LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS MEDICINOS AKADEMIJA
MEDICINOS FAKULTETAS RADIOLOGIJOS KLINIKA
GALVOS SMEGENŲ KOMPIUTERINĖS TOMOGRAFIJOS
ANGIOGRAFIJOS GALIMYBĖS DIAGNOZUOJANT GALVOS
SMEGENŲ ARTERINES ANEURIZMAS
Medicinos vientisųjų studijų programa
Darbo autorius: 15 grupės VI kurso studentė Silvija Šmitaitė
Mokslinis vadovas: prof. dr. Saulius Lukoševičius
Kaunas 2016
2
TURINYS
1.SANTRAUKA ... 3
2. PADĖKA ... 5
3. INTERESŲ KONFLIKTAS ... 5
4. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS ... 5
5. SANTRUMPOS ... 5
6. SĄVOKOS ... 8
7. ĮVADAS ... 9
8. DARBO TIKSLAS IR DARBO UŽDAVINIAI ... 10
9. LITERATŪROS APŽVALGA ... 11
10. TYRIMO METODIKA ... 14
11. REZULTATAI ... 15
11.1 Tiriamųjų charakteristika ... 15
11.2 Tiriamųjų būklė stacionarizavimo metu ... 15
11.3 Diagnostiniai metodai ... 15
11.4 Taikytas gydymas, komplikacijos ir išeitys ... 17
11.5 Ligos išeičių sąsajos su aneurizmos dydžiu ir vieta ... 18
11.6 Plyšusių aneurizmų sąsajos su tiriamųjų demografinėmis ir klinikinėmis charakteristikomis ... 18
11.7 Radiologinių tyrimo metodų palyginimas ... 20
12. REZULTATŲ APTARIMAS ... 21
13. IŠVADOS ... 23
14. PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS ... 24
15. LITERATŪROS SĄRAŠAS ... 25
3
SANTRAUKA
Silvija Šmitaitė
Galvos smegenų kompiuterinės tomografijos angiografijos galimybės diagnozuojant galvos smegenų arterines aneurizmas
Tyrimo tikslas. Išanalizuoti galvos smegenų kompiuterinės tomografijos angiografijos galimybes diagnozuojant galvos smegenų arterines aneurizmas LSMUL KK.
Tyrimo uždaviniai. 1. Nustatyti dažniausias SAH priežastis ir ištirti galimą jų ryšį su tiriamųjų amžiumi, lytimi, kitais klinikiniais duomenimis. 2. Nustatyti arterinės aneurizmos dydį, lokalizaciją ir sąsajas su ligos išeitimis. 3. Palyginti KTA būdu gautus SAH diagnostikos rezultatus su intervencinės angiografijos, operacijos ar embolizacijos metu gautais rezultatais.
Tyrimo metodai ir dalyviai. Retrospektyviai analizuotos 77 pacientų ligos istorijos. Įtraukimo kriterijus – pacientai, kuriems kompiuterinės tomografijos metodu nustatyta SAH ir atlikta KTA įtariant spontaniškai plyšusią galvos smegenų arterinę aneurizmą. Neįtraukimo kriterijus – pacientai, kuriems diagnozuota SAH, sukelta kitos priežasties.
Tyrimo rezultatai. SAH priežastis: 51 spontaniškai plyšusi galvos smegenų arterinė aneurizma, 26 atvejais – priežastis nenustatyta. 90,2 % atvejų rasta maišinė aneurizma. Daugiausiai plyšusių aneurizmų rasta ACM baseine – 37,3 %. Plyšusių aneurizmų dydžio pasiskirstymas: <0,5 cm – 51 %, 0,5–2 cm – 35,3 %, >2 cm – 13,7 %. 66,7 % aneurizmų rastos moterims, 33,3 % – vyrams. Dažniausiai arterinės aneurizmos plyšo 61–70 metų amžiaus grupėje. 52,9 % tiriamųjų, kuriems nustatyta plyšusi arterinė aneurizma sirgo AH.
Tyrimo išvados. 1. Dažniausia SAH priežastis – spontaniškai plyšusi galvos smegenų arterinė aneurizma; 66,7 % atvejų aneurizmos plyšo moterims; 61–70 m. amžiaus grupėje; 52,9 % tiriamųjų sirgo AH. 2. Dažniausias plyšusios aneurizmos dydis <0,5 cm; lokalizacija – ACM baseinas. Geriausios ligos išeitys – plyšus <0,5 cm aneurizmai; lokalizuojantis ACM baseine. Blogiausios ligos išeitys – plyšus 0,5–2 cm aneurizmai; lokalizuojantis – ACoP baseine. 3. 49 % plyšusių aneurizmų rasta KTA, intervencine angiografija – 15,7 %, KTA ir intervencine angiografija – 35,3 %. Neurochirurginės intervencijos patvirtino 56,8 % plyšusių aneurizmų nustatytų KTA, intervencine angiografija – 13,5 %, KTA ir intervencine angiografija – 29,7 %. KTA jautrumas 0,98, intervencinės angiografijos – 0,96. KTA specifiškumas – 0,9, intervencinės angiografijos – 0,76.
4 Silvija Šmitaitė
Possibilities of CT angiography to diagnose intracerebral aneurysms
Purpose: Our aim was to analyze possibilities of CT angiography to diagnose intracerebral aneurysms at Hospital of Lithuanian University Health Sciences Kauno Klinikos.
Problems: 1. Identify major causes of subarachnoid hemorrhage and identify its possible connections with patients’ age, gender, other clinical information. 2. Identify size, localization of arterial aneurysms and its connections with outcomes of illness. 3. Compare information about arterial aneurysms by CT angiography with information by interventional angiography, operation or embolization.
Materials and methods: We retrospectively examined case histories of 77 patients. The criterion of involvement – patients with diagnosed SAH by CT scan and underwent CT angiography. All patients were suspected having spontaneously ruptured aneurysms. The criterion of exclusion – patients with SAH, caused by other reason.
Results: 51 patients had spontaneously ruptured aneurysm, 26 patients – SAH reason was unknown. 90,2 % aneurysms was saccular. Major ruptured aneurysm was detected in middle cerebral artery – 37,3 %. Size of ruptured aneurysms: <0,5 cm – 51 %, 0,5–2 cm – 35,3 %, >2 cm – 13,7 %. 66,7 % ruptured aneurysms were reviled in female, 33,3 % – in male patients. Aneurysm rupture is more frequent in patient of 61–70 years old. 52,9 % patients with ruptured aneurysm had had arterial hypertension.
Conclusions: 1. Major cause of SAH – spontaneously ruptured intracerebral aneurysm. 66,7 % aneurysms ruptured in female patients, in 61–70 years old group; 52,9 % patients had had AH. 2. Generally size of ruptured aneurysm was <0,5 cm; localization – middle cerebral artery. Best illness’ outcomes – when ruptured aneurysm was <0,5 cm; localization – middle cerebral artery. Worse illness’ outcomes – when ruptured 0,5–2 cm aneurysm; localization – anterior communicating artery. 3. 49 % ruptured aneurysms was detected by CT angiography, interventional angiography – 15,7 %, both of them – 35,3 %. Neurosurgical intervention determined 56,8 % ruptured aneurysms, which had diagnosed by CT angiography, interventional angiography – 13,5 %, both of them – 29,7 %. The sensitivity of CT angiography – 0,98, interventional angiography – 0,96. The specificity of CT angiography – 0,9, interventional angiography – 0,76.
5
PADĖKA
Dėkoju prof. dr. Sauliui Lukoševičiui už iškeltus klausimus ir diskusijas, komentarus tekstams, profesinius patarimus ir moralinę paramą. Taip pat dėkoju Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninės Kauno klinikų (LSMUL KK) Archyvo darbuotojams už suteiktus ligos istorijų duomenis.
INTERESŲ KONFLIKTAS
Autoriui interesų konflikto nebuvo.
ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS
Leidimą tyrimui išdavė Lietuvos sveikatos mokslų universiteto (LSMU) Bioetikos centras. Leidimo numeris BEC–MF–480. Tyrimo leidimo išdavimo data 2015–02–12.
6
SANTRUMPOS
AB – (lot. arteria basilaris) pamatinė arterija
ACA – (lot. arteria cerebri anterior) priekinė smegenų arterija
ACI – (lot. arteria carotis interna) vidinė miego arterija
ACM – (lot.arteria cerebri media) vidurinė smegenų arterija
ACoA – (lot. arteria communicans anterior) priekinė jungiančioji arterija
ACoP – (lot. arteria communicans posterior) užpakalinė jungiančioji arterija
AH – arterinė hipertenzija
AKS – arterinis kraujo spaudimas
AV – (lot.arteria vertebralis) slankstelinė arterija
CD – cukrinis diabetas
DATL – dalinis aktyvintas tromboplastino laikas
INR – tarptautinis normalizuotas santykis
KT – kompiuterinė tomografija
KTA – kompiuterinės tomografijos angiografija
LSMU – Lietuvos sveikatos mokslų universitetas
LSMUL KK – Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninė Kauno klinikos
7 NVNU – nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo
PICA – (lot. arteria cerebelli posterior inferior) užpakalinė apatinė smegenėlių arterija
SAH – subarachnoidinė hemoragija
8
SĄVOKOS
Arterinės aneurizmos – „patologiniai židininiai galvos smegenų arterijų išsiplėtimai, linkę plyšti ir sukelti intrakranijinį kraujavimą“ [1].
„Aukso standartas” – kokybės ir patikimumo pavyzdys [2]. Šiame kontekste reiškiantis pranašumą, prieš kitus tyrimus.
Glasgow komos skalė – „praktiškiausia ir plačiausiai taikoma sąmonės sutrikimo sunkumo įvertinimo skalė. Skalė apima tris ligonio reakcijos aspektus: atsimerkimą, motorinį atsaką ir atsaką į žodinius dirgiklius“ [1].
Intervencinė angiografija – „invazinis rentgenologinis kraujagyslių tyrimas, užpildant jas kontrastinėmis medžiagomis. Tai tyrimas, leidžiantis įvertinti įvairaus dydžio arterijas, venas, veninius ančius bei jų pokyčius“ [1].
Embolizacija intervencinės angiografijos metu – tai minimaliai invazyvus gydymo metodas, kurio metu plona vielute yra užpildomas aneurizmos maišas, siekiant išvengti aneurizmos plyšimo [3].
Juosmeninė punkcija – tai specialia adata, iš nugaros smegenų subarachnoidinio tarpo, paimtas smegenų skysčio mėginys [1].
Kompiuterinė tomografija – tyrimo metodas, pagrįstas skirtinga rentgeno spindulių sugertimi organuose. Rentgeno spinduliais paveikiama tik tam tikra organizmo vieta. KT aparato vamzdis skleidžia siaurą rentgeno spinduliuotės sluoksnį ir sukasi apie tiriamąjį asmenį [1].
Kompiuterinės tomografijos angiografija – tai kompiuterinės tomografijos tyrimas panaudojant intraveninį kontrastavimą. Tyrimas su intraveniniu kontrastavimu padidina kompiuterinės tomografijos jautrumą diagnozuojant pažeidimus, kurie padidina hematoencefalinio barjero laidumą [1].
Subarachnoidinė hemoragija – „staigus kraujo išsiliejimas tarp švelniojo ir voratinklinio galvos smegenų dangalų. Tai hemoraginio insulto rūšis“ [1].
Subarachnoidinis tarpas – ertmė tarp galvos ir nugaros smegenis dengiančio švelniojo ir voratinklinio dangalo [1].
9
ĮVADAS
Pagrindinė subarachnoidinės hemoragijos (SAH) priežastis – spontaniškai plyšusi galvos smegenų arterinė aneurizma [1]. Kitos galimos SAH priežastys – „arterioveninės malformacijos arba fistulės, į intrakranijinę ertmę pereinančios slankstelinių arba miego arterijų disekacijos, amiloidinė angiopatija, narkotikų vartojimas, sutrikusi koaguliacija, hipofizės apopleksija, pirminiai arba metastaziniai navikai, CNS vaskulitai ir infekcijos“ [1].
Labiausiai tikėtina aneurizmos formavimosi priežastis yra aplinkos veiksnių (aterosklerozė, arterinė hipertenzija (AH)) ir genetinių veiksnių sąveika [1].
Plyšusios galvos smegenų arterinės aneurizmos diagnostika remiasi tipine klinika ir radiologiniais tyrimo metodais [4]. „Aukso standartu“ nustatyti galvos smegenų arterines aneurizmas buvo laikoma intervencinė angiografija, tačiau dabar kasdieninėje praktikoje vis plačiau taikomas kompiuterinės tomografijos angiografijos (KTA) tyrimas [4]. Iki šiol nėra vieningai sutariama, kuris radiologinis tyrimo metodas yra vertingesnis diagnozuojant SAH priežastis.
Šiame darbe bus retrospektyviai išanalizuoti pacientų, kurie buvo stacionarizuoti į LSMUL KK ir kuriems Radiologijos klinikoje buvo atlikta KTA dėl įtariamos SAH, medicininiai duomenys.
Darbo tikslas – išanalizuoti galvos smegenų KTA galimybes diagnozuojant galvos smegenų arterines aneurizmas LSMUL KK.
10
DARBO TIKSLAS IR DARBO UŽDAVINIAI
Šiuo moksliniu darbu stengiamasi atsakyti į probleminį klausimą – koks tyrimo metodas geriausiai tinka diagnozuoti galvos smegenų arterines aneurizmas LSMUL KK? Tam, kad rastume atsakymą į šį klausimą, tyrimo eigoje retrospektyviai išanalizuosime visų pacientų, kurie laikotarpiu nuo 2007–11–27 iki 2014–12–09 buvo stacionarizuoti į LSMUL KK dėl SAH, ligos istorijų duomenis. Tyrimo instrumentas – originali duomenų surinkimo anketa (1 priedas). Anketą sudaro 30 atskirų punktų, kuriuos galima suskirstyti į tris grupes:
1. Tiriamųjų būklė stacionarizavimo metu; 2. Atlikti medicininiai tyrimai ir jų rezultatai; 3. Tiriamųjų būklė ligos eigoje ir ligos išeitys.
Darbo tikslas
Išanalizuoti galvos smegenų kompiuterinės tomografijos angiografijos galimybes diagnozuojant galvos smegenų arterines aneurizmas LSMUL KK.
Darbo uždaviniai
1. Nustatyti dažniausias SAH priežastis ir ištirti galimą jų ryšį su pacientų amžiumi, lytimi, kitais klinikiniais duomenimis.
2. Nustatyti arterinės aneurizmos dydį, lokalizaciją ir sąsajas su ligos išeitimis.
3. Palyginti KTA būdu gautus SAH diagnostikos rezultatus su intervencinės angiografijos, operacijos ar embolizacijos metu gautais rezultatais.
11
LITERATŪROS APŽVALGA
Spontaninė SAH yra ūmi ir potencialiai mirtina patologija neurologijoje ir neurochirurgijoje [5]. Pagrindinė spontaninės SAH priežastis – plyšusi maišinė galvos smegenų arterinė aneurizma (75 %) [6,7,8]. Kitos SAH priežastys – 5 % – arterioveninės malformacijos plyšimas, likusieji 20 % – kraujavimo šaltinis lieka nenustatytas [5].
SAH dažnis skirtingų šalių bendrojoje populiacijoje siekia nuo 6,5 iki 23,9 atvejų 100 tūkst. gyventojų [5]. SAH sudaro 3 % visų insultų [6].
„Pagrindinis pradinis SAH simptomas – staigus nepakeliamas galvos skausmas (85–95 % pacientų), apibūdinamas kaip „stipriausias galvos skausmas gyvenime“, lydimas pykinimo, vėmimo, šviesos baimės, psichomotorinio sujaudinimo“ [1]. Kartais simptomai būna atipiški ir pacientai galvos skausmo nejaučia [4].
Pati pirmoji diagnostinė užduotis įtariat spontaninę SAH yra nustatyti arba atmesti pakraujavimą galvos smegenyse [5]. Standartinė kompiuterinė tomografija (KT) turėtų būti atliekama per 6 pirmąsias valandas nuo galvos skausmo pradžios [9]. Jeigu KT atliekama vėliau ar galvos skausmas yra atipinis, reikia atlikti juosmeninę punkciją [9].
SAH, sukelta plyšusios galvos smegenų arterinės aneurizmos, yra susijusi su aukštu mirtingumu. Tokios SAH komplikacijos kaip smegenų išemija, vazospazmas, smegenų vandenė, pakartotinis kraujavimas yra dažniausios mirties priežastys [6,10,11]. Galvos smegenų vazospasmas yra viena iš grėsmingiausių SAH komplikacijų [12]. Rizikos faktoriai išsivystyti vazospasmui yra paciento amžius, prasta klinikinė būklė, pakartotinis kraujavimas ir ankstyva vandenė [12].
Užsienio šalių autoriai savo darbuose SAH dalina į dvi dideles grupes: aneurizminė SAH ir neaneurizminė SAH [7,13]. Toks skirstymas nusako SAH kilmę: sukeltą spontaniškai plyšusios galvos smegenų arterinės aneurizmos ir SAH, kurios priežasties nepavyko nustatyti.
Galvos smegenų arterinių aneurizmų plyšimas dažniausiai sukelia pakraujavimą į subarachnoidinį tarpą, rečiau į skilvelius ir parenchimą [4]. Aneurizmos susidarymui įtakos turi AH, įgimti ar įgyti arterijos sienelės pokyčiai [4]. Moterims aneurizmos plyšta dažniau nei vyrams – 54–61 % atvejų. Moterims aneurizmos dažniausiai randamos a. carotis interna, vyrams – a. communicans baseine [4]. Pagal formą aneurizmos skirstomos į maišines, verpstines ir mišrias [4]. Dažniausiai randamos maišinės aneurizmos [4]. Pagal dydį aneurizmos skirstomos į mažas, vidutines ir gigantines [4]. Epidemiologinės studijos rodo, kad mažos aneurizmos (<10 mm) linkę plyšti dažniau [14].
Ilgą laiką, intervencinė angiografija buvo laikoma „aukso standartu“, diagnozuojant plyšusias galvos smegenų arterines aneurizmas [8,15]. Dėka technikos pažangos, KTA šiuo metu laikomas vienu geriausių ir pažangiausių tyrimo metodų diagnozuojant aneurizmas, ir pamažu išstumia diagnostinės intervencinės angiografijos poreikį [8].
12 Intervencinė angiografija yra invaziškesnis tyrimo metodas nei KTA ir jos atlikimui reikalingi patyrę specialistai [15]. Tyrimas yra rizikingas, nes reikalingas sterilus priėjimas prie arterijos, kateterinės manipuliacijos, tačiau komplikacijų rizika nėra didelė – tik 1 % visų atvejų [15]. Kita vertus, komplikacijos kliniškai reikšmingos pacientams, nes 0,5–3,2 % atvejų atsiranda naujų židininių neurologinių simptomų [5,15]. Mirštamumas tyrimo metu siekia 0,17 % [5]. Reikia prisiminti, kad intervencinė angiografija yra svarbiausias tyrimo metodas diagnozuoti plyšusią aneurizmą praėjus ilgesniam laiko tarpui nuo aneurizmos plyšimo, bet mažai patikimas esant neramiems pacientams [15].
Intervencinės angiografijos privalumas yra tas, kad tai intervencinis tyrimo metodas, kurio metu galima atlikti reikalingą gydomąją manipuliaciją. Intervencinės angiografijos metu galima stebėti kraujo tekėjimo dinamiką (arterinę, kapiliarinę ir veninę smegenų kraujotakos fazę) [5]. Taip pat yra „pašalinamas foninis kaulinių ir kitų struktūrų vaizdas, todėl gaunamas daug didesnė skiriamosios gebos kraujagyslių vaizdas be pašalinių šešėlių“ [1]. Pirmosios intervencinės angiografijos metu, plyšusi arterinė aneurizma gali būti nediagnozuota dėl kraujagyslės trombozės, techninių sunkumų, dėl aplink esančios hematomos, dėl aneurizmos dydžio, dėl vietinio arterijos spazmo, kuris sukelia laikiną aneurizmos kaklelio užsikimšimą [16].
Galimos intervencinės angiografijos komplikacijos: inkstų nepakankamumas (0–0,15 %), arterijos okliuzija, dėl kurios reikia atlikti trombolizę ar trombektomiją (0–0,4%), pseudo–aneurizmos susiformavimas (0,01–0,22 %), hematoma (0,26–1,5 %) [5,17]. Kiti intervencinės angiografijos trūkumai yra ilgokas atlikimo laikas, didesnė jonizuojančios spinduliuotės dozė, didesnė kaina ir tai, kad tyrimą galima atlikti tik specializuotuose centruose [18].
KTA jautrumas ir specifiškumas, diagnozuojant tiek plyšusias, tiek neplyšusias aneurizmas siekia nuo 84 % iki 100 % [19,20,21,22,23]. KTA turi daugybę privalumų prieš intervencinę angiografiją – greitesnis tyrimo atlikimas, neinvazyvus tyrimo metodas ir mažesnė komplikacijų rizika. KTA parodo tikslius aneurizmos matmenis ir parodo aneurizmos vaizdą keliose projekcijose. Šie duomenys ypač svarbūs planuojant neurochirurginį gydymą [24], bei pasirenkant geriausią tai klinikinei situacijai neurochirurginio gydymo taktiką [25]. KTA taip pat nurodo aneurizmos sienelės kalcifikaciją ir aneurizmos maišelio trombus, jeigu tokie pakitimai yra. Be to, KTA nurodo kaulinį orientyrą, reikalingą neurochirurginei operacijai atlikti. KTA taip pat padeda atskirti pacientus su plyšusia aneurizma, kuriems reikia atlikti aneurizmos embolizaciją, o kuriems tikslingas aneurizmos klipsavimas [3]. KTA tyrimas yra pigesnis ir pacientas gauna mažesnę jonizuojančios spinduliuotės dozę. Kita vertus, pasitaiko ir komplikacijų, tokių kaip – kontrastinės medžiagos ištekėjimas iš kraujagyslės spindžio, inkstų funkcijos sutrikimas ir kontrastinės medžiagos sukeltos alerginės reakcijos [5,9].
KTA atlikti nereikalinga arterijos punkcija ir manipuliacijos kateteriu [15]. Kontrastinė medžiaga yra suleidžiama į veną [15]. Be to, tyrimo metu naudojamas mažesnis kontrastinės
13 medžiagos kiekis, palyginus su intervencine angiografija [15]. Kai kurios studijos rodo, kad KTA gali nustatyti plyšusią aneurizmą, kai intervencinė angiografija rodo klaidingai neigiamą rezultatą [15].
Daugelis tyrimų įrodo, kad KTA yra alternatyva intervencinei angiografijai [18]. Pakankamas KTA jautrumas ir specifiškumas užtikrina kokybišką plyšusios aneurizmos diagnostiką [18]. Pacientai kurie patyrė SAH, dažnai yra sunkios būklės ir jiems tenka atlikti kartotinius radiologinius tyrimus, todėl gaunama suminė radiacijos dozė smarkiai išauga [26]. Norint sumažinti gaunamą spinduliuotės dozę, tikslinga atlikti KTA [18].
Kita vertus, KTA turi mažiau galimybių diagnozuoti mažas plyšusias aneurizmas. Mažos plyšusios aneurizmos diagnozuojamos 50 – 57 % jautrumu [18]. KTA neturėtų visiškai išstumti intervencinės angiografijos kaip tyrimo metodo, bet gali tapti svarbiu, papildomu tyrimo metodu diagnozuojant SAH priežastį. “Vienu atveju, KTA leidžia išvengti intervencinės angiografijos, kitu atveju, sumažina jos apimtis“, [18].
KTA metu „negatyvi” SAH Lietuvoje pasitaiko 15 – 20 % atvejų [27]. Užsienio literatūroje šis skaičius svyruoja nuo 2 iki 27 % [5,7,9,28]. Būtent šiems pacientams tikslinga atlikti intervencinę angiografiją [24]. Jeigu intervencinė angiografija nenustato aneurizmos plyšimo, rekomenduojama tyrimą pakartoti po 5–7 dienų [5,25]. Vaitkevičius ir kiti [27] rekomenduoja pakartotinę intervencinę angiografiją atlikti po 10–14 dienų. Po šio laikotarpio dažniausiai pavyksta diagnozuoti „pasislėpusią aneurizmą“.
SAH atvejų, be nustatyto kraujavimo šaltinio pastaruoju metu vis daugėja [6]. Viena iš galimų priežasčių – didėjantis pacientų skaičius, kurie vartoja antikoaguliantus ar antiagregantus [6]. Apie 12 % pacientų plyšusios arterinės aneurizmos sukelta SAH, nėra diagnozuojama dėl normalios neurologinės būklės ar atipinės klinikos priėmimo – skubios pagalbos skyriuose [29]. Klaidinga diagnostika yra susijusi su didesne mirties rizika, kuri per pirmus 3 mėnesius po SAH yra nuo 5 % iki 14 %, o per pirmus 12 mėnesių – nuo 5 % iki 19 % [30].
14
TYRIMO METODIKA
Retrospektyviai išanalizuotos ligos istorijos pacientų (n=77), kurie laikotarpiu nuo 2007–11– 27 iki 2014–12–09 buvo tirti LSMUL KK Radiologijos klinikoje dėl SAH ir gydyti LSMUL KK Neurologijos ir Neurochirurgijos klinikose. Tiriamojoje grupėje buvo 26 (33,8 %) vyrai ir 51 (66,2 %) moteris. Tiriamųjų amžiaus vidurkis 57,4 ± 14,9 m., jauniausiajam tiriamajam buvo 13 metų, vyriausiajam – 86 metai. 50 (64,9 %) tiriamųjų gyveno mieste, 27 (35,1 %) – kaime.
Įtraukimo kriterijai: pacientai, kuriems KT metodu nustatyta SAH ir atlikta KTA įtariant spontaniškai plyšusią galvos smegenų arterinę aneurizmą. Neįtraukimo kriterijus – pacientai, kuriems diagnozuota SAH, sukelta kitos priežasties (trauminės kilmės, spontaniškai plyšusios galvos smegenų kraujagyslinės malformacijos ir kt.).
Ligos istorijose vertinti demografiniai duomenys – lytis, amžius, gyvenamoji vieta. Vertinti klinikiniai duomenys:
Paciento būklė stacionarizavimo metu (sąmonės būklė pagal Glasgow komos skalę (2 priedas), arterinis kraujo spaudimas (AKS), trombocitų skaičius, dalinis aktyvintas tromboplastino laikas (DATL), tarptautinis normalizuotas santykis (INR), protrombino laikas (SPA));
Gretutinės ligos (arterinė hipertenzija (AH), jungiamojo audinio ligos, vaskulitai, cukrinis diabetas (CD));
Vartojami vaistai (antiagregantai, antikoaguliantai ir kiti);
Šeimyninė smegenų arterinių aneurizmų anamnezė;
Žalingi įpročiai (rūkymas, alkoholio ir narkotinių medžiagų vartojimas).
Analizuoti pasirinkti radiologiniai SAH diagnostikos nustatymo metodai, jų išvados, laikas nuo klinikinių požymių atsiradimo iki tyrimų atlikimo; radiologiniai SAH priežasties diagnostikos metodai, jų išvados; taikyti gydymo metodai, ligos komplikacijos ir išeitys pagal Glasgow išeičių skalę (3 priedas).
SAH suskirstyta pagal pakraujavimo lokalizaciją. Plyšusios galvos smegenų aneurizmos suskirstytos pagal dydį, rūšį ir lokalizaciją.
Statistinė duomenų analizė atlikta naudojant SPSS 22.0 (SPSS, Inc., Chicago, IL, USA) statistinę programą. Apskaičiuotos procentinės dydžių reikšmės (%). Rezultatai pateikti m ± SN. Neparametrinių duomenų lyginimui naudotas χ2 kriterijus. Skirtumas laikytas statistiškai reikšmingu, kai reikšmingumo lygmuo p < 0,05.
15
REZULTATAI
Tiriamųjų charakteristika
Iš dokumentuotos anamnezės buvo žinoma, kad AH sirgo 42 (54,5 %) tiriamieji, jungiamojo audinio liga – 1 (1,3 %), vaskulitu – 2 (2,6 %), CD – 4 (5,2 %).
Žalingų įpročių pasiskirstymas: 66 (85,7 %) tiriamieji žalingų įpročių neturėjo, 4 (5,2 %) tiriamieji reguliariai vartojo alkoholį, 7 (9,1 %) – rūkė. 45 (58,4 %) tiriamieji teigė nevartojantys jokių medikamentų, 5 (6,5 %) – vartojo antiagregantus, 8 (10,4 %) – antikoaguliantus, 19 (24,7 %) – kitus vaistus (daugiausiai kraujospūdį mažinančius vaistus, insuliną ir nesteroidinius vaistus nuo uždegimo (NVNU)). Nė vienas iš tiriamųjų neatžymėjo šeimyninės SAH anamnezės arba dėl buvusios sunkios būklės duomenys nebuvo surinkti.
Tiriamųjų būklė stacionarizavimo metu
56 (72,7 %) tiriamieji buvo sąmoningi, 21 (27,3 %) – nesąmoningi. Vidutinis sąmonės sutrikimo sunkumas pagal Glasgow komos skalę buvo 8,3±3,2 balai. Minimali balų suma buvo 4 balai, maksimali – 14 balų.
Tiriamųjų vidutinis sistolinis kraujo spaudimas stacionarizavimo metu buvo 153,5 ± 30,4 mmHg, vidutinis diastolinis kraujo spaudimas – 88,7 ± 16,8 mmHg. Vidutinis sistolinis kraujo spaudimas viršijo normalaus sistolinio spaudimo ribą (≤140 mmHg).
Vidutinis trombocitų skaičius periferiniame veniniame kraujyje stacionarizavimo metu buvo 230,5 ± 88,2*109/l. Vidutinis trombocitų skaičius atitiko normos ribas (130–400*109/l). Vidutinis SPA – 82,6 ± 35 % (normos ribos 70–130 %). Vidutinis DATL stacionarizavimo metu buvo 30,9 ± 17,6 s (norma 28–38 s). Vidutinis INR buvo 1,2 ± 0,33 (norma 0,9-1,2).
Diagnostiniai metodai
SAH diagnostikos metodai: 65 (84,4 %) atvejais pirmo pasirinkimo radiologinis tyrimas buvo KT, 12 (15,6 %) – KT ir juosmeninė punkcija. Pakraujavimo lokalizacija suskirstyta į keturias grupes (1 lentelė). Laikas nuo pirmųjų simptomų atsiradimo iki radiologinio SAH nustatymo svyravo nuo 0,5 iki 336 h. Laikotarpis užsitęsdavo dėl tiriamųjų delsimo kreiptis į gydymo įstaigą.
16
Pakraujavimo lokalizacija galvos smegenyse Pakraujavimų skaičius, n (%)
Pakraujavimas į subarachnoidinį tarpą 48 (62,3 %) Pakraujavimas į subarachnoidinį tarpą ir
skilvelius 21 (27,3%)
Pakraujavimas į skilvelius 6 (7,8 %)
Pakraujavimas į skilvelius ir parenchimą 2 (2,6%)
Radiologiniai SAH priežasties nustatymo metodai: 36 (46,8 %) tiriamiesiems buvo atlikta KTA, 10 (13,0 %) – intervencinė angiografija, 1 (1,3 %) – magnetinio rezonanso tomografijos angiografija (MRA), 30 (39 %) – KTA ir intervencinė angiografija. SAH priežastis: 51 (66,2 %) spontaniškai plyšusi galvos smegenų arterinė aneurizma, 26 atvejais (33,8 %) priežastis liko nenustatyta.
Plyšusių aneurizmų (n=51) rūšys: 46 (90,2 %) tiriamiesiems nustatyta plyšusi maišinė aneurizma, 4 (7,8%) – plyšusi verpstinė aneurizma, 1 (2 %) – cilindrinė aneurizma. Plyšusios aneurizmos sugrupuotos pagal lokalizaciją atitinkamose galvos smegenų arterijose (2 lentelė). Daugiausiai plyšusių aneurizmų rasta ACM baseine – 19 (37,3 %). Plyšusių aneurizmų dydžio pasiskirstymas: <0,5 cm – 26 (51 %) aneurizmos, 0,5–2 cm – 18 (35,3 %), >2 cm – 7 (13,7 %).
2 lentelė. Plyšusių aneurizmų skaičius pagal lokalizaciją.
Plyšusios aneurizmos lokalizacija Aneurizmų skaičius, n (%)
ACM 19 (37,3 %) ACI 14 (27,1 %) ACoA 10 (19,6 %) ACA 2 (4 %) AB 2 (4 %) PICA 2 (4 %) ACoP 1 (2 %) AV 1 (2 %)
11 (21,6 %) tiriamųjų, kuriems rasta spontaniškai plyšusi aneurizma, SAH priežasties diagnostikos metu rastos ir neplyšusios aneurizmos. Iš jų 10 (90,9 %) – po vieną neplyšusią aneurizmą, 1 (9,1 %) tiriamajam dvi neplyšusios aneurizmos. Neplyšusių aneurizmų (n=12) rūšys: 8 (66,6 %) – maišinės, 2 (16,7%) – verpstinės, 2 (16,7 %) – cilindrinės. Neplyšusių aneurizmų lokalizacija: 4 (33,3
17 %) – ACI, 3 (25 %) – ACM, 2 (16,7 %) – ACA, 2 (16,7 %) – AB, 1 (8,3 %) – AV. Neplyšusių aneurizmų dydis: <0,5 cm – 9 (75 %) , 0,5–2 cm – 2 (16,7 %), >2cm – 1 (8,3 %).
Taikytas gydymas, komplikacijos ir išeitys
30 (39 %) tiriamųjų buvo atlikta plyšusios arterinės aneurizmos neurochirurginė operacija, uždedant kabutes, 29 (37,7 %) – taikytas tik konservatyvus gydymas, 10 (13 %) – atliktas ventrikulodrenažas, 7 (9,1 %) – embolizacija intervencinės angiografijos metu, 1 (1,3 %) – kraujagyslės uždarymas kartu su aneurizma.
Sklandų gydymo laikotarpį be komplikacijų patyrė 36 (46,8 %) tiriamieji. Pagrindinės komplikacijos gydymo metu buvo: kraujavimas galvos smegenyse po operacijos, pakartotinis aneurizmos plyšimas, vazospazmas, išemija, vandenė, edema (1 paveikslas).
Tiriamųjų ligos baigtis pagal Glasgow išeičių skalę: 27 (35,1 %) – lengvas neįgalumas, 20 (26 %) – mirtis, 17 (22,1 %) – pilnas pasveikimas ir pilna socialinė adaptacija, 10 (13 %) – sunkus neįgalumas, 3 (3,9 %) – vegetacinė būklė.
Iš stacionarizavimo metu sąmoningų tiriamųjų tarpo, 30,6 % pilnai pasveiko ir pilnai socialiai adaptavosi, 19,4 % – mirė. Iš stacionarizavimo metu nesąmoningų tiriamųjų tarpo, pilnai pasveiko 0 %, mirė 42,9 % (p<0,001).
1 pav. Ligos komplikacijos
0,0% 5,0% 10,0% 15,0% 20,0% 25,0% 30,0% Kraujavimas po operacijos Pakartotinis aneurizmos plyšimas
18 Ligos išeičių sąsajos su aneurizmos dydžiu ir vieta
Daugiausiai pasveikimo be liekamųjų reiškinių ir lengvo neįgalumo atvejų pasitaikė, kai plyšusi arterinė aneurizma lokalizavosi ACM baseine. Tuo tarpu didžiausias tiriamųjų mirtingumas buvo plyšus ACoP baseine esančiai aneurizmai (3 lentelė).
3 lentelė. Ligos išeičių sąsajos su aneurizmos vieta
Ligos išeitys Plyšusios aneurizmos lokalizacija
ACA ACM ACP AB AV ACoA ACoP ACI
Pasveikimas be liekamųjų reiškinių 0 3 0 0 2 0 1 0 Lengvas neįgalumas 2 9 0 0 2 1 4 0 Sunkus neįgalumas 0 3 0 0 3 0 2 0 Vegetacinė būklė 0 1 0 0 1 0 1 0 Mirtis 0 3 2 1 2 0 6 2 (p>0,05)
Plyšus mažesnei, nei 0,5 cm aneurizmai, dažniausia tiriamųjų ligos išeitis buvo lengvas neįgalumas – 12 atvejų. Plyšus aneurizmai, kurios skersmuo 0,5–2 cm ir daugiau, dažniausia ligos išeitis buvo mirtis (4 lentelė). Tačiau statistiškai reikšmingo skirtumo nepavyko gauti.
4 lentelė. Ligos išeičių sąsajos su aneurizmos dydžiu
Ligos išeitys Plyšusios aneurizmos dydis
<0,5 cm 0,5–2 cm >2 cm Pasveikimas be liekamųjų reiškinių 4 1 1 Lengvas neįgalumas 12 4 2 Sunkus neįgalumas 4 3 1 Vegetacinė būklė 2 1 0 Mirtis 4 9 3 (p>0,05)
19 Iš nustatytų plyšusių aneurizmų atvejų (n=51), 34 (66,7 %) aneurizmos buvo rastos moterims, 17 (33,3 %) – vyrams. Dažniausiai plyšusios galvos smegenų arterinės aneurizmos pasitaikė 61–70 metų amžiaus grupėje – 18 atvejų (p>0,05) (2 paveikslas). 52,9 % tiriamųjų, kuriems nustatyta plyšusi arterinė aneurizma sirgo AH.
2 pav. Aneurizmų pasiskirstymas atskirose amžiaus grupėse.
Moterims dažniausia plyšusios aneurizmos lokalizacija buvo ACM baseinas – 13 atvejų (38,2 %), vyrams taip pat ACM baseinas – 6 atvejai (35,3 %) (p<0,05) (5 lentelė).
5 lentelė. Plyšusių aneurizmų lokalizacija Plyšusios aneurizmos
lokalizacija
Moterys, n Vyrai, n Iš viso (n):
ACM 13 6 19 ACI 10 4 14 ACoA 6 4 10 ACA 1 1 2 AB 1 1 2 PICA 1 1 2 ACoP 1 0 1 AV 1 0 1 2 12 9 18 7 3 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 iki 40 41-50 51-60 61-70 71-80 virš 80 Amžius
20
Iš viso (n): 34 17 51
Radiologinių tyrimo metodų palyginimas
Iš 77 tiriamųjų su nustatyta SAH, plyšusios galvos smegenų arterinės aneurizmos nustatytos 51 (66,2 %) tiriamajam. Likusiųjų 26 tiriamųjų KTA ir/ar intervencinės angiografijos buvo „nebylios“. 7,7 % šių pacientų vartojo antikoaguliantus.
Iš 51 plyšusios arterinės aneurizmos KTA metodu nustatytos 25 (49 %), intervencine angiografija – 8 (15,7 %), 18 (35,3 %) aneurizmų diagnostikai prireikė KTA ir intervencinės angiografijos (p<0,001) (4 lentelė).
4 lentelė. Radiologinių aneurizmų diagnostikos metodų palyginimas
Aneurizmos KTA, n Intervencinė
angiografija n MRA, n KTA + intervencinė angiografija (n) Iš viso (n): Rastos 25 8 - 18 51 Nerastos 11 2 1 12 26 Iš viso: 36 10 1 30 77
37 plyšusioms aneurizmoms gydyti buvo taikomos neurochirurginės intervencijos. Iš jų 21 (56,8 %) aneurizma prieš tai buvo nustatyta KTA metodu, 5 (13,5 %) – intervencinės angiografijos metodu ir 11 (29,7 %) – dvejais tyrimo metodais – KTA ir intervencine angiografija (p<0,001).
Nustatytas KTA jautrumas 0,98, intervencinės angiografijos 0,96. KTA specifiškumas – 0,9 , intervencinės angiografijos – 0,76 (5 lentelė).
5 lentelė. KTA ir Intervencinės angiografijos jautrumo ir specifiškumo skaičiavimai
Formulės KTA Intervencinė
angiografija Jautrumas Teisingai teigiami/teisingai
teigiami+klaidingai neigiami
44/44+1=0,98 22/22+1=0,96
Specifiškumas Teisingai neigiami/klaidingai teigiami+teisingai neigiami
21
REZULTATŲ APTARIMAS
Literatūros duomenimis, SAH, sukelta spontaniškai plyšusios galvos smegenų arterinės aneurizmos dažniau pasitaiko moterims [4, 10, 15]. Mūsų darbe moterys taip pat sudarė didžiąja dalį tiriamųjų – 66,7 %. Mūsų tiriamųjų, patyrusių spontanišką aneurizmos plyšimą, amžiaus vidurkis (57,4 ± 14,9 metai) yra panašus kaip ir kitų autorių atliktuose tyrimuose [4,6]. Literatūros duomenimis nuo 43 % iki 50 % susirgusiųjų SAH, turėjo arterinės hipertenzijos anamnezę [7, 10]. Mūsų tiriamųjų sirgusiųjų AH procentas didesnis – 54,5 %. 9,1 % tiriamųjų nurodė reguliariai rūkantys, tuo tarpu užsienio tyrimuose šis skaičius daug didesnis – 43,8 % [10]. Šis ženklus nesutapimas galimai atsirado dėl nepilnai surinktos anamnezės ar žalingo įpročio nuslėpimo.
Stacionarizavimo metu 56 (72,7 %) tiriamieji buvo sąmoningi, 21 (27,3 %) – nesąmoningi. Mūsų duomenys ženkliai nesiskiria nuo kitų autorių rezultatų, atitinkamai – 83,8 % sąmoningi 16,2 % – nesąmoningi [6]. Iš stacionarizavimo metu sąmoningų tiriamųjų tarpo, 30,6 % pilnai pasveiko ir pilnai socialiai adaptavosi, 19,4 % – mirė. Iš stacionarizavimo metu nesąmoningų tiriamųjų tarpo, pilnai pasveiko 0 %, mirė 42,9 % (p<0,001). Iš mūsų tyrimo matyti, kad paciento būklė stacionarizavimo metu, t.y. ligos pradžioje, leidžia prognozuoti ligos išeitis.
Daugiausiai plyšusių aneurizmų rasta ACM baseine – 19 (37,3 %). Duomenys sutampa su kitu Lietuvoje atliktu tyrimu [4] ir užsienio tyrimu [8]. Kiti autoriai nurodo, kad daugiausiai plyšusių aneurizmų randama ACA baseine [10]. Mūsų darbe, didžioji dalis plyšusių galvos smegenų aneurizmų buvo nedidelės, t.y. iki 0,5 cm dydžio – 51 %. Duomenys sutampa su kitais atliktais tyrimais [10], kur plyšusių aneurizmų dydžių vidurkis 4,08 ± 0,54 mm. Moterims dažniausia plyšusios aneurizmos lokalizacija buvo ACM baseinas – 13 atvejų (38,2 %), vyrams taip pat ACM baseinas – 6 atvejai (35,3 %) (p<0,05). Tuo tarpu, literatūroje nurodoma, kad vyrams dažniausiai plyšusios aneurizmos diagnozuojamos ACA baseine. Moterims, kaip ir mūsų tyrime, ACM baseine [4]. Literatūros duomenimis, dažniausia pakraujavimo lokalizacija galvos smegenyse – subarachnoidinis tarpas [4]. Tyrimo metu paaiškėjo, kad mūsų duomenys sutampa – 62,3 % atvejų nustatytas pakraujavimas į subarachnoidinį tarpą.
26 (33,8 %) tiriamiesiems nepavyko nustayti SAH priežasties, jų KTA ir/ar intervencinės angiografijos buvo „nebylios“. Kitų autorių tyrimuose šis skaičius svyruoja nuo 12 iki 22 % [5,7,28]. Yra keletas galimų priežasčių, kodėl mūsų tyrime šis skaičius ženkliai didesnis. Tai galimai trombuotas aneurizmos maišas, ypač maža aneurizma, labai arti kaulo esanti aneurizma, vazospazmas proksimaliau ir distaliau aneurizmos [5]. 7,7 % tiriamųjų, kurių KTA ir/ar intervencinės angiografijos buvo „nebylios“ vartojo antikoaguliantus. Literatūroje rastas skaičius gana panašus – 6 % [6]. Situacija, kuomet nustatyta SAH, bet nediagnozuota plyšusi aneurizma ypač pavojinga dėl pakartotinio
22 kraujavimo ir vazospazmo pavojaus, kuris gali sąlygoti paciento mirtį [5]. Kita vertus, atlikta tyrimų įrodančių, kad šis pavojus nėra didelis ir svyruoja nuo 0 iki 5 % [13].
Mūsų darbe, 11 tiriamųjų, kuriems rasta spontaniškai plyšusi aneurizma, rastos ir neplyšusios aneurizmos. Iš jų 10 (90,9 %) rasta po vieną neplyšusią aneurizmą, 1 (9,1 %) tiriamajam dvi neplyšusios aneurizmos. Mūsų rezultatai labai panašūs į Saberi H ir bendraautorių atliktą tyrimą, kur rasta viena neplyšusi aneurizma 88,6 % tiriamųjų ir dvi neplyšusios aneurizmos 8,7 % tiriamųjų.
Pati dažniausia ir pavojingiausia SAH komplikacija yra vazospazmas [12]. Mūsų darbe dažniausia tiriamųjų SAH komplikacija taip pat buvo vazospazmas, kuris siekė 28 % visų atvejų.
Iš 51 plyšusios arterinės aneurizmos KTA metodu nustatytos 25 (49 %), intervencine angiografija – 8 (15,7 %), 18 (35,3 %) aneurizmų diagnostikai prireikė KTA ir intervencinės angiografijos (p<0,001). Literatūroje nurodomos KTA jautrumo ir specifiškumo ribos varijuoja nuo 84 % iki 100 % [19,20,21,22,23]. Mūsų darbe jautrumas lygus 98 %, specifiškumas – 90 %. Vadinasi, mūsų tyrimo rezultatai sutampa su užsienio autorių duomenimis.
37 plyšusioms aneurizmoms gydyti buvo taikomos neurochirurginės intervencijos. Iš jų 21 (56,8 %) aneurizma prieš tai buvo nustatyta KTA metodu, 5 (13,5 %) – intervencinės angiografijos metodu ir 11 (29,7 %) – dvejais tyrimo metodais – KTA ir intervencine angiografija (p<0,001). Remiantis mūsų tyrimo duomenimis aiškėja, kad KTA tyrimų atliekama daugiau nei intervencinės angiografijos ir KTA yra statistiškai reikšmingai patikimesnis tyrimas diagnozuoti plyšusias galvos smegenų arterines aneurizmas, nei „aukso standartu” laikyta intervencinė angiografija. Tačiau intervencinė angiografija išlieka svarbiu ir reikalingu tyrimo metodu, kai reikia patikslinti jau nustatytą ar KTA metu nerastą aneurizmą.
23
IŠVADOS
1. Dažniausia SAH priežastis – spontaniškai plyšusi galvos smegenų arterinė aneurizma. 66,7 % atvejų aneurizmos plyšo moterims; 61–70 m. amžiaus grupėje; 54,4 % tiriamųjų sirgo AH.
2. Dažniausias plyšusios aneurizmos dydis <0,5 cm, lokalizacija – ACM baseinas. Geriausios ligos išeitys – plyšus <0,5 cm aneurizmai; lokalizuojantis ACM baseine. Blogiausios ligos išeitys – plyšus 0,5–2 cm aneurizmai; lokalizuojantis – ACoP baseine.
3. 49 % plyšusių aneurizmų rasta KTA, intervencine angiografija – 15,7 %, KTA ir intervencine angiografija – 35,3 %. Neurochirurginės intervencijos patvirtino 56,8 % plyšusių aneurizmų nustatytų KTA, intervencine angiografija – 13,5 %, KTA ir intervencine angiografija – 29,7 %. KTA jautrumas 0,98, intervencinės angiografijos – 0,96. KTA specifiškumas – 0,9, intervencinės angiografijos – 0,76.
24
PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS
Remiantis mūsų tyrimu ir kitų autorių duomenimis, KTA yra patikimas tyrimas diagnozuoti plyšusias galvos smegenų aneurizmas. Tačiau intervencinės angiografijos poreikis išlieka, kai reikia patikslinti jau nustatytą ar KTA metu nerastą, bet įtariamą plyšusią galvos smegenų arterinę aneurizmą. KTA tyrimas turi savų trūkumų ir pranašumų – todėl kurį tyrimą parinkti, reikėtų spręsti atsižvelgiant į naudos ir žalos santykį konkrečiam pacientui.
Žvelgiant į mūsų tyrimą – tik 51 tiriamajam pavyko nustatyti SAH priežastį. Todėl įvairių duomenų lyginimas tokioje nedidelėje grupėje nėra tikslus ir pilnai neatspindi bendros populiacijos. Rekomendacijos tolimesniems tyrimams – pasirinkti didesnę tiriamųjų imtį.
25
LITERATŪROS SĄRAŠAS
1. Ambrozaitis A, Brovslavskis E, Budrys V, Daubaras G, Endzinienė M, Gleiznienė R, ir kt. Klinikinė neurologija. 2-asis pataisytas ir papildytas leidimas. Vilnius: Vaistų žinios; 2009. 2. Claassen JAHR. The gold standart: not a golden standart. BMJ [Internet]. 2005 May 14 [cited
2015 Oct 19]. 330(7500);1121. Adresas: http://tinyurl.com/ng4osxa
3. Radiological Society of North America. Embolization of brain aneurysms and arteriovenous malformations/fistulas [Internet]. Vieta nežinoma; 2014 Feb 12 [cited 2015 Oct 19]. Adresas: http://tinyurl.com/plst9h8
4. Bakučionytė Eglė, Lukoševičius S. Galvos smegenų KT–angiografija diagnozuojant intracerebrines aneurizmas kasdieninėje praktikoje Kauno klinikose. Medicinos teorija ir praktika. 2013;19:177-82.
5. Kumar R, Das KK, Sahu RK, Sharma P, Mehrota A, Srivastava AK, et al. Angio negative spontaneous subarachnoid hemorrhage: is repeat angiogram required in all cases? Surg Neurol Int [Internet]. 2014 Aug [cited 2015 Sep 22]; 5:125. Adresas: http://tinyurl.com/pee3a52
6. Konczalla J, Schuss P, Platz J, Vatter H, Seifer V, Güresir E. Clinical outcomes and prognosis factors of patients with angiogram–negative and non–perimesencephalic subarachnoid hemorrhage: benign prognosis like perimesencephalic SAH or same risk as aneurysmal SAH. Neurosurg Rev [Internet]. 2014 Sep [cited 2015 Jan]; 38(1): 121-7. Adresas: http://tinyurl.com/osfnmbe
7. Konczalla J, Platz J, Schuss P, Vatter H, Seifert V, Güresir E. Non–aneurysmal non–traumatic subarachnoid hemorrhage: patient characteristics, clinical outcome and prognostic factors based on a single–centre expierence in 125 patients. BMC Neurol [Internet]. 2014 Jul [cited 2015 Jan 11]; 14;140-8. Adresas: http://tinyurl.com/p3oy389
8. Millon D, Derelle AL, Omoumi P, Tisserand M, Schmitt E, Foscolo S, et al. CT evaluation of nontraumatic subarachnoid hemorrhage treatment. Neuroradiol J [Internet]. 2012 May [cited 2015 Jul 21]. 264(1);203-9. Adresas: http://tinyurl.com/npsptng
9. Alons IME, van den Wijngaard IR, Verheul RJ, Lycklama a Nijeholt G, Wermer MJH, Algra A, et al. The value of CT angiography in patiens with acute severe headache. Acta Neurol Scand [Internet]. 2014 Oct [cited 2015 Marc 14];131(3);164-8. Adresas: http://tinyurl.com/pbny7rb
10. Rahman M, Smietana J, Hauck E, Hoh B, Hopkins N, Siddiqui A, et al. Size ratio correlates with intracranial aneurysm rupture status. Stroke. 2010 May [cited 2015 Sep 29]. 41(5); 916-Adresas: http://tinyurl.com/pb42z94
26 11. Starke RM, Connolly ES. Rebleeding after aneurysmal subarachnoid hemorrhage. Neurocrit care [Internet]. 2011 Sep [cited 2015 Oct 16];15(2):241-6. Adresas: http://tinyurl.com/hz5o6bk 12. Inagawa T. Risk factors for cerebral vasospasm following aneurysmal subarachnoid hemorrhage: a review of the literature. World Neurosurg [Internet]. 2015 Sep 3 [cited 2015 Sep 21]. http://tinyurl.com/p5ww7hj
13. McIntosh AP, Thomas A. Health related quality of life outcomes: comparing patients with aneurysmal and nonaneurysmal subarachnoid hemorrhage. J Neurosci Nurs [Internet]. 2015 Oct [cited 2015 Dec 4]; 47(5); E2-E11. Adresas: http://tinyurl.com/nnhyan8
14. Tykocki T, Kostkiewicz B. Correlation between the aneurysm morphometry and severity of subarachnoid hemorrhage in the posterior cerebral circulation. World neurosurg [Internet]. 2014 Dec [cited 2015 Jul 5]; 82(6);1100-5. Adresas: http://tinyurl.com/oc3aba3
15. Saberi H, Hashemi M, Habibi Z, Meybodi AT, Tatabati SAF, Saberi H, et al. Diagnostic accuracy of early computed tomographic angiography for visualizing medium sized inferior and posterior projecting carotid system aneurysms. Iran J Radiol [Internet]. 2011 Nov [cited 2015 Jan 25]. 8(3);139-44. Adresas: http://tinyurl.com/pyuu2tk
16. Fontanella M, Rainero I, Panciani PP, Schatlo B, Benevello C, Garbossa D et al. Subarachnoid hemorrhage and negative angiography: clinical course and long–term follow–up. Neurosurg Rev [Internet]. 2011 May 24 [cited 2015 Oct 28]. 34(4):744–84. Adresas: http://tinyurl.com/p7emel2
17. Ray B, Rickert KL, Welch BG, White JA, Klinger DR, Boudreaux BP et al. Development of contrast induced nephropathy in subarachnoid hemorrhage: a single center perspective. Neurocrit Care [Internet]. 2013 Oct [cited 1015 Nov 17];19(2):150-6. Adresas: http://tinyurl.com/j6tuqvo
18. Jabbarlli R, Shah M, Taschner C, Kaier K, Hippchen B, Velthoven VV. Clinical utility and cost-effectiveness of CT–angiography in the diagnosis of nontraumatic subarachnoid hemorrhage. Neuroradiol J [Internet]. 2014 Jul [cited 2014 Oct 24]; 56(10): 817–824. Adresas: http://tinyurl.com/pzw26j3
19. Anderson GB, Steinke DE, Petruk KC, Ashoforth R, Findlay JM. Computed tomographic angiography versus Digital subtraction angiography fot the diagnosis and early treatment of ruptured intracranial aneurysms. Neurosurg. 1999 Dec [Cited 2015 Oct 21]. 45(6);1315–20. Adresas: http://tinyurl.com/nhkaapx
20. Teksam M, McKinney A, Casey S, Asis M, Kieffer S, Truwit CL. Multi-section CT angiography for detection of cerebral aneurysms. AJNR Am J Neuroradiol [Internet]. 2004 Oct [cited 2015 Nov 17];25(9): 1485-92. Adresas: http://tinyurl.com/z2uw7mm
27 21. MacKinnon AD, Clifton AG, Rich PM. Acute subarachnoid haemorrhage: is a negative CT angiogram enough? Clin Radiol [Internet]. 2013 Mar [cited 2015 Oct 11];68(3):232-8. Adresas: http://tinyurl.com/zudztcd
22. Karamessini MT, Kagadis GC, Petsas T, Karnabatidis D, Konstantinou D, Sakellaropoulos GC et al. CT angiography with three-dimensional techniques for the early diagnosis of intracranial aneurysms. Comparison with intra-arterial DSA and the surgical findings. Eur J Radiol [Internet]. 2004 Mar [cited Dec 16];49(3):212-23. Adresas: http://tinyurl.com/hjevesa
23. Li Q, Lv F, Li Y, Li K, Luo t, Xie P. Subtraction CT angiography for evaluation of intracranial aneurysms: comparison with conventional CT angiography. Eur Radiol [Internet]. 2009 Sep [cited 2015 Dec 17];19(9):2261-7. Adresas: http://tinyurl.com/zsfvt75
24. Agid R, Andersson T, Almqvist H, Willinsky RA, Lee SK, terBrugge KG, et al. Negative CT angiography findings in patients with spontaneous subarachnoid hemorrhage: when is Digital subtraction angiography still needed? AJNR Am Neuroradiol [Internet]. 2009 Nov [cited 2015 Apr 9]. 31(4);696-705. Adresas: http://tinyurl.com/oo547va
25. Milely JT, Taylor RA, Janardhan V, Tummala R, Lanzino G, Qureshi AI. The value of computed tomography angiography in determining treatment allocation for aneurysmal subarachnoid hemorrhage. Neurocrit Care [Internet]. 2008 May [cited 2015 Oct 4];9(3):300-6. Adresas: http://tinyurl.com/hsuxh72
26. Gelfand AA, Josephon SA. Substantial radiation exposure for patients with subarachnoid hemorrhage. J Stroke Cerebrovasc Dis [Internet]. 2010 Jul [cited 2015 Oct 20]. 20(2); 131-3. Adresas: http://tinyurl.com/ozvo7o9
27. Vaitkevičius G, Gvazdaitis AR, Lukoševičius S. Spontaneous subarachnoid hemorrhage: patients‘ examination after aneurysm–negative initial angiograms. Medicina. 2002 [cited 2015 Oct 26]. 38(10); 976-81. Adresas: http://tinyurl.com/pb95z5x
28. Westerlaan HE, Gravendeel J, Fiore D, Metzemaekers JDM, Groen RJM, Mooij JJA et al. Multislice CT angiography in the selection of patients with ruptured intracranial aneurysms suitable for clipping or coiling. Neuroradiol J [Internet]. 2007 Dec [cited 2015 Nov 10];49(12):997-1007. Adresas: http://tinyurl.com/hmmwrfu
29. Ward MJ, Bonomo JB, Adeonye O, Raja AS, Pines JM. Cost–effectiveness of diagnostic strategies for evaluation of suspected subarachnoid hemorrhage in the emergency department. Acad Emerg Med [Internet]. 2012 Oct [cited 2015 Oct 21].19(10);1134–44. Adresas: http://tinyurl.com/onl8lw8
30. Taschner CA, Thines L, Lernout M, Lejeune JP, Leclerc X. Treatment decision in ruptured intracranial aneurysms: comparison between multi–detector row CT angiography and digital
28 subtraction angiography. Neuroradiol J [Internet]. 2007 Oct [cited 2015 Aug 29]. 34(4); 243-9. Adresas: http://tinyurl.com/nommygt
29
PRIEDAI
1 priedas. Duomenų surinkimo anketa Kreipimosi į LSMUL KK: 1. Data: ...
Paciento:
1. Vardas, pavardė ... 2. Lytis: vyras moteris
3. Amžius: ... m.
4. Gretutinės ligos: neturi hipertenzija jungiamojo audinio liga kita ...
5. Genetinis polinkis: yra nėra nėra duomenų 6. Žalingi įpročiai: alkoholio vartojimas rūkymas
7. Vartojami vaistai: antiagregantai ... antikoaguliantai ...
kiti ...
8. Laikas nuo klinikinių požymių atsiradimo iki tyrimo atlikimo... Tyrimai:
1. SAH diagnostikos metodas: KT Juosmeninė punkcija KT + juosmeninė punkcija
2. SAH priežasties nustatymo metodas: KTA Intervencinė angiografija 3. MRA KTA + Intervencinė angiografija
3. SAH priežastis: spontaniškai plyšusi aneurizma kraujagyslinė malformacija
trauma kita ... nenustatyta 4. Pakraujavimo lokalizacija: subarachnoidinis tarpas į skilvelius
į parenchimą į skilvelius ir į parenchimą 5. Plyšusių aneurizmų skaičius: 1 2 3
6. Plyšusios aneurizmos rūšis: maišinė verpstinė cilindrinė
mikotinė
30 7. Plyšusios aneurizmos vieta: ACA ACM ACP AB AV
ACoA ACoP ACI
8. Plyšusios aneurizmos dydis: <0,5 cm 0,5-2 cm >2 cm
9. Neplyšusių aneurizmų skaičius: 1 2 3 daugybinės nėra 10. Neplyšusios aneurizmos/ų rūšis: maišinė verpstinė cilindrinė
mikotinė
11. Neplyšusios aneurizmos/ų vieta: ACA ACM ACP AB AV ACoA ACoP ACI
12. Neplyšusios aneurizmos/ų dydis: <0,5 cm 0,5-2 cm >2 cm
Paciento būklė ir ligos eiga:
1. Sąmonė: sąmoningas nesąmoningas koma ... (GKS balai) 2. Paciento AKS atvykus: ... mmHg
3. Paciento: trombocitų sk. ... DATL ... SPA ... INR ...
4. Taikytas gydymas: klipsavimas aneurizmos sienelės sutvirtimas kraujagyslės uždarymas kartu su aneurizma endovaskulinis aneurizmos obliteravimas 5. Komplikacijos: smegenų kraujosruva pakartotinis plyšimas
vazospazmas išemija ankstyva vandenė edema
6. GKS išeičių skalė: pasveikimas be liekamųjų reiškinių koma ... (GKS) lengvas neįgalumas vidutinis neįgalumas sunkus neįgalumas mirtis
7. GKS balai 8. MMT balai 9. Barthel balai
2 priedas. Glasgow komos skalė
Balai Judesiai Kalba Atsimerkimas
6 Valingi
5 Lokalizuoja skausmą Prasminga
4 Atitraukiamieji (apsigynimo) Nerišli Spontaninis
3 Lenkiamieji (fleksiniai) Nesuprantama Kalbinant
2 Tiesiamieji (ekstenziniai) Pavieniai garsai Į skausmo dirgiklį
31 3 priedas. Glasgow išeičių skalė
Balai Ligos išeitys
5 Pasveikimas be liekamųjų reiškinių, pilna socialinė adaptacija 4 Vidutinis neįgalumas (neįgalus, bet nepriklausomas nuo kitų) 3 Siunkus neįgalumas (sąmoningas, bet priklausomas nuo kitų)
2 Vegetacinė būklė
