Dirigente Medico
Centro Sterilità P. Bertocchi S.O.C. Ostetricia e Ginecologia A.O. Arcispedale S.Maria Nuova
IRCCS Reggio Emilia
MT Villani
ISTEROSCOPIA DIAGNOSTICA E OPERATIVA AMBULATORIALE
Definizione di isteroscopia
Diagnostica ambulatoriale
Chirurgica ambulatoriale
Resettoscopica
Isteroscopia diagnostica ambulatoriale
Definizione
Tecnica endoscopica ambulatoriale (office) finalizzata allo studio morfologico del canale cervicale, della cavità uterina, degli osti tubarici ed alla valutazione macroscopica dei rispettivi epiteli di rivestimento.
La non eseguibilità a livello ambulatoriale è :1%‐7%
Definizione
Chirurgia ambulatoriale
La chirurgia endoscopica ambulatoriale (altrimenti definita come office surgery hysteroscopy) non prevede l’impiego della sala operatoria e l’assistenza dell’anestesista.
E’ finalizzata al trattamento delle patologie del canale cervicale e di
talune patologie della cavità uterina.
Definizione
Chirurgia resettoscopica
Chirurgia eseguita in ambito endoscopico in sala operatoria ed
in anestesia e finalizzata al trattamento delle patologie della cavità
uterina e del canale cervicale.
Indicazioni
Diagnostica ambulatoriale
Chirurgica ambulatoriale
Resettoscopica
• Sanguinamento uterino anomalo (AUB) in età fertile, pre e post‐menopausa, nel follow up delle pazienti in terapia con tamoxifene;
• Ecografie pelviche transvaginali sospette (ispessimento dell’endometrio, polipi, fibromi, iperplasia, carcinoma dell'endometrio, istmocele, ecc… );
• Infertilità o poliabortività;
• Sospetto di malformazioni uterine;
• Lost Iud;
• Altri esami anomali (ecografia, isterografia, RMN, citologia cervicale, citologia endometriale);
• Sospetto di sinechie uterine (Sindrome di Asherman);
• Controllo pre‐chirurgia resettoscopica;
• Controllo pre‐chirurgia conservativa per patologie utero‐ovariche benigne;
• Ritenzione di residui corioplacentari postabortivi o postpartum
• Monitoraggio iperplasia endometriale;
• Diagnosi e staging della neoplasia endometriale,
• Controllo post‐chirurgia isteroscopica per miomectomia, ablazione endometriale, sinechiolisi, metroplastica ecc…
Indicazioni alla isteroscopia diagnostica
Indicazioni alla chirurgia ambulatoriale
• Biopsia mirata
• Polipo cervicale
• Rimozione di Iud o Frammenti di Iud
• Polipo endometriale
• Sinechiolisi
• Contraccezione tubarica isteroscopica
• Metroplastica (Pazienti con adeguata selezione prechirurgica)
• Miomectomia (limitata a miomi G0 diametro 1,5 cm;
trattamento preparatorio alla miomectomia
resettoscopica)
Indicazioni alla chirurgia resettoscopica
• Miomectomia
• Polipectomia
• Metroplastica
• Sinechiolisi
• Ablazione Endometriale
• Istmoplastica
• Rimozione residui corioplacentari
Controindicazioni alla isteroscopia
• Cancro cervicale clinicamente evidente
• Flogosi pelvica in atto o recente
• Mestruazione in atto
• Gravidanza
Complicanze
diagnostica operativa
• Infezioni
• Perforazioni
• Emorragia
• Riflessi vagali
• Infezioni
• Perforazioni
• Intravasazione
• Danno Termico
• Emorragia
Isteroscopia complicanze: infezioni
Linee Guida per l’isteroscopia ambulatoriale (SEGI)
La profilassi dovrebbe essere evitata dal
momento che il rischio di complicanze infettive
è estremamente basso e non è influenzato dal
pretrattamento con antibiotici.
• Più frequentemente causata dai dilatatori cervicali,
• Più raramente causata dall’azione chirurgica degli strumenti
Per prevenire tale complicanza è utile eseguire sempre una visita ginecologica prima di iniziare qualsiasi manovra.
In particolar modo in caso di iniziale esperienza in tale tipo di chirurgia, può essere utile anche un controllo ecografico.
La immediata disponibilità di laparoscopia o laparotomia nei casi in cui si verifichi una perforazione che necessiti di tali interventi deve essere sempre presente.
Isteroscopia complicanze: perforazione uterina
• Molto raro ma estremamente grave.
• Si verifica più frequentemente nella chirurgia resettoscopica.
• E’ una delle principali cause di mortalità nella chirurgia isteroscopica.
Non esistono modalità di erogazione che impediscano il passaggio intravasale del mezzo liquido di distensione.
Il livello di attenzione è rappresentato da quantità di liquido intravasato eguale o superiore ad 1 litro, che in ogni caso non deve mai superare i due litri.
Isteroscopia complicanze: intravasazione
L’impiego di energia elettrica può accidentalmente comportare danno termico alle strutture uterine e agli organi adiacenti per diffusione transparietale.
Per ridurre tali eventi è raccomandato l’impiego di energia elettrica da taglio puro.
Isteroscopia complicanze: danno termico
Isteroscopia: strumentario
Gli isteroscopi si distinguono in flessibili, rigidi e semirigidi.
Gli isteroscopi flessibili e semirigidi non hanno avuto una diffusione su larga scala.
L’isteroscopio attualmente più utilizzato è l’isteroscopio rigido a
flusso continuo.
Isteroscopia: strumentario
Diagnostica ambulatoriale Chirurgia
ambulatoriale Resettoscopia
• Sistema ottico ( ottiche, telecamera, monitor )
• Mezzi di distensione ( gassosi e liquidi)
• Sistema di illuminazione ( fonte di luce fredda e cavo di trasmissione)
• Sistema di rilevazione e archiviazione delle immagini
delle immagini e dei filmati )
Isteroscopia strumentario: ottica
Le ottiche si compongono di lenti di vetro cilindriche alternate a spazi d’aria che formano insieme il sistema di trasmissione a lenti.
Caratteristiche dell’ottica:
•Diametro
•campo di visione (ampiezza dell’angolo frontale)
•angolo di visione (angolazione con cui si osserva la cavità)
Isteroscopia strumentario: ottica
Le ottiche possono avere angoli di visione diversi (0°, 12° e 30°)
Le ottiche con angolo di visione di 12° e 30° possono avere
una visione foro‐obliqua con l'estremità a "becco di clarino" e
vengono usate per l’isteroscopia diagnostica e chirurgica
ambulatoriale.
L’estremità a becco di clarino è indispensabile per poter transitare senza traumi attraverso il canale cervicale e per permettere una visione completa e panoramica della cavità uterina senza muovere lo strumento ma ruotandolo semplicemente sul suo asse.
Isteroscopia strumentario: ottica
Alle ottiche da 2,9 e 2 mm è possibile associare una camicia operativa nella quale introdurre strumenti operativi meccanici o elettrici (micropinze, microforbici ed elettrodi) atti ad eseguire interventi di chirurgia.
Isteroscopia operativa office: strumentario
Le ottiche possono avere diametri diversi
(4 mm, 2,9 mm, 2 mm e 1,4 mm)
Isteroscopia strumentario: ottica
Diametro 5 mm. Ottica da 2,9 mm Diametro 4 mm. Ottica da 2,0 mm
Il B.I.O.H. (Bettocchi Integrated Office Hysteroscopy) Diametro 4 mm. Ottica da 2,0 mm
I mezzi di distensione possono essere gassosi o liquidi.
Tra i mezzi gassosi viene usata solo la CO2 (anidride carbonica), fisiologica per l'organismo e priva di rischi (embolia gassosa).
Essa viene erogata da un insufflatore elettronico (micro‐hysteroflator) nel quale possono essere predeterminati flusso e pressione del gas ideali per ottenere una adeguata distensione, una visione perfetta e non provocare discomfort alla paziente. Di solito viene tarato a 75 mmHg e 50 ml al minuto. Un cavo provvede al trasporto del gas dall'insufflatore alla camicia che ricopre l'ottica.
Il mezzo di distensione liquido ideale è una soluzione salina (soluzione fisiologica).
Essa viene erogata o mediante uno spremisacca nel quale la pressione viene regolata con un apposito manometro o una pompa peristaltica elettronica nella quale pressione di erogazione, flusso e pressione di aspirazione possono essere predeterminati allo scopo di mantenere costante durante l'esame la distensione della cavità uterina e la sua conseguente visualizzazione
Isteroscopia strumentario: mezzi di distensione
Vantaggi e svantaggi
Il mezzo di distensione gassoso (CO2) permette una visione migliore perché ha un indice di rifrazione come l'aria, non distorce i contorni e evidenzia meglio i colori e i particolari.
Il mezzo di distensione liquido è indispensabile in casi di sanguinamenti in atto perché il lavaggio del sangue permette una buona visibilità.
Il mezzo di distensione liquido necessita di una doppia camicia (isteroscopio a flusso continuo) per permettere l'entrata e l'uscita del liquido e il lavaggio continuo della cavità uterina.
Il mezzo di distensione liquido è indispensabile nella chirurgia isteroscopica sia ambulatoriale che resettoscopica.
Isteroscopia strumentario: mezzi di distensione
FONTE DI LUCE
E' caratterizzata da 2 elementi:
• una sorgente a luce fredda costituita da un sistema ottico miniaturizzato con lampada allo xenon, più luminosa e di maggior durata di quelle alogene. C'è un segnalatore che ne indica le ore d'uso e rimane della stessa intensità fino all'ultimo minuto di consumo
• un cavo di trasmissione a fibre ottiche che collega la sorgente di luce all'ottica.
Isteroscopia strumentario: sistema di illuminazione
TELECAMERA MONITOR
CAVO DI COLLEGAMENTO
VIDEOREGISTRATORE E VIDEOSTAMPANTE
L'immagine isteroscopica viene riprodotta sul monitor notevolmente ingrandita e a colori.
Vi sono vari tipi di telecamere che differiscono tra loro per la risoluzione (pixel), la sensibilità (lux) e per la qualità della riproduzione delle immagini. Sono dotate di uno zoom e di una manopola per la messa a fuoco.
Il monitor deve avere un numero di pollici adeguato (minimo 21) e una definizione elevata per contribuire, insieme alla telecamera, alla formazione di una immagine nitida e a una riproduzione del colore pressoché naturale.
Di recente sono entrati in commercio dei monitor ad alta definizione fino a 32 pollici che uniti ad una telecamera 3CCD anch' essa ad alta definizione forniscono immagini splendide e chiare
Isteroscopia strumentario:
sistema di rilevazione e archiviazione immagini
Isteroscopia: strumentario
• OTTICA a 30° da 4 mm con camicia diagnostica a flusso singolo da 5mm;
• OTTICA a 30°da 2,9 mm o da 2 mm con camicia diagnostica a flusso singolo da 3,3 mm o con camicia diagnostica a flusso continuo da 4,3mm.
ll mezzo di distensione potrà essere liquido e gassoso (CO2) a seconda delle camicie impiegate.
Diagnostica ambulatoriale
OTTICA a 30° con camicia a flusso continuo del diametro di 5mm o di 4 mm con canale operativo da 5 fr che consenta l’utilizzo di strumenti meccanici ed elettrodi per chirurgia mono e bipolare.
Chirurgica ambulatoriale
OTTICA da 4 mm a 0°/12° e camicie a flusso continuo da 9 mm.
Il sistema deve essere corredato da anse adeguate e può essere impiegato con energia elettrica mono e bipolare.
Chirurgia resettoscopica
E' una tecnica quasi sempre eseguibile senza alcun tipo di anestesia o preparazione farmacologia, senza esami del sangue.
Una sedazione coscia non dovrebbe essere adoperata di routine nelle procedure isteroscopiche ambulatoriali non essendo associata ad evidenti vantaggi nel controllo del dolore e nel grado di soddisfazione della donna se confrontata con le altre tecniche di anestesia locale.
ISTEROSCOPIA diagnostica o chirurgica ambulatoriale
L’approccio vaginoscopico riduce il dolore nell’isteroscopia ambulatoriale, limitando la necessità di sedazione e/o anestesia e aumentando pertanto la compliance della paziente.
Per tali ragioni l’approccio vaginoscopico dovrebbe essere la tecnica standard per l’esecuzione di un isteroscopia ambulatoriale con mezzo di distensione liquido.
ISTEROSCOPIA diagnostica o chirurgica ambulatoriale:
Concetti base
Rispetto della fisiologia !!!
ISTEROSCOPIA : concetti base
< =
Rispetto della fisiologia !!!
L'innervazione sensitiva è correlata al miometrio
Distensione Alta distensione
La corretta pressione intrauterina deve essere di massimo 45 mm Hg
Non toccare o stirare le fibre muscolari
ISTEROSCOPIA : concetti base
< =
< = 45 mmHG Ben tollerato
> 70 mmHG
Dolore
Intravasazione
Rispetto della fisiologia
L’esame, se correttamente eseguito, dura in genere 1 o 2 minuti e può lasciare solo un dolore crampiforme simil‐mestruale sopra il pube o all’altezza della spalla che scompare in pochi minuti senza bisogno di alcuna terapia
La riuscita dell’esame e l’accettabilità da parte della paziente dipendono dall’uso di una tecnica corretta, da una strumentazione adeguata e efficiente, dall’ abilità dell’operatore che nasce anche da una predisposizione naturale ma soprattutto da un adeguato training di formazione e dal numero di esami eseguiti.
ISTEROSCOPIA diagnostica
L’esame, a seconda della patologia da trattare, può durare fino a 15‐20 minuti.
L’esame può essere eseguito senza alcuna anestesia o in sedazione cosciente.
La riuscita dell’esame e l’accettabilità da parte della paziente dipendono dall’uso di una tecnica corretta, da una strumentazione adeguata e efficiente, dall’ abilità dell’operatore che nasce anche da una predisposizione naturale ma soprattutto da un adeguato training di formazione e dal numero di esami eseguiti.
ISTEROSCOPIA chirurgica ambulatoriale
Isteroscopia ambulatoriale: quali novità?
Isteroscopia ambulatoriale: quali novità?
Il Miniresettoscopio sec Gubbini è uno strumento endoscopico miniaturizzato di 16Fr (5,3mm) a flusso continuo sia bipolare che monoplare da utilizzare indifferentemente con il sistema ottico Ø 2.9 mm oppure Ø 2.7 mm con angolo di visione obliquo a 30°
Il B.I.O.H. (Bettocchi Integrated Office Hysteroscopy) Diametro 4 mm. Ottica da 2,0 mm.
HYSTEROMAT E.AS.Y. Pompa «intelligente» a doppio rotore che assicura una pressione intrauterina costante con scambio continuo di liquidi
Shaver intrauterino BIGATTI (IBS®), 19 Charr. con HYSTEROMAT E.A.S.I.®
Con lo shaver intrauterino BIGATTI (IBS®) dal diametro esterno di soli 6 mm è necessaria una dilatazione minima della cervice. La lama dello shaver è di 4 mm.
Isteroscopia ambulatoriale: quali novità?
Il sistema TRUCLEAR permette un efficace approccio ambulatoriale per miomectomia o polipectomia.
Il diametro dello strumento è di 5 mm pertanto non è richiesta nessuna dilatazione o al massimo una piccola dilatazione.
Isteroscopia ambulatoriale: quali novità?
Truclear System. Smith & nephew.
Isteroscopia ambulatoriale: quali novità?
Myosure. Hologic.
Il sistema Myosure permette un efficace approccio ambulatoriale per miomectomia o polipectomia.
Il diametro dello strumento è di 6 mm pertanto non è richiesta nessuna dilatazione o al massimo una piccola dilatazione.
![] PIAZZA è IL LUOGO DI PUNTI IN CUI ESSA VIENE RICONOSCIUTA ATTRAVERSO GLI ELEMENTI COSTITUENTI [](data:image/gif;base64,R0lGODlhAQABAIAAAP///wAAACH5BAEAAAAALAAAAAABAAEAAAICRAEAOw==)