• Non ci sono risultati.

Regos funkcijų sutrikimai galvos smegenų traumų metu

N/A
N/A
Protected

Academic year: 2021

Condividi "Regos funkcijų sutrikimai galvos smegenų traumų metu"

Copied!
48
0
0

Testo completo

(1)

LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS MEDICINOS AKADEMIJA

MEDICINOS FAKULTETAS AKIŲ LIGŲ KLINIKA

MILDA VABALAITĖ

Regos funkcijų sutrikimai galvos smegenų traumų metu

Medicinos vientisųjų studijų programa Baigiamasis magistro darbas

Darbo vadovė: dr. Brigita Glebauskienė

(2)

TURINYS

1. SANTRAUKA... 3

2. SUMMARY... 4

3. PADĖKA ... 5

4. INTERESŲ KONFLIKTAS ... 5

5. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS ... 5

6. SANTRUMPOS ... 6

7. SĄVOKOS ... 8

8. ĮVADAS ... 9

9. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI ... 10

10. LITERATŪROS APŽVALGA ... 11

10.1. Galvos smegenų traumų epidemiologija ... 11

10.2. Galvos smegenų traumų klasifikacija ... 12

10.3. Galvos smegenų traumų patofiziologija ... 14

10.4. Regėjimo anatomija ir fiziologija ... 17

10.5. Galvos smegenų traumų sąlygoti regos sutrikimai ... 19

11. TYRIMO METODIKA IR METODAI ... 23

11.1. Tirtasis kontingentas ... 23

11.2. Mokslinio tyrimo metodai ... 23

11.3. Statistinės duomenų analizės metodai ... 23

12. REZULTATAI ... 25

12.1. GST patyrusių asmenų demografiniai rodikiai ... 25

12.2. GST patyrusių asmenų regos funkcijų pokyčiai bei kiti su rega susiję nusiskundimai ... 27

12.3. Sąsajos tarp pažeistos galvos smegenų srities ir regos funkcijų sutrikimų bei kitų su rega susijusių simptomų ... 29

12.3.1. Dvejinimosi ir akių judesių sutrikimo priklausomybė nuo pažeistos galvos smegenų srities ... 29

12.3.2. Akipločio defektų priklausomybė nuo pažeistos galvos smegenų srities ... 29

12.3.3. Pakitimų akių dugne ryšys su pažeista galvos smegenų sritimi ... 30

13. REZULTATŲ APTARIMAS ... 31

14. IŠVADOS ... 34

15. PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS ... 35

(3)

1. SANTRAUKA

Autorius: Milda Vabalaitė

Darbo pavadinimas: Regos funkcijų sutrikimai galvos smegenų traumų metu

Tyrimo tikslas: Atlikti galvos smegenų traumos sąlygojamų regos funkcijų pokyčių analizę.

Tyrimo uždaviniai: Nustatyti dažniausius regos funkcijų sutrikimus bei su rega susijusius simptomus įvykus galvos smegenų traumai. Nustatyti dažniausias pažeidimų lokalizacijas galvos smegenų traumų metu. Įvertinti sąsajas tarp galvos smegenų pažeidimo lokalizacijos ir regos funkcijų sutrikimų.

Metodai: Atlikta retrospektyvi klinikinių duomenų analizė, naudojant ligos istorijų duomenis. Įtraukimo į tyrimą kriterijai: asmenys ne jaunesni nei 18 metų, nustatyta diagnozė – intrakranijinis sužalojimas (TLK-10-AM S06), įvertintos regos funkcijos, atlikti galvos smegenų kompiuterinės tomografijos (KT) ar magnetinio rezonanso tomografijos (MRT) tyrimai. Statistinė duomenų analizė atlikta naudojant SPSS 23.0 ,,Statistical Package for Social Sciences“ ir Microsoft Office Excel 2010 programinius paketus. Hipotezė apie matuojamų požymių reikšmių normalųjį skirstinį tikrinta taikant Kolmogorov-Smirnov testą. Kiekybiniai duomenys tarp dviejų nepriklausomų grupių lyginti taikant neparametrinį Mann-Whitney U kriterijų. Kokybinių požymių sąsajoms vertinti taikytas Chi kvadrato (χ2) požymių nepriklausomumo kriterijus. Ryšio stiprumui tarp dviejų kokybinių požymių įvertinti taikytas Kramerio koeficientas. Skirtumas buvo laikomas statistiškai reikšmingas, kai apskaičiuotoji p reikšmė buvo mažesnė už pasirinktą reikšmingumo lygmenį (p < 0,05).

Tyrimo rezultatai: Išanalizuotos 359 galvos smegenų traumą (GST) patyrusių asmenų ligos istorijos. Į tyrimą įtraukti 266 vyrai (74,09 proc.) ir 93 moterys (25,91 proc.). Vidutinis ligonių amžius buvo 57,12 (19,82) metai, mediana 58 (min 18; maks 101) metai. Mirė 4 (1,11 proc.) į tyrimą įtraukti pacientai. Dažniausia GST priežastis buvo kritimas iš savo ūgio – 118 (40,13 proc.), antroje vietoje – kritimas iš aukštai – 65 (22,11 proc.) atvejai. Sunkią GST patyrė 18 (5,01 proc.), vidutinę – 41 (11,42 proc.), lengvą – 300 (83,56 proc.) pacientų. Dažniausiai pažeistos galvos smegenų sritys buvo kaktinė skiltis – 260 (72,42 proc.) atvejų ir smilkininė skiltis – 188 (52,36 proc.) atvejai. Dažniausi regos funkcijų sutrikimai buvo sunkumas atmerkti / užmerkti vokus – 138 (38,44 proc.) atvejai, akių judesių sutrikimai nustatyti 45 (12,53 proc.) asmenims. Dažniausiai diagnozuotas regos lauko defektas buvo homoniminė hemianopsija – 14 pacientų (sutrikimas 28 (3,9 proc.) akyse). Nustatyta vidutinio stiprumo priklausomybė tarp homoniminės hemianopsijos ir pakaušinės skilties pažeidimo (r = 0,522, p ˂ 0,001). Išvados: Dažniausi su rega susiję nusiskundimai bei regos funkcijų sutrikimai įvykus GST – vokų užmerkimo ir / arba atmerkimo patologija, akių judesių sutrikimai bei kritęs regos aštrumas. Dažniausiai pažeidžiamos sritys GST metu – kaktinė ir temporalinė galvos smegenų skiltys. Nustatyta vidutinio

(4)

2. SUMMARY

Author: Milda Vabalaitė

Title: Traumatic Brain Injury: Associations with Visual Functions

Aim of the study: To evaluate associations between results of ophthalmological evaluation and traumatic brain injury.

Objectives: To determine visual dysfunctions associated with traumatic brain injury. To determine the most common localizations of lesions in traumatic brain injury. To evaluate the correlation between the localization of traumatic brain injury and visual impairment.

Methods: A retrospective analysis of clinical data was performed. The inclusion criteria were as follows: age ≥ 18, confirmed diagnosis of intracranial injury (ICD-10-AM S06), evaluation of visual functions, data of cerebral computed tomography (CT) or magnetic resonance imaging (MRI) examinations. Statistical analysis was performed using the IBM SPSS 23.0 Statistical Package for Social Sciences and

Microsoft Office Excel 2010 software packages. Normality of the distribution was tested with

Kolmogorov-Smirnov test. Mann-Whitney U test was conducted to compare non-parametric values. The criterion of independence (homogeneity) of Chi-square (χ2) features was used to evaluate the links of qualitative features. The Kramer coefficient was used to evaluate the strength of the link between the two qualitative features. Differences were considered statistically significant when p < 0.05.

Results: Case histories of 359 individuals with traumatic brain injury (TBI) were analyzed. The study included 266 men (74.09 %) and 93 women (25.91 %). The mean age of patients was 57.12 (19.82) years, median 58 (min 18; max 101) years. Four (1.11 %) patients enrolled in the study have died. A fall from persons height (low fall) was the leading cause of TBI – 118 (40.13 %) cases, a fall from high height with 65 (22.11%) cases was in second place. Severe TBI was experienced by 18 (5.01 %), moderate by 41 (11.42 %), and mild by 300 (83.56 %) patients. The most frequently affected areas of the brain were the forehead – 260 (72.42 %) cases and the temporal lobe – 188 (52.36%) cases. The most common visual impairment was difficulty opening / closing the eyes – 138 (38.44 %) cases. Eye movement disturbances were found in 45 (12.53 %) individuals. Homonymous hemianopia was the most common diagnosed visual field defect – 14 persons (28 (3.9 %) eyes). A moderate dependence between homonymous hemianopia and occipital lobe lesion was found (r = 0.522, p ˂ 0.001).

Conclusions: The most common visual disturbances after TBI are pathology of the eyelids, ocular movement disorders, low visual acuity. The most vulnerable areas in TBI are the forehead and temporal lobe. A moderate dependence was found between homonymous hemianopia and occipital lobe lesion.

(5)

3. PADĖKA

Nuoširdžiai dėkoju darbo vadovei dr. Brigitai Glebauskienei už pagalbą ir vertingus patarimus rengiant baigiamąjį magistro darbą.

4. INTERESŲ KONFLIKTAS

Autoriui interesų konflikto baigiamajame moksliniame darbe nebuvo.

5. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS

Lietuvos sveikatos mokslų universiteto (LSMU) Bioetikos centro leidimas gautas 2019 m. gruodžio mėn. 19 d., leidimo numeris BEC-MF-181.

(6)

6. SANTRUMPOS

AIF – apoptozę indukuojantis faktorius

AMPA – α-amino-3-hidroksi-5-metil-4-izoksazolo propionatas

ATP – adenozino trifosfatas

β-APP – β-amiloido pirmtako baltymo CNS – centrinė nervų sistema

D – dioptrija

DAP – difuzinis aksonų pažeidimas

GKRA – geriausias koreguotas regos aštrumas

GKS – Glazgo komos skalė (angl. Glasgow Coma Scale)

GLAST – glutamato / aspartato nešiklis

GLT-1 – glutamato nešiklis-1

GST – galvos smegenų trauma

IKS – intrakranijinis spaudimas

IL – interleukinai

IOS – intraokulinis spaudimas

KT – kompiuterinė tomografija

LSMUL KK – Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninė Kauno klinikos

miRNR – mikro - ribonukleino rūgštis

mRNR – mitochondrinė ribonukleino rūgštis

MRT – magnetinio rezonanso tomografija

NMDA – N-metil-d-aspartatas

NO – azoto oksidas

PET – pozitronų emisijos tomografija

PSO – Pasaulio sveikatos organizacija

ROS – reaktyvios deguonies formos

(7)

SAVD – santykinis aferentinis vyzdžio defektas

SN – standartinis nuokrypis

SPECT – vieno fotono emisijos kompiuterinė tomografija

SSN – skirtumas statistiškai nereikšmingas

TGL – tinklainės ganglinės ląstelės

TNF-α – tumoro nekrozės faktorius α

(8)

7. SĄVOKOS

Apoptozė – genetiškai nulemta ląstelių mirtis.

Autofagocitozė – natūralus ląstelių procesas, kurio metu ląstelės skaido nereikalingus ar pažeistus ląstelės komponentus.

Epidurinė hematoma – tarp kietojo smegenų dangalo ir kaukolės esanti kraujosruva. Nekrozė – genetiškai nenulemta priešlaikinė ląstelių mirtis.

Perimetrija – akipločio tyrimas.

Subarachnoidinė hematoma – tarp voratinklinio ir minkštojo smegenų dangalų esanti kraujosruva. Subdurinė hematoma – tarp kietojo ir voratinklinio smegenų dangalų esanti kraujosruva.

Wallerian tipo degeneracija – retrogradinis aksono distalinės dalies degeneracijos procesas, atsirandantis dėl nervinio audinio pažeidimo.

(9)

8. ĮVADAS

Galvos smegenų traumos (GST) sąlygotas sergamumas ir mirštamumas yra aktuali visuomenės sveikatos problema bei medicinos iššūkis tiek išsivysčiusiose, tiek besivystančiose šalyse, kadangi galvos smegenų pažeidimas gali sutrikdyti žmogaus fizinę, psichologinę būklę, taip pat gali neigiamai paveikti pacientų ir jų šeimos narių gyvenimo kokybę [1–3]. Galvos smegenų pažeidimas yra viena pagrindinių su traumomis susijusių mirties priežasčių pasaulyje, lemianti nuo 30 iki 85 proc. visų traumų sąlygojamų mirčių [3–6]. Pasaulyje kasmet įvyksta daugiau kaip 50 milijonų GST ir, manoma, kad maždaug pusė pasaulio gyventojų patirs vieną ar daugiau GST per visą savo gyvenimą. [7–9].

Regos funkcijų sutrikimai (regos aštrumo sumažėjimas, akipločio defektai, dvejinimasis) yra viena dažniausių GST pasekmių [2]. Tyrimai rodo, kad 30–85 proc. pacientų, patyrusių GST, skundžiasi įvairiais regos funkcijų sutrikimais, tačiau pagrindinių regos sistemos pažeidimų dažnis įvairių tyrimų duomenimis skiriasi dėl tokių priežasčių kaip nenuoseklūs diagnostikos ir ataskaitų teikimo metodai, skirtinga populiacijos demografinė įvairovė ir daugybė galimų sužalojimo mechanizmų [3–6, 10–12]. GST metu gali būti pažeisti akies obuolio audiniai, akiduobės struktūros, regos nervai, laidai, spindulynas ar regos žievė, todėl yra svarbu anksti ištirti GST patyrusių pacientų regos funkcijas, kad būtų išvengta išliekančių regos funkcijų sutrikimų [3].

Šio tyrimo tikslas atlikti GST sąlygojamų regos funkcijų pokyčių analizę, įvertinti sąsajas tarp GST ir regos funkcijų sutrikimų, įvertinant geriausią koreguotą regos aštrumo (GKRA), intraokulinio spaudimo (IOS), perimetrijos, koordimetrijos, biomikroskopijos ir akių dugno apžiūros rezultatus, galvos smegenų pažeidimo lokalizacijos duomenis.

(10)

9. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI

Darbo tikslas:

Atlikti galvos smegenų traumų sąlygojamų regos funkcijų pokyčių analizę. Darbo uždaviniai:

1. Nustatyti dažniausius regos funkcijų sutrikimus bei su rega susijusius simptomus įvykus galvos smegenų traumai.

2. Nustatyti dažniausias pažeidimų lokalizacijas galvos smegenų traumų metu.

(11)

10. LITERATŪROS APŽVALGA

10.1. Galvos smegenų traumų epidemiologija

GST – tai būklė, kurios metu išorinė kinetinė energija sukelia pirminį galvos smegenų parenchimos pažeidimą ir antrinius galvos smegenų pokyčius, kuriems įtakos turi neurouždegimas (mitochondrijų disfunkcija, aksonų pažeidimas, oksidacinis stresas, apoptotinis neuronų ir glijos žuvimas) [13–15]. GST patyrusių žmonių visame pasaulyje kiekvienais metais daugėja [1, 4, 13, 16].

Pasaulio sveikatos organizacijos (PSO) duomenimis beveik 90 proc. mirčių dėl traumų įvyksta mažas ir vidutines pajamas gaunančiose šalyse, kuriose gyvena 85 proc. pasaulio gyventojų [4, 13]. GST dažniausiai patiria 26,7–44,5 metų asmenys ir tai yra pagrindinė asmenų iki keturiasdešimties metų neįgalumo priežastis (15–20/100 000 gyventojų per metus) [5, 6, 17]. Nustatyta, kad pasaulyje daugiau nei 30 proc. žmonių iki 25 metų amžiaus patyria bent vieną GST, kuriai reikėjo medicininės pagalbos [18].

Nustatyta, kad GST bendras sergamumas (hospitalizacijos bei mirties atvejai) pasaulyje svyruoja nuo 47,3 iki 939 atvejų 100 000 gyventojų per metus [1, 4, 9, 20, 21]. Europos šalyse GST dažnis svyruoja nuo 228 iki 1012 atvejų 100 000 gyventojų [7, 9, 22] ir įvyksta apie 82 000 su GST susijusių mirčių per metus [7, 8]. Lietuvoje viena dažniausių mirties priežasčių yra išorinės priežastys ir bendro mirtingumo skalėje užima trečiąją vietą po širdies ir kraujagyslių bei onkologinių ligų. 2019 metais mūsų šalyje 6,3 proc. mirčių įvyko dėl išorinių priežasčių, iš kurių net 417 atvejų sąlygojo GST [20]. Vidutinis mirštamumas dėl GST svyruoja nuo 9,9 iki 15 atvejų 100 000 žmonių per metus [7, 20]. Nustatyti GST mirtingumo rodikliai įvairiose šalyse labai skiriasi. Analizuojant Eurostato duomenis iš 25 Europos šalių, Majdanas ir jo kolegos apskaičiavo pagal amžių koreguotą mirtingumo rodiklį Europoje – 11,7 atvejų 100 000 gyventojų, tačiau svyruoja nuo 3,6 iki 21,8 iš 100 000 žmonių [7, 8]. Daugiausia su GST susijusių mirčių įvyksta tarp asmenų, vyresnių nei 75 metai – 26,5 proc. [7, 23].

Tarp GST patyrusių pacientų pasiskirstymas pagal lytį panašus visame pasaulyje. Vyrai sudaro didžiąją dalį visų šių pacientų – nuo 55 iki 80 proc. [7, 24–26]. GST atvejų skaičius per metus 100 000 gyventojų didesnis tarp vyrų nei moterų (atitinkamai 388 ir 195 atvejai) [21].

Lengva GST pasitaiko dažniau nei vidutinio sunkumo ar sunki. Pasaulyje lengva GST sudaro 75–81 proc., vidutinio sunkumo – 11 proc., sunki – 7,95 proc. [2–4, 9, 21]. Lengva GST įvyksta maždaug 740 atvejų 100 000 žmonių. Lengvą GST patiria 55,9 milijonai asmenų kiekvienais metais, tuo tarpu, manoma, kad 5,48 milijonai žmonių kasmet kenčia nuo sunkios GST (73 atvejai 100 000 žmonių) [4, 9, 22].

(12)

Nors GST yra daugelio priežasčių rezultatas, epidemiologiniais tyrimais nustatyta, kad dažniausios galvos smegenų pažeidimus sąlygojančios priežastys yra kritimai iš aukštai (11–35 proc.), uždaras galvos sumušimas (20–24,8 proc.), motorinių transporto priemonių avarijos (17,3–37 proc.) ir užpuolimai (10–22 proc.) [2, 5, 21]. Pagrindiniai GST mechanizmai: kritimai, netyčinis atsitrenkimas į objektus bei autoįvykiai, sudaro 75 proc. visų GST priežasčių, tačiau skirtingose amžiaus grupėse pasiskirstymas yra nevienodas [23, 27]. Kritimas – dažniausia GST priežastis asmenų tarp 35–75 metų ir vyresnių nei 75 metai, tarp 15–34 metų žmonių pagrindinė GST priežastis yra autoįvykiai, uždaras galvos sutrenkimas pasitaiko dažniausiai tarp 0–14 metų asmenų [18, 23].

Dažniausi nustatyti ilgalaikiai nusiskundimai po GST yra somatiniai simptomai – 71 proc., pažinimo sutrikimai – 67 proc., funkciniai apribojimai, reikalaujantys kito asmens pagalbos – 37 proc., o 28 proc. pacientų nurodė pablogėjusią gyvenimo kokybę [19]. GST, dažniau nei bet kurios kitos srities trauma, sukelia mirtį ar neįgalumą ir sudaro 37 proc. visų su traumomis susijusių mirčių [1, 7, 13].

10.2. Galvos smegenų traumų klasifikacija

Galvos smegenų pažeidimai pagal patofiziologinius mechanizmus gali būti skirstomi į pirminius ir antrinius. Pirminiai sužalojimai sąlygojami smegenų audinius veikiamų mechaninių jėgų, tokių kaip suspaudimas, sukimąsis, slydimas, nutraukimas ir kiti [1, 2, 13, 28]. Antriniai sužalojimai išsivysto per kelias valandas ar dienas dėl smegenų edemos, išemijos, padidėjusio intrakranijinio slėgio [13, 46, 47]. Pirminiai pažeidimai gali būti lokalūs ir difuziniai. Židininį (lokalų) smegenų pažeidimą lemia tiesiogiai kaukolę veikianti smūgio jėga, kuri sąlygoja smegenų audinio pažeidimą smūgio vietoje arba priešingoje galvos pusėje. Židininiai galvos smegenų pažeidimai yra subdurinės ir epidurinės hematomos, intraparenchiminės hematomos ir sumušimai. Trauminis subarachnoidinis kraujavimas gali būti židininio pažeidimo rezultatas, tačiau jis dažnai pastebimas ir esant difuziniam kraujagyslių pažeidimui [13, 29]. Difuzinis smegenų pažeidimas apima plačiai išplitusius aksonų, kraujagyslių pažeidimus, hipoksinę – išeminę traumą ir smegenų edemą [30].

Atsižvelgiant į laiką nuo patirtos traumos, GST klasifikuojamos į ūmines ir lėtines. Galvos smegenų trauminė liga yra vertinama kaip ūminė, jei jos reiškiniai trunka iki trijų mėnesių, pažeidimams tęsiantis ilgiau nei tris mėnesius – klasifikuojama kaip lėtinė GST [30].

GST klasifikuojama į uždarą (buką) ir atvirą (prasiskverbiančią), priklausomai nuo to, ar yra pažeistas kietasis smegenų dangalas. [13, 31, 32]. Atviras traumas gali sukelti kulkos, peiliai, perforavę kaukolę ir pažeidžiantys smegenis. Neurologinio pažeidimo tipas ir sunkumas priklauso nuo žalojančio kūno dydžio, judėjimo greičio, trajektorijos bei stiprumo [13]. Uždaros galvos traumos yra susijusios su didelio slėgio ar pagreičio jėgomis, kurios sukelia galvos smegenų kraujagyslių ir neuronų pažeidimus,

(13)

bet kaukolė išlieka sveika [13, 33]. Uždaros traumos metu svarbią vietą užima difuzinis aksonų pažeidimas (DAP), sumušimas, intrakranijinė hematoma [34, 35].

GST pagal sunkumą klasifikuojamos į lengvas, vidutines ir sunkias. Vienas iš svarbiausių kriterijų vertinant GST sunkumą yra Glazgo komos skalė (GKS) (angl. Glasgow Coma Scale), [1, 28, 33, 36]. Stebint žodinį, motorinį atsaką bei akių atmerkimą apskaičiuojami GKS balai, pagal kuriuos nustatomas GST sunkumas: lengvas, kai GKS ≥ 13 balų, vidutinis – GKS 9–12 balų ir sunkus – GKS ≤ 8 balai (1 lentelė). Atsižvelgiant į sąmonės būklę pagal GKS, buvo įvertinta mirties rizika patyrus GST – maža rizika po lengvos (~ 1 proc.), vidutinė po vidutinio sunkumo (iki 15 proc.) ir didelė (iki 40 proc.) po sunkios GST [37].

1 lentelė. Glazgo komos skalė [33]

Sritis Atsakas Balai

Akių atmerkimas Spontaninis 4 Kalbinant 3 Į skausmą 2 Nėra 1 Žodinis atsakas Prasminga 5 Nerišli 4 Nesuprantama kalba 3 Pavieniai garsai 2 Nėra 1 Motorinis atsakas Valingi judesiai 6 Lokalizuoja skausmą 5 Atitraukiamieji judesiai 4 Lenkiamieji judesiai 3 Tiesiamieji judesiai 2 Nėra 1

Tam, kad skirstymas į kategorijas pagal traumos sunkumą būtų patikimesnis, prognozuojant išeitis yra atsižvelgiama ne tik į GKS, bet ir į pacientų amžių, vyzdžių reakciją, antrinius kraujotakos sutrikimus (hipotenzija, hipoksija), laboratorinius rodiklius (gliukozės, hemoglobino kiekis kraujyje), radiologinių tyrimų duomenis, sąmonės netekimą, sąmonės sutrikimus ar potrauminę amneziją [38–40]. Pagal kaukolės ir smegenų pažeidimo mechanizmą išskiriamos kontaktinės ir greitėjimo – lėtėjimo (pagreičio sąlygotos) traumos. Kontaktiniai sužalojimai atsiranda tada, kai smegenys juda kaukolės viduje, trenkiasi į kaukolės vidinį paviršių. Pagreičio sąlygotas traumas lemia staigios linijinės ir sukamosios jėgos. Šių jėgų sąlygojamų traumų metu dažniau pažeidžiamos giliosios nei paviršinės smegenų sritys bei priekinės dažniau nei užpakalinės, taip pat šios traumos dažniau pasireiškia plokštumose tarp skirtingo tankio audinių (pvz., pilkosios ir baltosios medžiagos sankirtoje) ir masės sukimosi centre intrakranialiai (rostralinis smegenų kamienas) [41].

(14)

10.3. Galvos smegenų traumų patofiziologija

GST patogenezės mechanizmai iki šiol nėra iki galo ištirti. GST metu išsivystantys struktūriniai ir funkciniai neurologiniai pokyčiai atsiranda tiek dėl pirminių, tiek antrinių smegenų pažeidimų [1, 2, 13, 28]. Pirminis pažeidimas yra tiesiogiai susijęs su išoriniu poveikiu į galvos smegenis ir apima tokius pažeidimus kaip sumušimas, hemoragijos, kraujagyslių pažeidimai ar aksonų plyšimai. Antrinis sužalojimas išsivysto per kelias minutes ar mėnesius po pirminės traumos ir atsiranda dėl metabolinių, ląstelinių ir molekulinių procesų kaskados, galinčios sąlygoti smegenų ląstelių mirtį, audinių pažeidimą ir atrofiją [31].

DAP pasireiškia apie 70 proc. GST atvejų [13, 29, 42]. Tiesiogiai veikianti smūgio jėga gali sukelti aksonų plyšimus baltojoje smegenų medžiagoje, o progresuojantys antriniai patologiniai pakitimai sąlygoja pažeidimus molekuliniame ir ląsteliniame lygmenyje [43]. Pagrindinis sužalojimo mechanizmas, sukeliantis difuzinę traumą, yra galvos greitėjimo – lėtėjimo judesiai [44, 45]. Smegenų struktūrų tarpusavio ryšys bei ryšys su kaukole ir audinių tankis skirtingose smegenų srityse yra nevienodos. Todėl galvos judesių metu tam tikros smegenų sritys juda lėčiau nei kitos, kas sukelia smegenų audinyje tempimo ir gniuždymo jėgas. Antrinių sužalojimų išsivystymui turi įtakos mitochondrijų disfunkcija, imuninis aktyvumas, oksidacinis stresas, neuronų pažeidimas dėl sužadinamų neurotransmiterių receptorių perdirginimo, kalcio homeostazės sutrikdymo [13, 46, 47].

Antrinius sužalojimus lemia neuronų žūtis ir kraujo – smegenų barjero pažeidimas, sukeliantis sužadinamų aminorūgščių, tokių kaip glutamatas ir aspartatas, išsiskyrimą iš presinapsinių nervinių galūnėlių [41, 48, 49]. Yra įrodymų, kad astrocitinių nuo natrio priklausančių glutamato nešiklių - glutamato / aspartato nešiklio (GLAST) ir glutamato nešiklio-1 (GLT-1) - ekspresija per 24 valandas po GST sumažėja 40 proc., dėl ko žymiai sumažėja glutamato rezorbcija, kas sąlygoja dar didesnį sužadinamųjų neurotransmiterių kiekio išsiskyrimą [50]. Šių sužadinamų aminorūgščių perteklius hiperaktyvuoja N-metil-d-aspartato (NMDA) ir a-amino-3-hidroksi-5-metil-4-izoksazolo propionato (AMPA) receptorius, kas lemia postsinapsinės membranos Na+, K+ ir Ca2+ jonų srautą į ląstelę [51, 52]. NMDA receptorių aktyvinimas glutamatu ir viduląstelinio Ca2+ perteklius skatina oksidacinį stresą

lemiančių reaktyvių deguonies rūšių (ROS) ir azoto oksido (NO) gamybą, o tai dar labiau sustiprina antrinį ląstelių pažeidimą [53, 54]. Per didelis Ca2+ kiekis citozolyje suaktyvina kalpainą ir kaspazę ir

sukelia ląstelių apoptozę ar nekrozę [41, 55]. Nekrozė įvyksta greitai dėl energijos trūkumo ir negebėjimo palaikyti ląstelių homeostazės. Šis procesas labiau susijęs su kalpaino proteazėmis ir sukelia uždegiminį atsaką. Tuo tarpu apoptozė vystosi per kelias valandas ar savaites po sužalojimo kaip aktyvus procesas, labiau susijęs su kaspazės proteazėmis ir yra mažiau susijęs su uždegiminiu atsaku [41].

(15)

Mitochondrijų disfunkcija yra vienas svarbiausių GST sąlygotų antrinių pažeidimų, kuris lemia medžiagų apykaitos ir fiziologines disreguliacijas, sukeliančias ląstelių mirtį [56, 57]. Pažeidus aksoną, mitochondrijose padaugėja Ca2+, todėl intensyvėja ROS gamyba, vyksta mitochondrijų membranos

depoliarizacija ir adenozino trifosfato (ATP) sintezės slopinimas [56, 58, 59]. Tai sąlygoja elektronų pernašos sutrikimą ir oksidacinio fosforilinimo procesų pažeidimą, todėl sutrinka medžiagų apykaita ir kalcio ciklo reguliavimas. Be to, į citozolį išsiskiria mitochondrijų baltymai, tokie kaip citochromas c ir apoptozę indukuojantis faktorius (AIF), kurie yra svarbūs ląstelės apoptozės procese [56, 60].

GST ūminiu 24 valandų laikotarpiu sužeistą smegenų audinį dėl kraujo – smegenų barjero pažeidimo infiltruoja neutrofilai, monocitai ir limfocitai [61]. Daugiabranduoliai leukocitai aktyvina komplemento faktorius ir uždegimą skatinančius citokinus, tokius kaip interleukinai (IL): IL-1, IL-6, tumoro nekrozės faktorius α (TNF-α). Ilgalaikis įvairių citokinų poveikis yra susijęs su pakitusiu kraujo – smegenų barjero pralaidumu, edemos atsiradimu ir neurologinėmis disfunkcijomis. TNF-α glaudžiai sąveikauja su Fas ligandu, kuris aktyvina kaspazes, būtinas užprogramuotai ląstelių mirčiai [62]. Užsitęsęs ir uždelstas neurouždegimas sutelkia makrofagus, aktyvina mikroglijos ląsteles ir skatina astrogliozę [63, 64].

Praėjus kelioms minutėms po DAP, įvyksta Wallerian tipo neuronų degeneracija. Mechaninės jėgos sukelia citoskeleto, sudaryto iš neurofilamentų ir mikrovamzdelių, dezorganizaciją [65]. Šie citoskeleto pakitimai lemia antrinę ar uždelstą aksonų patologiją, kuriai būdinga mielino dangalo degradacija, aksonų pernašos sutrikimas ir laipsniškas pernašos produktų kaupimas. Plyšus aksonui į dvi ar daugiau dalių, trūkimo galuose susidaro terminaliniai stormenys, kuriuose kaupiasi aksono pernašos baltymai ir tai sąlygoja aksonų paburkimą ir neuronų bei oligodendrocitų apoptozę [66]. Kaip DAP žymuo, šie terminaliniai stormenys gali būti nustatomi β-amiloido pirmtako baltymo (β-APP) ir neurofilamento tyrimais jau pirmą dieną po GST [67].

GST metu taip pat dažnai nustatomas lizosomų funkcijos sutrikimas, sutrikdantis autofagocitozę, sąlygojančią neuronų mirtį [68]. Daugelis neuroprotekcinių vaistų palengvina GST sukeltą antrinį pažeidimą, aktyvindami autofagiją [69, 70].

Šiuo metu plačiai tyrinėjama mikroRNR (miRNR) svarba antriniam galvos smegenų pažeidimui įvykus GST. Manoma, kad miRNR gali būti naudingos vertinant galvos smegenų pažeidimo patogenezę, nes dalyvauja įvairiuose ląstelių reguliavimo procesuose ir yra susijusios su daugelio genų reguliacija potranskripciniame lygmenyje [71, 72]. MiRNR ekspresijos tyrimai parodė, kad įvykus CNS pažeidimui, miRNR ekspresija padidėja arba sumažėja smegenyse, kraujyje, galvos smegenų skystyje ir / arba seilėse [72–75]. MiRNR yra maža RNR, 20–24 nukleotidų ilgio, kuri nekoduoja baltymų [76, 77], tačiau viena miRNR reguliuoja šimtų genų veiklą [78]. MiRNR dalyvauja įvairiuose ląsteliniuose

(16)

procesuose, įskaitant imuninį atsaką, ląstelių dauginimąsi, metabolizmą, diferenciaciją ir mirtį [79–81]. GST metu sutrinka miRNR funkcija, todėl išsivysto įvairūs patologiniai procesai – neuronų mirtis, neurogenezė, angiogenezė, trombocitų agregacija, leukocitų infiltracija, kraujo – smegenų barjero pažeidimas ir audinių infarktas [82]. MiRNR taip pat gali būti naudingos kaip žymenys, kurie padeda ne tik nustatant GST sunkumą, bet ir progozuojant sveikimo trukmę [72, 73]. Supaprastinta GST patofiziologijos schema pateikta 1 paveiksle.

1 pav. Trauminio galvos smegenų pažeidimo patofiziologija [41] (modifikuota pagal Mcallister ir bendraautorius)

Uždegimo aktyvinimas Ląstelės membranos ir aksolemos mechanoporacija Kaspazių aktyvavimas Kalpainų aktyvavimas Laisvųjų radikalų išsiskyrimas Lizosomų membranos plyšimas ir hidrolizės aktyvinimas Apoptozės aktyvavimas (valandos -savaitės) Nekrozės aktyvavimas (greitai) Ląstelių žūtis Smūgio ar inertinė jėga Ląstelių deformacija ir pertempimas Membranų depoliarizacija ir neuromediatorių išsiskyrimas Ca2+ ir kitų jonų srautas į ląstelę, išskiriant Ca2+ tarpląstelinių terpių Citoskeleto ir membranos pažeidimas, aksonų transporto sutrikimas

(17)

10.4. Regėjimo anatomija ir fiziologija

Regai bei tam, kad suvoktume, ką matome, reikalinga tarpusavyje sąveikaujančių neuronų sistema, kuri prasideda akyje ir baigiasi regos informacijos apdorojimo centruose – regos žievėje [83].

Pagrindinis regos jutimo organas yra akis, kuri surenka šviesos spindulius ir juos fokusuoja [84]. Kad šviesa pasiektų tinklainę, šviesos spinduliai turi praeiti ašarų plėvelę, rageną, priekinę kamerą, lęšiuką, stiklakūnį [85]. Bendroji laužiamoji akies geba yra 58,6 dioptrijų (D). Tikslus vaizdo fokusavimas labiausiai priklauso nuo ragenos (48,8 D), šiek tiek mažiau įtakos turi lęšiuko laužiamoji geba (19,1 D). Stiklakūnis ir akies kamerų skystis yra šviesos spindulius sklaidančios terpės. Skirtingai nei ragenos, lęšiuko fokusavimo galia yra nepastovi. Kintant krumplyno raumens (m. ciliaris) skaidulų ir krumplyninių raiščių (zonula ciliaris), jungiančių krumplyną su lęšiuku, tonusui, keičiasi lęšiuko išsigaubimas. Taip akis, fiziologiškai keičiant optinės sistemos laužiamąją gebą, prisitaiko matyti objektus iš įvairaus atstumo – vyksta akomodacija. Tinklainę pasiekiančios šviesos kiekis priklauso nuo vyzdį sutraukiančio (m. sphincter pupillae) ir vyzdį plečiamojo (m. dilatator pupillae) raumenų tonuso, lemiančio vyzdžio išsiplėtimą ir susitraukimą. Šviesos spinduliams praėjus akies optines terpes tinklainėje fokusuojamas apverstas ir sumažintas matomo objekto vaizdas [86–88].

Pasiekę tinklainę, šviesos spinduliai sujaudina išoriniame tinklainės sluoksnyje esančius fotoreceptorius – lazdeles ir kolbeles. Kolbelių daugiausiai yra geltonojoje dėmėje esančioje centrinėje duobutėje – tai yra ryškiausio matymo vieta. Kolbelės aktyvios šviesoje, joms būdingas geras regėjimo aštrumas. Spalvinį regėjimą užtikrina trys kolbelių rūšys, kurių pigmentai absorbuoja skirtingo ilgio šviesos bangas: mėlynosios (trumpųjų bangų, 420 nm), žaliosios (vidutinių bangų, 530 nm) ir raudonosios (ilgųjų bangų, 560 nm) kolbelės. Lazdelės išsidėsčiusios periferinėje tinklainės dalyje, didžioji jų dalis yra 20˚ aplink centrinę duobutę. Lazdelės labai jautrios šviesai, todėl nuo jų priklauso prieblandinis nespalvinis regėjimas, kuriam būdingas mažas regėjimo aštrumas [88, 89]. Fotoreceptoriuose yra fotopigmento rodopsino, kurį sudaro opsinas (baltyminė dalis) ir 1-cis -retinalis – vitamino A aldehidas (chromoforinė grupė). Šviesos spinduliai sukelia šio fotopigmento konformacinius pokyčius, sąlygojančius cheminių reakcijų kaskadą, kurios metu elektromagnetinė energija paverčiama elektriniu impulsu. Iš fotoreceptorių impulsas per dvipoles ląsteles, sudarančias vidinį branduolinį tinklainės sluoksnį, perduodamas tinklainės ganglinėms ląstelėms (TGL). Šie vertikalūs informacijos kanalai tarpusavyje jungiasi horizontaliais ryšiais per gulsčiąsias ir amakrinines ląsteles. TGL sluoksnio nervinių ląstelių aksonai sudaro tinklainės nervų skaidulų sluoksnį (TNSS) ir formuoja regos nervą (n.

opticus), kuris perduoda regimąją informaciją iš tinklainės į galvos smegenis [88, 90]. Optinio nervo

disko srityje nervinės skaidulos susijungia suformuodamos regos nervą ir per regos nervo kanalą regos nervo aksonai išeina iš akiduobės ir pasiekia vidurinę kaukolės daubą. Pleištakaulio kūno priekyje, virš

(18)

turkiškojo balno (sella turcica), iš tinklainės vidinės pusės einančios regos nervo skaidulos kryžiuojasi, suformuodamos regos nervų kryžmę (chiasma opticum). Šioje srityje daugiau nei pusė regos nervo vidinių skaidulų iš kairiosios akies persikryžiuoja ir prisijungia prie dešiniosios akies šoninių skaidulų, ir atvirkščiai kitoje akyje, o šoninių tinklainės dalių aksonai toliau eina ta pačia puse – lieka ipsilateraliai [83, 88, 91].

Už regos nervo kryžmės einančios nervinės skaidulos vadinamos regos laidais (tractus opticus), kuriuos toliau sudaro TGL sluoksnio aksonai. Kairiu regos laidu eina aksonai iš abiejų akių kairių tinklainės sluoksnių pusių, jo skaidulos baigiasi kairiojo pusrutulio žievėje, kuri gauna informaciją iš dešiniosios regos lauko pusės. Dešinįjį regos laidą sudaro aksonai iš abiejų akių dešinių tinklainės dalių. Informacija iš kairiosios regėjimo lauko pusės per dešinįjį laidą perduodama į dešiniojo pusrutulio regos žievę [88, 90, 91]. Pažeidus regos laidus, nustatoma priešingos pusės nei yra pažeidimas homoniminė hemianopsija. Didžioji dalis regos laido skaidulų (90 proc.) sudaro sinapses su šoninio kelinio kūno neuronais. Šių neuronų aksonai eina vidinės kapsulės užpakalinės kojytės užpakaline dalimi ir kaip regos spindulynas pasiekia pakaušio skiltyje esančią pirminę regos žievę. Mažesnioji skaidulų dalis per viršutinio kalnelio kojytę patenka į viršutinius keturkalnio kalnelius – refleksinių akies judesių centrą bei sritį prieš keturkalnį (regio pretectalis) – vyzdžio refelekso centrą. Nedidelė dalis skaidulų baigiasi pogumburyje suprachiazmatiniuose branduoliuose – manoma, kad jos gali būti svarbios paros ritmo reguliavimui [88–90]. Recepcijos laukų projekcija žievėje remiasi retinotopiniu principu – informacija iš greta esančių tinklainės dalių plinta į šalia viena kitos esančias šoninio kelinio kūno ir regos žievės sritis. Didesnė regimosios žievės dalis (apie 50 proc.) skiriama centriniam regėjimui. Regimoji informacija iš tinklainės centrinės duobutės perduodama į pirminės regos žievės užpakalinę dalį, o iš periferinės dalies – į pakaušinės skilties vidinę pusę. Viršutinė pentininės vagos dalis gauna informaciją iš abiejų tinklainės apatinių regėjimo laukų, o apatinė sritis – apie viršutinį regos lauką [88, 94, 95].

Pirminė regos žievė yra pakaušio skilties pentininėje vagoje – striatinė regimoji žievė (V1, Brodmano 17 laukelis). Pirminė regimoji žievė yra padalinta į šešis sluoksnius, bet didžiausią dalį informacijos gauna pirminės regos žievės 4 sluoksnis. Informacija iš pirminės regos žievės perduodama į antrines regos žievės sritis, kur vyksta galutinis regos informacijos apdorojimas – ekstrastriatinė regimoji žievė – V2, V3, V4 (Brodmano 18 laukelis), V5 (Brodmano 19 sritis), apatinė smilkininė (infratemporalinė) sritis (Brodmano 20 ir 21 laukeliai), kaktos srityje – valingo akių žvilgsnio centras (Brodmano 8 laukelis) [88, 89, 94].

(19)

2 pav. Regos kelio neuroanatomija [96] (modifikuota pagal Skorkovska ir bendraautorius)

Taigi, regos kelias susideda iš keturių neuronų. Tinklainėje yra pirmieji neuronai – fotoreceptoriai, antrieji neuronai – bipolinės ląstelės, TGL – tretieji neuronai. Ganglinių ląstelių aksonai suformuoja regos nervą, regos nervo kryžmę ir regos laidus. Ketvirtieji neuronų elementai yra šoniniame keliniame kūne, jų aksonai sudaro regos spindulyną ir baigiasi pirminėje regos žievėje (2 pav.) [96].

10.5. Galvos smegenų traumų sąlygoti regos sutrikimai

Regos funkcijų sutrikimai pasireiškia 30–85 proc. GST atvejų ir neigiamai veikia kasdienę veiklą bei blogina gyvenimo kokybę [3–6, 10–12]. Maždaug 50–70 proc. galvos smegenų yra susiję su vaizdinės informacijos apdorojimu [88, 92, 93]. Be to, smegenų sritys, kurios dažniausiai yra pažeidžiamos įvykus GST (kaktinė, pakaušio, smilkininė ir momeninė skiltys, aksonų skaidulos, jungiančios vidurines smegenis su žieve), yra atsakingos už normalią regėjimo fiziologiją [93], todėl net nesunki GST gali sukelti sunkius regos funkcijų sutrikimus. Vienpusis ar abipusis regėjimo sutrikimas

IV neuronas

Šoninis kelinis kūnas

Regos žievė Regos laidas

Regos spindulynas Regos nervo kryžmė

Tinklainė

Regos nervas

(20)

gali atsirasti dėl tiesioginio akių pažeidimo, regos nervo ar intrakranijinių regėjimo takų sužalojimo bet kurioje vietoje – nuo tinklainės iki pakaušinės skilties pirminės smegenų žievės [10, 11, 97–99].

GST metu dažnai pažeidžiamos aferentinės ir / arba eferentinės regėjimo sistemos. Diagnozuojant aferentinės regos funkcijos sutrikimus svarbu įvertinti regos aštrumą, spalvų juslę, akiplotį bei vyzdžius. Eferentiniai regos sutrikimai nustatomi įvertinant akių judesius ir akomodaciją [2, 94, 100, 101].

GST sąlygotas regėjimo aštrumo sumažėjimas gali sutrikdyti žmogaus aktyvumą, orientavimąsi aplinkoje, taip pakenkiant darbingumui ir produktyviam laisvalaikiui [102]. Daugeliu atvejų GST sąlygotas regos susilpnėjimas yra susijęs su tiesioginiu akies sužalojimu ir įvyksta esant sunkiai GST, susijusiai su sąmonės netekimu [103, 104]. Rečiau pasitaiko vienpusis ar abipusis regos praradimas esant nepažeistam akies obuoliui, kas rodo regos nervo ar intrakranijino regos kelio pažeidimą [104]. Pablogėjęs matymas gali būti nuolatinis – pacientai, patyrę žievinį aklumą ir sumažėjusį regos aštrumą, praėjus metams ir daugiau po GST, vis dar skundžiasi suprastėjusia rega [102, 105].

Akipločio defektai gali sutrikdyti žmogaus savarankiškumą [106]. Tyrimai rodo, kad akipločio defektai buvo žymiai labiau paplitę vidutinės ar sunkios GST atveju (39,8 proc.) palyginti su lengva GST (6,6 proc.) [10]. Dažniausias akipločio defektas nustatomas GST metu yra homoniminis akipločio defektas (arba hemianopsija) [3, 11]. Bruce ir kolegų atliktame tyrime nustatyta, kad iš 880 pacientų, kuriems buvo diagnozuota homoniminė hemianopsija, 103 atvejai buvo susiję su GST. Pakaušio skilties pažeidimas nustatytas 12,5 proc. šių pacientų, regos spindulyno ir regos laido pažeidimai – atitinkamai 23,2 proc. ir 10,7 proc., patologija diagnozuota keliose galvos smegenų srityse – 53,6 proc. pacientų [107]. GST taip pat gali sąlygoti kitus akipločio defektus, tokius kaip koncentrinis regos lauko susiaurėjimas, centrinė arba paracentrinė skotomos bei bitemporalinė hemianopsija, nulemta regos nervo kryžmės pažeidimo [3, 10, 108].

Apie 40 proc. pacientų, patyrusių GST, skundžiasi dvejinimusi, kurį dažniausiai lemia akių judesių sutrikimai bei akies obuolio poslinkiai akiduobės lūžio atveju [11, 109]. Gali būti pažeisti galviniai nervai, kurie inervuoja akį judinančius raumenis: III galvinis nervas, arba akies judinamasis nervas (n. oculomotorius), IV galvinis nervas, arba skridininis nervas (n. trochlearis), VI galvinis nervas arba atitraukiamasis nervas (n. abducens). Pažeidus VII galvinį nervą, arba veidinį nervą (n. facialis), galimas akies neužmerkimas (lagophthalmus), o pažeidus akies judinamąjį nervą galimi nusileidę vokai (vokų ptozė) [3].

Trauminė regos nervo neuropatija yra būklė, kuriai būdingas regos sutrikimas po netiesioginio ar tiesioginio regos nervo sužalojimo. Tiesioginės trauminės regos nervo neuropatijos atveju tiesioginis regos nervo pažeidimas sukelia regos nervo funkcinius ir anatominius sutrikimus. Netiesioginę trauminę

(21)

regos nervo neuropatiją lemia netiesioginis jėgos poveikis į regos nervą GST metu arba antrinis smegenų pažeidimo poveikis, pvz., kraujavimas ar edema [104, 110]. Nustatyta, kad apie 0,5–2 proc. pacientų, patyrusių GST, diagnozuojama trauminė optinė neuropatija [110]. Pažeidimas gali įvykti bet kurioje regos nervo dalyje: intraokulinėje (1 mm), intraorbitinėje (25–30 mm), intrakanalikulinėje (8 mm), intrakranijinėje (15 mm). Intrakanalikulinė dalis yra pažeidžiamiausia ir yra dažna regos nervo suspaudimo ir išemijos vieta [99, 111]. Optinės neuropatijos atveju nustatoma vienpusis regos aštrumo sumažėjimas, spalvų juslės sutrikimai, akipločio defektai, ipsilateralinis santykinis aferentinis vyzdžio defektas (SAVD), gali būti stebimas regos nervo paburkimas [104, 112].

Regos nervo ir jo dangalų bendras diametras, matuojamas atliekant pirminį smegenų kompiuterinės tomografijos (KT) tyrimą (atliktą per pirmąsias 3 traumos valandas), gali būti mirtingumo prognozės žymuo įvykus sunkiai GST [111, 113]. Atliekant daugialypę analizę, regos nervo ir jo dangalų bendras diametras > 7,3 mm buvo nustatytas kaip nepriklausomas mirtingumo žymuo po GST. Manoma, kad ryšys tarp regos nervo ir jo dangalų skersmens padidėjimo ir mirtingumo, yra susijęs su padidėjusiu inrakranijiniu spaudimu (IKS), lemiančiu dangalo plėtimąsi [99, 111, 114, 115]. Tyrimai taip pat patvirtino, kad ultragarsu diagnozuotas IKS padidėjimas koreliuoja su regos nervo ir jo dangalų diametru [111, 115–117].

Vyzdžio formos, skersmens, tiesioginės ir netiesioginės reakcijos į šviesą refleksų įvertinimas – vieni iš svarbiausių diagnostinių tyrimų regėjimo sistemos pažeidimui įvertinti įvykus GST. Vienpusio regėjimo sutrikimo atveju SAVD rodys optinę neuropatiją arba ryškų tinklainės pažeidimą (pvz., tinklainės atšoką ar tinklainės arterijos okliuziją). Abipusio regos nervų neuropatijų atveju SAVD nenustatomas, tačiau vyzdžiai į šviesą reaguoja vangiai. Taip pat GST gali lemti vyzdžių asimetriją (anizokoriją), kuri dažniausiai atsiranda dėl trečiojo galvinio nervo pažeidimo, smegenų suspaudimo intrakranijine hematoma ar smegenų tentorialinio strigimo atveju, dėl Hornerio sindromo arba dėl tiesioginės akių traumos (trauminė midriazė) [104].

Vieni dažniausiai pasitaikančių regėjimo pažeidimų yra akomodacijos, konvergencijos ir akių judesių sutrikimai [118]. Šie simptomai išsivysto dėl mezencefalinių smegenų kamieno branduolių, premotorinės ir motorinės smegenų žievės, smegenėlių, akies judinamojo, atitraukiamojo bei skridinino nervų pažeidimo GST metu [119]. Akių judesių sutrikimas diagnozuojamas 58–85 proc. pacientų [11]. Tai gali būti ankstyvas GST požymis, dažniau pasireiškiantis sunkiais GST atvejais [120, 121]. Akių judesiai gali tapti lėtesni, sumažėja jų tikslumas, pailgėja reakcijos laikas [122]. Sutrikusi konvergencija taip pat gali sąlygoti įvairius nusiskundimus: akių įtampą, galvos skausmą, neryškų matymą ar dvejinimąsi. Konvergencijos sutrikimas pasireiškia nuo 14,7 iki 78 proc. visų asmenų, patyrusių GST ir gali būti stebimas ilgą laiką po galvos smegenų sužalojimo [10, 11, 123]. Konvergencijos

(22)

asmenų po GST konvergencija sutriko nesant akių judesių sutrikimų, akipločio defektų, pusiausvyros sistemos disfunkcijos ar nistagmo [124, 125]. Esant nepakankamai akomodacijai, sutrinka gebėjimas sufokusuoti aiškų vaizdą iš skirtingu atstumu nutolusių objektų. Akomodacijos sutrikimai po GST svyruoja nuo 13 iki 80 proc. [10, 98]. Žvairumo dažnis po GST svyruoja nuo 8,3 iki 46 proc. [11, 98].

Po GST gali būti nustatomos įvairios skaitymo problemos, įskaitant skaitymo vietos pametimą, eilučių praleidimą ir sunkumus pereinant prie kitos eilutės, teksto suvokimo sunkumus bei akademinės veiklos sutrikimus, pailgėjusią daugelio užduočių atlikimo trukmę ir nepakankamą tikslumą [126–129]. Daliai GST patyrusių pacientų išsivysto stereopsijos arba gylio suvokimo sutrikimai. Ši funkcija gali sutrikti ne tik dėl binokulinio matymo problemos, bet ir dėl difuzinio galvos smegenų pažeidimo [130, 131].

GST taip pat gali turėti įtakos laikino ar protarpinio jautrumo šviesai (fotofobijai) atsiradimui, kuri pasireiškia 33–67 proc. atvejų [11, 132, 133].

(23)

11. TYRIMO METODIKA IR METODAI

11.1. Tirtasis kontingentas

Tyrimui gautas Lietuvos sveikatos mokslų universiteto bioetikos centro leidimas Nr. BEC-MF-181. Tyrimo trukmė nuo 2019-12-19 iki 2021-05-05. Tyrime fiziniai tiriamieji nebuvo įtraukti, nagrinėti retrospektyvūs ligos istorijų duomenys.

Tyrime nagrinėtos pacientų, kuriems diagnozuota GST, ligos istorijos. Atrinkti pacientai, gydyti 2019 metais Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninėje Kauno klinikose (LSMUL KK) Akių ligų ir Neurochirurgijos klinikose, atitikę įtraukimo į tyrimą kriterijus (2 lentelė). Išnagrinėtos 661 asmenų, patyrusių GST, ligos istorijos. Pagal įtraukimo į tyrimą kriterijus atrinkta 359 GST atvejų. 302 ligos atvejai netiko pilnavertei retrospektyviai duomenų analizei, kadangi trūko duomenų apie simptomus ar atliktus regos funkcijų tyrimus.

2 lentelė. Įtraukimo į tyrimą kriterijai

Kriterijus Rodiklis

Amžius ≥ 18 metų

Patvirtinta diagnozė Intrakranijinis sužalojimas (TLK-10-AM S06)

Atlikti tyrimai Regos funkcijų įvertinimas, galvos smegenų KT ar MRT

KT kompiuterinė tomografija, MRT – magnetinio rezonanso tomografija

11.2. Mokslinio tyrimo metodai

Pagrindinis tyrimo metodas – retrospektyvi duomenų analizė iš pacientų ligos istorijų. Tyrimui naudoti pacientų duomenys buvo koduojami laikantis anonimiškumo principų. Rinkti ir vertinti demografiniai rodikliai (amžius, lytis), traumos aplinkybės, klinikiniai požymiai (nusiskundimai, būklės įvertinimas pagal GKS, oftalmologinių tyrimų duomenys (GKRA, akispūdis, akiplotis, koordimetrija, biomikroskopija, oftalmoskopija), galvos smegenų radiologinių tyrimų duomenys.

11.3. Statistinės duomenų analizės metodai

Statistinė duomenų analizė atlikta naudojant SPSS 23.0 ,,Statistical Package for Social

Sciences“ ir Microsoft Office Excel 2010 programinius paketus.

Kiekybiniai ir ranginiai rezultatai aprašyti pateikiant tiriamo kintamojo reikšmių medianas bei minimalias ir maksimalias reikšmes (min; maks), (vertinant pacientų amžių, kaip papildoma informacija pateikiamas ir reikšmių vidurkis bei standartinis nuokrypis). Kokybiniai kintamieji aprašyti pateikiant konkrečių reikšmių absoliučius skaičius (n) ir santykinius dažnius (proc.). Hipotezė apie matuojamų

(24)

požymių reikšmių normalųjį skirstinį tikrinta taikant Smirnov testą. Taikant Kolmogorov-Smirnov testą, nustatyta, jog visi duomenys pasiskirstę pagal nenormalųjį skirstinį arba yra neparametriniai. Ranginiai arba kiekybiniai, pagal normalųjį skirstinį nepasiskirstę duomenys, tarp dviejų nepriklausomų grupių lyginti taikant neparametrinį Mann-Whitney kriterijų. Kokybinių požymių sąsajoms vertinti taikytas Chi kvadrato (χ2) požymių nepriklausomumo (homogeniškumo) kriterijus.

Ryšio stiprumui tarp dviejų kokybinių požymių įvertinti taikytas Kramerio koeficientas. Priklausomybės stiprumas vertintas atsižvelgiant į koreliacijos koeficientą (r). Jei r = 0, priklausomybės tarp požymių nėra, jei r =  1, požymiai visiškai priklausomi vienas nuo kito. Jei koreliacijos koeficientas (r) buvo daugiau už 0 bet mažiau ar lygus 0,3 – priklausomybė silpna, jei r daugiau už 0,3 bet mažiau ar lygu 0,75 – priklausomybė vidutinė, jei r daugiau už 0,75 – priklausomybė stipri.

Statistinėms hipotezėms tikrinti pasirinktas reikšmingumo kriterijaus lygmuo 0,05. Skirtumas buvo laikomas statistiškai reikšmingas, kai apskaičiuotoji p reikšmė buvo mažesnė už pasirinktą reikšmingumo lygmenį (p < 0,05).

(25)

12. REZULTATAI

12.1. GST patyrusių asmenų demografiniai rodikiai

Iš 359 į tyrimą įtrauktų pacientų 266 (74,09 proc.) buvo vyrai, 93 (25,91 proc.) – moterys. Vidutinis ligonių amžius buvo 57,12 (19,82), mediana 58 (18; 101) metai. Vidutinis vyrų amžius buvo 53,02 (18,84), mediana 54,00 (18; 97) metai, moterų vidutinis amžius – 68,85 (17,85), mediana 76,00 (19; 101) metai. Tiriamųjų grupės, atsižvelgiant į amžių, nebuvo homogeniškos. Vyrų amžius buvo statistiškai reikšmingai mažesnis nei moterų (p ˂ 0,001). Mirė 4 (1,11 proc.) į tyrimą įtraukti pacientai, iš jų 3 (0,84 proc.) moterys ir 1 (0,28 proc.) vyras (3 lentelė).

3 lentelė. Tiriamųjų demografinės charakteristikos

Veiksniai Rezultatai p reikšmė*

Amžius, vidurkis (SN), metai Bendras 57,12 (19,82) - Vyrų 53,02 (18,84) 0,001 Moterų 68,85 (17,85)

Lytis, n (proc.) Vyrai 266 (74,09) SSN

Moterys 93 (25,91) Mirtis, n (proc.) Bendras 4 (1,11) - Vyrai 1 (0,28) SSN Moterys 3 (0,84)

* Mann-Whitney U testas, n – tiriamųjų skaičius, SN standartinis nuokrypis, SSN skirtumas statistiškai nereikšmingas

Tyrimo metu įvertinta 294 asmenų GST aplinkybės. Dažniausia priežastis buvo kritimas iš savo ūgio (žemas kritimas) – 118 (40,13 proc.) atvejų, antroje vietoje – kritimas iš aukštai – 65 (22,11 proc.), autoįvykiai – 45 (15,31 proc.) ir užpuolimai – 38 (12,93 proc.) atvejai, visos kitos priežastys sudarė 28 (9,52 proc.) atvejus (3 paveikslas).

3 pav. Dažniausios galvos smegenų traumų priežastys

118 (40,13 proc.)

65 (22,11 proc.) 45 (15,31 proc.)

38 (12,93 proc.)

28 (9,52 proc.)

(26)

GST sunkumas vertintas remiantis GKS rezultatais. Sunkią GST (GKS 3–8 balai) patyrė 18 (5,01 proc.), vidutinę (GKS 9–12 balų) – 41 (11,42 proc.), lengvą (GKS 13–15 balų) – 300 (83,56 proc.) pacientų (4 paveikslas).

4 pav. Galvos smegenų traumų dažnis pagal sunkumą

Vertinant GST dažnį pagal sunkumą tarp vyrų ir moterų, nustatyta, kad nors visų sunkumų GST dažnis didesnis tarp vyrų, tačiau statistiškai reikšmingo skirtumo įvairaus sunkumo GST grupėse tarp vyrų ir moterų nebuvo nustatyta (4 lentelė).

4 lentelė. Galvos smegenų traumų sunkumo dažnis tarp vyrų ir moterų

Lytis Galvos smegenų traumų sunkumas, n (proc.)

Lengva Vidutinio sunkumo Sunki

Moterys 79 (26,33) 8 (19,51) 6 (33,33)

Vyrai 221 (73,67) 33 (80,48) 12 (66,67)

p reikšmė* 0,676 0,321 0,460

* Chi kvadrato (χ2) kriterijus, n – tiriamųjų skaičius

Įvertinus GST patyrusių pacientų KT ar magnetinio rezonanso tomografijos (MRT) tyrimų duomenis, nustatyta, kad dažniausiai pažeista galvos smegenų sritis buvo kaktinė skiltis – 260 (72,42 proc.) atvejų. Smilkininė skiltis sužalota 188 (52,36 proc.), momeninė skiltis – 169 (47,07 proc.) atvejais. Rečiausiai GST metu buvo pažeista pakaušinė skitis – 56 (15,59 proc.) atvejai. Dviems (0,56 proc.) pacientams radiologinių tyrimų metu nustatytas gumburo pažeidimas, vienam (0,28 proc.) – smegenų vidinės kapsulės defektas.

300 (83,56 proc.) 41 (11,42 proc.)

18 (5,01 proc.)

(27)

12.2. GST patyrusių asmenų regos funkcijų pokyčiai bei kiti su rega susiję nusiskundimai

Remiantis pacientų ligos istorijų duomenimis, GKRA buvo įvertintas 323 asmenims (646 akys). Regos aštrumas daugiau nei 0,3 diagnozuotas 241 (74,61 proc.), regos aštrumas mažiau ar lygu 0,3 – 82 (25,39 proc.) pacientams. Vienas (0,31 proc.) pacientas kaire akimi juto tik šviesą (V = 1/∞), 4 (1,24 proc.) pacientams nustatytas visiškas aklumas viena akimi (V = 0). GKRA moterims buvo 0,5 (0,00; 1,0), vyrams – 0,8 (0,00; 1,0). Nustatyta, kad GKRA GST patyrusių moterų yra reikšmingai mažesnis nei vyrų (p ˂ 0,001).

Akių spaudimas buvo įvertintas114 pacientų (228 akys). Moterų akispūdžio mediana buvo 17,3 (12,2; 20,6), vyrų – 17,3 (9,3; 37,8). Nustatyta, kad statistiškai reikšmingo skirtumo tarp lyčių nėra (p = 0,269). Padidėjęs IOS (> 21 mmHg) diagnozuotas 2 (1,75 proc.) asmenims (5 lentelė).

5 lentelė. Galvos smegenų traumą patyrusių asmenų klinikinės charakteristikos vyrų ir moterų grupėse

Veiksniai Moterys (n = 93) Vyrai (n = 266) p reikšmė*

GKRA, mediana (min; maks) 0,5 (0,0; 1,0) 0,8 (0,0; 1,0) ˂ 0,001 IOS, mm/Hg, mediana (min; maks) 17,3 (12,2; 20,6) 17,3 (9,3; 37,8) 0,269

* Mann-Whitney U testas, n tiriamųjų skaičius

Išanalizavome, kokius nusiskundimus, susijusius su regos funkcijomis, turėjo pacientai, patyrę GST. Iš pacientų anamnezės duomenų nustatyta, kad 145 (40,38 proc.) galvos smegenų pažeidimo atvejais su regos funkcijomis susijusių nusiskundimų nebuvo. Dažniausias nusiskundimas buvo sunkumas atmerkti / užmerkti vokus – 138 (38,44 proc.) asmenys. Kiti aprašyti nusiskundimai – pablogėjęs matymas į tolį diagnozuotas 11 (3,06 proc.) atvejų, akių skausmas – 7 (1,94 proc.), akių judesių sutrikimai – 45 (12,53 proc.) atvejais, ašarojimas – 5 (1,39 proc.), dvejinimasis – 5 (1,39 proc.), šviesos baimė – 3 (0,83 proc.) asmenims (6 lentelė).

6 lentelė. Galvos smegenų traumą patyrusių asmenų su rega susiję nusiskundimai

Simptomai Pasireiškimo dažnis, n (proc.)

Pablogėjęs matymas 11 (3,06)

Dvejinimasis 5 (1,39)

Šviesos baimė 3 (0,83)

Vokų užmerkimo/atmerkimo sutrikimai 138 (38,44)

Akių skausmas 7 (1,94)

Ašarojimas 5 (1,39)

Akies judesių sutrikimas 45 (12,53)

(28)

Galvinių nervų pažeidimai diagnozuoti 6 (1,67 proc.) pacientams. Pagal atliktą koordimetrijos tyrimą diagnozuoti šie galvinių nervų pažeidimai: akies judinamojo nervo pažeidimas – 2 (0,55 proc.), atitraukiamojo nervo – 3 (0,83 proc.), veidinio nervo – 2 (0,56 proc.) asmenims.

Remiantis pacientų ligos istorijų duomenimis, akiplotis buvo ištirtas 282 asmenims, įvertintos 564 akys. Nepakitęs akiplotis nustatytas 529 (93,79 proc.) akyse. Dažniausia akipločio patologija buvo homoniminė hemianopsija – 14 pacientų (sutrikimas 28 (4,96 proc.) akyse). Centrinė skotoma po GST buvo diagnozuota 1 (0,18 proc.), koncentriškai susiaurėjęs regos laukas nustatytas 6 (1,06 proc.) akyse (7 lentelė).

7 lentelė. Akipločio defektai

Akipločio defektai Pasireiškimo dažnis, n (proc.)

Homoniminė hemianopsija 28 (4,96)

Centrinė skotoma 1 (0,18)

Koncentrinis susiaurėjimas 6 (1,06)

n – akių skaičius

Medicininėje dokumentacijoje akies priedinių organų bei priekinio segmento pakitimai įvertinti 353 asmenims (706 akys). Nepakitusios akies priekinės struktūros nustatytos 348 (49,29 proc.) akyse. Dažniausiai diagnozuota vokų patologija – 180 (25,50 proc.) akių, iš jų dažniausiai diagnozuotos poodinės vokų kraujosruvos – 160 (22,66 proc.) akių, paburkimas – 100 (14,16 proc.), susiaurėjęs vokų plyšys stebėtas 7 (0,99 proc.), voko žaizda – 7 (0,99 proc.) akyse. Junginių patologija diagnozuota 132 (18,70 proc.) akyse. Junginių kraujosrūvos 84 (11,90 proc.), paburkimas 6 (0,84 proc.), hiperemija 22 (3,12 proc.), patologinės išskyros 20 (2,83 proc.) akių. Lęšiuko patologija (drumstėjantys lęšiukai) nustatyta 120 (17,0 proc.) akių, stiklakūnio patologija (drumstys) – 58 (8,21 proc.) akyse. Vyzdžių patologija diagnozuota 15 (2,12 proc.) akių – iš jų dažniausiai stebėta vyzdžių dydžio asimetrija – 14 (1,98 proc.) akių, sutrikusi reakcija į šviesą nustatyta 9 (1,27 proc.) akyse, 1 (0,14 proc.) akis nesiplėtė įlašinus vyzdį plečiančių vaistų, 1 (0,14 proc.) akyje stebėta ištrupėjusi pigmentinė atraita. Ragenos patologija nustatyta 7 (0,99 proc.), iš jų 4 (0,57 proc.) atvejais ragenų paviršius dažėsi fluoresceino tirpalu, ragenos paburkimas – 2 (0,28 proc.), sausa ragena – 2 (0,28 proc.) akyse, kiaurinis ragenos sužalojimas nustatytas 1 (0,14 proc.) akyje (8 lentelė).

8 lentelė. Akies priedinių organų ir priekinio segmento patologija asmenims, patyrusiems galvos smegenų traumą

Akies priekinių struktūrų pakitimai Pasireiškimo dažnis, n (proc.)

Vokų patologija 180 (25,50) Junginių patologija 132 (18,70) Ragenos patologija 7 (0,99) Lęšiuko patologija 120 (17,0) Stiklakūnio patologija 58 (8,21) Vyzdžio patologija 15 (2,12) n – akių skaičius

(29)

Akių dugno pakitimai įvertinti 353 asmenims (706 akys). Be pakitimų akių dugnas rastas 168 (23,79 proc.) akyse. Dažniausiai buvo nustatyta kraujagyslių patologija – 493 (69,83 proc.) atvejai. Į diagnozę H35.0 (foninė retinopatija ir tinklainės kraujagyslių pakitimai) buvo įtrauktos siauros, sklerotiškos kraujagyslės (660 akių, 93,48 proc.), paryškintas venų piešinys (34 akys, 4,82 proc.), plačios, pilnakraujės venos (82 akys, 11,61 proc.). Regos nervo pokyčiai diagnozuoti 75 (10,62 proc.) akyse. Regos nervo atrofija nustatyta 11 (1,56 proc.), regos nervo edema – 64 (9,07 proc.) akyse. Tinklainės patologija diagnozuota 60 (8,50 proc.) akių. Dažniausiai diagnozuotas tinklainės pakitimas buvo makulinių sričių degeneraciniai pokyčiai – 34 akyse (4,82 proc.). Paburkusi tinklainė nustatyta 14 (1,98 proc.), tinklainės periferijos degeneraciniai pokyčiai – 13 (1,84 proc.), kraujosruvos – 4 (0,57 proc.) akyse (9 lentelė).

9 lentelė. Akies dugno pakitimai pacientams, patyrusiems galvos smegenų traumą

Pakitimai akių dugne Pasireiškimo dažnis, n (proc.)

Regos nervo pokyčiai 75 (10,62)

Tinklainės pokyčiai 60 (8,50)

Kraujagyslių pokyčiai 493 (69,83)

n – akių skaičius

12.3. Sąsajos tarp pažeistos galvos smegenų srities ir regos funkcijų sutrikimų bei kitų su rega susijusių simptomų

12.3.1. Dvejinimosi ir akių judesių sutrikimo priklausomybė nuo pažeistos galvos smegenų srities

Analizuojant priklausomybę tarp regos simptomų ir pažeistos galvos smegenų srities, nustatyta silpna priklausomybė tarp dvejinimosi ir pakaušinės skilties pažeidimo (r = 0,148, p = 0,007), bei akių judesių sutrikimo ir smilkininės skilties pažeidimo (r = 0,113, p = 0,037). Vertinant koreliaciją tarp kitų požymių ir pažeistos galvos smegenų srities, statistiškai reikšmingos priklausomybės nenustatyta.

12.3.2. Akipločio defektų priklausomybė nuo pažeistos galvos smegenų srities

Vertinant priklausomybę tarp akipločio defektų ir pažeistos galvos smegenų srities, nustatytas vidutinio stiprumo koreliacinis ryšys tarp homoniminės hemianopsijos ir pakaušinės skilties pažeidimo (r = 0,522, p ˂ 0,001) (10 lentelė).

(30)

10 lentelė. Akipločio defektų priklausomybė nuo pažeistos galvos smegenų srities

Akiplotis Pažeista galvos smegenų sritis

Kaktinė skiltis Smilkininė skiltis Momeninė skiltis Pakaušinė skiltis

r** p* r** p* r** p* r** p* Homoniminė hemianopsija 0,101 0,099 0,019 0,762 0,004 0,943 0,522 ˂ 0,001 Centrinė skotoma 0,107 0,081 0,057 0,354 0,060 0,325 0,028 0,652 Koncentrinis susiaurėjimas 0,021 0,731 0,099 0,107 0,034 0,584 0,048 0,433

* Chi kvadrato (χ2) požymių nepriklausomumo kriterijus, ** – Kramerio koreliacijos koeficientas

12.3.3. Pakitimų akių dugne ryšys su pažeista galvos smegenų sritimi

Vertinant akių dugno patologijos sąsajas su GST lokalizacija, nustatytas silpnas ryšys tarp regos nervo edemos ir kaktinės skilties pažeidimo (r = 0,117, p = 0,002). Nustatyta silpna priklausomybė tarp kraujagyslių pokyčių ir momeninės skilties pažeidimo (r = 0,122, p = 0,026) bei tarp kraujagyslių pokyčių ir pakaušinės skilties pažeidimo (r = 0,110, p = 0,046) (11 lentelė).

11 lentelė. Akių dugno pokyčių priklausomybė nuo pažeistos galvos smegenų srities

Akių dugno

apžiūra

Pažeista galvos smegenų sritis

Kaktinė skiltis Smilkininė skiltis Momeninė skiltis Pakaušinė skiltis

r** p* r** p* r** p* r** p* Regos nervo atrofija 0,063 0,128 0,001 1,000 0,012 1,000 0,018 0,647 Regos nervo edema 0,117 0,002 0,011 0,768 0,065 0,090 0,036 0,345 Kraujagyslių pokyčiai 0,003 0,955 0,007 0,897 0,122 0,026 0,110 0,046

(31)

13. REZULTATŲ APTARIMAS

Tyrimo metu išanalizavome GST patyrusių asmenų demografines charakteristikas. Mūsų tyrime nustatyta, kad pacientų, patyrusių GST amžiaus mediana yra 58 (18; 101) metai. Mūsų rezultatai patvirtina Skaansar ir bendraautorių tyrimo rezultatus, kuriame nustatyta, kad GST patyrusių asmenų amžiaus mediana yra 58 metai (15; 98). Vyrai GST dažniau patiria jaunesni – 15–74 metų, o moterų GST dažnis didžiausias virš 75 metų moterų grupėje [134]. Mes taip pat nustatėme, kad vyrų, patyrusių GST, amžius yra statistiškai reikšmingai mažesnis nei moterų. Įvairių tyrimų duomenimis, vyrų ir moterų GST santykis yra 3:1 daugelyje pasaulio šalių, tarp jų ir Lietuvoje [22, 25, 26, 135]. Mūsų tyrime taip pat nustatyta, kad tarp GST patyrusių asmenų vyrai sudaro didžiąją pacientų dalį – vyrai mūsų tyrime sudarė 74,1 proc., moterys – 25,9 proc.

Tyrimų duomenimis dažniausi sužalojimo mechanizmai mažėjančia dažnio tvarka apima netyčinius kritimus, autoįvykius, užpuolimus ir kitą [136–138]. Mūsų tyrime taip pat nustatyta, kad dažniausia GST priežastis buvo kritimas iš savo ūgio ar iš aukštai, taip pat dažnos priežastys buvo autoįvykiai ir užpuolimai. Armstrong atliktame tyrime nustatyta, kad transporto priemonių nelaimingi atsitikimai yra dažniausia GST priežastis tarp jaunų suaugusiųjų [20, 120], o vyresnio amžiaus asmenys dažniau GST patiria dėl kritimų [20, 139].

Vertinant GST sunkumą pagal GKS, nustatyta, kad dažniausiai įvyko lengva GST – 300 (83,56 proc.) pacientų, vidutinio sunkumo – 41 (11,42 proc.) asmeniui ir tik nedidelė dalis visų pacientų patyrė sunkią GST – 18 (5,01 proc.) atvejų. Mūsų tyrime gautas rezultatas patvirtina Nguyen ir bendraautorių tyrimo rezultatus – santykis tarp lengvos, vidutinio sunkumo ir sunkios GST buvo atitinkamai 17:2:1 [22].

Dažniausiai pažeista galvos smegenų sritis įvykus GST buvo kaktinė skiltis – 260 (72,42 proc.) pacientų. Smilkininės skilties patologija nustatyta 188 (52,36 proc.), momeninės skilties – 169 (47,07 proc.) atvejais. Rečiausiai GST metu buvo pažeista pakaušinė skiltis – 56 (15,59 proc.) atvejai. Mckee ir kolegos atliktoje analizėje teigiama, kad dažniausiai pažeidžiamos galvos smegenų vietos yra kaktinė ir smilkininė skiltys dėl šiose srityse esančių netaisykingų kaulinių kaukolės pagrindo struktūrų [140].

Išanalizavus GST patyrusių asmenų anamnezės duomenis, nustatyta, kad su rega susijusių nusiskundimų turėjo 59,62 proc. pacientų. Įvairių tyrimų duomenimis su rega susijusiais sutrikimais skundžiasi panaši dalis pacientų kaip ir mūsų tyrime – nuo 30 iki 97 proc. [5, 6, 11, 12]. Atlikta daug tyrimų, kuriuose vertintas regos aštrumas po traumos. Daugelio tyrimų duomenimis nustatyta, kad regėjimo aštrumas po GST 23–32 proc. atvejų yra mažiau ar lygu 0,3 (20/40) [11, 98] ir net 3–14 proc. GST patyrusių pacientų visiškai prarado regėjimą [10, 141]. Mes taip pat suskirstėme gautus rezultatus pagal regos aštrumą kaip šiuose tyrimuose ir nustatėme, kad mūsų rezultatai atitiko literatūroje aprašytus

(32)

tyrimus – regos aštrumas mažiau ar lygu 0,3 diagnozuotas 25,39 proc. pacientų. Tačiau mūsų tyrime visiškas aklumas (V = 0) nustatytas rečiau (1,24 proc.) nei kitų tyrėjų atliktose analizėse.

Didžiausią dalį pacientų vargino voko užmerkimo / atmerkimo sutrikimai – 138 (38,44 proc.) atvejai. Mūsų tyrimų rezultatai nesutapo su Brasileiro ir kolegų atlikto tyrimo duomenimis, kuriame voko užmerkimo / atmerkimo sutrikimai nustatyti 86,21 proc. [142]. Šis požymis dažniausiai buvo sąlygotas vokų paburkimo ir / arba hematomos.

Goodrich ir bendraautoriai dviejuose skirtinguose tyrimuose nustatė, kad apie 40 proc. GST atvejų, pacientai skundėsi dvejinimusi, kuris po išsamesnių tyrimų buvo siejamas su akių judesių sutrikimu, diagnozuotu 88 proc. GST atvejų [11, 109]. Mūsų atliktame tyrime akių judesių sutrikimai nustatyti 45 (12,53 proc.) pacientams, nors dvejinimasis aprašytas tik 5 (1,39 proc.) atvejais. Kadangi esant akių judesių sutrikimams dažniausiai turėtų būti ir dvejinimasis, manome, kad šis duomenų nesutapimas galimas dėl blogai surinktos anamnezės, apsunkinto kontakto su pacientu, netiksliai aprašytos paciento objektyvios būklės ar netiksliai sukeltų duomenų į ligos išrašą. Coello ir bendraautorių atliktame tyrime galvinių nervų pažeidimai nustatyti dažniau lyginant su mūsų tyrimo rezultatais: III galvinis nervas pažeistas 11,3 proc. GST atvejų, IV galvinis nervas – 11,3 proc., VI galvinis nervas – 12,9 proc., VII galvinis nervas – 17.7 proc. atvejų [143]. Galvinių nervų pažeidimai, lemiantys akių judesių sutrikimus, mūsų tyrime nustatyti 6 (1,67 proc.) pacientams: III galvinio nervo – 2 (0,55 proc.), VI galvinio nervo – 3 (0,83 proc.), VII galvinio nervo – 2 (0,56 proc.). Akių judesių sutrikimus galėjo lemti įvairios priežastys – tiek galvinių nervų pažeidimai, tiek akiduobės audinių paburkimas, akiduobės sienų lūžimai ir t.t. Todėl galimas neatitikimas tarp judesių sutrikimo ir galvinių nervų pažeidimo atvejų skaičiaus. Tačiau taip pat negalime atmesti išrašų sudarymo ar diagnozių formulavimo netikslumų.

Atlikus duomenų analizę nustatėme, kad akipločio defektai pasireiškė 6,21 proc. GST sergančių asmenų. Merezhinskaya ir bendraautorių atlikto tyrimo rezultatais akipločio sutrikimai pasireiškė dažniau nei mūsų duomenimis – 18,2 proc. [10] atvejų. Tikėtina, kad tokie rezultatai gali būti dėl nepakankamo ištyrimo ar mažesnės mūsų atlikto tyrimo imties. Mūsų atliktame tyrime dažniausias akipločio pažeidimas buvo homoniminė hemianopsija, rasta 14 asmenų (sutrikimas 28 (4,96 proc.) akyse). Ši patologija buvo reikšmingai susijusi su pakaušinės smegenų skilties pažeidimu. Įvairių tyrimų duomenimis, homoniminė hemianopsija yra vienas iš dažniausių akipločių defektų, pasireiškia nuo 9 proc. iki 12 proc. pacientų, patyrusių GST [3, 11]. Šios patologijos dažniausia priežastis yra regos spindulyno pažeidimas, tačiau taip pat didelė dalis atvejų yra susiję su pakaušinės skilties pažeidimu [3, 10].

(33)

Įvertinus akių dugno rezultatus, nustatėme, kad regos nervo edema pasireiškė 64 (9,07 proc.) akyse. Šie rezultatai nesutampa su Selhorst ir bendraautorių tyrimo duomenimis – tik 3,5 proc. ūmią GST patyrusių asmenų nustatyta papiledema [144]. Mūsų tyrime nustatyta silpna priklausomybė tarp kaktinės skilties pažeidimo ir regos nervo edemos, kuri siejama su padidėjusiu intrakranijiniu slėgiu [114]. Manoma, kad regos nervo edemos sąsają su kaktinės smegenų skilties trauma gali lemti smūgio jėga, sklindanti nuo smūgio vietos į tolesnes smegenų sritis. Huempfner-Hierl ir bendraautoriai taip pat nustatė priklausomybę tarp kaktinės skilties pažeidimo ir papiledemos [147]. Regos nervo edema GST metu, mūsų manymu, daugiau būtų galima sieti su intrakranijinės hematomos dydžiu, bet tai galėtų būti tolimesnių tyrimų objektas.

Išanalizavus mūsų bei kitų autorių atliktų tyrimų rezultatus, manome, kad rezultatų skirtumai ir netikslumai galimi dėl mūsų bei kitų autorių tyrimų trūkumų. Reikalingi tolimesni tyrimai, kadangi tyrimai buvo atliekami žmonėms skirtingu laiku po traumos – tą pačią dieną ar po kelių dienų. Be to, tokie tyrimai kaip regos aštrumas, akiplotis yra subjektyvūs tyrimai, todėl įtakos tyrimų rezultatams taip pat gali turėti ir bendra savijauta, emocinė būklė.

Nustatėme, kad įvykus GST didelei daliai pacientų pasireiškia įvairūs su rega susiję nusiskundimai, sutrinka regos funkcijos (susilpnėja regos aštrumas, sutrinka akių judesiai, atsiranda akipločio defektai bei vokų užmerkimo ir / arba atmerkimo sutrikimai), todėl visiems asmenims, patyrusiems GST turi būti atliktas išsamus oftalmologinis ištyrimas, padedantis diagnozuoti regos problemas, galinčias turėti įtakos ilgalaikiam regėjimo sutrikimui bei gyvenimo kokybei.

(34)

14. IŠVADOS

1. Dažniausi su rega susiję nusiskundimai bei regos funkcijų sutrikimai įvykus GST – vokų užmerkimo ir / arba atmerkimo patologija, akių judesių sutrikimai bei kritęs regos aštrumas. 2. Dažniausiai pažeidžiamos sritys GST metu – kaktinė ir temporalinė galvos smegenų skiltys. 3. Nustatyta vidutinio stiprumo priklausomybė tarp homoniminės hemianopsijos ir pakaušinės

(35)

15. PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS

GST atveju rekomenduojame atlikti ne tik įprastus oftalmologinius tyrimus, tokius kaip GKRA tyrimas, tonometrija, perimetrija, biomikroskopija, akių dugno apžiūra, bet ir atidžiai įvertinti akių judesių sutrikimus, atlikti ir dokumentuoti koordimetrijos tyrimą, įvertinti vokų, vyzdžių funkciją, kad būtų tiksliai ir laiku nustatyti regėjimo funkcijų sutrikimai, galintys ateityje turėti įtakos žmogaus gyvenimo kokybei.

Riferimenti

Documenti correlati

Visi tiriamieji prieš ir po kineziterapijos užsiėmimų buvo vertinami Biodex pusiausvyros vertinimo aparatu, kuriame buvo pasirinkta įvertinti: griuvimo riziką,

teigiamą poveikį sergančiųjų galvos smegenų insultu savarankiškumui bei parezinės rankos funkcijų pagerėjimui. Tad šio darbo tikslas ir yra, įvertinti

Lietuvoje yra naudojama rt-PA – alteplazė (Actylize). Tai pats veiksmingiausias vaistas. Ligoniams susirgusiems išeminiu galvos smegenų insultu pagal rekomendacijas rt-PA

Atlikus daugiaveiksnę regresinę analizę, persirgusiųjų galvos smegenų insultu gyvenimo kokybė fizinės sveikatos srityje buvo vidutiniškai 6,8 balo, o psichinės sveikatos srityje

atrado, kad tiek skeletinė Angle II klasė, tiek apatinių dantų lanko susigrūdimas, kai vietos trūkumas yra didenis nei 2 mm, turi ryšį su galvos ir kaklo padėtimi.. Negana

Smilkininės skilties ţievės tūrio vidurkis tarp tiriamųjų ir kontrolinės grupės asmenų statistiškai reikšmingai nesiskyrė, o tiriamųjų dešiniojo hipokampo

Smegenų kraujagyslių atsakas į hiperkapniją (išsiplėtimas) yra smarkiai sumažėjęs, nors vazokonstrikcinės savybės išlieka [128]. Tyrimai rodo, kad išemijos priežastis

Rankos funkcijos dinamika ligonių grupėse pagal Jebseno rankos funkcijos testą (balais) Tyrimo pradžioje vertinant pažeistos plaštakos raumenų jėga tarp grupių