikų Skubios medicinos klinikoje. Atskleidžiama protokolo svarba ir nauda ligonių gydyme ir slaugoje, susirgusių ūminiu išeminiu galvos smegenų insultu.

Išplėstinės slaugos praktika Skubios medicinos klinikoje – tai visai nauja ir dar neįsitvirtinusi specialybė. Šių specialistų funkcijos ir pareigybės yra daug platesnės nei įprastų slaugytojų. Viena iš išplėstinės slaugos praktikos slaugytojos pareigų yra užtikrinti teikiamų asmens sveikatos priežiūros paslaugų kokybę. Tai gali būti naujai įdiegto ŪGSKS protokolo vertinimas, kuris padės nustatyti ir užtikrinti dar efektyvesnį ir kokybiškesnį gydytojų ir slaugytojų darbą.

1. LITERATŪROS APŽVALGA

1.1. Apibrėžimas. Epidemiologija pasaulyje ir Lietuvoje

Insultas (lot. insultus – priepuolis) yra heterogeninis neurologinis sindromas, kuris pasireiškia per 24 val. ir ilgiau neurologiniais sutrikimais tam tikrame kraujagyslių maitinamame plote [5]. Įvykus insultui pasireiškia židininė neurologinė simptomatika, kuri gali sukelti komą ar net mirtį.

Insultas yra trečia pagal dažnį mirties priežastis išsivysčiusiose šalyse. Pirmojo insulto dažnis yra 2 atvejai 1000 gyventojų per metus, su amžiumi šis skaičius vis didėja [6]. Kiekvienais metais insultu suserga apie 15 milijonų žmonių. Europoje pagal standartinį mirtingumo rodiklį smegenų kraujagyslių ligos ir išeminės širdies ligos yra dažniausia mirties priežastis. Ši liga yra viena iš dažniausių suaugusiųjų neįgalumo priežasčių [2,4]. 40 proc. išgyvenusiųjų po pirmojo insulto, po 6 mėnesių lieka priklausomi nuo aplinkinių priežiūros [6]. Ši liga pareikalauja didelių medicininių bei ekonominių resursų, todėl geriausių rezultatų sulauksime kuo anksčiau pradėdami gydymą.

1.2. Etiologija ir patogenezė

Insultas yra ūminis galvos smegenų kraujotakos sutrikimas, kuris įvyksta staiga ir netikėtai. Jo metu, trombui užkimšus kraujagyslę ir sutrikdžius kraujo patekimą į smegenis, įvyksta galvos smegenų ląstelių žūtis [1]. Insultas, pagal įvykimo mechanizmą, yra skirstomas į išeminį ir hemoraginį. 87 proc. atvejų sudaro išeminio insulto, 13 proc – hemoraginio. Kiekviena kategorija gali būti skirstoma į potipius pagal skirtingas priežastis, klinikinius vaizdus, klinikinę eigą, rezultatus, gydymo taktiką. Pavyzdžiui, intrakranijinis kraujavimas gali sukelti intracerebrinį kraujavimą, kurio metu prasideda kraujavimas tiesiai į smegenų audinį arba subarachnoidinis kraujavimas, kurio metu prasideda kraujavimas į smegenų skystį, kuris supa smegenis ir nugaros smegenis [20].

Hemoraginis insultas yra skirstomas į intracerebrinę (10 proc.) ir subarachnoidinę (3 proc.) kraujosruvą. Ūminis išeminis galvos smegenų insultas sukelia tam tikros smegenų vietą maitinančios kraujagyslės okliuzija [1].

Išeminiai insultai būna trombinai, emboliniai ir hiopoperfuziniai. Trombinis insultas, kai smegenų audinys pažeidžiamas, susiaurėjus kraujagyslės spindžiui arba užkimšus kraujo krešuliu. Esant emboliniam insultui smegenų arterijas užkemša embolas, kuris sukelia nekrozę ir edemą pažeistos kraujagyslės maitinamoje srityje. Embolija yra antra dažniausia insulto priežastis.

Dažniausiai embolai kyla iš širdies arba iš stambiųjų arterijų, kai aterosklerozinės plokštelės atplyšusios patenka į kraujotaką. Embolai keliauja į smulkesnes kraujagysles ir užkemša jas arba susiaurina spindį. Hipoperfuzinis insultas įvyksta, kai dėl įvairių priežasčių sumažėja kraujospūdis ir sulėtėja kraujotaka [5].

Insultas yra ūminė neurologinė trauma, atsiradusi dėl vieno iš šių patologinių procesų. Pradžioje, patyrus insultą, smegenys yra šviesios spalvos, bet per valandą ar kelias dienas kraujagyslė prisipildo kraujo ir užlieja pilkąją medžiagą, atsiranda hemoraginiai pakraujavimai. Kai kraujagysle keliaujantis embolas užkemša pagrindinę kraujagyslę per minutę ar dieną gali įvykti hemoraginis insultas. Pirminio intracerebrinio hemoraginio insulto metu smegenys padidėja pradeda spausti supančius audinius. Gydytojai privalo nedelsiant apsvarstyti ar pacientas sergantis kraujagyslių ligomis patyrė simptomus ir požymius susijusius su hemoraginiu ar su išeminiu insultu [21].

Hemoraginis insultas įvyksta staiga plyšus smegenų kraujagyslei ir kraujui išsiliejus į smegenų audinį arba povoratinklinį tarpą, arba į smegenų skilvelius. Lietuvoje sergamumas hemoraginiu insultu yra 21 iš 100000 gyventojų per metus. Didžiąją dalį išeminio insulto atvejų sukelia sumažėjęs arterinio kraujo tiekimas, kuris pernešą cukrų ir deguonį į smegenis. Kita priežastis – veninė okliuzija, kurios metu kaupiasi skysčiai ir susidaro smegenų edema [23]. Dažniausiai kraujo išsiliejimą sukelia hipertenzinė liga, rečiau navikai, tromboliziniai vaistai, plyšusios aniaurizmos.

Insultas, tai liga, kurios atsiradimą paskatina ir rizikos veiksniai, tačiau vien rizikos veiksniais remiantis gydytojas negali nustatyti kas sukėlė insultą. Dažniausi rizikos veiksniai yra hipertenzija, anksčiau persirgtas miokardo infarktas. Aterosklerozė yra dar vienas insulto rizikos veiksnys, kuri gali sukelti netikėtą smegenų aneurizmą. Taip pat prie rizikos faktorių yra priskiriama amžius, lytis, rasė. Dauguma trombų ir embolų sukelto insulto atvejų priklauso nuo amžiaus. Žmonėms iki 40 metų retai pasireiškia sunki aterosklerozė, nebent jie serga tokiomis ligomis, kaip cukrinis diabetas, hipertenzija, hiperlipidemija, genetiškai paveldimomis ligos, tai pat daug metų rūko. Prieš menopauzinio amžiaus moterims yra mažesnė rizika patirti insultą nei to paties amžiaus vyrams, nebent jos serga ligomis, kurios priklauso didelei rizikos grupei. Atsižvelgiant į rasę, žmonės, kurie yra juodaodžiai ir geltonodžiai – azijiečiai turi didesnę riziką susirgti intracerebriniu hemoraginiu insultu dėl hipertenzijos, nei baltaodžiai [8,9,10, 22].

Širdies ligos, prieširdžių virpėjimas, vožtuvų ligos, persirgtas miokardo infarktas, endokarditas, padidina insulto tikimybę dėl embolijos. Daugiau nei pusę kardioembolinių insultų sukelia prieširdžių virpėjimas, o po persirgto miokardo infarkto insulto rizika yra padidėjusi pirmąsias 30 dienų [11,12,13].

Hipertenzija – viena iš svarbiausių ir dažniausių insulto priežasčių. Epidemiologinės studijos parodė, kad sergamumas vainikinių arterijų ligomis ir insultu tolygiai didėja kai kraujo spaudimas pakyla virš 110/75 mmHg [12,15]. Kraujo spaudimo pokyčius lemia dar vienas rizikos faktorius – tai kūno masės padidėjimas, kuris siejasi su dislipidemija, gliukozės netoleravimu, metaboliniu sindromu. Taigi siekiant išvengti širdies ir kraujagyslių ligų reikia sekti ir koreguoti arterinį kraujo spaudimą. Atlikus tyrimą pacientų sergančių hipertenzija, pastebėta, kad penkis metus taikytas pastovus gydymas sumažino diastolinį kraujo spaudimą 5-6 mmHg. Šis rezultatas sumažina riziką susirgti insultu nuo 35 iki 40 procentų [16]. Pacientai atvykstantys į gydymo įtaigą su nekontroliuojama hipertenzija, kai arterinis kraujo spaudimas pakyla iki 220/120 mmHg, turi didelę riziką patirti intracerebrinį hemoraginį insultą. Korėjiečių atliktame kohortiniame tyrime paaiškėjo, kad kas 20 mmHg sistolinio kraujo spaudimo pakilimas padidina riziką susirgti hemoraginiu insultu, nei išeminiu [14].

Rūkymas padidina kraujagyslių ekskranialinės okliuzijos riziką, o insulto – daugiau nei dvigubai. Metus rūkyti insulto rizika palaipsniui mažėja, pavyzdžiui, vienoje vidutinio amžiaus moterų grupėje metus rūkyti, insulto rizika sumažėjo po 2-4 metų [12].

Kiti rizikos veiksniai skatinantys ir apsunkinantys insulto atsiradimą ir eigą – cukrinis diabetas, padidėjęs bendras cholesterolio kiekis, padidėjęs lipoproteinų kiekis kraujo serume, kai kurie vaistai, t.y. varfarinas ir kiti antikoaguliantai, fenilpropanolaminas, taip pat narkotinės medžiagos – amfetaminas, kokainas [15, 16, 17].

Apibendrinus galima teigti, kad svarbiausi insulto rizikos veiksniai yra hipertenzija, hiperlipidemija, cukrinis diabetas, gausus alkoholinių gėrimų vartojimas, rūkymas, nutukimas, senyvas amžius, hipokinezija, išeminė širdies liga, prieširdžių virpėjimas, dviburio vožtuvo pažeidimas, geriamieji kontraceptikai.

1.3. Klinika ir pirminis atpažinimas

Viena iš lengviausių ir greičiausių insulto nustatymo metodų, bei plačiausiai greitosios medicinos pagalbos (GMP) specialistų naudojama, yra „Cincinačio ikihospitalinė insulto skalė“ arba kitaip dar vadinama FAST testu (angl. face-arms-speech-time). Remiantis šia skale insultas yra nustatomas įvertinus tris požymius:

 veido paralyžių (paprašome paciento nusišypsoti, jei vienas lūpų kampas nepakylą jau galime įtarti insultą. Taip pat pacientas gali jausti liežuvio aptirpimą, dvejinimąsi akyse, galimas vaizdo liejimasis);

 rankos silpnumą (paprašome paciento užsimerkti ir ištiesti abi rankas, po to taip pat pakartoti su kojomis, jei viena ranka ar koja nusvyra, tai galime įtarti insultą);

 kalbos sutrikimą (paprašome pasakyti „Lenk medį, kol jaunas“ ar ištarti savo vardą ir pavardę. Pacientas gali tarti žodžius be garso ar visai neatsakyti į paprastus klausimas, nes neprisimena ką veikė, kur buvo).

Kiti galimi simptomai yra galvos skausmas, svaigimas, gali sutrikti orioentacija, atmintis galimas lygsvaros sutrikimas. Taip pat labai svarbu užfiksuoti, kad paskutinį kartą matė sveiką pacientą, nes nuo to priklausys pacientui skiriamo gydymo efektyvumas ir klinikinės išeitys. Naudojant „Cincinačio ikihospitalinę skalę“, GMP specialistai gali paciento būklę įvertinti greičiau nei per 1 minutę [1]. Taigi svarbu laiku reaguoti į pasirodžiusius simptomus ir kreiptis į ligoninę detalesniam ištyrimui.

1.4. Diferencinė diagnostika

Pacientams, kuriems staiga atsirado centrinės nervų sistemos disfunkcija dėl galimų struktūrinių ar metabolinių procesų pakitimų, gali būti klaidinanti. Galimi galvos smegenų insulto imitatoriai: hipoglikemija, intoksikacija alkoholiu, smegenų augliai, migrena, neuroinfekcijos, intoksikacija vaistais, traukuliai ir potraukulinės būklės, hipertenzinė encefalopatija, epidurinė hematoma, veidinio nervo neuropatija. Insultą galima sumaišyti ir su dažnai pasitaikančiu praeinančiu smegenų išemijos priepuoliu, kitaip dar vadinamu mikroinsultu. Norint patvirtinti insulto diagnozę būtina atlikti galvos KT ar magnetinį rezonansą [52].

1.5. Diagnostika

Neurologinis ištyrimas. Papildomas paciento neurologinis ištyrimas gali padėti nustatyti kuri smegenų dalis yra pažeista bei nustatyti insulto potipį. Nepaisant to, kai kurie simptomai ir ženklai gali rodyti konkretų procesą, pavyzdžiui, veido, rankos, kojos silpnumas yra nesusiję su jutimo, regėjimo, pažinimo sutrikimais. Taip pat greitai progresuojantis didelis židininis neurologinis procesas būdingas embolo sukeltam išeminiam insultui arba intacerebriniam hemoraginiam insultui. Pacientams, kuriems sutrinka kalba rodo priekinės smegenų kraujotakos sutrikimą, kuri yra atsakinga už motorines ir jutimines funkcijas toje pačioje kūno pusėje [18, 19].

Su specifiniais insulto tipais susiję simptomai: karščiavimas, galvos skausmas, vėmimas, traukuliai, hipotenzija. Karščiavimas kelia įtarimą dėl endokardito ir dėl embolo galinčio sukelti insultą [22].

Bendras fizinis paciento ištyrimas yra svarbus siekiant išsiaiškinti insulto tipą, bei užtikrinti stabilią paciento būklę. Pirmiausia įvertinti pulsą (a.pedi, a.radiali, a.caroti), jei paciento galūnės staiga pasidarė šaltos ir mėlynos galime įtarti kraujagyslės užsikišimą trombu. Taip pat svarbu atkreipti dėmesį į širdies ritmą/veiklą, galimas prieširdžių virpėjimas, širdies ūžesiai, širdies padidėjimas dėl galimos embolijos [18].

Tyrimai, kurie padeda nustatyti išeminio insulto potipį yra D-dimero lygis. Pacientams, kuriems yra ūminis insultas ir D-dimero lygis yra aukštas, tai galime įtarti kardioembolinį insultą ir smegenų venų trombozę. Esant žemam dimero lygiui galiama įtarti smegenų išemiją. Tačiau D-dimerų kiekis kinta priklausomai nuo insulto pradžios laiko, todėl šie duomenys nėra tikslūs norint nustatyti insulto potipį. Insulto potipiai turi būti nustatomi remiantis klinikiniais ir laboratoriniais tyrimais [18,19].

Atvykus ligoniui, kuriam įtariamas insultas į pagalbą yra pasitelkiama Nacionalinio sveikatos instituto insulto skalė (NIHSS). Ši skalė padeda nustatyti ligonio neurologinę būklę ištikus insultui ir po insulto. Šia skale vertinamas ligonio sąmonės lygis, žvilgsnis, akiplotis, veido raumenų funkcija, rankų, kojų motorinės funkcijos, galūnių ataksija, jutimai, kalba, dizartrija, neigimas (naudojama regimoji ir sensorinė stimuliacija). Pagal surinktų balų skaičių, kuris gali būti nuo 5-15 balų (vidutinė), nuo 16–20 balų (vidutiniškai sunki), nuo 21-42 balų (sunki forma), nustatoma ligonio neurologinė būklė [57,59].

Taip pat vienas iš svarbiausių ir greičiausiai padedančių nustatyti insultą tyrimų yra galvos KT be kontrasto. Šis metodas yra greitesnis ir efektyvesnis nei magnetinio rezonanso tomografija. Tačiau atlikus galvos KT be kontrasto ne visados yra pastebimi ankstyvi išeminio insulto nulemti pokyčiai. Kiti efektyvūs tyrimo būdai yra KT angiografija ir perfuzinė KT. KT angiografijos suteikia galimybę įvertinti krešulio vietą, arterijų spindžio praeinamumą, užkimšto segmento ilgį, pavojingą smegenų žievės hipoperfuziją. Gauti rezultatai gali padėti parinkti gydymą, t.y. taikyti intraveninę trombolizę ar mechaninę trombektomiją. KT perfuzija padeda nustatyti pažeidimų lokalizaciją [19,22]. Apibendrinant galima teigti, kad efektyvus ir greitas ištyrimo būdas yra galvos KT be kontrasto, kuris yra dažniausiai naudojamas Lietuvoje.

1.6. Gydymo metodai

Ligoniai, kuriems įtariamas galvos smegenų kraujotakos sutrikimas turėtų būti užtikrinami ir koreguojami gyvybiniai parametrai:

 Įvertinti kvėpavimo takų būklę ir užtikrinti jų praeinamumą;  Hipoksija, koreguojama jei yra ≥94 proc.;

 Arterinis kraujo spaudimas. Esant išeminiam galvos smegenų insultui koreguojamas jei

>185 mmHg sistolinis, o diastolinis >110 mmHg, norint taikyti trombolizę;  Įvertinti širdies veiklą ir, esant reikalui, koreguoti jos veiklos sutrikimus;  Hipertermija, turi būti koreguojama surandant priežastį;

 Hipoglikemija, koreguojama jei gliukozės koncentracija veniniame kraujyje >10 mmol/l, naudojant trumpo veikimo insuliną;

 Hipoglikemiją koreguojama, skiriant į veną 200 mg/ml (20%) arba 100 mg/ml (10%) gliukozės tirpalus ir siekiant normoglikemijos;

 Neskirti antiagregantų ir antikoaguliantų [1,3].

Vienas iš plačiai naudojamų gydymo būdų yra intraveninė trombolizė (IVT). Ji atliekama Skubios pagalbos skyriuje, siekiant užtikrinti, kad intraveninė tromobilizė būtų pradėta kuo greičiau nuo ligonio patekimo į ligoninę. Intraveninė trombolizė taikoma ligoniams, kuriems pirmieji simptomai pasireiškė ne vėliau nei per 4,5 val. Ankstyvas intraveninės trombolizės skyrimas yra siejamas su mažesne komplikacijų rizika, bei intrakranijinės hemoragijos pasireiškimu. Gydant šiuo metodu yra naudojamas rekombinantinis žmogaus audinių plazminogeno aktyvatorius (rt-PA) alteplazė: suminė dozė trombolizei – 0,9 mg/kg kūno masės, maksimali dozė – 90 mg. 10% suminės dozės greitai suleidžiama į veną (boliusu), o likusi dalis sulašinama į veną per 60 min. švirkštinės pompos pagalba. Gydymas turi būti pradėtas per 60 minučių nuo ligonio atvykimo į gydymo įstaigą. IVT nevykdoma esant šioms kontraindikacijoms: kraujavimui iš virškinamojo trakto ar šlapimo takų per pastarąsias 3 savaites, ligonis vartoja netiesioginio veikimo antikoaguliantus, yra hemoraginė diatezė ar hemoraginė retinopatija, per pastaruosius 3 mėnesius buvo insultas, intrakranijinė operacija ar sunki galvos smegenų trauma, insulto pradžioje įvyko traukuliai, sunki CNS liga, kuri reikšmingai apsunkina gyvenimo prognozę, nuo geriamųjų ne vitamino K antagonistų paskutinės dozės suvartojimo praėjo mažiau nei 24 valandos, nėštumas ar gimdymas per pastarąsias 10 parų, taip pat esant ūminiam pankreatitui, sunkiai kepenų ligai, trombocitopenijai, vėžiui su padidinta kraujavimo rizika. Jei ligonis į ligoninę kreipėsi vėliau nei per 4,5 val. IVT netaikoma.

Jei ligonis į ligoninę atvyko per pirmąsias 6 valandas, bet vėliau nei per 4,5 valandos, ligoniui galima taikyti mechaninę tombektomiją. Mechaninė tombektomija – tai trombo pašalinimas iš arterijos, venos. Šį gydymo metodą galiama taikyti ir kai IVT yra neveiksminga. Sprendimą dėl mechaninės trombektomijos priima neurologas ir intervencinis radiologas.

Hemoraginio insulto atveju pirmiausia turi būti užtikrinti ligonio gyvybiniai parametrai, t.y. atviri kvėpavimo takai, siekiant geresnių klinikinių rezultatų būtina sumažinti arterinį kraujo spaudimą sistolinį nuo 110–139 mmHg, būtina koreguoti hiperglikemiją ir hipoglikemiją, būtina gydyti smegenų edemą, traukulius, karščiavimą, kuris galimai atsirado dėl hematomos ar subarachnoidinio ar intraventrikulinio prikraujavimo. Esant kraujo smegenėlėse, skiltyse galimas chirurginis gydymas [1,60].

1.7. Insulto centrai

Pirmieji insulto centrai pradėti steigti Jungtinėse Amerikos Valstijose. Šių centų kūrimasis, nuo 1990 m. pradėto gydymo rekombinantiniu audinių plazminogeno aktyvatoriumi (rt-PA) integracijos skubios pagalbos skyriuje iki sertifikuotų insulto centrų sukūrimo 2004 m., užtruko daugiau nei dešimtmetį. Pradėjus plačiau taikyti rt-PA ir pastebėjus jo efektyvumą, nuspręsta diegti efektyvią insulto sistemą, kuri būtų integruota visuose skubios pagalbos skyriuose. Šią idėją labai palaikė Amerikos širdies asociacija su Amerikos insulto asociacija ir Nacionalinė insulto asociacija. Šios trys organizacijos yra atsakingos už sveiko gyvenimo propagavimą, visuomenės mokymą, ligos diagnozavimo kriterijus, gydymą ir reabilitaciją sergant širdies ir kraujagyslių ligomis [33].

Siekiant suteikti greitesnį gydymą susirgus insultu buvo priimta sveikatos priežiūros specialistų ir visuomenės švietimo modelis, ūminio insulto priežiūros, I-III lygio ligoninių pagalbos užtikrinimo, greitosios medicinos pagalbos transportavimo kriterijai [34]. 1996 m. buvo sukurtos pirmosios gairės insulto centrų infrastruktūros plėtrai, o 2003 m. buvo patvirtinti kriterijai insulto centrų atestacijai. Pirmosios insulto centrų atestacijos buvo pradėtos skirti 2004 m. [35]. Tai buvo pradėti kurti insulto centrai JAV. 2005 m. buvo atliktas tyrimas, kurio metu atsitiktinai buvo atrinktos 886 ligoninės iš 25 šalių, kuriose gydomas insultas. Paaiškėjo, kad mažiau nei 10 proc. ligoninių atliko optimalias gydymo paslaugas ir 40 proc. neatitiko nustatytų standartų [33].

Dabar naudojamos ir nuolatos tobulinamos gairės padeda nustatyti procesų spragas insulto protokoluose.

Insulto centro paskirtis ir gerinimas. Pirmieji insulto centrai sėkmingai buvo įsteigti didžiųjų JAV miestų ligoninėse, kad būtų lengviau diagnozuoti ir gydyti išeminį galvos smegenų insultą. Pradžioje sukūrus insulto komandą buvo svarstoma, kas turėtu jai vadovauti – neurologas ar kitos srities gydytojas. Buvo svarstomas kainos ir kokybės santykis, galiausiai nuspręsta, kad geriausią gydymą užtikrintų gydytojai neurologai. Buvo įrodyta, kad kuo aukštesnis insulto priežiūros organizavimo lygis, tuo ligonių rezultatai geresni po gydymo; mažesnis ligonių mirtingumas per 30 dienų po gydymo, visose amžiaus grupėse sumažėja neįgalumo lygis ar mirties tikimybė. Taigi insulto komandai vadovaujančio gydytojo vaidmuo yra labai susijusi su ligonių priežiūros organizavimo sistema [56].

Dabar atvykus ligoniui, kuriam įtariamas insultas yra aktyvuojama insulto komanda. Vienas iš pirmųjų insulto komandos tikslų yra atlikti pirminį paciento ištyrimą ir stabilizuoti ligonio būklę. Sekančiu etapu siekiama kuo skubiau atlikti kompiuterinę tomografiją ir paimti kraujo tyrimus. Nustačius, kad ligoniui yra ūminis išeminis galvos smegenų insultas taikomas kuo skubesnis specifinis gydymas – intraveninė trombolizė. Trombolizės metu yra siekiama kuo greičiau ištirpinti arba mechaniškai pašalinti trombą arba embolą esantį užsikimšusioje galvos smegenų arterijoje. Todėl siekiant atkurti kraujotaką ir sumažinti galvos smegenų audinio pažeidimą išemijos zonoje yra leidžiama intraveninė trombolizė arba trombas šalinamas mechaninės trombektomijos būdu. Intraveninės trombolizės metu yra naudojamas rekombinacinis žmogaus audinių plazminogeno aktyvatorius. Lietuvoje yra naudojama rt-PA – alteplazė (Actylize). Tai pats veiksmingiausias vaistas. Ligoniams susirgusiems išeminiu galvos smegenų insultu pagal rekomendacijas rt-PA turi būti skiriamas mažiau nei per 60 minučių nuo atvykimo į ligoninę.

Atlikti tyrimai rodo, kad per mažiau nei 60 minučių į skubios pagalbos skyrių atvyko mažiau nei 30 proc. ligonių ir jiems buvo taikyta intraveninė trombolizė [28]. Viena iš priežasčių yra uždelstas atvykimo laikas. Siekiant, kad IVT būtų taikoma daugiau ligonių, reikia trumpinti laiką nuo simptomų atsiradimo pradžios iki atvykimo į skubios pagalbos skyrių, bei laiką nuo atvykimo iki gydymo pradžios. Tyrimai rodo, kad žmonės neatpažįsta pirmųjų insulto simptomų ir į gydymo įstaigą kreipiasi pavėluotai. Kanadoje atliktas tyrimas parodė, kad tik 27 proc. pacientų ištikus insultui kreipėsi per 2 valandas į skubios pagalbos skyrių. Tai lėmė pacientų amžius, rasė, lytis, gretutinės ligos, socialinis statusas, ligos simptomų neatpažinimas, transportavimo būdai [51]. Kitą pavėluoto kreipimosi priežastis – negalėjimas gauti medicinos pagalbos arba pacientai nusprendžia vėliau kreiptis į šeimos gydytojus [47]. Dauguma autorių nurodo, kad labai svarbią vietą užima visuomenės švietimas apie insultą ir jo pirmuosius požymius [48, 49, 50]. Nuo ligonių atvykimo priklauso kada bus pradėta IVT

ir jos efektyvumas, bei tyrimai, kuriais bus galima nustatyti IVT saugumą ir tikslingumą. GMP personalas atvykęs pas ligonį, kuriam įtariamas insultas turėtu užtrukti mažiau nei 15 minučių. Įvertinus ir užtikrinus gyvybinius parametrus, ligonis turėtų būti kuo skubiau transportuojamas į artimiausią insulto centrą. GMP personalas prieš transportavimą turi informuoti insulto centą apie atvežamą pacientą, kad skubios pagalios skyriuje būtų aktyvuota insulto komanda. Atvykus tokiam pacientui apmokyta komanda atlieka skubų ištyrimą ir užtikrina jo priežiūrą. Insulto ištiktiems ligoniams yra atliekami tik būtiniausi pagal insulto protokolą apibrėžti tyrimai. Skubios pagalbos skyriaus medicinos personalas dirbdamas pagal tiksliai apibrėžtą protokolą gali sutrumpinti laiką nuo atvykimo iki IVT pradžios [50,51,52]. Apibendrinant galima teigti, kad intraveninės trombolizės suteikimas priklauso nuo GMP personalo, skubios pagalbos skyriaus darbo organizavimo bei nuo visuomenės žinių apie insultą.

1.8. Insulto protokolo įdiegimo tyrimų apžvalga

Žinant, kad ligoniui, kuriam įvyko insultas yra svarbi kiekviena minutė yra siekiama kuo greičiau paskirti gydymą IVT. Nuolat yra atnaujinamos insultų centrams skirtos rekomendacinės gairės, kurias stengiasi pritaikyti ir įgyvendinti kiekvienas klasterių centas. Jungtinėse Amerikos Valstijose, Masačiusetso bendrojoje ligoninėje buvo atliktas tyrimas, kurio metu buvo tiriami ligoniai ištikti ūminio išeminio galvos smegenų insulto. Tyrimo tikslas buvo išsiaiškinti kaip pakito laikai nuo atvykimo į ligoninę iki kompiuterinė tomografijos ir nuo atvykimo iki intraveninės trombolizės pradžios, įdiegus naują ūminio išeminio galvos smegenų insulto protokolą. Protokolą sudarė 10 žingsnių: 1) personalas praneša skubios pagalbos skyriui apie atvežamą įtariamą insultą; 2) ligonis paguldomas į intensyvios priežiūros palatą esančią skubios medicinos skyriuje; 3) kuo anksčiau yra aktyvuojama gydytojas terapiautas, radiologas, slaugytojos ir laboratorija; 4) naudojami insultui nustatyti ir įvertinti protokolai; 5) atliekama kompiuterinė tomografija ir ligonis konsultuojamas gydytojo neurologo; 6) greitas laboratorinių tyrimų paėmimas ir nusiuntimas; 7) jei ligonis neturi kontraindikacijų, jam kuo skubiau paskiriama IVT; 8) atsargus trombolitiko suleidimas; 9) kas mėnesį vykdoma istorijų kokybės peržiūra; 10) visi insulto komandos nariai gauna atsakymą apie ligoniams suteiktos paslaugos kokybę. Tyrimo rezultatai parodė, kad nuo atvykimo iki kompiuterinės tomografijos atlikimo laikas prieš protokolą buvo 30 min., o po – 18 minučių. Paaiškėjo, kad intraveninė trombolizė atliekama per 47 min. po protokolo įdiegimo, t.y. laikas sutrumpėjo 21 minute

[37]. Rezultatai atskleidė, kad protokolo įdiegimas su 10 žingsnių pakopomis pagerino suteikiamos pagalbos greitį.

2007 m. buvo atliktas tyrimas Europos Sąjungos šalyse siekiant išsiaiškinti laiko trukmę nuo atvykimo į ligoninę iki IVT pradžios. Paaiškėjo, kad užtrunkama 68 minutes, tai yra 8 minutėmis ilgiau nei buvo rekomenduojama AHA/ASA gairėse. Tai pačiais metais atliktas tyrimas Kelne, Vokietijoje. Paaiškėjo, kad trombolizė pradedama nuo atvykimo vidutiniškai praėjus 50 minučių. Norvegijoje, Bergene rezultatai buvo geresni – 38 minutės [42,43,44]. Šie rezultatai rodo, kad laiką nuo atvykimo į ligoninę iki IVT galima sutrumpinti naudojantis naujausiomis gairėmis parengtais ir įdiegtais insulto protokolais.

Kiti atlikti tyrimai parodė, kad greitas ir tikslingas rt-PA paskyrimas užtikrina geresnes pacientų klinikines išeitis. Remiantis AHA rekomendacijomis laikas nuo „durų ik adatos“ gali svyruoti nuo 60 iki 45 minučių. Tyrimo tikslas – ištirti kaip projektas CODE FAST sutrumpino laika nuo „durų ik adatos“. Atliktas retrospektyvinis tyrimas nuo 2014 m. vasario mėn. iki 2015 m. vasario mėn. Tyrime dalyvavo 93 pacientai, t.y. 41 pacientas prieš CODE FAST, po – 52 pacientai. Vertinant rezultatus laiko mediana nuo „durų iki KT“ pakito nuo 16 iki 8 min., o nuo „durų iki adatos“ pakito nuo 62 iki 25 min. Pacientai, kurie buvo jaunesnio amžiaus ir vertinant pagal NIHSS skalę surinko mažiau balų buvo greičiau išvyko namo. Šis projektas padėjo sumažinti laiko intervalą „durų iki adatos“ iki <30 min (39). Fonarow GC. su kitais autoriais atliko tyrimą, kurio metu buvo daroma prielaida, kad rt-PA efektyvumas yra priklausomas nuo laiko, t.y. kada skiriamas rt-PA. Atsižvelgiant į AHA/ASA rekomendacijas – nuo atvykimo į ligoninę iki IVT pradžios laikas turi būti ≤60 min. Per 6,5 metų laikotarpį 1082 ligoninėse buvo gydyta 25504 ligonių patyrusių ūminį išeminį galvos smegenų insultą su IVT per 3 valandas nuo simptomų pradžios. Rezultatai parodė, kad 26,6 proc. atvykusių ligonių IVT buvo atlikta per ≤60 minučių, o 73,4 proc. - >60 min. Vidurkis nuo atvykimo iki IVT pradžios buvo 79,3 min [41]. Faktoriai, kurie susiję su laiku nuo atvykimo iki IVT pradžios per ≤60 min.: jaunesnis amžius, vyriška lytis, baltoji rasė.

Intraveninės trombolizės nauda pacientams sergantiems ūminiu išeminiu galvos smegenų insultu yra priklausomas nuo laiko rekomendacijų, kurios yra nuo „durų iki adatos“ mažiau nei 60 minučių. Ankstyva IVT pradžia yra siejama su mažesne komplikacijų rizika, intrakranijinio hemoraginio insulto simptomatika, mažesniu mirtingumu ir geresnėmis klinikinėmis išeitimis. Tačiau atliktos studijos rodo, kad mažiau nei 30 proc. pacientų Jungtinėse Amerikos Valstijose yra gydyti per šį laikotarpį. Todėl siekiamybė buvo nacionaliniu lygiu pagerinti laiką nuo „durų iki adatos“ pacientams atvykusiems su ūminiu išeminiu galvos smegenų insultu. Tyrimo tikslas – įvertinti laiką

nuo „durų iki adatos“ ir kaip pakito prieš ir po pokyčių įdiegimo suteikiamos paslaugos kokybė, bei pacientų klinikinės išeitys. Tyrime dalyvavo 1030 ligoninės. Laikotarpis prieš pokyčių įdiegimą buvo nuo 2003 m. balandžio iki 2009 m. gruodžio mėnesio, o po pokyčių – nuo 2010 m. sausio iki 2013 m. spalio mėnesio. Viso tyrime dalyvavo 71169 pacientai. Tyrime dalyvavusių amžiaus mediana buvo 72 metai ir 50,1 proc. sudarė moterys. Atvykimo mediana buvo 51 minutė, o pagal NIHSS balų skaičius buvo 11. Prieš pokyčius laikas nuo „durų iki adatos“ buvo 77 minutės, o po įdiegtų pokyčių – 67 minutės. Laikas nuo simptomų pradžios iki gydymo prieš įdiegimą buvo 137 minutės, po – 128 minutės [28]. Gauti rezultatai parodė, kad statistiškai reikšmingai sumažėjo pacientų mirtingumas, padidėjo greitesnis pacientų išvykimas namo.

Kiti autoriai taip pat pabrėžia, kad sergant išeminiu insultu intraveninė trombolizė priklauso nuo laiko. Tyrimo metu buvo analizuojami pacientai atvykę į skubios pagalbos skyrių su ūminiu išeminiu galvos smegenų insultu per 60 minučių nuo simptomų pradžios. Tyrimas buvo vykdomas nuo 2003 m. balandžio 1 d. iki 2007 m. gruodžio 30 d. Gauti rezultatai, kad nuo simptomų pradžios iki atvykimo praėjus ≤60 minučių į skubios pagalbos skyrių atvyko 28,3 proc. tiriamųjų. Nuo 61 iki 180 minučių atvykdami užtruko 31,7 proc., o ilgiau nei 180 minučių – 40,1 proc. tiriamųjų. Lyginant su pacientais atvykusiais vėliau nei per 60 minučių „auksinės valandos“ pacientams IVT būdavo atliekama dažniau, bet laikas nuo „durų iki adatos“ buvo ilgesnis. Laiką, mažesnį nei 60 minučių, nuo „durų iki adatos“ pasiekė 18,3 proc. pacientų atvykusių per „auksinę valandą“. Vienas ketvirtadalis tiriamųjų nuo simptomų pradžios į ligoninę atvyko per 1 valandą, t.y. mažiau nei vienas aštuntadalis visų ūminių išeminių galvos smegenų insultų [45].

Kitas svarbus aspektas, kuris gali lemti greičiau suteikiamą pagalbą ligoniams patyrusiems insultą yra rūšiavimas. Skubios pagalbos skyriuje pacientų rūšiavimas padeda nustatyti kam yra reikalinga pagalba nedelsiant. Prabhakaran S. su kitais autoriais tyrė rūšiavimo poveikį Čikagos miesto skubios pagalbos insulto centrams atliekantiems IVT. Atliktas retrospektyvinis tyrimas nuo 2010 m. rugsėjo 1 d. iki 2011 m. rugpjūčio 31 d. Tyrime dalyvavo 10 Čikagos insulto centrų į kuriuos atvyko insultą ir trumpalaikes išemines atakas patyrę pacientai. Prieš įvedant rūšiavimo kriterijus dalyvavo 1075 tiriamieji, o po – 1172. Tiriamųjų vidutinis amžius prieš rūšiavimo įdiegimą buvo 66 metai, po – 65 metai. Prieš pokyčius 55 proc. sudarė moterys, o po – 53 proc. Gauti rezultatai parodė, kad laikas nuo pirmųjų simptomų iki gydymo pradžios sutrumpėjo vidutiniškai nuo 171,7 iki 145,7 minučių, o laikas nuo „durų iki adatos“ pakito nuo 102,9 iki 89,5 minučių. Nuo pirmųjų simptomų iki atvykimo į skubios pagalbos skyrių per 60 minučių pacientų skaičius išaugo 6,2 proc. [38]. Ligoniams, kuriems įtariamas insultas būtina užtikrinti pirmumą, kuris leistų greičiau suteikti būtiną gydymą.

Lin ChB. su kolegomis atlikto tyrimą, kurio siekė nustatyti, kaip sergant išeminiu galvos smegenų insultu rt-PA nauda tiesiogiai priklauso nuo laiko. Skubios pagalbos skyriuose didžiulę reikšmę turi personalo informavimas apie atvykstantį pacientą su įtariamu insultu. Tai pagreitina gydymo pasirinkimą ir paskyrimą, bei pagerina pacientų išeitis. Tyrimas buvo atliekamas nuo 2003 m. balandžio 1 d. iki 2011 m. kovo 31 d. Tyrime dalyvavo 371988 pacientai atvykę į skubios pagalbos skyrių su įtariamu insultu. Tiriamųjų vidutinis amžius 76 metai. Prieš pradedant taikyti personalo informavimo sistemą 45,7 proc. tiriamųjų buvo vyrai, o po pokyčių 46,6 proc. vyrų. Apie pacientų atvykimą buvo pranešta 67 proc. atvejų. Atvykusių pacientų laikas nuo atvykimo iki apžiūros sutrumpėjo nuo 31 iki 26 minučių, o laikas nuo „durų iki adatos“ sutrumpėjo nuo 80 iki 78 minučių. Laikas statistikškai reikšmingai pakito ir nuo pirmųjų simptomų iki IVT pradžios, t.y. nuo 145 iki 141 minutės [40]. Apibendrinant galima teigti, kad ligoniams patyrusiems išeminį insultą yra labai svarbus laikas per kurį bus paskirtas gydymas intravenine trombolize. Vienas iš svarbiausių etapų yra laikas nuo atvykimo į ligoninę iki gydymo paskyrimo. Šis laikas priklauso nuo įkurtos insulto komandos darbo organizavimo bei personalo komandinio darbo.

1.9. Insulto protokolas Lietuvoje

Per paskutinius 15 metų Lietuvoje buvo padaryta didžiulė pažanga gerinant suteikiamos pagalbos kokybę pacientams, kurie patyrė išeminį galvos smegenų insultą. Reikšmingai didelę pažangą turėjo naujai integruotos sveikatos sistemos, tokia kaip insulto sistema, kuri užtikrino efektyvių ir saugių paslaugų suteikimą. Regioninis insulto sistemos įdiegimas garantuoja atvykusiems pacientams greitą pagalbą. Gydymo įstaigos pagrindą sudaro skubios pagalbos skyriaus gydytojai ir slaugytojos, insulto komanda ir pagalbinis personalas, bei neurovizualiniai tyrimai ir laboratorija. Tarp šio medicinos personalo turi vykti bendradarbiavimas bei darnus komandinis darbas. Tik dirbdami kaip komanda ir siekdami suteikti kokybišką ir efektyvią pagalbą pacientams patyrusiems išeminį galvos smegenų insultą, medicinos personalas pasieks gerų rezultatų.

Lietuvoje dabar veikia 11 insulto diagnostikos ir gydymo centų, kitaip dar vadinamų klasteriais. Du klasteriai yra Vilniuje, po vieną Kaune, Klaipėdoje, Panevėžyje, Šiauliuose, Alytuje, Marijampolėje, Tauragėje, Telšiuose ir Utenoje. Šie centai pradėti steigti tik 2014 m. patvirtinus ūminių galvos smegenų insulto diagnostikos ir gydymo aprašus veikiančius insulto centruose. Vienas iš pagrindinių Insulto centrų yra įsteigtas Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninėje Kauno klinikose Skubios medicinos klinikoje.

Insulto klasterio centre turi būti sudaryta insulto komanda. Šios komandos darbą užtikrina insulto diagnostikos ir gydymo protokolas, kurį paruošia ir patvirtina gydymo įstaigos, kurios remiasi Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministerijos patvirtintais įstatymais. Protokolai sudaromi ir nuolat atnaujinami remiantis Amerikos širdies asociacijos ir Amerikos insulto asociacijos naujausių gairių rekomendacijomis bei Europos insulto gairėmis.

Lietuvoje intraveninė trombolizė pirmą kartą atlikta 2002 m. Iki 2005 m. rugsėjo mėn. Vilniuje buvo atliktos tik 25 intraveninės trombolizės. Šiandien atliekamos IVT skaičius ženkliai išaugo. Tačiau atlikti tyrimai rodo, kad ne visiems atvykusiems į skubios pagalbos skyrių ligoniams galima skirti IVT, dėl nežinomo ar uždelsto laiko [58,59]. Šiuo metu Lietuvoje galvos smegenų kraujotakos sutrikai yra trečioje vietoje pagal gyventojų mirties priežastis. Todėl siekiant geresnių rezultatų vien gydytojų ir medicinos personalo pastangų nepakanka. Svarbią vietą užima visuomenės edukacija. Visuomenė turėtų žinoti kaip atpažinti ūminį galvos smegenų kraujotakos sutrikimą. Tai padėtų greičiau imtis veiksmų, kad pacientas būtų kuo greičiau nugabentas į specializuotą gydymo įstaigą ir jam būtų suteikta pagalba. Greitai suteikta ikistacionarinė pagalba leidžia tikėtis geresnės klinikinės išeities. Todėl svarbu mokyti visuomenę ir medicinos personalą, atpažinti ir greitai reaguoti susidūrus su tokiu ligoniu.

1.10. Išplėstinės slaugos praktikos sąsajos su ŪGSKS protokolu

Išplėstinės slaugos praktikos programa Lietuvoje dar visai nauja specialybė. Visuomenė dažnai nežino kas tai per programa ar net kokios yra funkcijos šių specialistų. Remiantis LR teisės aktų registro duomenimis, išplėstinės praktikos slaugytojas – tai asmuo Lietuvos Respublikos slaugos praktikos ir akušerijos praktikos įstatymo ir kitų teisės aktų nustatyta tvarka įgijęs išplėstinės praktikos slaugytojo profesinę kvalifikaciją. Kelios išplėstinės slaugos praktiko specialisto pareigybės atskleidžia, šios specialybės įvairiapusiškumą, t.y. bendradarbiauti su asmens sveikatos priežiūros ir kitais specialistais, pagal savo kompetenciją, nustatytą medicinos normoje, užtikrinti teikiamų asmens sveikatos priežiūros paslaugų kokybę, propaguoti ligų profilaktikos ir sveikatos tausojimo ir ugdymo priemones, taikyti Lietuvos Respublikoje slaugos mokslo ir praktikos įrodymais pagrįstus, saugius tyrimo ir slaugos metodus. Taip pat skubioje medicinoje išplėstinės slaugos praktikos specialisto kompetencijos apima analgezijos ir sedacijos principus, ikistacionarinės pagalbos principus, atpažinti ūmias būkles ir suteikti pagalbą, atpažinti prievartą prieš senyvus žmones, prieš vaikus ir jų nepriežiūrą, smurtą artimoje aplinkoje, seksualinę prievartą, taikyti specifines paciento stebėjimo ir

priežiūros priemones greitosios medicinos pagalbos automobilyje pervežant pacientą ir kitą [24]. Taigi šios pareigos ir kompetencijos atskleidžia daug platesnį slaugytojo vaidmenį.

Užsienio šalyse išplėstinės slaugos praktikos slaugytojas dirbantis skubioje medicinoje, tai slaugytojas, kuris geba atpažinti ir suteikti pagalbą ūmių būklių atvejais, nustato ar pacientui skubiai reikalingas gydytojas, savarankiškai priima spendimus, suskirsto pacientus pagal pagalbos teikimo kategorijas. Šios srities specialistai ypatingą dėmesį skiria naujausios klinikinės priežiūros užtikrinimui, studentų ir personalo mokymui, išplėstinės slaugos praktikos specialistas turi pasižymėti profesionaliu vadovavimu personalui [26]. Atliktas tyrimas, kurio metu buvo siekiama išsiaiškinti išplėstinės slaugos praktikos slaugytojų naudą skubios medicinos skyriuje. Paaiškėjo, kad išplėstinės slaugos praktikos specialistai gali padėti sumažinti skubios pagalbos skyriaus apkrovą, sutrumpinti pacientų laukimo laiką ir didina pacientų pasitenkinimą suteiktomis paslaugomis. Taip pat padidina personalo pasitenkinimą darbo paskirstymo krūviu, pagerina pacientų išeitis [25].

Išplėstinės slaugos praktikos slaugytojas turi atpažinti pacientą atvykusį į skubios pagalbos skyrių su įtariamu insultu ir aktyvuoti insulto komandą. Žinant tai, kad ligoniams patyrusiems insultą yra labai svarbus laikas, kurio metu sugaištos kelios minutės pablogina tolimesnę ligonio būklę. Insulto protokolas padeda tikslingai paskirstyti darbo krūvį, išskiria prioritetines procedūras. Šiam protokolui būtų sunku tinkamai funkcionuoti be komandinio darbo. Komandinis darbas užima ypatingai svarbią vietą skubios medicinos klinikos darbo organizavime [27]. Todėl atvykus ligoniui patyrusiam insultą tarp skubios medicinos klinikos personalo turi vykti darnus komandinis darbas, kurio dėka bus užtikrinta greita ir profesionali pagalba. Išplėstinės slaugos praktikos slaugytojos turėtų stebėti protokolo veiksmingumą ir pateikti rekomendacijas, kurios padėtų pagerinti protokolo efektyvumą.

2. TYRIMO METODOLOGIJA IR METODAI

2.1. Tyrimo organizavimas ir etika

Tyrimas atliktas Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninėje Kauno klinikose Skubios medicinos klinikoje. Tyrimo trukmė – nuo 2015 m. sausio 1 dienos iki 2016 m. rugpjūčio 31 dienos bei nuo 2016 m. lapkričio 1 dienos iki 2017 m. gruodžio 31 dienos. Tyrimui parinktos datos atsižvelgiant į gydymo įstaigoje 2016 m. spalio 17 dieną įdiegto „Ūminių suaugusiųjų galvos smegenų kraujotakos sutrikimų diagnostikos ir gydymo protokolo“ datą. Tyrimui atlikti buvo gautas Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Bioetikos centro leidimas 2017-03-29 Nr. BEC-ISP(M)-217 (žr. priedą Nr. 1).

Tyrimo objektas – LSMUL Kauno klinikų skubios medicinos klinikos pacientai, kuriems nustatytas išeminis galvos smegenų insultas.

Tyrimo metodas – ligos istorijų retrospektyvinė analizė.

Tyrimo tipas – retrospektyvinis tyrimas. Jo eiga pavaizduota 1 pav.:

I etapas. Mokslinė literatūros paieška Lietuvos sveikatos mokslų universiteto bibliotekos informacijos šaltiniuose, suvestiniuose Lietuvos bibliotekų kataloguose, duomenų bazėse – PubMed, UpToDate. Rastos literatūros analizė. Mokslinės literatūros paieškai buvo naudoti šie raktažodžiai: išeminis galvos smegenų insultas (ischemic stroke), intraveninė trombolizė (intravenous trombolysis), insulto protokolas (stroke protocol), išeminio galvos smegenų insulto gydymas (ischemic stroke treatment), išeminio galvos smegenų insulto gydymo gairės (ischemic stroke treatment guidelines).

II etapas. Tiriamųjų atrankos kriterijų sudarymas remiantis literatūros analize.

III etapas. Tyrimo organizavimas ir etiniai aspektai. Tiriamųjų konfidencialumas užtikrintas neįtraukiant į tyrimą pacientų asmeninių duomenų.

IV etapas. Duomenų rinkimas ir duomenų lentelės sudarymas su Microsoft Office Excel 2007. V etapas. Statistinė duomenų analizė ir rezultatų aptarimas. Duomenų analizė atlikta su IBM SPSS Statistics 20 programos paketu.

VI etapas. Išvadų pateikimas.

Kontrolinis tyrimas nebuvo atliktas dėl etinių priežasčių. Šis gydymo metodas, laikantis protokolo, turi būti atliekamas kaip standartinis ir jo neatlikimas sergantiems ūminiu išeminiu galvos smegenų insultu, nesant kontraindikacijų, negali būti pateisinamas.

1 pav. Tyrimo organizavimas

2.2. Tiriamųjų atranka ir imtis

Renkant duomenis iš Skubios medicinos klinikos ligonių ligos istorijų buvo taikoma neatsitiktinė imtis. Į tyrimą buvo įtraukti ligoniai, kurie atitiko šiuos kriterijus:

1. Ligoniai buvo atvykę į LSMUL Kauno klinikų Skubios medicinos kliniką, įtariant ūminį išeminį galvos smegenų insultą.

2. Ligonio amžius yra ≥ 18 metų.

3. Simptomų atsiradimo laikas yra tiksliai žinomas ir neviršija 4,5 val. Neįtraukimo kriterijai:

1. Nebuvo taikyta intraveninė trombolizė, bet atlikta mechaninė trombektomija. 2. Ligoniai patys atvyko į Skubios medicinos kliniką.

3. Ligoniams buvo atlikta intraveninė trombolizė, bet prieš susergant insultu buvo hospitalizuoti kitame skyriuje.

Tyrimo imtis apskaičiuota remiantis LSMUL Kauno klinikų neurologų apskaitos duomenimis. Imties dydis apskaičiuotas pagal formulę:

I. MOKSLINĖS LITERATŪROS PAIEŠKA IR ANALIZĖ

II. ATRANKOS KRITERIJŲ SUDARYMAS, REMIANTIS LITERATŪROS ŠALTINIAIS

III. TYRIMO ORGANIZAVIMAS. ETINIŲ ASPEKTŲ SPRENDIMAS

IV. DUOMENŲ RINKIMAS

V. STATISTINĖ DUOMENŲ ANALIZĖ IR REZULTATŲ INTERPRETAVIMAS









kur n – imties dydis, ∆2 - imties paklaidos dydis (∆ =0,05), ν – požymio tikimybė (paplitimas) populiacijoje (ν = 0,5), N – generalinis visumos dydis (N=659).

Imties dydis apskaičiavus gautas – 243.

Gauti duomenys, t.y. ligos istorijų numeriai pateikti LSMUL Kauno klinikų Dokumentų valdymo tarnybai, iš kurios, atsitiktinės atrankos būdų, gautos 345 istorijos. Pagal pasirinktus atrankos kriterijus tenkino 342 istorijos. Į tyrimą neįtraukti 2 ligoniai, kurie buvo atvykę iš ligoninės stacionaro, o 1 ligonis atvyko pats į Skubios medicinos kliniką (2 pav.).

2 pav. Tyrimo imties dizainas

2.3. Tiriamųjų charakteristikos

Į tyrimą buvo įtraukti 342 ligoniai, iš jų – 180 moterys ir 162 vyrai. Tiriamieji suskirstyti į grupes: prieš ir po protokolo įvedimo. Prieš protokolo įvedimą, nuo 2015 m. sausio 1 dienos iki 2016

GAUTOS ISTORIJOS – 345 NEATITIKO ĮTRAUKIMO KRITERIJŲ – 3 ATITIKO ĮTRAUKIMO KRITERIJUS – 342

160 GAUTOS ISTORIJOS PRIEŠ PROTOKOLO ĮDIEGIMĄ,

185 – PO PROTOKOLO ĮDIEGIMO

m. rugpjūčio 31 dienos, tiriamųjų grupėje buvo 82 moterys ir 75 vyrai. Po protokolo įvedimo, nuo 2016 m. lapkričio 1 dienos iki 2017 m. gruodžio 31 dienos, į tyrimą įtraukta 98 moterys ir 87 vyrai. Lyginant šiuos laikotarpius amžiaus grupėse nebuvo statistiškai reikšmingo skirtumo (2 _{(1)=0,001; p=0,977) (1}

lentelė).

1 lentelė. Tyrimo dalyvių demografiniai rodikliai. Vidurkis± SD arba proc.

Rodikliai Prieš protokolo įvedimą (n=157) Po protokolo įvedimo (n=185) p Lytis Vyrai (proc.) Moterys (proc.) 48 47 0,977 52 53 Amžius (metai) 75,5 10,3 72,1 12,4 0,006 Vietovė Miestas (proc.) Kaimas (proc.) 71,3 72,4 0,917 28,7 27,6

Vidutinis tiriamųjų amžius prieš protokolą buvo apie 76 metus, po protokolo – apie 72 metus (1 lent.). Prieš protokolo įvedimą didžiausią dalį pagal amžių sudarė ligoniai nuo 71 iki 80 metų, t.y. 38,2 proc. (n=60), o mažiausią – ligoniai iki 71 metų, t.y. 26,8 proc. (n=42). Po protokolo įvedimo daugiau nei 38 proc. (n=71) ligonių susirgo insultu iki 71 metų (3 pav.). Taigi lyginant abu laikotarpius ligonių amžius statistiškai reikšmingai skyrėsi (t(339,8)=2,744; p=0,006) (3 pav.). Tai rodo, kad insultu suserga vis jaunesni žmonės, todėl svarbu užtikrinti tinkamą pagalbą tokiems ligoniams.

3 pav. Tiriamųjų pasiskirstymas pagal amžių prieš ir po protokolo įvedimo 26.8% 38.4% 38.2% 36.8% 35.0% 24.9% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%

Prieš protokolą Po protokolo

Am

žius >80 metų

71-80 metų ≤70 metų

Prieš įvedant protokolą beveik trečdalis, 28,7 proc. (n=45), iš tyrime dalyvavusių asmenų buvo atvežti GMP iš kaimo vietovių, iš miesto – 71,3 proc. (n=112). Po protokolo įvedimo iš kaimo ir miesto vietovių atvyko panašus ligonių skaičius, lyginat abu laikotarpius statistiškai reikšmingo skirtumo nerasta (2 (1)=0,011; p=0,917) (1 lent.).

2.4. Tyrimo metodai ir priemonės

Į tyrimą įtrauktų ligonių duomenys surinkti naudojant tyrimui sukurtais autorės kriterijais, kurie parinkti atsižvelgiant į literatūros analizę. Tiriamasis laikotarpis nuo pirmųjų simptomų atsiradimo laiko iki IVT pradžios buvo suskirstytas į 13 atkarpų (3 pav.).

T1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 4 pav. Laikų chronologinė seka

Pirmųjų simptomų datą ir laiką atspindi intervalas paveiksle pažymėtas simboliu „T1“, „T2“ – skambučio į GMP, „T3“ – pirmo kontakto su GMP mediku, „T4“ – atvykimo į ligoninę, „T5“ –pirmo kontakto su ligoninės mediku, „T6“ – kompiuterinės tomografijos atlikimo, „T7“ – kraujo tyrimų

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 T1 T2 T3 T4 T5 T6 T7 T8 T9 T10 T11 T12 T13 Laikas Etap ai

paėmimo, „T8“ – kraujo tyrimų pristatymo į laboratoriją , „T9“ – bendro kraujo tyrimo rezultatų gavimo, „T10“ – biocheminio kraujo tyrimo rezultatų gavimo, „T11“ – krešumo rodiklių (ADTL, SPA, TNS) rezultatų gavimo laikas, „T12“ – sprendimo priėmimo skirti IVT, laikas, „T13“ – IVT pradžia. Taip pat buvo fiksuojama ligonių neurologinė būklė pagal NIHSS prieš IVT, po IVT praėjus 2 val. ir po 24 val., amžius, lytis, svoris, AKS, ŠSD, glikemija (4 pav.). Vertinta, ar GMP pranešė apie atvežamą pacientą, iš kur atvyko ligonis (miestas/kaimas), ar ligoniui atlikta mechaninė trombektomija. Renkant duomenis buvo numatyta žymėti venos punkcijos laiką, kurioje rankoje įvestas kateteris, kiek bandymų buvo atlikta. Tyrimo eigoje paaiškėjo, kad šie veiksmai nebuvo dokumentuojami.

Surinkti duomenys buvo suskirstyti į du laikotarpius, t.y. prieš ir po protokolo įdiegimo. Atsižvelgiant į tai buvo lyginami laikų intervalai.

Atliekant rezultatų skaičiavimus ligonių amžius buvo suskirstytas į terciles, t.y. 33 proc. ligonių buvo 70 metų ir jaunesni, 37, 4 proc. – 71 – 80 metų amžiaus ir 29,5 proc. – 81 metų ir vyresnio amžiaus.

Fiksuojant pacientų svorį atkreiptas dėmesys, kad prieš protokolo įdiegimą Skubios medicinos klinika neturėjo ligoniams sverti skirtų svarstyklių, todėl svoris buvo nustatomas netiksliai. Galima daryti prielaidą, jog trombolitiko dozės buvo parenkamos nepakankamai tiksliai.

2.5. Statistinė duomenų analizė

Statistinė duomenų analizė atlikta naudojant duomenų kaupimo ir analizės Microsoft Office Excel 2007 ir IBM SPSS Statistics 20 programų paketus. Naudoti šie analizės metodai: aprašomoji statistika, duomenų grafinė analizė. Kiekybinių rodiklių pateikiamas vidurkis (standartinis nuokrypis) arba vidurkio (standartinė paklaida). Taip pat pateikiama kiekybinių rodiklių minimali ir maksimali reikšmė, kvantiliai ir 95 eilės procentiliai. Ryšys tarp kiekybinių rodiklių vertintas Spirmeno koreliacijos koeficientu. Sprendimo laiko priklausomybė nuo jį veikiančių faktorių vertinta naudojant tiesinę daugiaveiksmę regresiją. Dviejų kokybinių rodiklių ryšys nustatomas taikant 2 _{kriterijų. Dviejų}

populiacijų vidurkių palyginimui naudotas Stjudento t kriterijus, darbe pateikiama kriterijaus statistikos reikmės, laisvės laipsniai ir kriterijaus p reikšmė. Reikšmingumo lygmuo α=0,05.

3. REZULTATAI

3.1. Pokyčiai darbo organizavime bei pacientų slaugos ir paslaugų kokybės

gerinime Skubios medicinos klinikoje įdiegus ŪGSKS protokolą

Iš analizavus atskirus etapus, kuriuos atliko slaugytojos, t.y. kraujo tyrimo paėmimo (p=0,979), kompiuterinės tomografijos atlikimo laikus (p=0,075), nuo atvykimo į skubios medicinos kliniką iki intraveninės trombolizės pradžios prieš ir po protokolo įdiegimo laikai statistiškai reikšmingai nesiskyrė. Kartu su protokolo įdiegimu skubios medicinos klinika įsigijo platformines svarstykles pacientų svoriui matuoti, nes prieš protokolą tokios galimybės nebuvo. Slaugytojos pradėjo tiksliai matuoti ligonių svorį, kas leidžia apskaičiuoti tinkamą vaisto dozę. Visam 100 proc. pacientų prieš ir po protokolo įdiegimo, slaugytojos monitoravo arterinį kraujo spaudimą, širdies susitraukimų dažnį, glikemiją. Nors slaugytojoms padaugėjo manipuliacijų, bet suteikiamos paslaugos kokybė nepakito.

2 lentelė. Slaugos metu monitoruoti rodikliai prieš ir po protokolo

Rodikliai Prieš protokolą (vidurkis) Po protokolo (vidurkis) t l/s p Sistolinis (mmHg) 161,93 159,68 -0,738 340 0,461 Diastolinis (mmHg) 91,48 91,94 0,220 340 0,826 ŠSD (k/min) 79,59 81,21 0,794 340 0,429 Gliukozė (mmol/l) 6,71 7,08 1,704 336 0,089

Tarp monitoruoto arterinio kraujo spaudimo, širdies susitraukimo dažnio ir gliukozės statistiškai reikšmingo skirtumo po protokolo įdiegimo nestebima (2 lent.). Prieš ŪGSKS protokolo įdiegimą pusei ligonių monitoruotas spaudimas buvo 160/90 mmHg (3 lent.).

3 lentelė. Prieš ŪGSKS diagnostikos ir gydymo protokolo įdiegimą monitoruoti rodikliai

Rodikliai Procentilės N Min Max 25 50 75 Sistolinis (mmHg) 157 83 240 141,0 160,0 180,0 Diastolinis (mmHg) 157 100 170 80,0 90,0 100,0 ŠSD (k/min) 157 45 140 69,0 76,0 89,0 Gliukozė (mmol/l) 157 4,0 14,8 5,5 6,4 7,4

Didžiausia arterinio spaudimo reikšmė buvo 240/170 mmHg, tai rodo, kad ne visiems ligoniams buvo galima iš karto skirti IVT gydymą dėl padidėjusio arterinio kraujo spaudimo (3 lent.). Pirmiausia buvo būtina koreguoti AKS ir po to skirti gydymą. Ši tendencija stebima ir po protokolo įdiegimo (4 lent.). Apibendrinant galima teigti, kad protokolo įdiegimas neturėjo įtakos monitoruotiems rodikliams.

4 lentelė. Po ŪGSKS diagnostikos ir gydymo protokolo įdiegimo monitoruoti rodikliai

Rodikliai Procentilės N Min Max 25 50 75 Sistolinis (mmHg) 185 100 240 142,0 159,0 176,0 Diastolinis (mmHg) 185 100 156 80,0 90,0 100,0 ŠSD (k/min) 185 60 160 68,0 78,0 87,0 Gliukozė (mmol/l) 184 3,1 17,2 5,6 6,5 7,8

3.2. Laiko pokyčiai įdiegus ŪGSKS protokolą iki intraveninės trombolizės

atlikimo

Vertinant laiko intervalą nuo atvykimo į ligoninę iki biocheminio kraujo tyrimo rezultatų gavimo, lyginant abu laikotarpius, laikas statistiškai reikšmingai skyrėsi – po protokolo įvedimo jis prailgėjo. Trukmė nuo atvykimo į ligoninę iki sprendimo priėmimo sutrumpėjo ir statistiškai reikšmingai skyrėsi (5 lent.).

Stebima tendencija, kad laikas nuo atvykimo į ligoninę iki pirmo kontakto su ligoninės mediku sutrumpėjo, tai buvo statistiškai reikšminga. Lyginant laikotarpius prieš ir po protokolo įvedimo laikas nuo atvykimo į ligoninę iki tyrimų paėmimo, nuo atvykimo į ligoninę iki tyrimų pristatymo į laboratoriją, nuo atvykimo į ligoninę iki bendro kraujo tyrimo rezultatų gavimo statistiškai reikšmingai nesiskyrė. Vertinant laiką nuo kraujo tyrimų paėmimo iki nunešimo į laboratoriją užtrunkama 13 minučių. Tai atskleidžia, kad šioje atkarpoje yra laiko rezervas, kurį būtų galima išnaudoti pagreitinant IVT pradžią.

Pažymėtina, jog laikas nuo atvykimo į ligoninę iki kompiuterinės tomografijos atlikimo ir nuo atvykimo į ligoninę iki kraujo krešumo rodiklių rezultatų gavimo statistiškai reikšmingai nesiskyrė, tačiau buvo ilgesnis po protokolo įvedimo. Apibendrinant galima teigti, kad laikas nuo atvykimo į ligoninę iki intraveninės trombolizės pražios statistiškai reikšmingai sutrumpėjo po protokolo įvedimo, t.y. vidutiniškai daugiau nei 16 minučių (5 pav.).