ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS

LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS MEDICINOS AKADEMIJA

MEDICINOS FAKULTETAS

LABORATORINĖS MEDICINOS BIOLOGIJA ANTROS PAKOPOS STUDIJOS

Simonas Pilkauskas

LABORATORINIO IŠTYRIMO REIKŠMĖ DIAGNOZUOJANT ŠIRDIES NEPAKANKAMUMĄ

Baigiamasis magistro darbas

Darbo vadovė:

doc. dr. Daiva Urbonienė

Kaunas, 2020

2

TURINYS

SANTRAUKA ... 3

SUMMARY ... 4

INTERESŲ KONFLIKTAS ... 5

ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS ... 5

SANTRUMPOS ... 6

ĮVADAS ... 7

DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI ... 8

1. LITERATŪROS APŽVALGA ... 9

1.1 Širdies nepakankamumas kaip klinikinė būsena ... 9

1.1.1 Epidemiologija ... 10

1.1.2 Etiologiniai veiksniai ... 11

1.1.3 Išsivystymo mechanizmas ... 13

1.2 Širdies nepakankamumo diagnostika ... 15

1.2.1 Echokardiografija ir kiti instrumentiniai tyrimai ... 15

1.2.2 Laboratorinis širdies nepakankamumo ištyrimas ... 17

2. TYRIMŲ METODIKA ... 20

3. REZULTATAI ... 28

4. REZULTATŲ APTARIMAS ... 38

IŠVADOS ... 41

LITERATŪROS SĄRAŠAS ... 42

PRIEDAI ... 45

3

SANTRAUKA

Simonas Pilkauskas. „Laboratorinio ištyrimo reikšmė diagnozuojant širdies nepakankamumą“. Tyrimo tikslas: Įvertinti laboratorinio ištyrimo reikšmę diagnozuojant širdies nepakankamumą (ŠN). Tyrimo uždaviniai: 1. Nustatyti NT-proBNP koncentraciją kraujyje pacientams su širdies nepakankamumu, atsižvelgiant į ŠN funkcinę klasę pagal NYHA. 2. Įvertinti NT-proBNP koncentracijos skirtumus pacientams, besiskiriantiems amžiumi, gretutinėmis ligomis ir kt. veiksniais. 3. Įvertinti echokardiografijos ir laboratorinio ištyrimo sąsajas sergantiesiems širdies nepakankamumu. 4. Nustatyti ryšį tarp laboratorinio ištyrimo rezultatų ir širdies nepakankamumo diagnozės. Objektas ir metodai. Retrospektyviai analizuoti 2017–2019 metais imtinai, LSMU KK gydyti pacientai, kuriems pasireiškęs širdies nepakankamumas (I50) pagal TLK-10-AM sisteminių ligų sąrašą ir kuriems buvo atliekama echokardiografija ir laboratorinis ištyrimas „Tosoh AIA 2000“, „Beckman Coulter Synchron DxC 800“ ir „Sysmex XE-5000“ sistemomis.

Rezultatai. Atrinkta 114 tiriamųjų, kuriems pasireiškęs širdies nepakankamumas, gydytų 2017–2019 metais LSMU KK. Iš jų 49,1 proc. vyrai ir 50,9 proc. moterys. Pacientai buvo lyginami tarp II, III ir IV ŠN pasireiškimo stadijos pagal NYHA. Statistiškai reikšmingas NT–ProBNP padidėjimas buvo įvertintas vyresnio amžiaus ir turintiems inkstų funkcijos sutrikimų pacientams. Laboratorinio ištyrimo parametrų šlapalo, kreatinino ir GFG pokytis buvo statistiškai reikšmingas vertinant ŠN pasireiškimo stadiją pagal NYHA, kartu su echokardiografijos rodikliais KSGDDi ir IF. Išvados. 1. Esant aukštesnei ŠN funkcinei klasei pagal NYHA NT–ProBNP koncentracija kraujyje buvo didesnė ir vyrams, ir moterims. 2.

Vyresniems, cukriniu diabetu sergantiems ir inkstų funkcijos sutrikimų turintiems pacientams su širdies nepakankamumu būdingos aukštesnės NT–ProBNP reikšmės. 3. Stebima tiesioginė NT-ProBNP koncentracijos kraujo serume koreliacija su echokardiografijos rodikliu KSGDDi (mm/m²) ir atvirkštinė koreliacija su išstūmimo frakcija IF (%). NT-ProBNP, KSGDDi ir IF parametrai padeda įvertinti širdies nepakankamumo diagnozę ir stadiją pagal NYHA kompleksiškai. 4. Širdies nepakankamumo diagnozei ir klasifikacijai pagal NYHA reikšmingi NT–ProBNP, kreatinino, šlapalo ir GFG rodikliai – esant aukštesnėms ŠN funkcinėms klasėms NT–ProBNP, kreatinino, šlapalo koncentracijos buvo reikšmingai didesnės, o GFG rodiklis, priešingai, mažesnis.

4

SUMMARY

Simonas Pilkauskas. “The Significance of Laboratory Evaluation in Heart Failure Diagnosis” The aim.

To determine how significant are evaluation of laboratory tests in heart failure diagnosis. Objectives: 1. To determine NT-ProBNP blood serum concentration in patients with heart failure. 2. To determine NT- ProBNP blood serum concentration in patients that differs in sex, age and other factors. 3. To evaluate echocardiography and laboratory testing role in heart failure diagnosis. 4. To determine correlation between laboratory results and heart failure diagnosis. Methods and study. There were 114 subjects with heart failure hospitalized in LSMU KK at year 2017-2019 that were included in this study. Those patients were analyzed through echocardiography and laboratory evaluation. For immunology testing there were used

“Tosoh AIA 2000” analyzer, for biochemical testing there were used “Beckman Coulter Synchron DxC 800” analyzer and for hematology testing there were used “Sysmex XE-5000” analyzer. Results. Of all the subjects there were 49,1 % males and 50,9 % females. Patients was compared between three NYHA classification II, III and IV. There were determined, that statistically significant NT-ProBNP evaluation was detected at older age and for patients that was having kidney dysfunction. Also statistically significant evaluation was detected measuring urea and creatinine concentration, although there were statistically significant lower values of glomerular filtration rate. There were significant correlation (p<0,05) between echocardiography parameters (left ventricular systolic dysfunction index (LVSDi) and ejection fraction (EF)) and NT-ProBNP concentration in blood serum. Conclusions. 1. NT-ProBNP concentration both males and females is significantly higher for those with higher NYHA classification. 2. Higher NT-ProBNP concentration is measured for those of older age, with diabetes and with kidney dysfunction. 3. Both echocardiography and laboratory parameters such as NT-ProBNP, creatinine, urea and glomerule filtration rate are highly valued in heart failure diagnosis There are direct correlation between NT-ProBNP and echocardiography parameters LVSDi. There were reverse correlation between NT-ProBNP and ejection fraction. NT-ProBNP, EF and LVSDi parameters could help to diagnose heart failure and determine NYHA classification as comlex measurement. 4. For diagnosing heart failure significant role plays such parameters as NT-ProBNP, creatinine, urea witch are determined to have higher concentration and also glomerule filtration rate witch is determined to have significantly lower measures.

5

INTERESŲ KONFLIKTAS

Autoriui interesų konflikto nebuvo.

ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS

Etikos komiteto leidimą (Nr.: BEC – LMB(M) – 355) 2019-04-02 išdavė Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Bioetikos centras.

6

SANTRUMPOS

ANP – atrialinis natriuretinis peptidas BKT – bendras kraujo tyrimas

BNP – B tipo natriuretinis peptidas CNP – C tipo natriuretinis peptidas CRB – C – reaktyvus baltymas EKG – elektrokardiografija ERY – eritrocitų kiekis IF – išstūmimo frakcija FT4 – laisvas tiroksinas

GFG – glomerulų filtracijos greitis HGB – bendras hemoglobino kiekis KMI – kūno masės indeksas

KSDD – kairiojo skilvelio diastolinė disfunkcija KSSD – kairiojo skilvelio sistolinė disfunkcija

KSGDDi – kairiojo skilvelio galinės sienelės dydžio indeksas KS MM – širdies masės indeksas

LYM – limfocitų kiekis

MCH – vidutinis eritrocitų hemoglobinas MCV – vidutinis eritrocitų tūris

MI – miokardo infarktas MON – monocitų kiekis NEU – neutrofilų kiekis

NT-proBNP – N galo BNP fragmentas NYHA – Niujorko širdies asociacija

PASP – plaučių arterijos sistolinis spaudimas PLT – trombocitų kiekis

ŠN – širdies nepakankamumas

TAPSE – triburio vožtuvo žiedo judėjimo amplitudė TTH – tirotropinis hormonas

WBC – leukocitų kiekis

7

ĮVADAS

Širdies nepakankamumas yra viena pirmaujančių hospitalizacijos ir mirties priežasčių visame pasaulyje. Širdies nepakankamumas kaip pasekmė pasireiškia širdies ir kraujagyslių sistemos ligų atveju, esant negydomoms ir nekontroliuojamoms ligoms, tokioms, kaip arterinė hipertenzija, nutukimas, cukrinis diabetas, prieširdžių virpėjimas, plaučių embolija, inkstų funkcijos sutrikimai. Norint laiku užkirsti kelią ūmiam ar lėtiniam širdies nepakankamumo išsivystymui arba gydyti ir kontroliuoti jau pasireiškusį širdies nepakankamumą, reikalinga tiksli ne tik gretutinių ligų, bet ir širdies nepakankamumo stadijos diagnostika.

Širdies nepakankamumo klasifikacija pagal NYHA remiasi funkcinėmis paciento savybėmis, tokiomis, kaip fizinio krūvio tolerancija ir objektyvus kardiovaskulinių patologijų vertinimas. Pagrindiniu tokio vertinimo įrankiu išlieka echokardiografija [1].

Laboratoriniam ištyrimui įgyjant pagreitį daugelio ligų diagnostikoje, ne išimtis ir širdies nepakankamumas. 1988 m. aprašytas širdies miokardo išskiriamas N galo pro beta natriuretinis peptidas (NT-proBNP), kurio koncentracija kraujyje didėja esant pasireiškusiam širdies nepakankamumui.

Gretutinių ligų stebėjimas ir diagnostika taip pat glaudžiai remiasi su laboratorinių ištyrimu. Vertinant patologijas, tokias, kaip cukrinis diabetas, arterinė hipertenzija, inkstų ir skydliaukės funkcijos būklė, infekcijos pasireiškimas, tokių tyrimų kaip gliukozės, kalio, natrio, šlapalo, kreatinino, C–reaktyvaus baltymo, tiroidinio hormono ir laisvo trijodtironino tyrimų atlikimas diagnostiškai yra labai reikšmingas [2].

Svarbu išsiaiškinti, kiek širdies nepakankamumo vertinimui yra reikšmingas laboratorinis ištyrimas, kaip širdies nepakankamumo stadija ir pasireiškimas pagal NYHA priklauso nuo amžiaus, lyties, KMI ir gretutinių ligų pasireiškimo. II, III ir IV NYHA ŠN funkcinių klasių pacientams, besiskiriantiems lytimi, įvertinti atliktų echokardiografijos rodiklių, NT–ProBNP koncentracijos ir kitų laboratorinių rodiklių kraujyje pokyčius ir jų statistinis reikšmingumą.

Poreikis tokio pobūdžio tyrimui atlikti egzistuoja siekiant taikyti platesnį spektrą diagnostikos priemonių, leidžiančių tiksliau ir efektyviau vertinti pacientų širdies nepakankamumo pasireiškimo stadiją, ligos kilmę. Šių priemonių taikymas leistų užkersti kelią komplikacijų dėl širdies nepakankamumo rizikos kilimui, laiku skiriant tinkamas gydymo priemones. Laboratoriniam ištyrimui paimtas kraujo ėminys galėtų suteikti tikslios ir svarbios informacijos.

8

DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI

Darbo tikslas: Įvertinti laboratorinio ištyrimo reikšmę diagnozuojant širdies nepakankamumą (ŠN);

Darbo uždaviniai:

1. Nustatyti NT-proBNP koncentraciją kraujyje pacientams su širdies nepakankamumu, atsižvelgiant į ŠN funkcinę klasę pagal NYHA.

2. Įvertinti NT-proBNP koncentracijos skirtumus pacientams, besiskiriantiems amžiumi, gretutinėmis ligomis ir kt. veiksniais.

3. Įvertinti echokardiografijos ir laboratorinio ištyrimo sąsajas sergantiesiems širdies nepakankamumu.

4. Nustatyti ryšį tarp laboratorinio ištyrimo rezultatų ir širdies nepakankamumo diagnozės.

9

1. LITERATŪROS APŽVALGA

1.1 Širdies nepakankamumas kaip klinikinė būsena

Širdies funkcijos nepakankamumas (toliau ŠN) vystosi kaip klinikinė būsena pacientams, turintiems širdies struktūros ir (ar) funkcijos pakitimų, įprastai pasireiškiančių dėl negydomų, nekontroliuojamų hipertenzinių būklių, širdies – kraujagyslių sistemos ligų, vainikinių arterijų pažeidimų.

Framingham tyrimo metu nustatyta, kad ŠN išsivystymo rizika didėja su amžiumi, lyginant ŠN paplitimą nuo 1 proc. (50 – 59 m. amžiaus grupėje) iki 10 proc. (80 – 89 m. amžiaus grupėje) [3,4].

ŠN įprasta vertinti kaip sutrikusį širdies gebėjimą, sistolės metu į kraujotaką išstumti pakankamą kraujo tūrį (išstūmimo frakcija (toliau IF) sudaro ≤40 proc.). Tokia būsena yra vertinama kaip kairiojo skilvelio sistolinė disfunkcija (toliau KSSD), o ŠN sindromas – sistoliniu sutrikimu. Tam tikrais atvejais ŠN gali pasireikšti ir pacientams be KSSD, kai nėra pasiekiamas pakankamas širdies kairiojo skilvelio kraujo tūrio užpildymas, normaliai diastolei įvykti. Tokia būsena yra vertinama kaip kairiojo skilvelio diastolinė disfunkcija (toliau KSDD), o ŠN sindromas – diastoliniu, IF esant >50 proc. [5]. Esant sistoliniam ŠN yra įprasta stebėti ir diastolinės funkcijos sutrikimus, todėl vertinant ŠN būseną svarbesnis kriterijus yra IF, pagal kurį lengviau diferencijuoti KSSD ir KSDD pasireiškimą. 2003 metais Kanadoje atlikto tyrimo metu nustatyta, jog mirtingumas tiek esant KSSD, tiek KSDD žymiai nesiskiria. Iš 2802 pacientų, kuriems kliniškai buvo diagnozuotas ŠN, imties, esant tiek sistoliniam, tiek diastoliniam ŠN, mirtingumas per 1 metus atitinkamai sudarė 22 proc. ir 26 proc. [4,6].

Tiek Lietuvoje, tiek pasaulyje klasifikuoti ŠN, įprasta naudoti Niujorko širdies asociacijos (NYHA (ang. New York Heart Association) sistemą. Remiantis šia sistema, ŠN skirstomas į I klasę (įprastas fizinis krūvis nesukelia stipraus dusulio, nuovargio ir širdies ritmo sutrikimų), II klasę (esant įprastam ar vidutinio sunkumo fiziniam krūviui atsiranda ŠN simptomai, dusulys), III klasę (ŠN simptomai atsiranda esant lengvam fiziniam krūviui) ir IV klasę (ŠN simptomai jaučiami net esant ramybės būsenoje, miego metu) [5,7].

Pacientams, kuriems diagnozuotas ŠN, išskiriamos dvi išsivystymo formos: ūminis ŠN ir lėtinis ŠN. Ūminio ŠN (staigiai išsivysčiusio ŠN) priežastis dažnai yra lėtinio ŠN paūmėjimas. Pirminio ūminio ŠN priežastys gali būti ūminis miokardo infarktas (toliau MI), ūminis vožtuvų nepakankamumas, perikardo tamponada. Lėtinio ŠN išsivystymo priežastimi gali būti infekcija, arterinė hipertenzija, ritmo sutrikimai, netinkamas vaistų vartojimo režimas [7–9].

10 1.1.1 Epidemiologija

Lėtinis ŠN pasaulyje yra viena pirmaujančių hospitalizacijos ir mirties priežasčių. Kiekvienais metais dėl lėtinio ŠN, Jungtinėse Amerikos Valstijose ir Europoje hospitalizuojama daugiau nei milijonas pacientų. Japonijoje šis skaičius viršija 200 tūkst. [10]. Skaičiuojama, kad visame pasaulyje sergamumas ŠN galėtų siekti apie 2 proc. suaugusių žmonių populiacijos. Šis skaičius didėja iki 5–9 proc. asmenims, sulaukusiems 65 ir daugiau metų [11]. Atliktų studijų metu nustatyta, jog sistolinė disfunkcija, kurios užsitęsusi būklė galėtų tapti lėtinio ŠN priežastimi, taip pat dažniau pasireiškia vyresniame amžiuje.

Sistolinė disfunkcija skirtingų studijų duomenimis vyresniame amžiuje daugiausia apima 5,5 proc.

populiacijos. Didžiausia sistolinės disfunkcijos pasireiškimo rizika yra pasiekiama sulaukus 80 metų ir daugiau. Vyrams sistolinė disfunkcija pasireiškia dažniau nei moterims. Dėl didelio ŠN paplitimo, PSO taikomomis prevencinėmis priemonėmis siekiama užkirsti kelią sistolinės disfunkcijos pasireiškimui.

Aukščiausias sistolinės disfunkcijos pasireiškimo pikas pasaulyje buvo registruotas 1995 m. ir 2000 m. [11].

Vis dėlto yra tyrimų, kurių metu nustatyta, jog vyresniame amžiuje sistolinės disfunkcijos pasireiškimas gali siekti net 36 proc., o sulaukus 80 metų ir daugiau, sistolinė disfunkcija pasireiškia beveik pusei visos populiacijos [11,12].

Apimant visas ŠN NYHA klasifikacijos ir išraiškos formas, skaičiuojama, jog ŠN visoje suaugusiųjų populiacijoje pasireiškia 11,8 proc. žmonių. Nuo 1998 m. iki 2016 m. šis skaičius kito nuo 6,3 proc. iki 13,3 proc. Vyrai dažniau serga sistolinių ŠN, moterims dažniau pasireiškia diastolinis ŠN [11].

Framingham tyrimo metu taip pat nustatyta, jog vyrai dažniau serga ŠN nei moterys. Didėjant amžiui, didėja ir ŠN pasireiškimo rizika (žr. 1 pav.). Be amžiaus ir lyties, ŠN pasireiškimui įtakos turi ir rasė. Juodaodžiai yra labiau linkę į ŠN nei ispanų ir lotynų kilmės tautybių žmonės. Baltaodžiai serga ŠN rečiau už pastaruosius. Mažiausiai į ŠN linkę Azijos kraštų žmonės [12,13].

Jaunų suaugusiųjų tarpe, kurių amžius 20–39 metai, ŠN paplitimas siekia apie 1 proc. ŠN dažniau pasireiškia persirgusiems miokardo infarktu. Pažeistas širdies miokardo audinys nepajėgia užtikrinti kokybiško širdies darbo. Sumažėja širdies išstūmimo frakcija. Vystosi širdies nepakankamumas [13].

Skaičiuojama, jog visame pasaulyje ŠN serga daugiau nei 37 milijonai gyventojų [1].

11

1000 atvejų per metus

Amžius

Vyrai Moterys

1 pav. Širdies nepakankamumo atvejai priklausomai nuo amžiaus ir lyties pagal Framingham tyrimą laikotarpyje 1980–2003 metais (Pagal 11).

1.1.2 Etiologiniai veiksniai

Svarbiausi etiologiniai veiksniai, sukeliantys ŠN, yra užsitęsusios arterinės hipertenzijos būklės (76 proc. vyrų ir 79 proc. moterų) ir koronarinės širdies ligos (46 proc. vyrų ir 27 proc. moterų). Laikoma, kad 2 – 3 proc. visų ŠN atvejų sukelia reumatinės širdies ligos. 11 – 17 proc. širdies nepakankamumo atvejų priskiriama kitiems veiksniams [3,14]. ŠN rizikos veiksniais gali būti vyresnis amžius, cukrinis diabetas, vainikinių arterijų ligos ir prieširdžių virpėjimas. Viena dažnesnių priežasčių laikoma idiopatinė kardiomiopatija [14]. Šios priežastys ne tik didina ŠN išsivystymo riziką, bet gali būti ir mirties priežastis jau sergantiems pacientams. Žinoma, jog pasireiškus ŠN, mirtingumą gali sąlygoti tokie veiksniai, kaip vyresnis amžius, cukrinio diabeto ūmėjimas, inkstų funkcijos sutrikimai, aukštesnė klasė pagal NYHA klasifikaciją, žema kairiojo skilvelio IF, žema natrio koncentracija kraujo serume, didelis kūno masės indeksas (toliau KMI), žemas kraujo spaudimas, venų edema kulkšnyse, nepilnavertis gyvenimo būdas [15].

ŠN lydi tokie simptomai, kaip dusulys, silpnumas, žema fizinio krūvio tolerancija ir skysčių netekimas [1].

ŠN išsivystymą lemia amžius, lytis, aplinka ir gyvenimo būdas. Daug veiksnių, lemiančių ŠN išsivystymą, gali būti kontroliuojami. Daugiau nei trečdalio visų ŠN atvejų pagrindinė priežastis yra išeminė širdies ligos, lėtinės obstrukcinės plaučių ligos, arterinė hipertenzija, reumatas. Kiekvienas šių veiksnių turi skirtingą poveikį širdžiai ir ŠN išsivystymui. Lėtinės obstrukcinės plaučių ligos laikomos viena pagrindinių dešiniojo skilvelio nepakankamumo priežasčių. Išeminė širdies liga ir lėtinės obstrukcinės plaučių ligos yra

12 paplitusios ŠN išsivystymo priežastys regionuose, kuriuose yra aukštesnis pragyvenimo lygis. Mažesnio ekonominio išsivystymo lygio regionuose, dažnesnėmis ŠN išsivystymo priežastimis yra laikoma arterinė hipertenzija ir reumatinės širdies ligos [1].

ŠN-ui prasidedant koronarinių arterijų pažeidimu, pagrindiniai tai sukeliantys veiksniai yra arterinė hipertenzija, dislipidemija, rūkymas ir cukrinis diabetas. Nuo 1960 m. mirties atvejų skaičius nuo ŠN mažėja, nes yra skiriama daugiau dėmesio ŠN prevencijai siekiant užkirsti kelią širdies ligų vystymuisi.

Tokius atvejus, kaip arterinė hipertenzija, dislipidemija ir cukrinis diabetas, ypač aukšto išsivystymo regionuose, dažnai lemia aukštu glikeminiu indeksu pasižyminčių angliavandenių ir daug sočiųjų riebalų turinčio maisto vartojimas [1,16].

Arterinės hipertenzijos paplitimas yra išaugęs nuo 2012 m., tačiau atsiradus geresnei padidėjusio arterinio kraujo spaudimo kontrolei ir gydymui, tai sumažino atvejų skaičių kai ŠN yra laikoma kaip užsitęsusios arterinės hipertenzinės būklės priežastimi. Dvigubai didesnė rizika susirgti ŠN, jei kraujo spaudimas yra didesnis nei 160/90 mmHg lyginant su pacientais, kurių kraujo spaudimas mažesnis nei 140/90 mmHg. Vidutinė kraujo spaudimo kontrolė, jam esant didesniam nei 140/90 mmHg, ir stipri kraujo spaudimo kontrolė, jam esant didesniam nei 180/110 mmHg, gali sumažinti ŠN išsivystymo riziką iki 87 proc. Nepaisant palankių prognozių, arterinė hipertenzija nuo senų laikų yra viena pirmaujančių širdies ir kraujagyslių sistemos ligų priežasčių, todėl kontroliuojant kraujo spaudimą atsiranda ir trūkumų: arterinė hipertenzija paveikia visas ekonomines klases ir dažnai nepasižymi ryškiais simptomais, todėl laiku ją diagnozuoti yra didelis iššūkis. Nustatyta, jog tik 19 proc. sergančių arterine hipertenzija skiria dėmesį ir taiko periodinį, kontroliuojamą gydymą. 46 proc. sergančių arterine hipertenzija skiria tik vidutinišką dėmesį savo gydymo kontrolei. Likę pacientai iš viso neskiria dėmesio arterinės hipertenzijos gydymo sprendimams [1].

Be fiziologinių veiksnių, didelę reikšmę ŠN vystymuisi turi ekonominė padėtis ir psichosocialinė būsena. Didelei daliai pacientų sergančių ŠN diagnozuota depresija, nerimo sutrikimai. Dauguma šių priežasčių yra sąlygotos streso, susijusio su profesine veikla, užimamomis pareigomis. Tam tikrais atžvilgiais tai paaiškina, kodėl vyrai linkę į ŠN labiau nei moterys. Moterys dažniau gilinasi į sveikatos ir gyvenimo būdo gerinimą. ŠN vystymąsi didele dalimi sąlygoja pacientų elgsena ir požiūris. Pastebėta, jog nuo socialinės elgsenos siejamas ŠN išsivystymas, kurį sukelia tokie veiksniai, kaip stresas, rūkymas ir netinkamas gyvenimo būdas, labiau yra siejamas su dėl išeminių širdies ligų išsivysčiusiu ŠN [16,17].

13 1.1.3 Išsivystymo mechanizmas

Širdies nepakankamumui vystantis dėl išeminės širdies ligos, ankstyvoje stadijoje gali pasireikšti koronarinių kraujagyslių kalcifikacija ir trombozė. Dėl aukšto arterinio kraujo spaudimo širdies miokardo raumens miocitai patiria stiprias apkrovas. Padidėjęs neurohormonų aktyvumas, kaip atsakas į stresą, lemia širdies raumens apimties didėjimą. Vystosi širdies hipertrofija. Tokie širdies pokyčiai vėliau gali vystytis į sistolinį arba diastolinį ŠN. Aukštas arterinis kraujo spaudimas pavojingas, nes gali miokardo miocitus per ilgą laiką pažeisti labiau nei koronarinių arterijų apytakos sutrikimai ar senas miokardo infarktas [1].

ŠN išsivystymą lemia ne tik mechaniniai, bet ir endokrininiai veiksniai. Širdyje egzistuojanti hormonų sistema sukuria pusiausvyrą su visa širdies kraujagyslių sistema dalyvaudama bendroje kraujo apytakos homeostazėje. Išskiriami baltymai reguliuoja širdies metabolizmą ir kraujo išstūmimo funkciją.

Šie išskiriami širdies hormonai gali reguliuoti ne tik širdies, bet ir aplinkinių audinių veiklą, todėl tam tikra forma širdis atlieka endokrininį vaidmenį sukurdama parakrininį ir autokrininį efektą [18]. Šiuos širdies baltymus sekretuoja širdyje esantys miocitai, fibroblastai, endotelio ir lygiųjų raumenų ląstelės. Jos pradeda sekretuoti hormoninius baltymus kaip atsaką į pakitusį širdies darbą. Tokie hormonai vadinami kardiomicitų perduodamais peptidais arba kardiomiokinais. Kiti širdies hormonai yra tokie, kaip adrenomedulinas, endotelinas 1, fosfolipazė A, chromograninas A. Visi šie baltymai vadinami natriuretiniais širdies peptidais [17].

Ankstyvose ŠN vystymosi stadijose simpatinė nervų sistema ir renino–angiotenzino sistema yra atsakinga už kompensacinę funkciją esant apsunkusiam širdies darbui, padidėjus kraujo tėkmės pasipriešinimui dėl kraujagyslių vazokonstrikcijos. Ilgą laiką besitęsiančios tokios aukšto aktyvumo būsenos lemia ŠN progresavimą ir vystymąsi. Tokioje sistemoje aktyviai dalyvauja ir širdies išskiriami hormonai, reguliuodami širdies darbą. Pagrindiniai iš tokių hormonų yra endotelinas, eritropoetinas, prostaglandinai ir adrenomedulinas. Jei kompensacinė simpatinės nervų sistemos ir renino–angiotenzino sistemos veikla tampa žalinga širdžiai, aktyviai įsijungia širdies kinazių ir peptidų sistema, apsauganti širdį nuo žalingo poveikio, stabdanti ŠN vystymąsi. Natriuretinių peptidų didėjimas yra atsakas į aktyvų širdies miokardo darbą. Šis natriuretinių peptidų hemodinaminis reguliavimas priklauso nuo to, kiek laiko yra užsitęsusi apsunkusio širdies darbo būklė. Didesnė širdies apkrovimas per ilgesnį laikotarpį lemia ir aukštesnį natriuretinių peptidų hemodinaminį aktyvumą. Ūminio ŠN pasireiškimas lemia stipresnę ir labiau apsunkintą miokardo veiklą. Staigi miokardo raumens apkrova lemia kardiomiocitų išsitempimą. Širdies raumuo pliūpsniais išskiria hormonus. Lėtinio ŠN pasireiškimas lemia per ilgą laikotarpį pastoviai sekretuojamus natriuretinius peptidus [17].

14 ŠN patofiziologija skiriasi priklausomai nuo to, kokios formos ŠN yra pasireiškęs. Pacientams, kuriems pasireiškęs ūminis ŠN, būdingas skysčių perteklius. Lėtiniu ŠN sergantiems pacientams įprastai vienas iš simptomų yra skysčių trūkumas. ŠN gali vystytis, ne tik dėl padidėjusio kraujo spaudimo, bet ir tais atvejais, kai kraujo spaudimas žemesnis nei įprasta. Tokie atvejai yra dažnesni nei ŠN išsivystymas esant normaliam kraujo spaudimui. Dėl mažesnio kraujo spaudimo prasideda organų hipoperfuzija. ŠN vystymąsi sąlygoja ištinkantis kardiogeninis šokas. Organų perfuzija neatitinkanti organizmo metabolizmo reikalavimų lemia ląstelių pažeidimus, žūtį, apoptozę. Ilgai besireiškianti hipoperfuzija sukelia organų hipoksiją ir lydi link organų nepakankamumo. Esant nenormaliai perfuzijai prasideda organų nesuderinamumas, gali ištikti kardiogeninis šokas. Stebimas padidėjęs laktatų kiekis organizme ir sumažėjęs glomerulų filtracijos greitis. Šie rodikliai tiesiogiai susiję su pacientų mirtingumu [18,19].

Padidėjęs kairiojo prieširdžio hidrostatinis slėgis, išbalansuoja dinaminį kraujo tekėjimą plaučių vena į širdį. Šios nedidelės sistemos kapiliarai patiria didesnį spaudimą. Tai padidina skysčių pralaidumą ir į intersticines ertmes patekęs audinių skystis sukelia plaučių brinkimą ir kietėjimą. Kaip pasekmę tai patiriantys pacientai, kaip simptomus jaučia dusulį, kvėpavimo apsunkimą. Skysčių šalinimą iš plaučių reguliuoja limfinė sistema. Kai spaudimas plaučių venoje tampa per aukštas, ši nutekėjimo sistema sutrinka.

Daugiau skysčių patenka į plaučius nei iš plaučių, prasideda plaučių edema [18,20]. Plaučių edemos pažeisti plaučiai yra imlesni infekciniams susirgimams. Besitęsiantis spaudimas plaučių venoje sutrikdo mažojo kraujo apytakos rato sistemą. Pasireiškia širdies endotelio disfunkcija, miofibroblastų proliferacija, širdies išorinės sienelės storėjimas. Pradeda vykti dujų apykaitos nesuderinamumas alveolėse, plaučių vazokonstrikcija, galiausiai pasireiškia plautinė hipertenzija. Visos šios tarpusavyje susijusios būsenos yra laikomos lėtinio ŠN vystymosi priežastimi [19,20].

I tipo kardiorenalinis sindromas gali būti laikomas ūminio ŠN pasireiškimo priežastimi, dėl kurios gali atsirasti inkstų nepakankamumas, inkstų kanalėlių disfunkcija. Beveik trečdalis visų ūminio ŠN atvejų pasižymi inkstų funkcijos sutrikimu [21]. Vykstant sisteminiam ŠN, inkstų funkcijos prastėjimas yra svarbus diagnostinis kriterijus, kai kuriais atvejais reikšmingesnis nei arterinis kraujo spaudimas, nors klinikinėje praktikoje tai nėra taikoma. Inkstų funkcija prastėja dėl kelių atskirai arba tarpusavyje susijusių mechanizmų. Padidėjęs arterinis kraujo spaudimas lemia inkstų kanalėlių padidėjusį pralaidumą. Į inkstus patenka mažesnis kraujo kiekis medžiagų apykaitos pusiausvyrai palaikyti. Prasideda audinių hipoksija, dėl audinių skysčio patekimo į intersticines ertmes prasideda audinių fibrozė. Kitas iš mechanizmų galėtų būti priešuždegiminių medžiagų išsiskyrimas. Šios medžiagos pažeidžia inkstus, kurie stebimi matuojant inkstų funkcijos žymenis, tokius kaip serumo kreatininas ir cistatinas C. Daugiau nei pusantro karto padidėjęs

15 serumo kreatininas per 48 val. yra laikoma stipriu ūmaus inkstų funkcijos pažeidimo rodikliu. Iškyla ŠN pasireiškimo grėsmė [19,21].

1.2 Širdies nepakankamumo diagnostika

Klinikinė ŠN diagnostika remiasi instrumentiniais ir laboratoriniais tyrimais. Kai kurie ŠN kriterijai taikomi įvertinti paciento būseną, taip pat naudojami ŠN diagnostikai, pavyzdžiui: NYHA klasifikacija, inkstų funkcija, amžius, kairiojo skilvelio išstūmimo frakcija, natrio koncentracija, KMI, kraujo spaudimas ir kt., gali būti įrankiais padedančiais įtarti ŠN ar preliminariai vertinti jau pasireiškusios būklės stadiją, tačiau nėra pakankamai informatyvūs, kad užtikrintų sklandžią diagnostiką ar gydymo eigą [15].

1.2.1 Echokardiografija ir kiti instrumentiniai tyrimai

Echokardiografija. Echokardiografija yra vienas veiksmingiausių ŠN vertinimo įrankių. Išsamūs dviejų dimensijų ir doplerio echokardiogramos tyrimai pateikia informatyvius duomenis apie kairiojo bei dešiniojo skilvelių, taip pat vožtuvų pažeidimus, padeda įvertinti ŠN etiologiją ir nustatyti prognostinius kriterijus. Echokardiografija gali padėti numatyti kairiojo skilvelio remodeliavimo laipsnį, kairiojo skilvelio disfunkciją, kairiojo prieširdžio didėjimą, dešiniojo skilvelio disfunkciją, burinių ir pusmėnulių vožtuvų nesandarumą [14,22].

Echokardiografijos metu nustatomas santykis tarp žiedinės plokštumos sistolės ir sistolinio plaučių arterijos spaudimo (toliau TAPSE/PASP). Šis neinvazinis metodas suteikia informacijos apie dešiniojo skilvelio funkciją ir spaudimą plaučių arterijoje. TAPSE/PASP santykis <0,36mm/mmHg, nepriklausomas mirtingumo rodiklis pacientams su sumažėjusia kairiojo skilvelio IF. Echokardiografijos metu matuojama IF taip pat padeda vertinti ŠN pasireiškimo klasę ir būseną [23].

Elektrokardiografija. Elektrokardiografija (toliau EKG), plačiai naudojamas, nebrangus ŠN vertinimo metodas, tačiau jos metu nustatomi pokyčiai nėra specifiniai ŠN diagnozei. Elektrokardiograma yra širdies elektrinio lauko signalų kitimo kreivė, kurios rezultatas atspindi širdies darbą. Ši kreivė gaunama prijungus elektrodus ant paciento odos paviršiaus tam tikrose kūno vietose. Širdies darbo pokytis pagal EKG, nėra ŠN diagnostinis kriterijus, nes EKG kreivė gali kisti ir prie kitų širdies sutrikimo būsenų. EKG rezultato interpretacija gali kisti dėl triukšmo ir subjektyvaus tyrėjo vertinimo. Triukšmas EKG kreivėje atsiranda dėl prasto elektrodų prijungimo, elektros srovės įtampos šuolių ir elektromiografinių signalų interferencijos. EKG kreivės amplitudės pokytis matuojamas milivoltais (mV), todėl reikia gilios klinicisto patirties teisingai interpretuojant kiekvieną pokytį vien vizualios apžiūros metu, nors tokia praktika

16

Normalizuota amplitudė Normalizuota amplitudė

Sekundės

Sekundės Sekundės

dažniausiai taikoma. Tiksliam EKG vertinimui turėtų būti pasitelkiama kompiuterinė analizė, leidžianti daug tiksliau nei žmogus fiksuoti ir vertinti širdies darbo kreivės pokyčius [24,25].

EKG kreivė atspindi širdies būseną. Pacientams, sergantiems kongestiniu ŠN, yra padidėjusi QRS trukmė ir silpna R bangos išraiška (žr. 2 pav.).

Normalus širdies darbas Kongestinis ŠN

2 pav. EKG signalų kreivės atspindinčios normalų širdies darbą ir kongestinį ŠN (pagal 10).

Krūtinės rentgenograma. Vienas iš reikšmingų ŠN požymių, padedančių vertinti paciento širdies būklę, yra plaučių edema. Krūtinės rentgenogramoje galime matyti plaučių pokyčius, kurie leidžia spręsti apie simptominę būklę. Pagrindiniais plaučių edemos požymiais laikomos sustorėjusios bronchiolių sienelės, intersticiniai židiniai plaučiuose ir neryškūs kraujagyslių kontūrai. Tikslesniam vertinimui norint nustatyti pažeidimo dydį, reikalingi papildomi tyrimai, o plaučių edemos interpretacijai pagal rentgenogramą reikalingas itin patyręs personalas. Turinčio ilgametę darbo patirtį specialisto: greitosios pagalbos gydytojo arba radiologo interpretacijos, vertinant krūtinės rentgenogramą dėl plaučių edemos, tikslumas gali svyruoti nuo 77 proc. iki 59 proc. [26,27].

17 1.2.2 Laboratorinis širdies nepakankamumo ištyrimas

B tipo natriuretinis peptidas. Vienas svarbiausių širdies nepakankamumo biomarkerių, kurio reikšmingumas įrodytas daugelio studijų metu, yra B tipo natriuretinis peptidas (toliau BNP) ir jo N galo fragmentas (toliau NT-proBNP). BNP pirmą kartą aprašytas 1988 m., kuomet buvo išskirtas iš dalies smegenų, tačiau greitai pastebėta, kad BNP pagrindinis šaltinis yra širdis ir atitinka širdies hormono funkciją [2]. Širdis išskiria natriuretinius peptidus kaip atsaką į miokardo hipertrofiją ir padidėjusį kraujagyslių intravaskulinį tūrį, laikoma, kad jų nustatymas yra itin tikslus diagnozuojant ŠN, lyginant su echokardiografija. BNP koncentracijos nustatymas padeda vertinti ligos vystymosi raidą ir visas ŠN stadijas. Pastebėta, kad BNP daug tiksliau nei NYHA klasifikacija, serumo kreatinino koncentracija ir kairiojo skilvelio IF padeda įvertinti ŠN sergančio paciento mirtingumo riziką. Ryšys tarp BNP koncentracijos kraujo serume ir mirtingumo rizikos gali būti vertinamas lyg 100 pg/ml BNP koncentracijos kraujo serume padidėjimas atitiktų 35 proc. mirtingumo rizikos padidėjimą. Net pacientams, kuriems nėra pasireiškęs ŠN, BNP gali būti mirtingumo rizikos rodikliu. Pacientų, kuriems nėra pasireiškęs ŠN BNP vertės >20 pg/ml padidiną mirtingumo riziką du kartus [15]. Pagrindinis BNP sintezės ir sekrecijos šaltinis yra ventrikulinis miokardas BNP priklauso natriuretinių peptidų šeimai kartu su kitais struktūriškai panašiais peptidais: atrialiniu natriuretiniu peptidu (toliau ANP), C tipo natriuretiniu peptidu (toliau CNP) ir urodilatinu. Bendrą natriuretinių peptidų biocheminę struktūrą sudaro 17 amino rūgščių žiedas ir disulfidinis tiltelis jungiantis dvi cisteino molekules [2]. Pastarųjų metų tyrimai leidžia pagrįstai manyti, jog BNP ir NT-proBNP koncentracijos kraujyje nustatymas yra stiprus pacientų sergančių ŠN sergamumo ir mirtingumo rodiklis [22].

BNP sekrecijos mechanizmas. ANP yra saugomas ląstelių citoplazmos granulėse ir išskiriamas stimuliavimo metu, o granulėse randamas BNP kiekis yra sąlyginai nedidelis ir pagrindiniu sekrecijos reguliavimo mechanizmu laikoma greitoji baltymo genų ekspresija su de novo sinteze. BNP sintezuojamas kaip prehormonas (proBNP), susidedantis iš 108 amino rūgščių, kuris patekdamas į kraujotaką skyla į biologiškai aktyvią formą susidedančią iš 32 amino rūgščių – BNP (C – galo fragmentas) ir į biologiškai neaktyvią formą susidedančią iš 76 amino rūgščių – NT-proBNP (N – galo fragmentas) [2,28].

Inkstų funkcijos tyrimai. Ūminio ŠN vystymasis apima labai daug organizme vykstančių patofiziologinių procesų. Nors tokių organizmo kitimo faktorių yra keletas, vienas iš svarbiausių ūminio ŠN prognostinių veiksnių yra inkstų disfunkcija. 2017 metais atliktos meta–analizės metu surinkti duomenys atskleidžia kokią svarbią prognostinę reikšmę turi inkstų funkcijos blogėjimas pacientams, sergantiems ŠN.

Atlikto tyrimo metu nustatyta, jog 49 proc. pacientų sergančių ŠN, kartu turi pasireiškusią inkstų

18 disfunkciją, kuri vertinama glomerulų filtracijos greičio sumažėjimu (toliau GFG) <60ml/min. Blogėjanti inkstų funkcija nėra susijusi su mirtingumu dėl ŠN, tačiau tokie radiniai lemia tikslingą diagnostinį vertinimą norint nustatyti ŠN ir prognozuoti jo eigą [10]. Geriausiai inkstų funkcijos būklę atspindi organizmo baltymų apykaitos produktų koncentracija kraujo serume. Tokios azotinės kilmės atliekos kaip šlapalas ir kreatininas yra santykinai mažos molekulės, galinčios praeiti pro inkstų glomerulus. Šlapalas ir kreatininas yra laikomi pagrindiniais inkstų funkcijos vertinimo žymenimis [21].

ŠN vertinimui gali būti taikomas šlapalo/kreatinino santykis. Nustatyta, jog kraujo serumo šlapalo ir kreatinino koncentracija didėja sergant ŠN. Sveikų žmonių populiacijoje šlapalo ir kreatinino koncentracijai kraujo serumo reikšmingos įtakos turi tiriamojo lytis ir amžius. Vertinant ŠN reikėtų atsižvelgti, jog šlapalo kreatinino santykis didėja kartu su paciento amžiumi. Tai paaiškinama mažėjančia paciento raumenų mase didėjant jo amžiui. Taip pat pastebėta, kad moterų šlapalo/kreatinino santykis yra didesnis nei vyrų [21,29].

Šlapalo reabsorbciją inkstuose tiesiogiai ir netiesiogiai sąlygoja renino–angiotenzino–aldosterono sistema, simpatinė nervų sistema ir arginino–vazopresino sistema. Šlapalo koncentracija kraujo serumo yra vienas iš svarbių biomarkerių diagnozuojant ŠN. Tai yra svarbesnis rodiklis nei kreatininas ir GFG.

Nepriklausomai nuo šių dviejų rodiklių. Šlapalas atskirai yra stiprus prognostinis veiksnys galintis parodyti ŠN išsivystymą [21]. Klinikinėje praktikoje norint diagnozuoti ŠN dažniausiai be šlapalo yra naudojamas ir GFG ir šlapalo/kreatinino santykis (1 lentelė). Įprastinėmis sąlygomis, gavę padidėjusį šlapalo/kreatinino santykį, galime spręsti apie padidėjusį neurohormoninį aktyvumą. Tyrimų su ŠN sergančiais pacientais metu nustatyta, jog ligos pasireiškimą galime sieti su aukštu arteriniu kraujo spaudimu, sumažėjusia išstūmimo frakcija, žema natrio koncentracija ir padidėjusia šlapalo koncentracija. Tai yra stiprus rodiklis vertinant didesnį nei įprasta renino–angiotenzino–aldosterono sistemos suaktyvėjimą. Jį taip pat parodo didesnės nei įprasta plazmos renino ir plazmos angiotenzino reikšmės [29].

19 1 lentelė. Šlapalo/kreatinino santykio vertinimas esant ŠN pasireiškimui.

Šlapalo koncentracijos serume padidėjimas esant normaliai

kreatinino vertei

Kreatinino koncentracijos serume padidėjimas esant normaliai šlapalo vertei

Galima interpretacija: ŠN Raumeninio audinio destrukcija

Arterinio kraujo spaudimo padidėjimas

Nežymus inkstų funkcijos sutrikimas (rekomenduojamas šlapalo kraujo serume pokyčio

stebėjimas)

Bendras kraujo tyrimas. Pacientams, kuriems pasireiškęs lėtinis ŠN, dažnai pasireiškia anemijos simptomai, geležies deficito būklės. Kai kurių tyrimų duomenimis anemijos būklės gali pasireikšti iki 60 proc. sergančiųjų lėtiniu ŠN. Geležies deficito būklės net iki 80 proc. Vartojant geležies preparatus gali būti stebimas lėtiniu ŠN sergančių pacientų būklės, inkstų funkcijos gerėjimas. Lėtinio ŠN būklės metu stebimi uždegiminio proceso požymiai organizme, kraujyje daugėja citokinų, priešuždegiminių ląstelių [30]. Šie organizmo pokyčiai stabdo eritropoetino gamybą, kaip atsakas organizme pasireiškia anemijos simptomai.

Esant anemijos būklės pacientų, sergančių lėtiniu ŠN, mirtingumas yra ženkliai didesnis. Tiksliam anemijos vertinimui atliekamas transferino ir feritino tyrimas nėra atliekamas rutiniškai kiekvienam ŠN sergančiam pacientui. Bendro kraujo tyrimas gali suteikti pakankamai informacijos stebint organizmo uždegiminių rodiklių kitimus, taip pat vertinti hemoglobino koncentraciją kraujyje [30,31].

Skydliaukės hormonų tyrimai. Skydliaukės funkcijos sutrikimai nebūtinai yra lydimasis ŠN reiškinys, tačiau skydliaukės funkcijos sutrikimai gali tapti ŠN išsivystymo priežastimi. Tiroidinis hormonas reguliuoja širdies–kraujagyslių sistemos veiklą, centrinės ir periferinės kraujotakos organus. Nepakankamas išsiriamo tiroidinio hormono kiekis organizme sukelia dislipidemiją, prieširdžių aritmiją [32]. Šie funkciniai organizmo pokyčiai lemia padidėjusį arterinį kraujo spaudimą ir besivystantį ŠN. Pacientams, kuriems diagnozuojamas ŠN turėtų būti stebimi dėl skydliaukės pokyčių pagal NYHA rekomendacijas. Studijų metu nustatyta, kad skydliaukės funkcijos stebėjimas ir sutrikusios jos veiklos stabilizavimas padeda kontroliuoti ŠN vystymosi eigą [32,33].

20

2. TYRIMŲ METODIKA

Tiriamieji ir jų atranka

Šiam tyrimui pritarimą (Nr.: BEC – LMB(M) – 355) 2019-04-02 išdavė Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Bioetikos centras. Iš LSMUL KK medicinos statistikos skyriaus buvo gautas 455 ligos istorijų sąrašas, iš kurių buvo renkama kas 4-ta ligos istorija, naudojama tyrimui. Kaip tyrimo objektas buvo atrinkta 114 tiriamųjų, gydytų LSMUL KK 2017–2019 m., imtinai. Tyrime dalyvavo tik tie pacientai, kuriems buvo diagnozuotas širdies nepakankamumas (I50) pagal TLK-10-AM sisteminių ligų sąrašą. Buvo renkami šie tiriamųjų demografiniai duomenys: lytis, amžius, KMI, NYHA klasifikacija ir sergamumas gretutinėmis ligomis: plaučių embolijos pasireiškimas, prieširdžių virpėjimo pasireiškimas, arterinės hipertenzijos laipsnis, persirgtas miokardo infarktas, dislipidemijos pasireiškimas, skydliaukės funkcija, diabeto pasireiškimas ir inkstų funkcijos būklė.

Tyrime dalyvavusiems pacientams, kaip diagnostikos priemonė širdies nepakankamumui nustatyti, buvo atliekami instrumentiniai ir laboratoriniai tyrimai.

Tiriamieji buvo grupuoti pagal amžių į 5 grupes:

• 1 amžiaus grupė: <25 metai;

• 2 amžiaus grupė: 26–35 metai;

• 3 amžiaus grupė: 36–49 metai;

• 4 amžiaus grupė: 50–64 metai;

• 5 amžiaus grupė: >65 metų;

Remiantis NYHA klasifikacija, tiriamieji buvo grupuoti sekančiai:

• 1 tiriamųjų grupė: II NYHA klasifikacijos klasę atitinkantys pacientai, kuriems susidūrus su įprastu ar vidutinio sunkumo fiziniu krūviui atsiranda ŠN simptomai, dusulys.

• 2 tiriamųjų grupė: III NYHA klasifikacijos klasę atitinkantys pacientai, kuriems susidūrus su lengvu fiziniu krūviu atsiranda ŠN simptomai, dusulys.

• 3 tiriamųjų grupė: IV NYHA klasifikacijos klasę atitinkantys pacientai, kuriems ŠN simptomai ir dusulys pasireiškia net ramybės būsenoje ar miego metu.

21 Tyrimų metodai

Iš instrumentinių tyrimų pacientams buvo atliekama echokardiografinė analizė. ŠN pasireiškimas buvo vertinamas pagal šiuos kriterijus: išstūmimo frakcija (IF (%), širdies masės indeksas (g/m²), KS miokardo masė (KS MM (g), KS galinio diastolinio dydžio indeksas (mm/m²).

Iš laboratorinių tyrimų pacientams buvo atliekami: NT–ProBNP, C–reaktyviojo baltymo (CRB), šlapalo, kreatinino, kalio, natrio, gliukozės, tireotropinio hormono (TTH), laisvo tiroksino (FT4) tyrimai, taip pat bendras kraujo tyrimas. Buvo vertinami šie bendro kraujo rodikliai: Leukocitų kiekis (WBC), eritrocitų kiekis (ERY), trombocitų kiekis (PLT), hemoglobino kiekis (HGB), vidutinis eritrocitų tūris (MCV), vidutinis eritrocitų hemoglobinas (MCH) taip pat neutrofilų (NEU), limfocitų (LYM) ir monocitų (MON) kiekiai.

Imunologiniai tyrimai buvo atliekami japonų gamintojo „Tosoh Corporation“ analizatoriumi Tosoh AIA 2000, biocheminiai tyrimai buvo atliekami JAV Kalifornijoje įsikūrusios „Danaher Corporation“

įmonės, „Beckman Coulter“ sistemos, „Synchron“ Dxc 800 serijos analizatoriumi. Bendro kraujo tyrimas buvo atliekamas šveicarų įmonės „F. Hoffmann-La Roche AG“ Sysmex XE-5000 sistema.

Ėminių surinkimas ir apdorojimas

Visi veninio kraujo ėminiai pacientams buvo paimti laikantis standartinių preanalitinių procedūrų.

Pacientams esant nevalgius, išskyrus atvejus, kai pacientas būdavo stacionarizuotas iš priimamojo skyriaus.

TTH, FT4 ir biocheminiams tyrimams kraujas buvo imamas į mėgintuvėlį, skirtą serumui, neturintį papildomų priedų arba su pridėtiniais krešėjimo aktyvatoriais, pagreitinančiais kraujo krešėjimo procesą ir sutrumpinančiais serumo atskyrimo procedūros laiką. NT–ProBNP ir bendro kraujo tyrimui skirti ėminiai buvo imami į mėgintuvėlius su antikoaguliantu K2EDTA.

NT–ProBNP tyrimui skirti ėminiai buvo pristatomi į laboratoriją kuo greičiau nuo kraujo paėmimo.

Patekęs į laboratoriją kraujas buvo iškart centrifuguojamas atskiriant plazmą nuo kraujo elementų. Tyrimas buvo atliekamas per 3 val. nuo kraujo paėmimo, laikant mėginį kambario temperatūroje. Jei galimybės atlikti per šį laikotarpį nebuvo, mėginiai buvo laikomi 2–8 °C temperatūroje. Siekiant išsaugoti mėginį ir nesant galimybės atlikti tyrimo per 8 val. mėginiai buvo užšaldomi -20 °C temperatūroje.

TTH, FT4 ir biocheminiams tyrimams (CRB, šlapalui, kreatininui, kaliui, natriui, gliukozei) skirti ėminiai buvo pristatomi į laboratoriją per 2 val. nuo kraujo paėmimo, kuo greičiau atskiriant kraujo elementus nuo serumo. Tyrimai atliekami per 8 val. laikant mėginius kambario temperatūroje. Nesant

22 galimybės atlikti tyrimų per minėtą laiką, mėginiai buvo laikomi 2–8 °C temperatūroje 48 val. Siekiant išsaugoti mėginį ilgesnį laiką, jei nebuvo galimybės jo atlikti per 48 val., mėginiai buvo užšaldomi -20 °C temperatūroje.

Metodai ir rezultatų vertinimas

NT–ProBNP, TTH ir FT4 tyrimai. Šiems tyrimams atlikti buvo naudojama Tosoh AIA 2000 serijos imunofermentinių tyrimų sistema. NT–ProBNP ir TTH tyrimai atliekami tiesioginiu, dviejų rišamųjų sričių imunofermentiniu metodu, kai naudojamame reagente esantys magnetiniai kamuolėliai yra padengti monokloniniais antikūnais. FT4 tyrimas atliekamas konkurentiniu imunologiniu tyrimu, kai reagente esantys magnetiniai kamuolėliai yra padengti antikūnais prieš T4 molekules.

NT–ProBNP ir TTH atveju, šie magnetiniai kamuolėliai patenka į tiriamąjį mėginį ir yra surišami su atitinkamai plazmoje esančiomis NT–ProBNP arba serume TTH struktūromis. Po inkubacijos magnetiniai kamuolėliai nuplaunami nuo neprisijungusių antikūnų ir yra surišami su fluorogeniniu substratu: 4-metilumbeliferilfosfatu. NT–ProBNP arba TTH koncentracija kraujo plazmoje/serume, tiesiogiai proporcinga prie magnetinių kamuolėlių prisijungusių NT–ProBNP arba TTH molekulių kiekiui.

FT4 tyrimo atveju, magnetiniai kamuolėliai patekę į tiriamąjį serumo mėginį yra surišami su serume esančiomis FT4 molekulėmis, taip pat konkuruoja dėl ribotų prisijungimo taškų su reagente esančiomis fermentais pažymėtomis T4 molekulėmis. Po inkubacijos magnetiniai kamuolėliai nuplaunami nuo neprisijungusių fermentais pažymėtų T4 molekulių ir yra surišami su fluorogeninių substratu: 4- metilumbeliferilfosfatu. FT4 koncentracija kraujo serume, atvirkščiai proporcinga prie magnetinių kamuolėlių prisijungusių fermentais pažymėtų T4 molekulių.

Rezultatai vertinami pagal standartinę kreivę, kuri nubrėžiama atlikus šešių taškų kalibraciją, su žinomas reikšmes turinčiomis kalibracinėmis medžiagomis. Rezultatų patikimumas įvertinamas atlikus dviejų taškų kontrolinius matavimus. Įvertinus žinomos koncentracijos patologinę ir sveiko asmens reikšmes atitinkančią kontrolinę medžiagą.

NT–ProBNP tyrimui laboratorijoje taikomos sveiko asmens referentinės ribos, kurios remiantis Europos populiacijos vertinimo duomenimis, svyruoja 0–26,5 pg/ml. Didesnės NT–ProBNP kraujo serume reikšmės nei 26,5 pg/ml gali būti vertinamos kaip patologinės.

TTH tyrimui taikomos sveiko asmens referentinės ribos įvertinus 166 sveikų žmonių mėginius yra 0,40–3,6 µIU/l. Didesnės TTH kraujo serume reikšmės nei 3,6 µIU/l arba mažesnės nei 0,40 µIU/l gali būti vertinamos kaip patologinės.

23 FT4 tyrimui taikomos sveiko asmens referentinės ribos įvertinus 130 sveikų žmonių mėginių yra 7,87–20,3 pmol/l. Didesnės FT4 kraujo serume reikšmės nei 20,3 pmol/l arba mažesnės nei 7,87 pmol/l gali būti vertinamos kaip patologinės.

Biocheminiai tyrimai. Visiems biocheminiams tyrimams atlikti buvo naudojama „Beckman Coulter“ analizatorių sistemos serija „Synchron Dxc 800“.

C – reaktyvusis baltymas. CRB koncentracija kraujo serume nustatoma turbidimetriniu metodu.

Tiriamojo kraujo serumo mėginys sumaišomas su reagentu, kuriame yra antikūnų prieš C – reaktyvųjį baltymą. Susidaro netirpus antigeno – antikūno kompleksas, kuris pakeičia reakcijos mišinio drumstumą.

Drumstumas išmatuojamas 320 nm ilgio bangomis. Šis serumo drumstumo pokytis yra tiesiogiai proporcingas CRB koncentracijai kraujo serume. Duomenys apie drumstumo pokyčius yra panaudojami CRB koncentracijos apskaičiavimui. Tyrimų kokybė užtikrinta atliekant dviejų taškų kalibraciją naudojant žinomos koncentracijos kalibracines medžiagas ir atliekant kokybės kontrolę su žinomos koncentracijos patologine ir sveiko asmens referentines reikšmes atitinkančia kontroline medžiaga.

Atlikti tyrimai su Synchron Unicell Dxc 800 biocheminio analizatoriaus sistema tiriant sveikų asmenų populiacijas metu, apskaičiuotos C–reaktyviojo baltymo referentinės ribos yra: 0–10 mg/l. Didesnės nei 10 mg/l CRB reikšmės kraujo serume vertinamos kaip patologinės.

Šlapalas. Šlapalo koncentracija kraujo serumo nustatoma fermentiniu metodu. Reakcijos metu šlapalas yra suskaidomas fermento ureazės į amoniaką ir anglies dioksidą. Glutamato dehidrogenazė katalizuoja amonio kondensaciją ir α-ketoglutaratą į glutamatą ir taip pat oksiduoja redukuotą β- nikotinamido adenino dinukleotidą (NADH) į neredukuotą β-nikotinamido dinukleotidą (NAD). Dėl šios reakcijos pakinta reakcijos mišinio drumstumas. Analizatorius išmatuoja drumstumo pokyčius 340 nm ilgio bangomis. Šlapalo koncentracija kraujo serume yra tiesiogiai proporcinga reakcijos mišinio drumstumo intensyvumui ir matavimai panaudojami skaitinei šlapalo išraiškai pateikti. Tyrimų kokybė užtikrinta atliekant dviejų taškų kalibraciją naudojant žinomos koncentracijos kalibracines medžiagas ir atliekant kokybės kontrolę su žinomos koncentracijos patologine ir sveiko asmens referentines reikšmes atitinkančia kontroline medžiaga.

CRB (antigenas) + Anti-CRB = Ak/Ag kompleksas

Šlapalas + H2O =^Ureazė 2NH3 + CO2

NH3 + α-ketoglutaratas + NADH + H⁺ = Glutamatas + NAD⁺ + H2O

24 Atlikti tyrimai su Synchron Unicell Dxc 800 biocheminio analizatoriaus sistema tiriant sveikų asmenų populiacijas metu, apskaičiuotos šlapalo koncentracijos referentinės ribos yra: 2,9–9,3 mmol/l.

Didesnės nei 9,3 mg/l arba mažesnės nei 2,9 mg/l šlapalo reikšmės kraujo serume vertinamos kaip patologinės.

Kreatininas. Kreatinino koncentracija kraujo serume nustatoma Jaffe metodu. 16,5 µl serumo mėginio sumaišoma su pikrino rūgštimi vienoje kameroje. Susidaręs kompleksas yra raudonos spalvos. Tarp 19–25 sekundės įvyksta reakcijos mišinio spalvos intensyvumo matavimas 520 nm ilgio bangomis.

Kreatinino koncentracija kraujo serume tiesiogiai proporcinga spalvos intensyvumui. Tyrimų kokybė užtikrinta atliekant dviejų taškų kalibraciją naudojant žinomos koncentracijos kalibracines medžiagas ir atliekant kokybės kontrolę su žinomos koncentracijos patologine ir sveiko asmens referentines reikšmes atitinkančia kontroline medžiaga.

Atlikti tyrimai su Synchron Unicell Dxc 800 biocheminio analizatoriaus sistema tiriant sveikų asmenų populiacijas metu, apskaičiuotos kreatinino koncentracijos referentinės ribos vyrų populiacijoje yra:

57–113 µmol/l ir moterų populiacijoje yra: 39–91 µmol/l. Didesnės nei 113 µmol/l vyrų populiacijoje ir 91 µmol/l moterų populiacijoje arba mažesnės nei 57 µmol/l vyrų populiacijoje ir 39 µmol/l moterų populiacijoje kreatinino reikšmės kraujo serume vertinamos kaip patologinės.

Gliukozė. Gliukozės koncentracijos kraujo serume nustatymas paremtas fermentinio aktyvumo laiko matavimu. Reakcijos metu heksokinazė veikiama adenozintrifosfato (ATP) molekulė netenka fosfato grupės ir virsta į adenozindifosfatu (ADP). Ši fosfato grupė yra prijungiama prie gliukozės molekulės ir ji virsta gliukozės-6-fosfatu. Gliukozės-6-fosfatas oksiduojamas į 6-fosfoglukonatą ir taip pat redukuoja β- nikotinamido dinukleotidą (NAD) į redukuotą β-nikotinamido adenino dinukleotidą (NADH). Šios reakcijos pagrindinis katalizatorius gliukozės-6-fosfato dehidrogenazė, o sukelti pokyčiai matuojami 340 nm bangomis. Absorbcijos pokytis yra tiesiogiai proporcingas gliukozės koncentracijai kraujo serume.

Tyrimų kokybė užtikrinta atliekant dviejų taškų kalibraciją naudojant žinomos koncentracijos kalibracines medžiagas ir atliekant kokybės kontrolę su žinomos koncentracijos patologine ir sveiko asmens referentines reikšmes atitinkančia kontroline medžiaga.

Kreatininas + Pikrino rūgštis = Kreatinino/pikrato kompleksas (raudonos spalvos)

25 Atlikti tyrimai su Synchron Unicell Dxc 800 biocheminio analizatoriaus sistema tiriant sveikų asmenų populiacijas metu, apskaičiuotos gliukozės koncentracijos referentinės ribos yra: 4,1–5,9 mmol/l.

Didesnės nei 5,9 mmol/l arba mažesnės nei 4,1 mmol/l gliukozės reikšmės kraujo serume vertinamos kaip patologinės.

Kalis. Kalio koncentracija kraujo serume buvo matuojama netiesioginės potenciometrijos metodu, naudojant selektyvųjį kalio elektrodą ir referentinį natrio elektrodą. Serumas sumaišomas reakcijos kambaryje su stiprios molinės koncentracijos buferiu, užtikrinančiu srovės tėkmę. Kalio elektrodas yra padengtas valinomicino polivinilchlorido sluoksniu. Šis sluoksnis yra pritaikytas kalio jonams prisijungti.

Veikiant srovės tėkmei kalio jonai jungiasi prie valinomicino polivinilchlorido sluoksnio taip keisdami jo varžą ir elektrinį potencialą. Šis potencialo pokytis, įvestas į Nernsto lygtį, leidžia apskaičiuoti kalio koncentraciją kraujo serume. Tyrimų kokybė užtikrinta atliekant trijų taškų kalibraciją naudojant žinomos koncentracijos kalibracines medžiagas ir atliekant kokybės kontrolę su žinomos koncentracijos patologine ir sveiko asmens referentines reikšmes atitinkančia kontroline medžiaga.

Atlikti tyrimai su Synchron Unicell Dxc 800 biocheminio analizatoriaus sistema tiriant sveikų asmenų populiacijas metu, apskaičiuotos kalio koncentracijos referentinės ribos yra: 3,6–5,1 mmol/l.

Didesnės nei 5,1 mmol/l arba mažesnės nei 3,6 mmol/l kalio reikšmės kraujo serume vertinamos kaip patologinės.

Natris. Natrio koncentracija kraujo serume kaip ir kalio buvo matuojama netiesioginės potenciometrijos metodu, naudojant du stiklinius natrio elektrodus iš kurių vienas veikia kaip referentinis.

Natrio elektrodas yra pagamintas iš ličio–natrio–aliuminio–silikato stiklo. Labai svarbu, kad išorinis stiklinio natrio elektrodo sluoksnis būtų tinkamai hidratuotas. Tik tinkama natrio elektrodo sluoksnio hidratacija užtikrina natrio jonų tėkmę. Prie išorinio stiklinio natrio elektrodo sluoksnio prisijungę natrio jonai keičia jo varžą ir elektrinį potencialą. Šis potencialo pokytis, įvestas į Nernsto lygtį, leidžia apskaičiuoti natrio koncentraciją kraujo serume. Tyrimų kokybė užtikrinta atliekant trijų taškų kalibraciją naudojant žinomos koncentracijos kalibracines medžiagas ir atliekant kokybės kontrolę su žinomos koncentracijos patologine ir sveiko asmens referentines reikšmes atitinkančia kontroline medžiaga.

Atlikti tyrimai su Synchron Unicell Dxc 800 biocheminio analizatoriaus sistema tiriant sveikų asmenų populiacijas metu, apskaičiuotos natrio koncentracijos referentinės ribos yra: 136–144 mmol/l.

Gliukozė + ATP =^Helikazė Gliukozės-6-fosfatas+ ADP

Gliukozės-6-fosfatas + NAD⁺ =^G6PDH 6-fosfoglukonatas + NADH + H⁺

26 Didesnės nei 144 mmol/l arba mažesnės nei 136 mmol/l natrio reikšmės kraujo serume vertinamos kaip patologinės.

Bendras kraujo tyrimas. BKT tyrimas buvo atliekamas Sysmex XE-5000 serijos hematologiniu analizatoriumi, nustatančiu kraujo ląstelių sudėtį fluorescenciniu tėkmės citometrijos (toliau FTC) metodu.

Leukocitai (neutrofilai, limfocitai, monocitai). Bendras leukocitų kiekis ir jų diferenciacija buvo nustatoma tėkmės citometrijos metodu, pritaikant tiesinės sklaidos spindulį nustatant ląstelės tūrį ir šoninės sklaidos spindulį nustatant ląstelės branduolį ir grūdėtumą. 150 µl kraujo įsiurbiama į sistemą, praskiedžiama ir sujungiama su fluorescuojančiais baltymais.

Atlikti tyrimai su Sysmex XE-5000 hematologinio analizatoriaus sistema tiriant sveikų asmenų populiacijas metu, apskaičiuotos leukocitų kiekio referentinės ribos yra: 3,9-9,5*10⁹/l. Didesnės nei 9,5*10⁹/l arba mažesnės nei 3,9*10⁹/l leukocitų reikšmės kraujyje vertinamos kaip patologinės.

Apskaičiuotos neutrofilų kiekio referentinės ribos yra: 1,5-5,7*10⁹/l. Didesnės nei 5,7*10⁹/l arba mažesnės nei 1,5*10⁹/l neutrofilų reikšmės kraujyje vertinamos kaip patologinės. Apskaičiuotos limfocitų kiekio referentinės ribos yra: 1,3-3,4*10⁹/l. Didesnės nei 3,4*10⁹/l arba mažesnės nei 1,3*10⁹/l limfocitų reikšmės kraujyje vertinamos kaip patologinės. Apskaičiuotos monocitų kiekio referentinės ribos yra: 0,31- 0,92*10⁹/l. Didesnės nei 0,92*10⁹/l arba mažesnės nei 0,31*10⁹/l monocitų reikšmės kraujyje vertinamos kaip patologinės.

Eritrocitai, trombocitai. Eritrocitų ir trombocitų kiekiai buvo nustatomi hidrodinaminio fokusavimo metodu. 150 µl kraujo įsiurbiama į sistemą ir teka pro hidrodinaminio fokusavimo vietą į kurią telpa viena ląstelė vienu metu keisdama elektrinę varžą. Varžos pokytis fiksuojamas ir išreiškiamas eritrocitų ir trombocitų kiekiais.

Atlikti tyrimai su Sysmex XE-5000 hematologinio analizatoriaus sistema tiriant sveikų asmenų populiacijas metu, apskaičiuotos eritrocitų kiekio referentinės ribos vyrams yra: 4,3-5,6*10¹²/l, moterims yra: 3,9-5,1*10¹²/l. Didesnės nei 5,6*10¹²/l vyrams arba 5,1*10¹²/l moterims ir mažesnės nei 4,3*10¹²/l vyrams arba 3,9*10¹²/l moterims eritrocitų reikšmės kraujyje vertinamos kaip patologinės.

Hemoglobinas. Hemoglobino koncentracija kraujyje matuojama natrio laurilsulfato metodu, naudojant SLS reagentą. Reagentas lizuoja leukocitus ir eritrocitus mėginyje. Cheminė reakcija prasideda denatūravus globulino dalį ir oksiduojant hemo grupę. SLS reagente esančios hidrofilinės grupės jungiais prie hemo grupės ir suformuoja spalvotus kompleksus, kurie įvertinami fotometriniu metodu.

Atlikti tyrimai su Sysmex XE-5000 hematologinio analizatoriaus sistema tiriant sveikų asmenų populiacijas metu, apskaičiuotos hemoglobino kiekio referentinės ribos vyrams yra: 137,4–164,7 g/l,

27 moterims yra: 120,0–146,8 g/l. Didesnės nei 164,7 g/l vyrams arba 146,8 g/l moterims ir mažesnės nei 137,4 g/l vyrams arba 120,0 g/l moterims hemoglobino kiekio reikšmės kraujyje vertinamos kaip patologinės.

Vidutinis eritrocitų tūris ir vidutinis eritrocitų hemoglobinas. MCV ir MCH yra automatiškai išskaičiuojami dydžiai iš kitų kraujo rodiklių. MCV išskaičiuojamas hematokrito reikšmę padalinus iš bendro eritrocitų skaičiaus ir dalinį padauginus iš 1000 MCV=(HCT/RBC)*1000. MCH išskaičiuojamas visą hemoglobino masę padalinus iš eritrocitų skaičiaus MCH=(HGB*10)/RBC.

Statistinė duomenų analizė.

Darbo metu gauti duomenys buvo analizuojami naudojant statistinę analizės programą IBM SPSS Statistics v. 26.0 (IBM Corporation, JAV). Buvo apskaičiuoti atskirų grupių rodikliai/kintamieji. Kokybinių požymių tarpusavio ryšiui ir pasiskirstymo tarp grupių skirtumui įvertinti naudotas Chi kvadrato (χ2) testas, mažoms imtims taikytas tikslusis Fisher testas. Analizuojant kiekybinius dydžius, Kolmogorov–Smirnov testu nustatytas duomenų skirstinys. Neparametrinių dydžių nepriklausomų imčių vidurkių palyginimas buvo atliktas Kruskal-Wallis arba Mann–Whitney U testu. Ryšio tarp kiekybinių požymių stiprumas įvertintas Spearman koreliacijos koeficientu (r): ryšys silpnas (kai r<0,3), vidutinis (kai 0,3≤r≤0,7) arba stiprus (kai r>0,7). Visi rezultatai buvo laikomi statistiškai reikšmingais, kai klaidos tikimybė p<0,05.

28

3. REZULTATAI

Atrinkta 114 tiriamųjų, gydytų LSMUL KK, imtinai 2017–2019 m., kuriems pasireiškęs širdies nepakankamumas (I50) pagal TLK-10-AM sisteminių ligų sąrašą. Iš jų 49,1 proc. (n=56) vyrai (amžius 65,3±13,8 metai) ir 50,9 proc. (n=58) moterys (amžius 73,4±14,2 metai), kurių amžius statistiškai reikšmingai skyrėsi (p=0,001). Pacientai buvo skirstyti į 5 amžiaus grupes, iš kurių:

• 1 amžiaus grupei (<25 metai) priklausė 1,88 proc. (n=1) tiriamųjų.

• 2 amžiaus grupei (26-35 metai) priklausė 1,88 proc. (n=2) tiriamųjų.

• 3 amžiaus grupei (36-49 metai) priklausė 7,54 proc. (n=8) tiriamųjų.

• 4 amžiaus grupei (50–64 metai) priklausė 24,52 proc. (n=28) tiriamųjų.

• 5 amžiaus grupei (>65 metai) priklausė 64,15 proc. (n=75) tiriamųjų.

Tiriamieji pagal ŠN NYHA klasifikaciją buvo suskirstyti į tris grupes, priklausomai nuo ŠN funkcinės klasės:

• 1 grupė – tai tiriamieji, kurie atitinka NYHA ŠN klasifikacijos II funkcinę klasę. Iš jų 58,86 proc. vyrų ir 41,17 proc. moterų. 70,58 proc. tiriamųjų sudarė pacientai, vyresni nei 65 metų amžiaus.

• 2 grupė – tai tiriamieji, kurie atitinka NYHA ŠN klasifikacijos III funkcinę klasę Iš jų 43,39 proc. vyrų ir 56,60 proc. moterų. Didžiąją dalį tiriamųjų (64,15 proc.) sudarė pacientai, vyresni nei 65 metų amžiaus.

• 3 grupė – tai tiriamieji, kurie atitinka NYHA ŠN klasifikacijos IV funkcinę klasę Iš jų 52,27 proc. vyrų ir 47,72 proc. moterų. Didžiąją tiriamųjų dalį (65,90 proc.) sudarė pacientai, vyresni nei 65 metų amžiaus.

Tiriamųjų, atitinkančių NYHA ŠN klasifikacijos I funkcinę klasę, imtyje nebuvo.

Buvo vertinamas tiriamųjų amžius, lytis, KMI ir gretutinės ligos: plaučių embolijos pasireiškimas, prieširdžių virpėjimo pasireiškimas, arterinės hipertenzijos laipsnis, persirgtas miokardo infarktas, dislipidemijos pasireiškimas, skydliaukės funkcija, diabeto pasireiškimas ir inkstų funkcijos būklė (2 lentelė), priklausomai nuo NYHA ŠN funkcinės klasės.

29 2 lentelė. Tiriamųjų ir jų demografinių bei klinikinių duomenų pasiskirstymas pagal NYHA klasifikaciją.

Požymis

NYHA klasifikacija

p ŠN II

funkcinė klasė

ŠN III funkcinė klasė

ŠN IV funkcinė klasė

N N N

Vyrai 10 23 23

0,494

Moterys 7 30 21

1 amžiaus grupė <25metų - 1 -

1,000^# 2 amžiaus grupė 26–35

metų - 1 1

3 amžiaus grupė 36–49 metų

1 4 3

4 amžiaus grupė 50–64 metų

4 13 11

5 amžiaus grupė

>65 metų 12 34 29

KMI <24 2 9 7

0,110

KMI >25 14 42 37

Pasireiškusi plaučių embolija

3 15 16 0,321

Pasireiškęs prieširdžių

virpėjimas 12 30 34 0,062

Buvęs miokardo infarktas 4 19 14

0,813 Buvęs daugiau nei 1

miokardo infarktas

1 2 3

30 2 lentelės tęsinys. Tiriamųjų ir jų demografinių bei klinikinių duomenų pasiskirstymas pagal NYHA klasifikaciją.

Požymis

NYHA klasifikacija

p ŠN II

funkcinė klasė

ŠN III funkcinė klasė

ŠN IV funkcinė klasė

N N N

I laipsnio arterinė hipertenzija

- 1 1

0,931^# II laipsnio arterinė

hipertenzija

10 33 21

III laipsnio arterinė hipertenzija

4 14 14

Pasireiškusi dislipidemija 10 36 26 0,693

Pasireiškęs diabetas 2 15 16 0,145^#

Sutrikusi inkstų funkcija 5** 17*** 24**;*** 0,040

Skydliaukės hipofunkcija 1 4 5

0,682*

Skydliaukės hiperfunkcija - - 1

Taikytas Chi kvadrato testas, išskyrus mažas imtis, kurioms taikytas tikslusis Fisher testas (pažymėta #);

Žvaigždutės žymi reikšmes, tarp kurių buvo stebėtas statistiškai reikšmingas skirtumas tarp grupių pagal ŠN funkcinę klasę.(**

- tarp ŠN II ir IV funkcinės klasės; *** - tarp ŠN III ir IV funkcinės klasės;

Duomenys, pateikti 2 lentelėje, rodo, kad NYHA ŠN II-IV klasių ir lyties priklausomybė nenustatyta ̶ tiek vyrų, tiek ir moterų pasiskirstymas tarp minėtų grupų nesiskyrė. Vertinant tiriamųjų amžių, nustatyta, kad visose grupėse pagal NYHA ŠN klases, vyravo vyresnio amžiaus pacientai (>65 metų amžiaus), o NYHA ŠN III klasės grupėje buvo jaunesnių, t.y. 1-3 amžiaus grupių pacientų. Vis dėlto, NYHA ŠN II-IV klasių ir amžiaus grupių priklausomybė nebuvo nustatyta. KMI >25 vyravo visose grupėse pagal NYHA ir KMI pokyčio dažnis tarp minėtų grupių nesiskyrė.

Vertinant buvusio miokardo infarkto ar buvusių daugiau nei vieno miokardo infarkto pasireiškimų dažnį, reikšmingų dažnio skirtumų tarp tiriamųjų grupių nenustatyta. Atlikta analizė parodė, kad didžiosios