L importanza della gestione a lungo termine della Psoriasi e le possibili strategie di trattamento

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Dottoressa Federica Osti,

Medico Chirurgo Specialista in Dermatologia e Venereologia, AUSL Romagna

Modulo 3

L’importanza della gestione a lungo termine della Psoriasi e le possibili strategie di

trattamento

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L’importanza della gestione a lungo termine della psoriasi e le possibili strategie di trattamento

• La cute senza chiazze di Psoriasi è sana?

• Strategie per la gestione a lungo termine della Psoriasi lieve

Di cosa parleremo

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MODULO 3 - L’IMPORTANZA DELLA GESTIONE A LUNGO TERMINE DELLA PSORIASI E LE POSSIBILI STRATEGIE DI TRATTAMENTO

Organizzazione Mondiale Sanità

Down treatment:

80% dei pazienti con Psoriasi moderata-grave viene trattato con topici

30% dei pazienti con Psoriasi grave non viene trattato

3

Global Reports on Psoriasis 2016 (WHO)

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L'entità del non trattamento e del sotto-trattamento delle malattie psoriasiche

•

Dal 36,6% al 49,2% dei pazienti con psoriasi lieve non sono stati:

trattati rispetto al 23,6% fino al 35,5% dei pazienti con psoriasi moderata e dal 9,4% al 29,7% dei pazienti con psoriasi grave

April W. Armstrong, et al JAMA Dermatology 2013

Proportion of Patients Receiving No Treatment

Respondents %

0 12,5 25 37,5 50

Mild Moderate Severe

2003-2005 2006-2009

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Cute pulita o cute sana?

5

A. Clark J Invest Dermatol. 2011

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Cute pulita o cute sana?

Infiammazione subclinica residua

Uno degli aspetti più frustranti del trattare la psoriasi è la

tendenza delle lesioni cutanee psoriasiche a ripresentarsi dopo l'interruzione della terapia,

spesso nelle stesse localizzazioni anatomiche

Anche quando la cute appare libera da lesioni la malattia continua ad avere un’attività residua sotto

la superficie

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Cute pulita o cute sana?

• La pelle psoriasica in remissione presenta ancora tracce di infiammazione, come evidenziato dalla

presenza di cellule T della memoria residenti nei tessuti (TRM). Queste cellule sono in grado di a[vare una cascata infiammatoria e provocare una recidiva

• Sono inoltre presenti alterazioni morfologiche e di espressione genica dei vasi linfatici. Queste anomalie non causano di per sé infiammazione, ma possono contribuire ad amplificare e prolungare la risposta

infiammatoria

Owczarczyk SA et al, Int J Mol Sci. 2020, Clark RA. J Invest Dermatol. 2011

7

Infiammazione subclinica residua

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Cute pulita o cute sana?

Infiammazione subclinica residua

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Cute pulita o cute sana?

9

Infiammazione subclinica residua

• La psoriasi spesso recidiva nelle sedi

precedentemente colpite dopo la sospensione del trattamento

• Il 60,2% delle nuove aree di psoriasi

ricompaiono nell’ambito delle placche precedenti

• La recidiva indica la presenza di una cicatrice molecolare nella cute clinicamente guarita

Emmanuel T, et al. Acta Derm Venereol. 2019

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Cute pulita o cute sana?

• L'infiammazione non è del tutto assente, sebbene la reazione epidermica sia completamente risolta

• Alterazioni molecolari nelle cellule strutturali della cute

• Sottili caratteristiche strutturali della cute (es. i vasi linfatici) non sono del tutto normalizzati con il trattamento

• Cellule T CD8+ residue

Suárez-Fariñas M et al. J Invest Dermatol 2011 Feb;131(2):391-400, . Gold LS et al. J Drugs Dermatol 2016 Aug;15(8):951-7, Leonardi C et al. J Drugs Dermatol 2016 Aug;15(8):981-7, Paul C et al. Expert Opin Pharmacother. 2017 Jan;18(1):115-121

4 possibili condizioni nelle lesioni “pulite”

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Cute pulita o cute sana?

• La cute psorasica mostra numerosi geni legati alla malattia up o down regolati

• L'espressione genica nella pelle psoriasica clinicamente “clear" non è completamente normalizzata

• I geni con un miglioramento <75% costituiscono un profilo genomico residuo della malattia

Suarez-Farinas et al., JID 2011 11

La memoria lesionale della cute psoriasica

Cute psoriasica Cute “clear”

12 settimane di trattamento farmacologico

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Cute pulita o cute sana?

• Presenza di linfociti T nella cute post-lesionale

• Dopo il trattamento farmacologico

l’eliminazione di cellule infiammatorie è lenta e comunque incompleta

• Permane il 7% di cellule infiammatorie nella cute post lesionali

• Memoria immunologica (cellule LTR) persistente e difficilmente eradicabile

Benessere T, Wolf P. Semin Immunopathol. 2019 Oct 31 Matos TR et al. J Clin Invest. 2017;127(11):4031-4041. Zaba LC et al. J Exp Med. 2007;204(13):3183-94. Zaba LC et al. J Allergy Clin Immunol. 2009;124(5):1022-10.

Immuni-marcatori nella cute peri/post lesionale

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Take home message

• La cute affetta da Psoriasi, seppure “pulita” non è mai del tutto “sana”

• Le lesioni psoriasiche tendono a ricomparire su pelle “pulita”

• La strategia terapeutica dovrebbe prevedere una fase acuta per una rapida remissione e una fase di mantenimento di quella remissione

Coates Et al The TICOPA protocol (TIght COntrol of Psoriatic Arthritis): a randomised controlled trial to compare intensive management versus standard care in early psoriatic arthritis. BMC Musculoskelet Disord 2013 Mar 21;14:101. doi:

10.1186/1471-2474-14-101.

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Strategie terapeutiche a lungo termine nella psoriasi

• Su richiesta/al bisogno

• A scalare

• Proattiva

• Treat-to-target

Gisondi et al J Clin Med. 2020

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Strategie terapeutiche a lungo termine nella psoriasi

• Trattamento continuativo (per giorni/settimane) fino al raggiungimento di una pelle pulita/

quasi pulita, seguito da trattamento topico al bisogno, alla comparsa dei sintomi

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Su richiesta/al bisogno: trattamento reattivo

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Strategie terapeutiche a lungo termine nella psoriasi

• Trattamento continuativo (per giorni/settimane) fino al raggiungimento di una pelle pulita/

quasi pulita, seguito da trattamento topico al bisogno, alla comparsa dei sintomi

Su richiesta/al bisogno: trattamento REATTIVO

• Lascia la decisione in mano al paziente

• Perdita di fiducia nel medico (“non mi sta curando la malattia”)

• Perdita di fiducia nel farmaco (problema sociale)

• Perdita di fiducia nel paziente

• Frustrazione del medico

Svantaggi

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Strategie terapeutiche a lungo termine nella Psoriasi

• Trattamento continuativo (per giorni/settimane), seguito da progressiva e graduale riduzione, con aumento dell’intervallo tra un trattamento e l’altro o riduzione della potenza del trattamento (es.

a giorni alterni per due settimane → due volte alla settimana per due settimane → una volta alla settimana per due settimane → interruzione del trattamento)

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A scalare

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Strategie terapeutiche a lungo termine nella psoriasi

• Trattamento da adattare caso per caso fino al raggiungimento di un obiettivo terapeutico specifico, approccio terapeutico basato su un più stretto monitoraggio clinico (tight control) e sull’esplicita definizione degli obiettivi del trattamento (treat-to-target)

• Target: raggiungimento PASI 90/100 o DLQI

• Usata molto per PsA (aumento del dosaggio del farmaco -MTX- finché tollerato e fino a scomparsa delle lesioni)

• Usata per Psoriasi grave e terapia sistemica/biologica

Treat-to-target

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Strategie terapeutiche a lungo termine nella psoriasi

• Trattamento topico con un agente anti-infiammatorio una o due volte a settimana in aree precedentemente trattate, per evitare la ricomparsa della malattia

• L’approccio proattivo è ben consolidato per la dermatite atopica: l’uso di inibitori topici

della calcineurina fino a un anno riduce, previene e ritarda le esacerbazioni della malattia

• L’approccio proattivo a lungo termine, ovvero l’uso di un trattamento di mantenimento

dopo l’iniziale successo terapeutico, potrebbe aiutare a mantenere lo stato di remissione della malattia, migliorare la risposta clinica e la qualità di vita dei pazienti psoriasici

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Proattivo

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MODULO 3 - L’IMPORTANZA DELLA GESTIONE A LUNGO TERMINE DELLA PSORIASI E LE POSSIBILI STRATEGIE DI TRATTAMENTO 21

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MODULO 3 - L’IMPORTANZA DELLA GESTIONE A LUNGO TERMINE DELLA PSORIASI E LE POSSIBILI STRATEGIE DI TRATTAMENTO 23

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Trattamento proattivo vs reattivo

Proattivo: 56 giorni Reattivo: 30 giorni

Il tempo medio alla prima ricaduta è stato quasi raddoppiato (26 giorni)

Giorni in remissione

Proattivo: 41 giorni extra in remissione rispetto al reattivo in un anno

Quando arriva la ricaduta?

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Trattamento proattivo vs reattivo

Numero di ricadute previste nell’anno

Proattivo: 3,1 Reattivo: 4,8

Proattivo: ridotto il tasso di ricadute del 46% vs reattivo

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Quante ricadute in un anno?

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Trattamento produttivo

All’inizio del trattamento Dopo 4 settimane di

trattamento giornaliero

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Come lo vive il paziente?

DLQI 0/1

proattivo vs reattivo

La gestione proattiva ha

ridotto significativamente del 48% il rischio che i pazienti perdessero le risposte DLQI

0/1 inizialmente acquisite

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Trattamento produttivo

All’inizio del trattamento Dopo 4 settimane di

trattamento giornaliero

Come lo vive il paziente?

La gestione proattiva ha

ridotto significativamente del 48% il rischio che i pazienti perdessero le risposte DLQI

0/1 inizialmente acquisite

DLQI 0/1

proattivo vs reattivo

Il tempo medio di perdita di risposta è stato quasi 3,5 volte più breve per il gruppo reattivo (197 giorni con

gestione proattiva rispetto a 57 giorni con gestione reattiva)

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Trattamento produttivo

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Valutazione DLQI

DLQI proattiva: i punteggi

significativamente migliorati rispetto a reattiva

• Meno recidive annuali

• Aumento del tempo di remissione

• Più controllo della situazione?

• Non più in balia delle recidive?

• Costante presa in cura di se stesso?

Proactive Reactive Difference Statistical significance

DLQI 2.95 3.40 –0.45 p=0.007

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Real-life del trattamento a lungo termine

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Real-life del trattamento a lungo termine

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• Paziente conosce il farmaco, conosce efficacia: è più propenso ad utilizzarlo

• Paziente finché ha lesioni visibili lo applica: poi tende a scordarsi

• Paziente non capisce sempre bene “perché devo mettere il farmaco se sto bene?”

• Farmaco gratuito: vantaggio per noi (e per il paziente)

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Real-life del trattamento a lungo termine

• Paziente conosce il farmaco, conosce efficacia: è più propenso ad utilizzarlo

• Paziente finché ha lesioni visibili lo applica: poi tende a scordarsi

• Paziente non capisce sempre bene “perché devo mettere il farmaco se sto bene?”

• Farmaco gratuito: vantaggio per noi (e per il paziente)

• Continuare il follow up

• Telemedicina (come per altre patologie croniche internistiche)

• Cal/BD schiuma unico farmaco con indicazione sia per cura che per mantenimento (similmente a tanti farmaci internistici)

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Take home message

• È noto che le lesioni guarite si ripresentano nel tempo e spesso la ricomparsa avviene nella stessa regione anatomica della precedente lesione.

• Quattro importanti condizioni si ritrovano nelle lesioni “pulite”

1. Nelle lesioni trattate l'infiammazione non è del tutto assente, sebbene la reazione epidermica sia completamente risolta

2. Nelle lesioni guarite ci sono cellule dermiche T CD8+ residue

3. Le cellule strutturali della cute continuano ad esprimere alterazioni molecolari

4. Alcune sottili caratteristiche strutturali della cute come i vasi linfatici non sono del tutto normalizzati con il trattamento

• Dopo la terapia iniziale è raccomandata un' applicazione di un farmaco formulato in associazione 1-2 volte a settimana

• Il trattamento con calcipotriolo e betametasone in combinazione ha effetto modulatorio supplementare sull'asse immunitario associata all'infiammazione psoriasica; nella formulazione in schiuma mostra una maggiore efficacia in confronto alle

1. Suárez-Fariñas M et al. J Invest Dermatol 2011 Feb;131(2):391-400, 2. Augustin et al. J Dtsch Dermatol Ges 2014 Aug;12(8):667-82,

3. Lovato P et al. J Dermatol Sci 2016;81:153–164, 4. Koo et al. J Dermatolog Treat 2016;27(2):120-7, 5. Paul C et al. J Eur Acad Dermatol Venereol 2017 Jan;31(1):119-126,

6. Gold LS et al. J Drugs Dermatol 2016 Aug;15(8):951-7, 7. Leonardi C et al. J Drugs Dermatol 2016 Aug;15(8):981-7, 8. Paul C et al. Expert Opin Pharmacother. 2017 Jan;18(1):115-121

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Razionale per il trattamento proattivo della cute libera da riacutizzazioni per

prevenire la ricomparsa delle lesioni trattate precedentemente con successo

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Long-term proactive management of psoriasis with Cal/BD foam: an Italian

consensus through a combined NGT and Delphi approach

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Siamo partiti da qui:

La cute del paziente con psoriasi, anche se precedentemente trattata e senza lesioni evidenti,

presenta un’infiammazione subclinica, con un rischio residuo di recidive. Questo pone la necessità di intervenire con un trattamento a lungo termine in grado di disattivare il pathway infiammatorio ed evitare recidive

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Esperienze precedenti (TIMs per DA) ci trovano avvezzi nella

gestione proattiva delle patologie con infiammazione sublicnica al fine di ridurre i relapse e mantenere l’efficacia

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Lo sappiamo da PSO-Long

Il trattamento topico proattivo a lungo termine evita il peggioramento della patologia lieve-

moderata e può prolungare il periodo libero da malattia, migliorando la qualità di vita a fronte di rischi minimi

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Lo sappiamo dalla pratica real-life

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Il trattamento topico a lungo termine permette di intervenire in modo mirato su sedi dove i farmaci sistemici o la fototerapia hanno dimostrato minore efficacia nel singolo paziente

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Lo sappiamo dalla pratica real-life

Il trattamento topico a lungo termine permette di intervenire in modo mirato su sedi dove i farmaci sistemici o la fototerapia hanno dimostrato minore efficacia nel singolo paziente

Quando fototerapia, terapia sistemica o biologica sono controindicate, non efficaci o solo parzialmente efficaci, un topico utilizzabile cronicamente è utile, sia in attacco che in mantenimento proattivo

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In associazione al sistemico

Il trattamento proattivo con Cal/BD schiuma può essere associato a una terapia sistemica, senza necessità di modifiche posologiche di quest’ultima, permettendo una remissione prolungata

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Effetti a lungo termine?

La buona tollerabilità e l‘assenza di effetti sistemici clinicamente rilevanti (asse HPA e metabolismo del calcio) supportano l'uso due volte a settimana di Cal/BD schiuma nel trattamento proattivo a lungo termine della psoriasi

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Giorni separati o weekend?

Il trattamento a giorni separati permette di ottenere un’efficacia maggiore rispetto alla weekend therapy, aumentando il tempo libero da ricadute

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Barriere e soluzioni

Nell’illustrare la terapia al paziente, occorre chiarire l’importanza di una corretta aderenza al trattamento topico a lungo termine, spiegando come questa scelta terapeutica lo aiuterà nel ritardare le recidive

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Barriere e soluzioni

Nell’illustrare la terapia al paziente, occorre chiarire l’importanza di una corretta aderenza al trattamento topico a lungo termine, spiegando come questa scelta terapeutica lo aiuterà nel ritardare le recidive

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Il rapporto continuato dermatologo-paziente è centrale per

mantenere la corretta aderenza, ottimizzare gli outcome terapeutici del trattamento a lungo termine ed evitare il ricorso a terapie fai-da-

te da parte dei pazienti

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Collaborazione con MMG

Il medico di medicina generale può aiutare nel monitoraggio della terapia a lungo termine, con la definizione di un network dermatologo/MMG

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Opportunità tecnologiche

Per il coinvolgimento attivo del paziente, sono da preferire approcci misti, basati su visite, teleconsulti, visual, app

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Le app per il monitoraggio della terapia a lungo termine dovrebbero essere di semplice utilizzo, non onerosi per il Dermatologo in termini

di tempo speso nella spiegazione e sviluppate con l’avvallo delle Società Scientifiche