Nutrizione Artificiale: considerazioni cliniche e strategie applicative
Sergio Riso
Counseling
Supplementi nutrizionali orali (ONS)
Nutrizione Enterale (NE)
Monitoraggio dietistico e logopedico
INTERVENTO NUTRIZIONALE
- precocità e intensità-
• Calorie: 25-30 kcal/kg/die
• Proteine: 1.2-1.5 g pr/kg/die ESPEN 2017
• Ingesta stimate o previste inadeguate: nulla per os per > 1 settimana oppure < 60% del fabbisogno energetico per > 1-2 settimane
• Sondino naso-gastrico (Gastrostomia se prevista NE > 4 sett.)
Front Oncol 2021
Un supporto nutrizionale precoce (OS, NE) riduce l’incidenza della mucosite (grado 3/4), migliora lo stato nutrizionale, la tolleranza ai trattamenti, riduce le interruzioni della CT/CT-RT e la probabilità di ricovero
INTERVENTO NUTRIZIONALE
- precocità e intensità-
La PEG: accesso enterale sicuro?
Surg Endosc 2015
PEG: COMPLICANZE
These data should help to alleviate concerns that have been expressed about risks and benefits of PEG in this patient group.
PEG: COMPLICANZE
• 98 casi (80 regione cervico-cefalica)
• 37% (28/75 pazienti; 23 casi non specificato) presenza di metastasi a distanza sincrone
• Latenza: mediana 7 mesi, range 2-26 mesi
• Incidenza: 0.32% (studi con moderato rischio di bias); 0.05 % (studi con un basso rischio di bias). In conclusione probabilmente < 0.1%
• L’apparente maggior associazione agli stadi tumorali III-IV è in realtà conseguente alla maggior necessità di supporto nutrizionale artificiale in regimi CT-RT intensivi
Head & Neck 2019
PEG: COMPLICANZE
Head & Neck 2019
PEG: COMPLICANZE
Dall’analisi della “prevalenza d’utilizzo” di un metodo di posizionamento della PEG (“pull” vs altri) rispetto alla “prevalenza di metastasi in sede di PEG” non emerge una correlazione statisticamente significativa.
Head & Neck 2019
PEG: COMPLICANZE
Ipotesi patogenetica (variabile per ogni paziente):
• impianto diretto (più probabile nei casi con periodo di latenza breve e metodiche di posizionamento che prevedono un doppio passaggio dell’endoscopio e della sonda attraverso il cavo orale, faringe ed esofago: es. tecnica pull)
• via linfoematogena (più probabile nei casi con periodo di latenza più elevato, metastasi a distanza sincrone, dopo utilizzo di metodiche diverse da quella «pull»)
I clinici, pertanto, non devono modificare la scelta del metodo di posizionamento della PEG sulla base dell’ipotesi patogenetica di metastatizazione cutanea, ma piuttosto effettuare una attenta sorveglianza dei segni/sintomi di questa rara complicanza per una corretta diagnosi e cura.
PEG: COMPLICANZE
Greaves JR. Nutr Clin Pract 2018 Ayesa SL. Eur J Nucl Med Mol
Imaging 2020
•. 2020
Timing della NE:
approccio «preventivo» o «reattivo» ?
L’approccio «preventivo» (generalmente con PEG) può comportare:
Minor calo ponderale
Scolapio JS 2001; Piquet MA 2002; Beer KT 2005; Nguyen NP 2006; Wiggenraad RG 2007; Chang JH 2009; Chen AM 2010; Rutter CE 2011; Silander E 2011; Assenat E 2011
Minori interruzioni del trattamento
Lee JH 1998; Beer KT 2005; Assenat E 2011
Minori ospedalizzazioni per disidratazione/malnutrizione
Lee JH 1998; Scolapio JS 2001; Piquet MA 2002; Rutter CE 2011; Assenat E 2011; Hughes BG 2013;
Baschnagel AM 2014
Miglior qualità di vita
Beaver ME. 2001 ; Salas S. 2009; Silander E. 2011; Prestwich RJ. 2014
APPROCCIO «PREVENTIVO»
Il posizionamento “preventivo” di una sonda per NE (SNG/PEG) dovrebbe essere fortemente considerato (raccomandazione 2 A) nei pazienti con:
• Severo calo ponderale: 5% in 1 mese o 10% in 6 mesi
• Presenza di disidratazione o disfagia severa, anoressia o dolore che interferiscono con la capacità di bere/alimentarsi adeguatamente
• Presenza di comorbidità che possono essere aggravate da disidratazione, deficit calorico o difficoltà di assunzione di terapia orale
• Aspirazione severa; aspirazione di grado moderato in soggetti anziani o con funzione cardiopolmonare compromessa
• Pazienti con probabile disfagia di lunga durata: es. RT ad alte dosi su campi larghi.
Tuttavia devono essere presi in considerazione altri fattori di rischio per disfagia.
APPROCCIO «PREVENTIVO»
Per i pazienti, a basso rischio, può essere suggerito un monitoraggio settimanale dietistico-logopedico (parallelamente alla gestione di mucosite/dolore) .
Una NE “reattiva” (SNG o PEG, in funzione della durata presunta della NE) può essere considerate in presenza di almeno due dei seguenti criteri:
• Previsione di ingesta inadeguate (< 60% del fabbisogno) per più di 10 gg
• Calo ponderale ≥ 5% in 1 mese
• Mucosite severa, odinofagia, disfagia severa
• Età > 60 anni
APPROCCIO «REATTIVO»
Oral Oncol 2019
Conclusion: The developed model can be used to select patients for proactive feeding tube placement during primary CRT for HNC. The nomogram with easily obtainable parameters is a useful tool for clinicians to support shared decision making regarding proactive tube placement.
ESEMPIO DI MODELLO PREDITTIVO
• Modello predittivo di NE > 90 gg
• Beneficio netto per soglie di probabilità tra 35 e 80%
«Dipendenza» dalla PEG ?
Un prolungato utilizzo della PEG o nulla per os > 1-2 settimane possono essere causa di disfagia di lunga durata in seguito ad atrofia muscolare.
Rosenthal D. J Clin Oncol 2006
Nell’intento di prevenire il deterioramento della funzione deglutitoria i pazienti dovrebbero essere incoraggiati a deglutire durante tutto il periodo di RT o RCT.
Platteaux N. Dysphagia 2010
Nella prevenzione dell’atrofia non ha importanza il tipo di bolo: il paziente può semplicemente bere acqua durante la giornata.
Langmore S. Dysphagia 2012
«DIPENDENZA» DALLA PEG
«DIPENDENZA» DALLA PEG
Head & Neck 2019
• Esercizi di potenziamento della muscolatura deglutitoria
• Alimentazione orale ( proteine) All’analisi multivariata, un basso indice di massa muscolare del collo (SMI), calcolato a partire dall’area muscolare a livello C3, si correla con una dipendenza prolungata (> 90 gg) dalla PEG
PRIMA (PREABILITAZIONE) E DURANTE I TRATTAMENTI
JAMA Otolaryngol Head Neck Surg 2013
I pazienti che si alimentano per os e che effettuano riabilitazione deglutitoria sono quelli che maggiormente ritornano a dieta regolare e che a 12 mesi non sono più dipendenti dall’accesso enterale.
6 % (si OS + Riab)
39 % (no OS + Riab) 402 pazienti
313 pazienti
DIETA PER DISFAGIA
Sulla base delle indicazioni foniatrico-logopediche elaborazione di schema dietetico nel rispetto alle caratteristiche reologiche (consistenza, viscosità, coesione, omogeneità) ed organolettiche (temperature, sapore, colore) degli alimenti, al fine di garantire una deglutizione sicura ed apporti nutrizionali adeguati.
RIABILITAZIONE NUTRIZIONALE
SUPPLEMENTAZIONE PROTEICA: proteine «fast» e «slow»
Conclusions: Whey protein stimulates postprandial muscle protein accretion more effectively than do casein and casein hydrolysate in older men. This effect is attributed to a combination of whey’s faster digestion and absorption kinetics and higher leucine content.
Pennings B. Am J Clin Nutr 2011
PIANO NUTRIZIONALE INDIVIDUALE
RISCHIO ALTO
RISCHIO BASSO
Valutazione dietistica e logopedica Valutazione dietistica e logopedica
PEG preventiva
Monitoraggio settimanale
Monitoraggio settimanale
TRATTAMENTO
SNG/PEG
Os
<60%
Riabilitazione nutrizionale e
deglutitoria MONITORAGGIO almeno per 12 mesi
Nutrizione Enterale:
immunonutrizione?
Arginina
- 3 Nucleotidi
IMMUNONUTRIZIONE
Vasson MP. Clin Nutr 2014
Nei pazienti sottoposti a CT-RT, l’immunonutrizione sembra in grado di migliorare la capacità plasmatica antiossidante e la capacità funzionale (indice di Karnofsky e scala WHO/ECOG).
Capacità plasmatica antiossidante
Total Radical trapping Antioxidant Plasma (TRAP) and Trolox Equivalent Antioxidant Capacity (TEAC)
Capacità funzionale
Karnofsky index and WHO/ECOG score
IMMUNONUTRIZIONE
Talvas J Clin Nutr 2015
L’immunonutrizione sembra migliorare la risposta delle cellule immunitarie attraverso la sovraespressione di alcuni geni codificanti per recettori chemiotattici, proteine e citochine anti-infiammatorie e per enzimi antiossidanti. L’organismo potrebbe così più facilmente adattarsi all’infiammazione sistemica e allo stress ossidativo indotto dalla CT-RT.
Immunonutrizione NE standard
• Un supporto nutrizionale precoce e ad intensità crescente (OS,NE) è in grado di ridurre l’incidenza della mucosite (grado 3/4), migliorare lo stato nutrizionale, la tolleranza ai trattamenti, ridurre le interruzioni della CT/RT e la probabilità di ricovero
• La PEG rappresenta una via d’accesso enterale sicura, non gravata da complicanze severe
• Il posizionamento preventivo della PEG dovrebbe essere preso in considerazione nei pazienti ad alto rischio: es. malnutriti, disfagici
• Per i pazienti, a basso rischio, può essere suggerito un monitoraggio settimanale dietistico- logopedico (parallelamente alla gestione di mucosite/dolore)
• La dipendenza dalla PEG può essere ridotta attraverso una precoce ed adeguata (in particolare nell’apporto proteico) alimentazione orale, in associazione ad esercizi di potenziamento della muscolatura deglutitoria
• L’immunonutrizione enterale rappresenta una strategia di emergente interesse nell’ambito del trattamento nutrizionale di questi pazienti
