LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS MEDICINOS AKADEMIJA
Giedrė Vasylienė
ASMENŲ, PATYRUSIŲ GALVOS
SMEGENŲ TRAUMĄ, HIPOFIZĖS
ENDOKRININĖS FUNKCIJOS, KŪNO
SANDAROS, PSICHOLOGINĖS BŪKLĖS
IR GYVENIMO KOKYBĖS SĄSAJOS
Daktaro disertacijaBiomedicinos mokslai, medicina (06B)
Disertacija rengta 2007–2012 metais Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Medicinos akademijos Endokrinologijos klinikoje.
Mokslinis vadovas
2011–2012 m. Dr. Rimantas Žalinkevičius (Lietuvos sveikatos mokslų universitetas, Medicinos akademija, biomedicinos mokslai, medicina – 06B)
2007–2011 m. Prof. habil. dr. Gintautas Kazanavičius (Lietuvos sveikatos mokslų universitetas, Medicinos akademija, biomedicinos mokslai, medicina – 06B)
Konsultantai
Prof. habil. dr. Arimantas Tamašauskas (Lietuvos sveikatos mokslų univer-sitetas, Medicinos akademija, biomedicinos mokslai, medicina – 06B) Dr. Lina Lašaitė (Lietuvos sveikatos mokslų universitetas, Medicinos aka-demija, biomedicinos mokslai, biologija – 01B)
TURINYS
Santrumpos ... 5
Įvadas ... 6
Darbo mokslinis naujumas ir aktualumas ... 8
1. Darbo tikslas ir uždaviniai ... 9
2. Literatūros apžvalga ... 10
2.1. Hipopituitarizmo apibrėžimas, paplitimas, etiologija ... 10
2.2. Potrauminio hipopituitarizmo patofiziologija ... 12
2.2.1. Pirminis ir antrinis smegenų pažeidimas ... 13
2.2.2. Potrauminio hipopituitarizmo rizikos veiksniai... 15
2.3. Hormonų pokyčiai ūmios fazės metu po trauminio smegenų pažeidimo ... 16
2.4. Lėtinė fazė po galvos smegenų traumos ... 21
2.4.1. Galimi padariniai po galvos smegenų traumos ... 21
2.4.2. Priekinės hipofizės dalies sutrikimai ... 21
2.4.3. Lėtinio potrauminio hipopituitarizmo gydymas ... 25
2.5. Psichologinės būklės aspektai ... 27
3. Kontingentas ir tyrimo metodai... 29
3.1. Tiriamasis kontingentas ir tyrimo metodika ... 30
3.2. Tyrimo metodai ... 36
3.2.1. Tiriamųjų apklausa ... 36
3.2.2. Objektyvus tyrimas... 36
3.2.3. Antropometriniai matavimai ... 37
3.2.4. Laboratoriniai tyrimai ... 37
3.2.5. Psichologinės būklės ir gyvenimo kokybės įvertinimas ... 40
3.3. Statistinė analizė ... 41
3.4. Etikos aspektai ... 42
3.5. Tirtųjų charakteristika ... 42
4. Rezultatai ... 52
4.1. Tiriamųjų anamnezės duomenų, antropometrinių, klinikinių požymių ir socialinių veiksnių analizė tyrimo pradžioje ... 52
4.1.1. Galvos smegenų traumos, patekus į gydymo įstaigą, sunkumo ir sąmonės netekimo analizė ... 52
4.1.2. KT pokyčiai po galvos smegenų traumos ... 53
4.1.3. Traumos mechanizmo įvertinimas... 54
4.1.4. Nusiskundimų, atsiradusių po galvos smegenų traumos analizė ... 55
4.1.5. Tiriamųjų socialinių veiksnių analizė ir lyginimas su kontrolinės grupės tiriamųjų socialiniais veiksniais ... 56
4.2. Tiriamųjų praėjus 3 mėn. po traumos antropometrinių, kūno sandaros, laboratorinių ir psichologinės būklės duomenų palyginimas su kontrolinės
grupės tiriamųjų duomenimis ... 58
4.2.1. Antropometrinių duomenų ir kūno sandaros rodiklių analizė ... 58
4.2.2. Laboratorinių tyrimų analizė ... 60
4.2.3. Psichologinės būklės ir gyvenimo kokybės analizė... 62
4.3. Patyrusių galvos smegenų traumą 12 mėn. perspektyviojo stebėjimo klinikinių, antropometrinių, kūno sandaros, laboratorinių ir psichologinės būklės duomenų analizė ... 67
4.3.1. Nusiskundimų, antropometrinių duomenų ir kūno sandaros rodiklių perspektyviojo stebėjimo analizė ... 67
4.3.2. Laboratorinių tyrimų perspektyviojo stebėjimo analizė ... 68
4.3.3. Psichologinės būklės ir gyvenimo kokybės perspektyviojo stebėjimo analizė ... 77
4.4. Rizikos veiksnių potrauminio hipopituitarizmo atsiradimui analizė ... 79
5. Rezultatų aptarimas ... 82
Išvados ... 91
Praktinės rekomendacijos ... 92
Bibliografijos sąrašas ... 93
Disertacijos tema spausdintų darbų sąrašas ... 106
Priedai ... 107 1 priedas ... 107 2 priedas ... 109 3 priedas ... 110 4 priedas ... 112 5 priedas ... 114 6 priedas ... 115 7 priedas ... 116 8 priedas ... 117
SANTRUMPOS
AH – augimo hormonas (growth hormone, GH), somatotropinas AHD – augimo hormono deficitas
AHRH – augimo hormoną atpalaiduojantis (releasing) hormonas AKS – arterinis kraujo spaudimas
AKTH – adrenokortikotropinis (adreno-, kortikotropinis) hormonas DTLCh – didelio tankio lipoproteinų cholesterolis
E2 – 17β-estradiolis
FSH – folikulus stimuliuojantis hormonas, folitropinas LT4 – laisvas tiroksinas (free thyroxin)
IGF-1 – pirmasis insulinoidinis augimo faktorius (1st insulin-like growth factor)
KMI – kūno masės indeksas KT – kompiuterinė tomografija LH – liuteinizuojantis hormonas
LSMU – Lietuvos sveikatos mokslų universitetas MTLCh – mažo tankio lipoproteinų cholesterolis NPS – nuotaikos profilio skalė
PH – potrauminis hipopituitarizmas PRL – prolaktinas
SD – standartinis nuokrypis (standart deviation) ŠSD – širdies susitraukimų dažnis
T – testosteronas
TSP – trauminis smegenų pažeidimas
TTH – tireotropinis hormonas (tireotropinas), tirostimuliuojantis hor-monas (TSH)
r – koreliacijos koeficientas
x – vidurkis
ĮVADAS
Trauminis smegenų pažeidimas (TSP) yra labai svarbi sveikatos ir socioekonominė problema visame pasaulyje, taip pat tai viena iš pagrindinių invalidumo ir mirtingumo priežasčių jaunų suaugusių žmonių tarpe [149]. Išgyvenusieji dažnai susiduria net su keletu komplikacijų, kurios gali įtakoti tolimesnį sveikimą. Daugelis šių komplikacijų: neurologiniai ir neuropsi-chiatriniai sutrikimai, yra gerai žinomi visų sričių gydytojams ir sulaukia būtino dėmesio ankstyvuoju periodu po traumos ar vėliau reabilitacijos laikotarpiu [24, 192, 193]. Mažiau žinoma ir dažniausiai nediagnozuojama komplikacija yra potrauminis hipopituitarizmas [193, 206].
Pirmieji duomenys apie hipopituitarizmo pasireiškimą po trauminio galvos pakenkimo nurodomi jau 1918 m. [12, 67, 77]. Pradžioje buvo teigia-ma, kad tai reta hipopituitarizmo priežastis, nors post–mortem studijose išaiškėjo, kad 70 proc. pacientų, esant sunkiai mirtinai galvos smegenų trau-mai, nustatyta hipofizės hemoraginis infarktas, 40 proc. – mikrohemoragijos [77]. Taip pat dėl padidėjusio intrakranijinio spaudimo, edemos, hemora-gijos arba dėl kaulų fragmentų patekimo nustatoma hipofizės, pagumburio branduolių kompresija bei sutrikęs aprūpinimas krauju [168, 169]. Funk-ciniai pakitimai pagumburio-hipofizės ašyje gali būti nustatomi jau ūmioje fazėje po galvos smegenų traumos [14, 77]. Tačiau iki šiol tyrėjai mažai tiria nukentėjusiuosius po galvos smegenų traumos ir ypač po aneurizmos subarachnoidinės hemoragijos.
Daugelyje tyrimų pateikiami skirtingi duomenys apie hipopituitarizmą po galvos smegenų traumos. H. J. Schneider su kolegomis 2007 m. išanali-zavęs 19 klinikinių tyrimų duomenis [193], kuriuose pateikiami 1137 pa-cientų duomenys, nustatė, kad hipopituitarizmo paplitimas lėtinėje stadijoje po trauminio galvos smegenų pakenkimo buvo 27,5 proc. – augimo hormo-no deficitas (AHD) – 12,5 proc., adrehormo-nokortikotropinio hormohormo-no (AKTH) – 8,2 proc., tireotropinio hormono (TTH) – 4,1 proc., dauginis hormonų deficitas – 7,7 proc., o po aneurizmos subarachnoidinės hemoragijos – 47,0 proc.: AHD – 25,4 proc., liuteinizuojančio hormono (LH) / folikulus stimu-liuojančio hormono (FSH) – 5,9 proc., AKTH – 20,5 proc., TTH – 5,9 proc., dauginis hormonų deficitas – 8,8 proc.
Nurodomas labai didelis hormonų deficito dažnio skirtumas tarp įvairių tyrimų duomenų. Skirtumų priežastys galimai yra skirtingi pacientų įtrau-kimo kriterijai, tyrimų pobūdis ir naudojami skirtingi testai bei hormonų normos. Taip pat svarbu tyrimo laikas po galvos smegenų traumos [12, 121, 122]. Vienų tyrėjų duomenimis, praėjus 6 ir 9 mėn. po galvos smegenų traumos, 21 proc. pacientų buvo nustatytas bent vieno hormono deficitas
(AHD – 16 proc., hipogonadizmas – 10,5 proc., necukrinis diabetas – 1,4 proc.), o 29 proc. – lengvesni subklinikiniai hormonų deficitai [21].
Kitų autorių duomenimis, praėjus 6 mėn. po traumos, AH sekrecija normalizavosi dviems trečdaliams, o kortizolio – pusei tiriamųjų. Kita vertus, vienam iš dvidešimties pacientų, kuriems hipopituitarizmas nepasi-reiškė praėjus 3 mėn. po traumos, po 12 mėn. išryškėjo kurio nors hormono trūkumas [111]. Dažniausiai pacientai buvo tiriami po vidutinės ir sunkios galvos smegenų traumos, ir tik nedaugelis tyrėjų įtraukė asmenis po lengvos GST. Manoma, kad lengvą traumą patyrę asmenys turi mažesnę, bet realią riziką potrauminio hipopituitarizmo atsiradimui [211]. Be to, jie sudaro nemažą dalį tarp visų, patyrusių GST, taigi hipopituitarizmo atsiradimas tokiems pacientams negali būti ignoruojamas.
Daugėja darbų, kuriuose nagrinėjama kūno masės, kūno sandaros sąsa-jos su galvos smegenų trauma, neuroendokrininiais pokyčiais, traumos baig-timis. Kai kurie tyrėjai teigia, kad nutukusių žmonių, patyrusių galvos smegenų traumas, jos sąlygotų komplikacijų dažnis yra didesnis. Tai gali būti susiję ir su hipotenzija, vyresniu amžiumi, jiems dažnesnės mišrios traumos. Nutukę asmenys dažniau patiria sunkesnes galvos smegenų trau-mas. Tačiau nutukimas nėra įrodytas ir diskutuotinas rizikos veiksnys potrauminio hipopituitarizmo atsiradimui [37].
Randama vis daugiau darbų, nagrinėjančių asmenų po galvos smegenų traumos psichologinę būklę ir gyvenimo kokybę. Šių pacientų neuropsi-chiatrinės problemos yra labiau paplitusios [62] ir ilgiau tęsiasi [128] nei bendroje populiacijoje. Pirmuosius duomenis apie asmenybės pokyčius po traumos pateikia Phineas Gage (1823–1860). Nors ir gerėja medicinos tyri-mų jautrumas ir specifiškumas, dar trūksta patirties ir žinių apie neuropsi-chiatrines pasekmes po traumos ir jų gydymą [213].
Pastaraisiais dešimtmečiais daugėja mokslinių tyrimų, įvertinančių pa-cientų, patyrusių galvos smegenų traumą, endokrininę funkciją, ieškoma naujų ir tikslesnių diagnostikos priemonių, tačiau iki šiol dar lieka daug diskusinių klausimų apie šių asmenų tyrimo ir gydymo taktiką, tolimesnį stebėjimą.
Išankstinės (H1) hipotezės nuostata nusprendėme pateikti asmenų, patyrusių bet kokios kilmės galvos smegenų traumą, hipofizės endokrininės funkcijos, kūno sandaros, metabolinės ir psichologinės būklės, gyvenimo kokybės duomenis ir suformuoti stebėsenos požiūrį.
DARBO MOKSLINIS NAUJUMAS
IR AKTUALUMAS
Galvos smegenų trauma yra svarbi hipopituitarizmo priežastis, todėl galima daryti prielaidą, kad reikėtų tirti visus pacientus, patyrusius galvos smegenų traumą. Tačiau tokia taktika keltų nemažai socialinių ir ekono-minių problemų, todėl iki šiol lieka diskusinis klausimas: kokį pacientą ir kada reikėtų tirti – ar nėra potrauminio hipopituitarizmo. Pastarasis klausi-mas yra svarbiausias, vertinant lengvą galvos smegenų traumą. Šie asmenys sudaro didžiausią visų pacientų, patyrusių galvos smegenų traumas, grupę. Apie pusė lengvą galvos smegenų traumą patyrusių asmenų neguldomi į ligoninę ir išvyksta iš skubiosios pagalbos skyrių. Kai kurie autoriai svarsto, gal nereikėtų tirti sunkios būklės (koma ar vegetacinė būklė) galvos smegenų traumą patyrusių pacientų ir lengvą traumą be sąmonės sutrikimo patyrusių pacientų, tačiau kiti autoriai tam nepritaria. Taigi patikimų rizikos veiksnių nustatymas yra aktualus ir dar pilnai neatsakytas klausimas. Tai svarbu rekomenduojant stebėjimo požiūrį ir klinikinės praktikos atvejais.
Mūsų tyrimo metu stebėti lengvą galvos smegenų traumą patyrę asme-nys ir lyginti su kontroline (sveikų asmenų) grupe. Jie tirti kompleksiškai: vertinami hipofizės hormonų, metabolinių rodiklių, kūno sandaros ir psichologinės būklės duomenys.
Tyrimas yra perspektyvusis, todėl galima įvertinti dinaminius pokyčius. Vertinome tikėtinai galimus potrauminio hipopituitarizmo rizikos veiksnius ir optimalų pacientų tyrimo laiką. Manome, kad gauti rezultatai bus nau-dingi ne tik endokrinologams, bet ir kitų sričių gydytojams, o laiku nusta-tytas ir tinkamai gydomas potrauminis hipopituitarizmas pagerins pacientų gyvenimo kokybę.
1. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI
Darbo tikslas:
Įvertinti asmenų, patyrusių galvos smegenų traumą, hipofizės endokri-ninės funkcijos, kūno sandaros, psichologinės būklės ir gyvenimo kokybės sąsajas.
Darbo uždaviniai:
1. Įvertinti asmenų, patyrusių galvos smegenų traumą, anamnezės duomenis, klinikinius požymius ir socialinius veiksnius.
2. Įvertinti tiriamųjų hipofizės endokrininę funkciją, metabolinius rodiklius (angliavandenių ir riebalų apykaitą), kūno sandarą praėjus trims mėnesiams po galvos smegenų traumos, bei palyginti su kontrolinės grupės rodikliais.
3. Įvertinti asmenų, patyrusių galvos smegenų traumą, psichologinę būklę ir gyvenimo kokybę bei pokyčius dinamikoje.
4. Įvertinti tiriamųjų, patyrusių galvos smegenų traumą, dvylikos mėnesių dinaminio stebėjimo hipofizės endokrininės funkcijos, angliavandenių, riebalų apykaitos rodiklių ir kūno sandaros pokyčius.
2. LITERATŪROS APŽVALGA
Mokslo literatūra rinkta biomedicinos mokslo srities duomenų bazėje
PubMed www.ncbi.nlm.gov/pubmed/. Dažniausiai vartoti raktiniai žodžiai: traumatic brain injury, mild traumatic brain injury and hypopituitarism, growth hormone deficiency, neuroendocrine disorders, brain injury, quality of life, sleep disorders, fatigue, neuropsychiatric disorders, mood disorders, pituitary deficits, pituitary, pathophysiology, adults hypopituitarism.
2.1. Hipopituitarizmo apibrėžimas, paplitimas, etiologija
Hipopituitarizmas – hipofizės funkcijos sutrikimas, dažniausiai pasireiš-kiantis augimo hormono (AH) trūkumu, kuris gali būti kartu su kitų hipo-fizės hormonų nepakankamumu (dauginis hipopituitarizmas) arba be jo (izoliuotas AH trūkumas) [114]. Jis gali prasidėti ir vaikams, ir suaugusiems žmonėms. Atsižvelgiant į hipopituitarizmo priežastį ir pažaidos laipsnį, gali būti daugiau ar mažiau sutrikusi vienos ar kelių hipofizės–periferinių endokrininių liaukų ir audinių ašių veikla. Nuo to priklauso ligos požymių ir simptomų derinys, taip pat pakaitinio gydymo apimtis [117, 135, 207].
Augimo hormono trūkumas (deficitas) (AHD) nėra retas, tačiau sunkiau įtariamas ir nustatomas. Pasak P.V. Carroll ir bendr. ir AH tyrimo draugijos (Growth Hormone Research Society) mokslinio komiteto narių, remiantis netiesioginiais duomenimis apie sergamumą hipofizės navikais, kasmet AHD turėtų susirgti 10 žmonių iš 1 milijono gyventojų [43,133], pasak J.P. Monson ir D.M. Cook – Europoje ir JAV AHD sergamumas yra apie 1 atvejis iš 10 tūkstančių gyventojų per metus, o suaugusiųjų ir vaikų amžiuje prasidėjęs AHD sudaro 3 atvejus iš 10 tūkstančių gyventojų per metus [150]. Nors pastaraisiais dešimtmečiais nuolat atsiranda naujų AHD patofi-ziologinių tyrimų, tobulėja diagnozavimas ir gydymas, aiškėja svarbios sveikatos problemos, kurias sukelia ši liga, tačiau sutrikimai vis dar dažnai lieka nediagnozuoti.
Kasmetis suaugusiųjų susirgimų hipopituitarizmu (hipofizės veiklos susilpnėjimu) skaičius (angl. incidence) Europoje yra nuo 8,3 iki 10,7 atvejų iš vieno milijono gyventojų per metus [18, 51], JAV – iki 30 sergančiųjų iš vieno milijono gyventojų per metus (įskaitant visų tipų ir sekrecijos akty-vumo hipofizės navikus) [215]. Lietuvoje vidutinis AHD paplitimas yra 9,27 paciento iš šimto tūkstančių gyventojų [117, 135].
Nustatyti hipopituitarizmo priežastį ne visada pasiseka. Sutrikusią hipo-fizės funkciją gali nulemti daugelis veiksnių. 2006 m. JAV
Endokrinologi-jos draugiEndokrinologi-jos (Society of Endocrinology) priimtu sutarimu (konsensusu) AHD priežastys skirstomos į 3 kategorijas:
AHD prasidėjęs vaikystėje (genetinės, organinės kilmės ir idiopa-tinis),
Įgytas antrinis AHD dėl smegenų struktūrinių pokyčių ar traumų, Idiopatinis AHD (nežinomos priežasties) [148].
Dažniausia suaugusiųjų AHD priežastis būna hipofizės adenomos (paprastai makroadenomos) arba jų gydymas (chirurginis arba radiotera-pinis). Makroadenomos 30–60 proc. pacientų pasireiškia vieno ar daugiau hipofizės hormonų nepakankamumu. Po chirurginio gydymo daliai pacientų hipofizės funkcija greitai atsinaujina. Gali atsinaujinti gonadotropinų, adre-nokortikotropinio (AKTH), tirotropinio (TTH) hormonų sekrecija, tačiau AH – retai.
Trauminė smegenų pažaida gali lemti AHD arba įvairaus laipsnio hipo-pituitarizmą. Dėl skirtingai pasirinktų įtraukimo į mokslinius tyrimus krite-rijų trauminės smegenų pažaidos (TSP) paplitimo svarus rodiklis galėtų būti guldymo į ligoninę TSP atvejais dažnis. Įvairių autorių duomenys yra labai skirtingi. Manoma, kad išsivysčiusiose šalyse dėl šios priežasties miršta arba guldomi į ligoninę maždaug 180–250 pacientų iš 100 000 gyventojų per metus [24]. Europoje mažiausiai hospitalizuojama Ispanijoje (91 atvejis iš 100 000 gyventojų) [217], o Italijoje, Pietų Afrikoje, Pietų Australijoje, Škotijoje atvejų skaičius yra daug didesnis (300 atvejų iš 100 000 gyventojų per metus) [95, 110, 158, 199]. Daugeliu mokslinių tyrimų, vertinančių hipofizės funkciją per pirmuosius metus po vidutinės ar sunkios galvos smegenų traumos, nustatyta, kad paprastai tam tikras grįžtamasis hipopituitarizmas galimas tarp 3 mėn. ir 6–12 mėn. po traumos, bet taip pat ir nauji hormonų trūkumai galimi praėjus daugiau kaip 3 mėn. po traumos [4, 8, 21, 31, 33, 67, 92, 115, 116, 122, 136, 140, 197, 210]. Taigi tyrimai parodo, kad praėjus 6–12 mėn. po traumos net 25–40 proc. pacientų, patyrusių vidutinę ar sunkią galvos smegenų traumą, išsivystys lėtinis hipo-pituitarizmas, vyraujant somatotropinės ir gonadotropinės ašių pažeidimams [4, 8, 21, 31, 33, 67, 92, 115, 116, 122, 136, 140, 197, 210]. Naujas lėtinis somatotrofinis susilpnėjimas (AH trūkumas) vidutiniškai galimas 15–18 proc. pacientų, toliau eina hipogonadizmas (vidutiniškai 14 proc. pacientų). Kita vertus, naujas kortikotropinis, tirotropinis ir užpakalinės hipofizės dalies trūkumas yra mažiau paplitę, atitinkamai 8 proc., 5 proc. ir 2 proc. [3, 4, 8, 10, 21, 34, 92, 115, 136, 140, 210].
Labai svarbus potrauminio hipopituitarizmo aspektas, net jei patofizio-logija nėra aiškiai suvokiama, yra galimas smegenų atsigavimo poveikis. Priimta, kad pagrindiniai išgyvenusių po galvos smegenų traumos asmenų
nusiskundimai, tokie kaip dėmesio ir atminties sutrikimai, nerimas, depre-sija, nuovargis, pablogėjusi gyvenimo kokybė, yra panašūs kaip ir lėtiniu hipopituitarizmu sergančių pacientų nusiskundimai. Todėl keliama hipotezė, kad nedidelei daliai pacientų negydytos endokrinopatijos, ypač AH trūku-mas, gali būti svarbus gyvenimo kokybės ir neurologinio elgesio sutrikimų veiksnys lėtinėje fazėje po traumos [31, 116, 124].
Sveikimo fazės metu po galvos smegenų traumos daugelis hipofizės hormonų turi svarbius smegenų efektus, kurie ne tik stipriai veikia smegenų veiklą ir jų vystymąsi, bet taip pat sudaro sąlygas normaliam smegenų funk-cionavimui ir yra būtini veiksmingam smegenų atsigavimui. Pavyzdžiui, yra aišku, kad abiejų AH ir IGF-1 receptoriai yra plačiai išsidėstę smegenyse. AH tiesiogiai susijęs su kraujagyslių reaktyvumu, kraujagyslių tonusu ir centrinės nervų sistemos (CNS) atsigavimo po hipoksijos procesu, o IGF-1 yra svarbus mielinizacijos, remielinizacijos, demielinizacijos profilaktikos veiksnys ir oligodendrocitus apsaugo nuo tumoro nekrozės faktoriaus–α indukuotos apoptozės [58, 85, 104, 105, 157, 187, 190, 191, 203, 230].
2.2. Potrauminio hipopituitarizmo patofiziologija
Nors po traumos hipofizės hormonų funkcijos sutrikimo etiologija dar nėra aiški, remiantis esamais įrodymais, manoma, kad tam turi įtakos keletas veiksnių:
1. Pirminis smegenų pažeidimas,
2. Antrinis insultas (hipotenzija ir hipoksija), 3. Kritinės ligos laikina įtampa (stresas), 4. Išnykstantis vaistų poveikis.
Pavieniai veiksniai ir įvairūs jų tarpusavio deriniai lemia, kurios hormonų ašys bus pažeistos, koks bus pažaidos sunkumas, ar atsiradę trūkumai yra grįžtamieji ar nuolatiniai [67].
Posmegeninė liauka (hipofizė) sveria mažiau nei vieną gramą (nuo 0,4 g iki 0,9 g), jos skersmuo – nuo 12 iki 15 mm. Ši liauka yra pleištakaulio kūno viršutinės sienos įduboje, turkiškajame balne. Jis yra išklotas kietojo smegenų dangalo lapeliu, kitas lapelis dengia jį iš viršaus, sudarydamas turkiškojo balno membraną, pro kurios angą pralenda hipofizės kojytė. Hipofizę ir pagumburį jungia hipofizės kojytė, sudaryta iš liaukinių, krauja-gyslinių bei nervinių elementų. Kraujagyslinė dalis sudaryta iš maitinančių arterijų, vartų venos sistemos ir kapiliarų tinklo. Piltuvą (infundibulum), hipofizės kojytę ir viršutinę neurohipofizės dalį maitina viršutinės hipofizės arterijos, išeinančios iš intrakranijinės vidinės miego arterijos dalies arba artimiausio (proksimalinio) priekinės smegenų arterijos segmento, o apatinė
neurohipofizės dalis mitybą gauna per apatinę hipofizės arteriją, išeinančią iš intrakavernozinės vidinės miego arterijos dalies. Vartų venos sistema susiformuoja, jungiantis kapiliarinėms kilpoms iš vidurinės pakylos (emi-nencijos) su priekinio hipofizės kojytės paviršiaus venomis bei kapiliarais iš neurohipofizės [208] (2.2.1 pav.).
2.2.1 pav. Hipofizės kraujagyslių anatomija; ilgosios vartų venos sistemos
vieta (keturkampyje) yra labiausiai pažeidžiama traumos metu
2.2.1. Pirminis ir antrinis smegenų pažeidimas
Hipofizė yra apgaubta turkiškojo balno ir sujungta su pagumburiu kojyte, todėl keliama hipotezė, kad priekinė ir užpakalinė liaukos dalis yra jautri mechaninei traumai tiesioginio smūgio metu. Kaukolės pamato ir turkiškojo balno lūžiai, kaip ir smegenų kojytės ir pagumburio-hipofizės ašies sukamieji ir pjaunamieji pažeidimai, gali tiesiogiai pažeisti liauką, kojytę ir (ar) pagumburį. Vėlesnis pakraujavimas į turkiškąjį balną arba į pačią liauką gali paveikti hipofizės vientisumą [67]. Papildomas antrinis insultas sukeltas hipotenzijos, hipoksijos, anemijos ir smegenų pabrinkimo, tai kas dažnai būdinga didesnei traumai, gali lemti išeminį hipofizės pažeidimą, panašiai kaip Sheehan‘o pogimdyminę hipofizės nekrozę [67, 200]. Ilgosios vartų venos kraujagyslės kyla subarachnoidinio tarpo viduje ir pereina pro turkiškojo balno membraną, todėl manoma, kad šias kraujagys-les ir hipofizės kojytę iš dalies pažeidžia mechaninė trauma, intracerebrinė hipertenzija, lėta smegenų kraujo tėkmė ir smegenų pabrinkimas. Ši idėja iškelta daugiau kaip prieš 40 metų Daniel ir bendraautorių [59]. Jis pirmasis
nustatė priekinės hipofizės dalies trauminį infarktą. Vėlesnis šios patofizio-loginės idėjos palaikymas buvo tęsiamas, nes buvo atlikta daug mirtinų gal-vos traumų tyrimų, jų metu nustatyta aukų hipofizės nekrozė, hemoraginė kapsulė aplink hipofizę, užpakalinės hipofizės dalies pakraujavimas, kojytės nekrozė [56, 188].
Reikia pažymėti, kad visi šie tyrimai daugiausiai apėmė mirtinų traumų aukas, kurioms greičiausiai buvo sunkios hipotenzijos, hipoksijos ir(ar) iše-mijos, aukšto intracerebrinio spaudimo, lydinčio iki mirties, laikotarpis. Tai-gi neaišku, ar šias idėjas galima taikyti nemirtinoms galvos traumoms ir taip paaiškinti lėtinio hipopituitarizmo atsiradimą. Keletas atliktų potrauminio hipopituitarizmo tyrimų analizuoja rizikos veiksnius ir esminius patofizio-logijos mechanizmus, lydinčius hormonų nepakankamumo atsiradimą. Betgi yra du stiprūs argumentai, kurie palaiko kraujagyslinę hipofizės pažaidos teoriją.
Pirmasis – magnetiniu rezonansu matomi hipofizės patologiniai poky-čiai, atitinkantys kraujagyslių pažeidimą. Ūmios fazės metu hipofizė po traumos yra labai padidėjusi, palyginant su sveikų normalių žmonių liauka. Taip pat parodo kitus pažeidimus, pvz., kraujosruvas, infarktą, signalo sutrikimus ir(ar) dalinę kojytės nuopjovą [142]. Lėtinės fazės metu pacien-tams dažnai nustatomas hipofizės tūrio sumažėjimas ar tuščias turkiškasis balnas su sutrikusiu hipofizės signalo heterogeniškumu, perfuzijos ir(ar) užpakalinės hipofizės dalies signalo trūkumu [195]. Kaip nurodo Schneider ir kolegos, šie sutrikimai atsiranda 80 proc. pacientų, kuriems išsivysto hipopituitarizmas, ir tik 29 proc. neturinčių hipopituitarizmo (p=0,032).
Antras argumentas, palaikantis lėtinio hipopituitarizmo kraujagyslinę etiologiją, yra susijęs su hormonų netektimi. Somatotropinės ir gonadotro-pinės ašių pažaidos nuolatos randamos po galvos smegenų traumos [8, 10, 21, 31, 92, 115, 197]. Somatotropinės ląstelės lokalizuojasi daugiausiai šoniniuose priekinės hipofizės dalies sparnuose, gonadotropinės ląstelės išsibarsčiusios tolygiai tolimosiose (distalinėse) dalyse ir pagrindinė ląstelių grupė yra gumburo (tuberalinėse) dalyse [16]. Šis ląstelių pasiskirstymas atitinka ilgosios vartų sistemos maitinamą sritį. Todėl šoninės ir periferinės liaukos dalies infarktas labiausiai pažeidžia somatotropines ir gonadotro-pines ląsteles. Kortikotropinės ląstelės, kurių dažniausiai randama centrinia-me mukoziniacentrinia-me pleište ir tarpinėje (intermidinėje) dalyje, ir tirotropinės ląstelės, kurių grupelės dažniausiai būna liaukos priekinėje vidurinėje (ante-romedialinėje) dalyje, yra mažiau jautrioje trumposios vartų venos sistemos teritorijoje.
2.2.2. Potrauminio hipopituitarizmo rizikos veiksniai
Yra atlikta daug mokslinių tyrimų, bandančių išsiaiškinti potrauminio hipopituitarizmo paplitimą, etiologiją, hormonų sutrikimus, ligos baigtis, tačiau rizikos veiksniai ir jų paieška išlieka aktualus ir iki galo neišspręstas klausimas. Norint įvertinti smegenų traumos sunkumą klinikinės praktikos metu, dažniausiai naudojama Glasgow komų skalė (GKS). Vertinamas akių atsimerkimas, kalba ir judesiai nuo 3 iki 15 balų. Sunki galvos smegenų trauma – 3–8 balai, vidutinė – 9–12 balų ir lengva – 13–15 balų. Vieni tyrėjai įtraukė pacientus po visų rūšių galvos smegenų traumų [10, 34, 196, 210], kiti – po vidutinės ar sunkios GST [4, 170] ar tik po sunkios GST [92, 136]. Kai kurių tyrimų metu nebuvo nustatytas ryšys tarp hipopituitarizmo ir traumos sunkumo [4, 10, 92, 170, 196, 210], kiti tyrimai parodė, kad hipopi-tuitarizmas buvo dažnesnis pacientams po sunkios GST [34, 122].
Vienas tyrimas neparodė ryšio tarp hipopituitarizmo ir galvos kompiu-terinės tomografijos (KT) vaizdų [4], o kitas mažas tyrimas atskleidė ryšį tarp hipopituitarizmo ir difuzinio smegenų pabrinkimo KT tyrimo metu [115].
Dar kartą analizuojant Schneider ir kolegų atliktą tyrimą [196] paaiškė-jo, kad difuzinis aksonų pažeidimas ir kaukolės pamato lūžis buvo potrau-minio hipopituitarizmo rizikos veiksniai [197]. Kitas tyrimas nustatė potrauminio hipopituitarizmo riziką, padidėjus vidiniam smegenų spaudimui [122]. Herrmann ir kolegos atskleidė ryšį tarp hipopituitarizmo ir paciento gydymo intensyvios terapijos skyriuje trukmės [92]. Retrospektyviai anali-zuojant hipofizės pažeidimus branduolių magnetinio rezonanso tyrimu ar KT tyrimu nustatyta, kad šie pokyčiai buvo 80 proc. pacientų nustačius hipopituitarizmą, palyginti su 29 proc. pacientų, kuriems nebuvo hipopi-tuitarizmo [195]. Potrauminis necukrinis diabetas nesusijęs su priekinės hipofizės dalies hormonų trūkumu, bet susijęs su sunkia galvos trauma ir KT nustatyta smegenų edema [6].
Atsiranda vis daugiau darbų, kuriuose nagrinėjama kūno masės, kūno sandaros sąsajos su galvos smegenų trauma, neuroendokrininiais pokyčiais, traumos baigtimis. Kai kurie autoriai teigia, kad nutukusių žmonių, paty-rusių GST, komplikacijų dažnis yra didesnis. Tai gali būti susiję su tuo, kad jų hipotenzija ryškesnė, amžius vyresnis, jiems dažnesnės krūtinės traumos. Nutukę pacientai dažniau patiria sunkesnes galvos smegenų traumas. Tačiau nėra įrodyta, jog nutukimas yra nepriklausomas rizikos veiksnys [37].
Kitas svarbus rizikos veiksnys, kalbant apie galvos smegenų traumas, yra antiepilepsiniai vaistai [41, 93, 102]. Epilepsija yra gerai žinoma galvos smegenų traumos komplikacija, per 5 metų laikotarpį gali susirgti iki 10 proc. pacientų po sunkios galvos smegenų traumos [15]. Ir trumpam, ir
ilgam laikotarpiui skiriami tradiciniai antiepilepsiniai vaistai gali sukelti šalutinį poveikį endokrininei sistemai. Karbamazepinas ir oksikarbazepinas mažina periferinių skydliaukės hormonų koncentraciją 25–50 proc. gydytų pacientų, o TTH išlieka stabilus [41, 102]. Klinikinė tokių pakyčių svarba neaiški, ginčijamasi, ar tai lemia kepenų fermentų konkurencija jiems jungiantis prie skydliaukės hormonus jungiančio baltymo jungties vietų, ar įsikiša pagumburio reguliacija [25]. Antiepilepsiniai vaistai, veikiantys kepenų mikrosominių fermentų sistemą, dar gali padidinti lytinių hormonų metabolizmą ir paveikti lytinius hormonus jungiančio baltymo sintezę. Tai lemia laisvų, biologiškai aktyvių frakcijų mažėjimą [101]. Dar įdomiau, kad biocheminis vaizdas gali būti įvairus – hiperprolaktinemija, hipo– ir hiper-gonadotropinis hipogonadizmas [94]. Biocheminiai pokyčiai, kuriuos lemia epilepsija ar antiepilepsiniai vaistai, gali iškreipti GST tyrimų duomenis ir sunkinti rizikos veiksnių nustatymą.
Apibendrinant galima teigti, kad pacientams po sunkios GST kyla didesnė hipopituitarizmo rizika. Tačiau net ir po lengvos GST yra mažesnė, bet reali potrauminio hipopituitarizmo rizika. Apskritai visus pacientus po galvos smegenų traumos reikėtų tirti endokrinologiškai, tačiau didžiausias dėmesys turėtų būti skiriamas tiems pacientams, kurie patyrė sunkią GST, buvo nustatyti kaukolės pamato lūžiai, difuzinis aksonų pažeidimas, padidėjęs intrakranijinis spaudimas ir ilgesnis gydymas intensyvios terapijos skyriuje.
2.3. Hormonų pokyčiai ūmios fazės metu po trauminio smegenų pažeidimo
Pacientai, patyrę galvos smegenų traumas, sudaro labai heterogeninę populiaciją – nuo jaunų (nelaimingi atsitikimai keliuose) iki vyresnio amžiaus žmonių (įvairūs kritimai). Vyrų galvos traumos yra du ar daugiau kartų dažnesnės nei moterų. Vis dažniau pasirodo tyrimų, nagrinėjančių ir įvairių sričių sportininkų potrauminius pažeidimus. Literatūroje randama prieštaringų duomenų apie ūminę potrauminę fazę, nes šis laikotarpis nėra griežtai apibrėžtas ir dažniausiai suvokiamas kaip trys mėnesiai po traumos, nors 80–90 proc. pacientų visiškai atsigauna per pirmąsias 10 dienų [90, 97, 154]. Taip pat lėtine faze yra vadinamas laikotarpis maždaug nuo trijų mėnesių ir nustatomas po traumos, remiantis DSM–IV–TR pokontūzinio sindromo apibrėžimu [66, 90].
Literatūroje randama keletas tyrimų, vertinančių ūminius neuroendokri-ninius pokyčius po GST. Ankstesni tyrimai mažiau nagrinėjo ūminio hipo-pituitarizmo po galvos traumos dažnį, bet šiek tiek pabandė sieti
neuro-endokrininius pokyčius su traumos sunkumu ir (ar) apibūdinti metabolinius sutrikimus ir kitus požymius, kurie galėtų numatyti baigtis [47, 64, 71, 84]. Pastaruoju metu didesnis dėmesys kreipiamas į potrauminių pacientų hor-monų nepakankamumo dažnio nustatymą [3, 210]. Apžvelgiant tyrimus paaiškėja daug nesutarimų apie potrauminių neuroendokrininių pokyčių esmę. Šie nesutarimai kyla dėl skirtingo pacientų įtraukimo, traumos sunku-mo, tyrimo pobūdžio, metodologijos ir tyrimų atlikimo laiko skirtumų. Taip pat yra neatitikimų tarp biocheminių parametrų, kurie gali numatyti baigtis. Cernac su bendraautoriais nurodo, kad testosterono kiekis susijęs su traumos sunkumu [47], tačiau tai nepatvirtino Lee ir bendraautorių atliktas tyrimas [138]. Hackl nurodo, kad sumažėjęs augimo hormono atsakas į arginino stimuliaciją ir vangus TTH atsakas į tirotropiną išlaisvinantį hormoną buvo susijęs su blogesnėmis baigtimis [84], tuo tarpu Della Corte ir bendraautorių tyrimo metu nustatytas paradoksinis augimo hormono atsako į somatotropiną išlaisvinantį hormoną padidėjimas, kas nurodo blogesnę baigtį [64]. Kito tyrimo autoriai nurodo, kad prolaktinas turi neigiamą ryšį su GST sunkumu, vertinant pagal Glasgow komų skalę [3]. Tanriverdi ir bendraautoriai nustatė teigiamą sąsają tarp traumos sunkumo ir kortizolio kiekio lengvų ir vidutinių traumų atvejais, bet to negalima pasakyti apie sunkias GST [210]. Cohan ir bendraautorių tyrimo metu subnormalus kortizolio kiekis buvo susijęs su aukštesniu traumos sunkumo balu ir ankstyvuoju išeminiu insultu [53].
Hipofizė į ūmų trauminį įvykį atsako dviem sekrecijos būdais: adreno-kortikotropinio hormono, prolaktino ir augimo hormono kiekis padidėja, o liuteinizuojančio hormono, folikulus stimuliuojančio hormono ir tirotropinio hormono kiekiai gali sumažėti arba išlikti nepakitę. Tai susiję su organų tai-kinių sumažėjusiu aktyvumu. Cirkuliuojančių hormonų kiekių pokytis gali atsirasti per pirmąsias valandas ar dienas po traumos ir išlikti per visą ūminį ligos laikotarpį [228]. Šie pokyčiai parodo dalį ūminio adaptacijos atsako į traumą, taip pat gali būti paveikti traumos tipo ir vaistų, vartotų gydyti kilusias komplikacijas (gliukokortikoidai, narkotiniai analgetikai ar dopami-nerginiai vaistai) [228].
Ūmios fazės po traumos metu mažas [109, 167] ar didelis [61, 84, 120] bazinio cirkuliuojančio augimo hormono kiekis susijęs su žema IGF-1 koncentracija. Periferinis AH atsparumas, pasireiškiantis padidėjusiu AH kiekiu ir žema IGF-1 koncentracija nustatyti pacientams ūmių komplikacijų metu [214]. Augimo hormono koncentracijos staigus sumažėjimas, nusta-tytas per 24–48 val. po sunkios traumos, parodo reliatyvų hiposomatotro-pinizmą [145]. Vangus AH atsakas į arginino stimuliaciją nustatytas pacien-tams po sunkios GST, kai buvo labai bloga baigtis [84]. Gottardis ir bendra-autoriai [79] nurodo, kad AH išlaisvinančio hormono (AHIH) mėginys
sukėlė išgyvenusių po sunkios traumos pacientų AH padidėjimą, tačiau AH atsakas buvo vangus tų pacientų, kurie mirė. Kita vertus, Dalla Corte ir bendraautoriai [64] nustatė normalų AH atsaką į AHIH sunkios galvos traumos atvejais, bet jo augimas didėjo nuo 2 iki 15 dienos po traumos esant blogai traumos baigčiai. Kiti autoriai aiškino, kad intraveninės gliukozės skyrimas paradoksiškai padidino AH kiekį. Jis buvo didesnis pacientų, turinčių blogesnę neurologinę funkciją [120]. Visi šie duomenys rodo nesu-derintą neuroendokrininę sistemą, kuri kontroliuoja AH sekreciją ūminės potrauminės fazės metu, todėl negalima daryti jokių patikimų išvadų. Kita vertus, gydymo augimo hormonu vertė ūminės fazės metu po traumos nėra įrodyta. Kai kurie maži tyrimai atskleidė, kad didelės AH gydomosios dozės gali pagerinti žaizdų gijimą [91] ir sumažinti nudegusių pacientų mirtin-gumą [126] ir plazmos aminorūgščių kiekį [108] po traumų. Vis dėlto, gydymas AH didina mirtingumą po chirurginių procedūrų [209] ir trūksta tvirtų duomenų apie AH pakaitinio gydymo reikalingumą nedelsiant po galvos smegenų traumos [86].
Padidėjęs kortizolio kiekis dažniausiai nustatomas pradinės fazės po traumos metu, tai susiję su padidėjusiu AKTH atsipalaidavimu, galbūt dėl kortikotropino išlaisvinančio faktoriaus (KIF), citokinų ir noradrenerginės sistemos aktyvacijos [17, 48, 71]. Tam tikrais atvejais kortizolio sekrecijos sutrikimai (rytinė hiperkortizolemija, normalaus paros ritmo išnykimas, neadekvatus atsakas į deksametazono slopinimą) gali išlikti ilgus mėnesius po traumos [106]. Pastebėta teigiama sąsaja tarp kortizolio koncentracijos ir traumos sunkumo lengvos ir vidutinės traumos atvejais, bet to negalima pasakyti apie sunkias traumas [17]. Antinksčių nepakankamumas nustatytas 16 proc. pacientų ankstyvos fazės po traumos metu, todėl galima pagum-burio-hipofizės ašies trauminės pažaidos prielaida [3]. Pirminis ar antrinis antinksčių nepakankamumas nustatytas 15 proc. pacientų po vidutinės ar sunkios galvos traumos, taikant mažų dozių AKTH mėginį ir kortikotropino išlaisvinančio hormono mėginį 7–60 dienų po traumos [65]. Šie duomenys parodo ankstyvą antinksčių nepakankamumo nustatymo svarbą, tai gali lemti blogesnę baigtį. Tačiau ankstyvoji diagnozė kelia nemažai sunkumų, kadangi nėra pilnai aišku, kokius mėginius reikėtų naudoti. Insulino tolerancijos mėginys yra pakankamai rizikingas, nes galima insulto rizika. Mažų dozių AKTH mėginys gali parodyti neteisingai normalų kortizolio at-saką, nes praėjęs laikas po traumos gali būti per trumpas antinksčių pažaidai kilti. Pastaruoju metu Agha ir bendraautoriai [3] siūlo naudoti gliukagono stimuliacijos mėginį kaip insulino tolerancijos mėginio alternatyvą anksty-vos fazės po traumos metu. Remiantis keletu atliktų tyrimų rezultatais, gali-ma gali-manyti, kad hipofizės funkcija po traumos yra labai dinamiška – kai
ku-kimų gali kilti vėlesniu laikotarpiu po traumos. Todėl nuolatinis hormonų sutrikimas gali būti nustatytas tik sistemingai tiriant 4–6 mėn. po traumos. Tai turi svarbią ekonominę prasmę [86].
Didelis lytinių hormonų nepakankamumo dažnis nustatomas anksty-vuoju potrauminiu laikotarpiu. Testosterono koncentracija neigiamai susiju-si su traumos sunkumu [52, 226]. Vyrų testosterono kiekis ir moterų estro-genų kiekis labai sumažėja per pirmąsias 24 val. po traumos ir išlieka suma-žėjęs 7–10 dienų. Testosterono kiekis gali normalizuotis po 3–6 mėn. ar išlikti sumažėjęs [100, 226, 227]. Gonadotropinų kiekis taip pat sumažėja, bet jų atsakas į gonadotropinus išlaisvinantį hormoną gali būti normalus [227] ar padidėjęs [52]. Ankstyvuoju laikotarpiu po traumos ar reabilitacijos laikotarpiu nustatyta 25–67 proc. hipogonadizmo atvejų [32, 65, 138]. Vė-liau atlikto tyrimo metu tirta 50 pacientų po vidutinės ar sunkios galvos traumos. Centrinis hipogonadizmas nustatytas 80 proc. atvejų, įskaitant ir 18 pacientų, turinčių hiperprolaktinemiją [3]. Kai kurių tyrimų duomenimis, visiškas hipofizės-gonadotropinės ašies atsigavimas nustatytas 76 proc. pacientų praėjus 6 mėn. po traumos, ir 85 proc. pacientų, praėjus 12 mėn. po traumos [2, 86]. Pastarųjų metų tyrimų rezultatai rodo, kad ūminis hipogo-nadizmas nekoreliuoja su ilgalaikėmis baigtimis [219]. Jei hipogohipogo-nadizmas išliko neuroreabilitacijos pradžioje, buvo daug blogesnė reabilitacijos eiga [42].
Hiperprolaktinemija nustatoma daugiau kaip 50 proc. pacientų ūminės fazės metu ir gali išlikti 31 proc. pacientų reabilitacijos laikotarpiu [3, 32]. Taip pat aprašomas vangus PRL atsakas į tirotropiną išlaisvinantį hormoną [144]. Kiti tyrimai nurodo neigiamą PRL sąsają su traumos sunkumu [3] ir paradoksinį PRL atsaką į AH išlaisvinantį hormoną [64]. Tai gali būti geros prognozės požymis.
Po traumos skydliaukės hormonų pusiausvyra gali pasikeisti per kelias valandas. Nors TTH dažniausiai išlieka normalus, cirkuliuojantis tiroksinas (T4) gali būti sumažėjęs ar normalus. Tuo tarpu trijodtironino (T3) koncent-racija greitai mažėja, iš dalies dėl sumažėjusio T4 pokyčio (konversijos) į T3 ir(ar) padidėjus skydliaukės hormonų virsmui (angl. turnover). Šie pokyčiai derinasi su žemo T3 sindromo atveju. Per keletą savaičių, pacientui sveiks-tant, skydliaukės hormonų koncentracija pamažu grįžta į normos ribas [49, 231]. Pacientams, patyrusiems galvos traumą, žemesnis TTH kiekis gali būti ankstyvos fazės po traumos metu. Tai gali rodyti centrinį skydliaukės hor-monų gamybos mažėjimą [49]. Tačiau naujesnių tyrimų duomenimis, cent-rinis hipotiroidizmas nustatytas tik 5 proc. pacientų ūmios fazės metu [3]. Kitų tyrimų duomenimis, centrinis hipotiroidizmas po vidutinės ar sunkios galvos smegenų traumos nustatytas 15 proc. pacientų [65]. Tačiau nėra
įrodyta pakaitinio gydymo skydliaukės hormonais reikšmė, todėl skydliau-kės funkcijos sutrikimo nustatymas ūmios fazės metu gali būti neesminis.
Sąsaja tarp necukrinio diabeto ir galvos smegenų traumos nustatyta jau prieš daugelį metų [80, 160]. Tačiau manyta, kad tai reta komplikacija (<1 proc.), dažniausiai pastebima per 5–10 dienų po sunkios GST ir(ar) kau-kolės-veido kaulų lūžių [13, 80, 130]. Naujesnės retrospektyvinės apžvalgos patvirtino mažą necukrinio diabeto dažnį (2,9 proc.) po traumos, taip pat pabrėžė, kad jei liga prasidėjo per pirmąsias 3 dienas po traumos, tokių pacientų mirtingumo dažnis yra didesnis [35]. Priešingai, kiti autoriai nurodo didelį necukrinio diabeto dažnį (22–26 proc.) ūmios fazės po trau-mos metu, kai pacientai buvo gydyti neurochirurgijos centre [3, 6], ir tie, kurių galvos trauma pažeidė chiazmą (37 proc.) [88]. Tačiau necukrinis diabetas dažniausiai yra praeinantis ir gali spontaniškai išnykti per kelias dienas ar iki 1 mėn. po traumos [88, 130, 189]. Jis pasitaiko gana retai (0– 6,9 proc.), jei pacientai tiriami po kelių mėnesių ar metų po traumos [6, 9, 34]. Kol kas nėra žinomas ryšys tarp išnykstančio ar pastovaus necukrinio diabeto ir priekinės hipofizės dalies hipopituitarizmo. Būtina laiku nustatyti ir tinkamai gydyti ūminį necukrinį diabetą, nes yra stiprus ryšys tarp hipernatremijos ir mirtingumo [141]. Nors daugelio pacientų, sergančių ne-cukriniu diabetu, troškulys yra normalus reiškinys [212], susilpnėjusi sąmo-nė ir pažintinių funkcijų pokyčiai po traumos gali sunkinti galimybę atpa-žinti didėjantį plazmos osmoliariškumą; hipernatremija galima, jei nuolat nestebima skysčių ir elektrolitų pusiausvyra. Galvos smegenų trauma yra žinoma kaip nuolatinio adipsinio necukrinio diabeto priežastis, bet ši komplikacija yra reta [57].
Apžvelgiant turimus duomenis sutariama, kad galvos smegenų trauma gali lemti ūminę hipofizės pažaidą, paliečiančią adenohipofizę ir neurohipo-fizę. Augimo hormono, lytinių liaukų ir skydliaukės ašių tyrimai nėra būtini ūminės fazės metu, nes nustatyti pokyčiai dažniau gali būti adaptacinė reak-cija į traumą nei ūminis hipopituitarizmas, kol kas nėra aiškių įrodymų, kad pakaitinis gydymas hormonais ūmios fazės metu lemia geresnes baigtis. Tačiau ūminis gliukokortikoidų trūkumas turi būti nustatytas, nes tai gali būti pavojinga gyvybei [7, 53]. Kai kurie autoriai rekomenduoja, kad rytinį kortizolį būtinai tirti tų pacientų, kuriems nustatoma hiponatremija, hipoglikemija ar hipotenzija. Sunku tiksliai pasakyti absoliučią ribą, kada būtina pradėti gydymą gliukokortikoidais, tačiau žemesnis nei 300 nmol/l ar aukštesnis nei 300 nmol/l, bet žemesnis nei 500 nmol/l esant kitiems antink-sčių nepakankamumo simptomams, kelia įtarimą, jog yra ūminis kortizolio trūkumas. Tada reikėtų svarstyti, ar reikia taikyti pakaitinį gydymą gliuko-kortikoidais. Ūminis necukrinis diabetas turėtų būti nustatytas ir gydomas
susilpnėjusią sąmonę ir nepakankamą atsaką į skysčių papildymą. Tačiau necukrinis diabetas dažniausiai praeina, todėl reikia gerai apsvarstyti, ar verta skirti desmopresiną.
2.4. Lėtinė fazė po galvos smegenų traumos 2.4.1. Galimi padariniai po galvos smegenų traumos
Galvos trauma gali susilpninti pažintines funkcijas (dėmesio, atminties, nuovokumo, paveikti emocinę būseną), sumažinti judėjimo galimybes (jėgos, koordinacijos ir pusiausvyros), jutimo (regėjimo, taktilinio jautrumo) ir seksualinę funkcijas, taip pat gali rimtai pakeisti elgesio, kasdieninio gyvenimo ir aktyvumo galimybes [54, 118, 119, 143]. Jei pažeista paciento žievinė smegenų dalis ir liko neurologinių pasekmių, epilepsijos rizika sie-kia nuo 7 proc. iki 39 proc, ir net iki 57 proc., kai pažeistas kietasis smegenų dangalas [23]. Nustatyta, kad ilgalaikė negalia būna 10 proc. pacientų po lengvos GST, 66 proc. – po vidutinės ir 100 proc. – po sunkios galvos sme-genų traumos [107, 162]. Apie 1 proc. išgyvenusiųjų po sunkios traumos lieka ilgą laiką nesąmoningi [152].
Po traumos gali kilti ne tik neurologinės komplikacijos [143]. Apie 50 proc. pacientų gali atsirasti virškinamojo trakto komplikacijų, pvz. kepenų funkcijos sutrikimas, žarnų nepraeinamumas, disfagija ir gastroparezė, bei mitybos problemų [113]. Sumažėjusi neurologinė kontrolė dažnai gali lemti lėtines šlapimo takų problemas. Daugiau kaip 30 proc. pacientų galimos širdies kraujagyslių komplikacijos, iš kurių dažniausia yra hipertenzija (10– 15 proc.) [113, 143]. Po sunkių traumų dažnai būna giliųjų venų trombozių ir plaučių arterijų embolija. Raumenų ir judamojo aparato problemos taip pat yra dažnos [143]. Neuroendokrininių sutrikimų kyla apie 40 proc. potrauminių pacientų [9, 34, 115]. Medicininės komplikacijos galimos ne tik ūminiu potrauminiu laikotarpiu, bet gali tęstis keletą mėnesių ar tapti lėtinėmis.
2.4.2. Priekinės hipofizės dalies sutrikimai
Hipopituitarizmas susijęs su daugeliu nespecifinių simptomų ir požy-mių. Nuovargis yra pagrindinis simptomas [43, 77, 129, 131, 162], jis taip pat yra ir galvos smegenų traumos pagrindinis simptomas. Kiti požymiai, simptomai ir laboratoriniai duomenys, parodantys pagumburio–hipofizės pažaidą: sumažėjusi liesoji kūno masė ir padidėjęs kūno riebalų kiekis, disli-pidemija, sumažėjusi fizinio krūvio tolerancija ir raumenų jėga [43, 77]; necukrinis diabetas, antinksčių nepakankamumas ir sumažėję TTH ir LT4 kiekiai [43, 140]; amenorėja ar nevaisingumas, erekcijos sutrikimai ir
hiper-prolaktinemija [26, 50], silpnesnė širdies kraujagyslių funkcija; susilpnė-jusios pažintinės funkcijos, atminties sutrikimai, sunkumai sukaupti dėmesį, nuotaikų svyravimai, padidėjęs nerimas ir depresija, irzlumas, nemiga [89, 139] ir padidėjusi socialinė izoliacija [43, 185]. Augimo hormono trūkumas metaboliškai veikia iš esmės visus organus, todėl gali būti ir fizinių, ir emocinių sutrikimų. Šie hipopituitarizmo simptomai ir požymiai galimi ir potrauminiams pacientams, tačiau reikšmingiausių klinikinių požymių, susi-jusių su galvos trauma, nustatymas kol kas lieka didelė dilema. De Kruijk ir bendraautoriai [60] nustatė, kad pacientams po lengvos smegenų traumos galvos skausmas, svaigimas ir pykinimas stipriai susiję (p<0,05) su potrau-miniais nusiskundimais praėjus 6 mėn. po traumos. Tuo tarpu Hellawell ir bendraautoriai [89], praėjus 1 metams po vidutinės ir sunkios traumos, 40– 60 proc. pacientų nustatė panašius klinikinius simptomus ir požymius kaip ir bet kokios kitos kilmės hipopituitarizmu sergančių pacientų. Leon-Carrion ir bendraautoriai [139] teigia, kad net 50 proc. pacientų po sunkios traumos išgyvena depresiją (praėjus daugiau kaip 18 mėn. po traumos). Tai būdinga ir bet kokios kitos kilmės hipopituitarizmu sergantiems pacientams. Taigi daugelio autorių nuomone, hipopituitarizmo požymiai ir simptomai dažnai būna panašūs į galvos smegenų traumos pasekmes, todėl reikia nuoseklaus ir išsamaus pacientų tyrimo, bendradarbiaujant kelių sričių specialistams.
Pastaraisiais dešimtmečiais literatūroje pasirodo vis daugiau duomenų apie potrauminį hipopituitarizmą. Iki 1986 metų aprašyti tik 52 potrauminio hipopituitarizmo atvejai [68]. 2000 m. Benvenga ir bendraautoriai [26] išnagrinėjo 357 potrauminio hipopituitarizmo atvejus nuo 1942 m. iki 1998 m., pabrėždamas svarbius šios problemos aspektus. Per pastaruosius keletą metų atlikti dar 5 dideli tyrimai. Pacientai tirti praėjus 1 mėn. po traumos iki 23 metų po jos. Hipopituitarizmo paplitimas buvo 42,7 proc. (svyravo nuo 28 iki 68,5 proc. dėl skirtingai įtraukiamų pacientų, kurie pasveiko po ūminės fazės [4, 9, 34, 115, 140]. KIMS duomenų bazėje (Pharmacia
Inter-national Metabolic Database) iš 8500 AHD turinčių pacientų trauminė
sme-genų pažaida nustatyta 168 atvejais. Tai nurodo, kad galvos trauma yra svar-bi AHD priežastis [127]. Potrauminio hipopituitarizmo paplitimas tarp vyrų ir moterų panašus [4, 34, 115], nors Benvenga ir bendraautoriai nurodo di-desnį paplitimą tarp vyrų (84 proc. vs 16 proc. tarp moterų) [26]. Literatūros duomenimis, didžioji dalis pacientų (74 proc.) galvos traumą patyrė auto-įvykių metu. Įvairūs kritimai – dažnesnė vyresnio amžiaus pacientų po-trauminio hipopituitarizmo priežastis (9 proc.). Retesnės priežastys yra šautiniai sužalojimai, darbo metu ir sportuojant įvykstančios traumos [26].
Labai skirtingi literatūros duomenys apie lėtinio potrauminio hipopi-tuitarizmo nustatymo laiką. Vieni autoriai nurodo, jog pacientai tirti nuo 5
traumos [140]. Kai kuriose apžvalgose potrauminis hipopituitarizmas nusta-tomas per 1 metus 71 proc. pacientų. Dabartiniais duomenimis [9], potrau-minis hipopituitarizmas, praėjus 3 mėn. po traumos, nustatomas 35 proc. pacientų ir 28 proc., tiriant po 12 mėn. po traumos, taip pat nauji hormonų trūkumai nustatyti 4 proc. pacientų. Taigi esami duomenys nepadeda tiksliai nurodyti laiko, kada reikėtų tirti pacientą po traumos. Nors dažniausiai hipopituitarizmas atsiranda anksti po traumos, bet negalima atmesti ir vėlesnį hipopituitarizmo atsiradimą, taip pat ir galimą hipofizės funkcijos atsigavimą per ilgesnį laiką. Potrauminio hipopituitarizmo simptomai ir požymiai gali likti neatpažinti mėnesiais ar metais po traumos, todėl reikėtų atidžiai vertinti hipofizės funkciją.
Apibendrinant naujausias publikacijas, nustatomi tokie hipofizės hor-monų trūkumai: 30,1 proc. sudaro AH trūkumas (nuo 14,6 iki 60 proc.), 28,8 proc. – gonadotropinių hormonų trūkumas (nuo 2,1 iki 62,5 proc.), 18,5 proc. – kortikotropinis nepakankamumas (nuo 0 iki 44,8 proc.) ir 18,5 proc. – skydliaukės hormonų trūkumas (nuo 3,6 iki 31 proc.) [4, 9, 34, 115, 140]. Apie 75 proc. pacientų būdingas izoliuotas hormonų trūkumas, 21,9 proc. – dauginis trūkumas ir tik 3,4 proc. rastas panhipopituitarizmas. Ne-cukrinis diabetas nustatytas 2,7 proc. pacientų. Hiperprolaktinemija nusta-tyta 0–12 proc. atvejų, buvo rasta ir sumažėjusios prolaktino sekrecijos atvejų. Benvenga ir bendraautoriai [26] nurodo kitokį hormonų trūkumo paplitimą. Šie neatitikimai galėtų būti paaiškinti tuo, kad buvo skirtingas galvos traumų sunkumas ir tipas, skirtingas pacientų klinikinis tyrimas, laikas po galvos smegenų traumos, skirtingi normalaus hormonų kiekio api-brėžimai ir stimuliaciniai mėginiai.
Augimo hormono ir gonadotropinių hormonų pokyčiai
Šių ašių hormonų trūkumai dažniausiai yra nustatomi dėl sutrikusios kraujotakos, maitinančios tam tikroje anatominėje vietoje esančias somato-tropinias ir gonadosomato-tropinias ląsteles. AHD nustatomas, remiantis klinikiniais ir biocheminiais kriterijais. Dabartiniu sutarimu šio hormono trūkumą gali-ma nustatyti remiantis AH sekrecijos įvertinimo stimuliaciniais mėginiais [81, 87]. AHD pacientams po traumos buvo nustatomas klasikiniais stimu-liaciniais mėginiais (gliukagono, insulino tolerancijos mėginiu ar AH išlais-vinančio hormono plus arginino mėginiais), nors būdingų klinikinių požy-mių nebuvo, išskyrus buvusią galvos smegenų traumą. Dažniausiai taikomas ir laikomas auksiniu standartu yra insulino tolerancijos mėginys. Sutartinė riba, parodanti sunkų AHD, yra <3 µg/l [81, 87]. Remiantis šiomis reikšmė-mis, Kelly ir bendraautoriai [115] iš 22 pacientų 4 (18,2 proc.) nustatė AHD. Tačiau šis mėginys gali būti pavojingas ir yra tam tikrų
kontrain-dikacijų. Puiki alternatyva gali būti kombinuotas AH išlaisvinančio hormo-no plus arginihormo-no mėginys, kuris įvertina somatotropinę funkciją, taip pat yra gerai žinomos sutartinės ribos AHD nustatyti. AH aukščiausias pakilimas daugiau nei 16,5 µg/l laikomas normaliu, <9 µg/l rodo sunkų AHD, tarp 16,5 ir 9 µg/l – dalinį AHD. Šis mėginys yra pakankamai jautrus ir specifiš-kas, nėra kontraindikacijų [1, 11, 30]. Remiantis šiuo mėginiu, sunkus AHD nustatytas 8–21 proc. pacientų po galvos smegenų traumos ir 16–20 proc. rasta dalinis AHD [9, 34]. Agha ir bendraautoriai [4] AHD patvirtino tik tų pacientų, kuriems buvo atliktas gliukagono stimuliacijos mėginys ir antras provokacinis mėginys. 17,6 proc. buvo nustatytas mažas AH atsakas į gliu-kagoną (<5 µg/l), 10,7 proc. antru stimuliacijos mėginiu nustatytas AHD, iš jų tik 8,8 proc. buvo sunkus AHD.
Žemas IGF-1 kiekis gali nurodyti AHD, jei yra dauginis hipofizės hormonų trūkumas [87]. Tačiau šis rodmuo yra mažo diagnostinio jautrumo ir netinka tiems pacientams, kurie turi izoliuotą hipofizės hormonų trūkumą. Dar daugiau, IGF-1 kiekis, turintiems AHD, gali būti arba žemesnis [140], arba panašus [115] kaip ir tų pacientų, kurie neturi AHD. Be to, IGF-1 net 50 proc. pacientų, turinčių AHD, gali būti tarp normalios koncentracijos ribų, o iki 12 proc. pacientų, neturinčių AHD, gali būti žemesnis nei norma [34, 140].
Vyrų gonadotropinų sekrecija nustatoma bent du kartus matuojant rytinį bendrą testosterono kiekį. Mažas testosterono kiekis be LH padidėjimo rodo centrinį hipogonadizmą. Premenopauzės metu moterų, esant amenorėjai, go-nadotropinų sekrecija nustatoma matuojant estradiolio koncentraciją. Mažas estradiolio kiekis nepadidėjus FSH rodo centrinį hipogonadizmą [132]. Gonadotropinų išlaisvinančio hormono stimuliacijos mėginys taikomas nu-statyti centrinį hipogonadizmą, tačiau jis nėra pakankamai jautrus ir speci-fiškas, retai pateikia papildomos naudingos informacijos [166]. Pacientams po galvos traumos kartu atlikti lytinių steroidų ir gonadotropinių hormonų koncentracijos tyrimai, atsižvelgiant į būdingus klinikinius požymius, gali būti naudingi, nustatant centrinį hipogonadizmą. Jis sudaro 1–17 proc. atve-jų [4, 9, 34, 140]. Vis dėlto gonadotropinų išlaisvinančio hormono stimulia-cijos mėginys gali suteikti naudingos informastimulia-cijos, jei lytinių hormonų kon-centracijos buvo normolios, o LH/FSH atsakas susilpnėjęs, nes šiems pa-cientams galima hipogonadizmo rizika ir juos reikia stebėti [115].
Hipofizės-antinksčių ašies pokyčiai
Antinksčių funkciją dažniausiai vertiname tirdami bent du kartus rytinio kortizolio (tarp 8 ir 9 val.) koncentraciją kraujyje. Kortizolio kiekis <3 µg/dl parodo antinksčių nepakankamumą, o >18 µg/dl apibrėžia normalią
kortizo-lio sekreciją. Jei kortizokortizo-lio kiekis yra žemesnis už normalias ribas, reikėtų atlikti AKTH stimuliacijos mėginį, norint paneigti kortikotropino subklini-kinio trūkumo galimybę [146]. Pacientams po traumos ši ašis tirta matuojant bazinį AKTH ir kortizolio kiekį [9, 34], arba gaunant skirtingus stimulia-cinių mėginių (insulino tolerancijos ar AKTH) [115, 140] rezultatus. Matuo-jant bazines hormonų koncentracijas trijų mokslinių tyrimų metu, kortiko-tropinis trūkumas nustatytas <10 proc. atvejų [9, 34, 115]. Kito tyrimo metu iš 70 pacientų 45,7 proc. rastas sumažėjęs rytinis kortizolis, tačiau atliekant AKTH stimuliacijos mėginį kortikotropinis nepakankamumas nustatytas tik 7,1 proc. atvejų [140]. Kiti autoriai kortikotropinį nepakankamumą nustatė tik remdamiesi dviem stimuliaciniais mėginiais [4]. Apibendrinant galima teigti, kad nepaisant skirtingų pagumburio-hipofizės ašies funkcijos verti-nimo mėginių, kortikotropinis nepakankamumas nustatytas mažiau nei 10 proc. pacientų po galvos smegenų traumos. Iki šiol vyksta diskusijos, kokius stimuliacinius mėginius reikėtų atlikti ir kaip apibrėžti normalią ar pablo-gėjusią kortikotropinę sekreciją pacientų, patyrusių galvos smegenų traumą.
Skydliaukės hormonų pokyčiai
Nepadidėjęs TTH ir mažas T4 kiekis parodo antrinį hipotiroidizmą [132, 146]. Pacientų TTH nepakankamumas po galvos traumos buvo vertinamas arba tiriant bazinius hormonus (1–22 proc.) [4, 34, 140], arba atliekant stimuliacinius tirotropiną išlaisvinančio hormono mėginius (4,5 proc.) [115]. Anksčiau atliktų tyrimų metu nustatytas labai didelis tirotropinio ne-pakankamumo dažnis po galvos smegenų traumos, tačiau nėra tinkamo tokių duomenų paaiškinimo [26, 27].
2.4.3. Lėtinio potrauminio hipopituitarizmo gydymas
Nustačius hipopituitarizmą, pacientams reikėtų skirti pakaitinį gydymą trūkstamais hormonais. Tinkamas gydymas dažniausiai sumažina hipopitui-tarizmo simptomus ir su šia liga susijusią riziką [192]. Vis dėlto, po galvos traumos hipofizės pažeidimas gali būti vos pastebimas ir kartais nustatomi tik abejotini (ribiniai) endokrininiai pažeidimai. Be to, tokie pacientai dažnai skundžiasi daugybe pačios traumos sukeltų pasekmių, pvz. depresija, neuro-psichologiniais sutrikimais, asmenybės pokyčiais, kurie atsiranda dėl orga-ninio psichosindromo. Ir lieka neaišku, ar tokių pacientų pakaitinis gydymas hormonais duos tokią pačią naudą kaip ir klasikinių priežasčių hipopitui-tarizmu sergantiems pacientams. Kortikotropinis, tirotropinis ir užpakalinės hipofizės dalies nepakankamumas sukelia rimtas ir kartais gyvybei pavo-jingas pasekmes, todėl kliniškai ir biocheminiais rodikliais nustačius šiuos trūkumus, svarbu skirti tinkamą gydymą. Skydliaukės hormonai padidina
gliukokortikoidų metabolizmą, tai gali sukelti antinksčių krizę, todėl tiroksino galima skirti tik tada, kai hidrokortizono dozė yra visiškai kom-pensuota [72].
Gonadotropinių hormonų nepakankamumas dažniausiai yra praeinantis ankstyvuoju laikotarpiu po traumos, todėl nėra aiškių įrodymų jog reikia lytinių hormonų pakaitinio gydymo ūmios fazės po traumos metu. Tačiau jei hipopituitarizmas išlieka ir lėtinės fazės metu, reikėtų pagalvoti apie pakai-tinį gydymą lytiniais hormonais kaip ir gydant kitos priežasties hipopituita-rizmą [193]. Moterims pakaitinis gydymas lytiniais hormonais gali pagerinti libido, gyvenimo kokybę, kaulų masę. Tačiau yra atlikta nemažai didelių tyrimų apie moterų, nesergančių hipopituitarizmu pakaitinį gydymą lytiniais hormonais menopauzės metu. Nustatyta, kad padidėja širdies kraujagyslių ir neoplazinių ligų rizika [28, 186]. Todėl rekomenduojama nutraukti pakaitinį gydymą hipogonadizmu sergančioms moterims po menopauzės [192]. Hipogonadizmu sergančių vyrų pakaitinis gydymas testosteronu grąžina kaulų ir raumenų masę, seksualinę funkciją ir hematokritą iki normalaus lygio [159]. Tačiau vis dar lieka neaiški pakaitinio gydymo šiais hormonais nauda tais atvejais, kai hormonų sutrikimai yra vos pastebimi, yra praeinan-tys endokrininiai pokyčiai, nėra aiškių klinikinių hormonų trūkumo požy-mių. Ateityje reikia perspektyvaus, atsitiktinių imčių tyrimo, kuris tiksliau atsakytų į šiuos klausimus [193].
Daugelio autorių sutarimu pakaitinio gydymo augimo hormonu reikia tada, kai nustatomas sunkus augimo hormono trūkumas [82] ir dokumentais pagrįstas naudingas gydymo efektas [151]. Pakaitinis gydymas AH pagerina kūno kompoziciją, lipidų apykaitos rodiklius ir gyvenimo kokybę [148]. Kai kurie autoriai pastebi pažintinių funkcijų pagerėjimą [63, 161], tačiau kiti to nepastebi [19, 194]. Remiantis AH nustatymo ir gydymo konsensusu (Growth Hormone Research Society, 1998) pakaitinis gydymas AH reko-menduojamas pacientams, kuriems nustatytas panhipopituitarizmas arba dauginiai hipofizės hormonų trūkumai, prieš tai paskyrus tinkamą pakaitinį gydymą kitais hormonais mažiausiai 3–6 mėn. Nustatyta, kad pakaitinis gydymas kitais hormonais gali grąžinti normalų AH atsaką į stimuliacinius mėginius. Todėl galima išvengti nereikalingo gydymo, jei buvo tik pra-einantis augimo hormono trūkumas, sukeltas kitų hipofizės hormonų pažei-dimo [77]. Tokie pacientai turėtų būti vėl tiriami ir, tik patvirtinus AHD, reikėtų spręsti, ar skirti pakaitinį gydymą. Esant izoliuotam AHD, pakaitinis gydymas turėtų būti skiriamas tik nustačius klinikinius požymius. Gydymo AH preparatais nauda turi būti palyginama su galimais šalutiniais reiški-niais, kurie priklauso nuo AH metabolinio poveikio ir nuo skiriamos paros dozės. Kadangi apie pacientų gydymą AH po galvos traumos liko daug
mo naudą, ypač vertinant sveikimo, reabilitacijos, kūno kompozicijos, neuropsichiatrinės funkcijos pokyčius [193].
2.5. Psichologinės būklės aspektai
Galvos smegenų trauma gali būti vadinama tyliąja epidemija, nes didžiosios potrauminės negalios (disabilities), daugiausiai neuropsichiat-rinės, dažnai kyla ne iš karto po traumos. Šių pacientų neuropsichiatrinės problemos yra labiau paplitusios [62] ir ilgiau tęsiasi [128] nei bendroje populiacijoje. Nors pirmuosius duomenis apie asmenybės pokyčius po traumos pateikia Phineas Gage (1823–1860), tačiau nors ir gerėja medicinos tyrimai, vis dar trūksta patirties ir žinių apie neuropsichiatrines pasekmes po traumos ir jų gydymą [213]. Manoma, kad apie 40 proc. pacientų po trau-mos kenčia nuo dviejų ar daugiau psichiatrinių sutrikimų, kurie gali atsirasti net po lengvos galvos smegenų traumos.
Neuropsichiatrinių problemų gali kilti bet kuriuo laiko tarpu po trau-mos, jie yra labai įvairaus pobūdžio: nuo vos pastebimų nuotaikos ir elgesio pokyčių iki sunkios depresijos, didelio susijaudinimo ar demencijos. Tokie simptomai kaip nuovargis, nemiga ar apatija gali atsirasti atskirai ar kartu su kitais simptomais. Elgesio sutrikimai po traumos yra gana dažni: impulsy-vumas, motyvacijos sutrikimas, socialinė izoliacija ir emocinis nestabilu-mas. Tai gali trukdyti reabilitacijai [213]. Emocinis nestabilumas ir agresy-vumas gali pabloginti šeimos santykius, tai tampa ilgalaike problema.
Atlikta keletas mokslinių tyrimų, ir nustatytos neuropsichiatrinių simp-tomų sąsajos su neuroanatomija. Jei yra kaktinės smegenų dalies ar požievinių (subkortikalinių) pažaidų, tas lemia blogesnes baigtis. Bigler [29] pabrėžia vidinės smilkininės skilties pažeidžiamumą, ypač hipokampo, kuris susijungęs su fornix. Šie pažeidimai susiję su pokontūziniu sindromu. Jis galimas maždaug apie 15 proc. pacientų po lengvos galvos smegenų trau-mos. Tada kinta dėmesys, atmintis, informacijos suvokimo greitis, atsiranda nuovargis, galvos skausmas, pykinimas ir emocinis nestabilumas, net jei ir nesimato smegenų pažeidimo vaizdiniuose tyrimuose. Kai kurie autoriai nesutaria, ar šiuos pokyčius lemia funkciniai veiksniai, ar kiti organiniai veiksniai [147]. Kairiosios kaktinės dalies ar bazinių ganglijų pažeidimas gali būti susijęs su atsiradusia potraumine depresija [112]. Tačiau dar nėra daug tyrimų, parodančių neuroanatominius ryšius su neuropsichiatriniais simptomais, todėl aiškių išvadų kol kad daryti negalima.
Literatūroje randama duomenų, kad kai kuriems pacientams po lengvos galvos smegenų traumos sunku grįžti į darbą, kyla rimtų socialinio gyvenimo sunkumų, padidėja depresijos ar kitų somatinių ligų dažnis [83],
nors šių sunkumų priežastys ne visada suprantamos. Tai gali neigiamai veikti gyvenimo kokybę. Bendrai gyvenimo kokybė jungia fizinius, emo-cinius ir socialinius komponentus, susijusius su liga ar jos gydymu [174]. Gyvenimo kokybė dažniau buvo nagrinėjama po vidutinių ir sunkių galvos smegenų traumų [39], kol kas nėra daug duomenų apie gyvenimo kokybę po lengvos galvos smegenų traumos. Norint apibendrinti gyvenimo kokybės tyrimus kyla nemažai sunkumų, nes skiriasi lengvos galvos traumos apibrėžimas ir laikas, kada atlikti tyrimą. Kiti paaiškinantys veiksniai galėtų būti: skirtingi tyrėjai įtraukė į tyrimą pokontūzinius simptomus (ypač depresiją ir sielvartą), menką fizinį pajėgumą, skausmo intensyvumą, etninius, amžiaus, vedybinius aspektus, intelektualines ir finansines galimybes [40, 44, 69, 74, 216]. Todėl manoma, kad svarbiausia atsižvelti į tai, kaip pats žmogus vertina savo gyvenimo kokybę. Tai galima išsiaiškinti, užduodant vieną klausimą apie bendrą paciento sveikatos būklę [229].
Nemažai pastaruoju metu atliktų tyrimų atskleidė pacientų didelį miego sutikimų dažnį po galvos smegenų traumos, įskaitant narkolepsiją, potrau-minę hipersomniją (didesnis miego poreikis per 24 val.), periodinius miego fazių pokyčius, ypač atkreipiamas dėmesys į obstrukcinę miego apnėją, turinčią rimtų pasekmių [20, 45, 46, 165, 172, 218, 220, 223]. Deja, labai mažai paskelbta duomenų apie šių problemų gydymą. Kiti autoriai labiau pabrėžia nemigą ir besaikį mieguistumą dienos metu [20]. Fichtenbergas ir kolegos [73] kalba apie gana didelį (30 proc.) nemigos ir blogos gyvenimo kokybės paplitimą po traumos. Kito tyrimo metu nustatyti dažnesni prabu-dimai nakties metu ir ilgiau trunkantis užmigimo laikotarpis, ypač tų pa-cientų, kurie turėjo lengvą galvos traumą, jautė nerimą ir depresiją [164]. Nemiga gali tęstis 3 metus po traumos. Tačiau kai kurie autoriai nurodo, kad pacientai po traumos dažniau subjektyviai vertina savo miego sutrikimą nei nustatoma polisomnografiniais metodais, todėl keliama prielaida, kad nemiga yra dažna, bet pervertinama būsena [20]. Naudojant klausimynus, nuovargis nustatomas vienam iš trijų pacientų po lengvos GST. Belmont ir kolegos (2006) apibendrina, kad potrauminis nuovargis yra dažnas, nesusi-jęs su traumos sunkumu, bet gali būti susinesusi-jęs su pagumburio–hipofizės ašies nepakankamumu. Masel ir kolegos nustatė beveik pusei pacientų besaikį mieguistumą dienos metu ir net 30 proc. pacientų – hipersomniją. Apibend-rinant galima teigti, kad miego sutrikimai po galvos traumos yra dažna problema. Tačiau skirtingi retrospektyviniai tyrimai, metodologiniai anks-tesnių tyrimų aspektai neleidžia daryti aiškių ir galutinių išvadų apie po-trauminius miego sutrikimus.
3. KONTINGENTAS IR TYRIMO METODAI
Tyrimo imtis
Tyrimo grupės imties tūris skaičiuotas, remiantis bandomojo retrospek-tyvinio tyrimo duomenimis, kuriame buvo stebėti galvos smegenų traumą patyrę pacientai, vertinama hipofizės hormonų būklė ir dinaminis pokytis.
Vidurkių skirtumo hipotezė nustatyta augimo hormono ašyje, todėl IGF-1 vidurkių skirtumas ir paklaidos naudotos tiriamosios grupės imties dydžiui apskaičiuoti.
Taikyta formulė, esant pasirinktinei tyrimo jėgai β=0,8 ir pasikliauti-numo lygmeniui – α=0,05. Generalinės aibės pasikliautinasis vidurkio inter-valas yra: n s t x m n s t x . Tenkina vidurkio įvertinimo tikslumas – 0,05, t.y.
m x x ,
Šiuo atveju galima pritaikyti tokią formulę:
2 2 2 z s n . kur n – atvejų skaičius atrankinėje grupėje;
z – koeficientas, surandamas iš vadinamųjų Stjudento pasiskirstymo lentelių, ir pasirenkamas pagal tai, kokį patikimumą norime gauti. Kai patikimumas 95 proc. (p=0,05), z=1,96.
s – imties vidutinis kvadratinis nuokrypis.
Δ (delta) – leistinas netikslumas, t.y. skirtumas tarp atrankinės grupės ir generalinės aibės vidurkio, laisvai pasirenkamas, atsižvelgiant į ankstesnių tyrimų duomenis bei duomenų tikslumui keliamus reika-lavimus.
Jis gali būti nustatomas: 1) remiantis anksčiau atliktais tyrimais arba literatūros šaltiniais; 2) pagal bandomojo tyrimo rezultatus.
Mūsų atveju naudojome bandomojo tyrimo rezultatus, kur s lygus 8,8; delta lygi 2,0.
Todėl į tiriamąją grupę, remiantis imties tūrio apskaičiavimais, turėtų būti atrinkti 74 asmenys, patyrę galvos smegenų traumą.
