LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS MEDICINOS AKADEMIJA
MEDICINOS FAKULTETAS
ŠIRDIES, KRŪTINĖS IR KRAUJAGYSLIŲ CHIRURGIJOS KLINIKA
GRETA PETROVA
BESTENTINIAI AORTOS VOŽTUVAI: ANKSTYVIEJI IR VĖLYVIEJI POOPERACINIAI REZULTATAI
Magistro baigiamasis darbas
Darbo vadovas Doc. Saulius Giedraitis Konsultantai Dainius Karčiauskas
1 KAUNAS, 2017
TURINYS
1. SANTRAUKA 3
2. SUMMARY 4
3. INTERESŲ KONFLIKTAS 5
4. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS 5
5. SANTRUMPOS 6
6. ĮVADAS 7
7. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI 8
8. LITERATŪROS APŽVALGA 9
9. TYRIMO METODIKA IR METODAI 12
10. REZULTATAI IR JŲ APTARIMAS 14
11. IŠVADOS 18
12. PRIEDAI 22
2
1. SANTRAUKA
Greta Petrova „Bestentiniai aortos vožtuvai: ankstyvieji ir vėlyvieji pooperaciniai rezultatai”.
Darbo tikslas
Įvertinti ankstyvuosius ir vėlyvuosius rezultatus, po bestentinio aortos vožtuvo implantavimo naudojant subkoronarinę bei aortos šaknies pakeitimo metodikas
Uždaviniai
1. Įvertinti šių operacijų efektyvumą ankstyvajame ir vėlyvajame pooperaciniame laikotarpyje, esant skirtingoms operacinėms technikoms.
2. Įvertinti komplikacijų riziką ankstyvajame ir vėlyvajame pooperaciniame laikotarpyje, taikant skirtingas operacines technikas.
3. Įvertinti echokardiografinius rodiklius, kuomet buvo taikytos skirtingos operacinės technikos, anstyvajame ir vėlyvajame pooperaciniame laikotarpyje.
Metodika: retrospektyviai išanalizuoti LSMUL KK Širdies, krūtinės ir kraujagyslių chirurgijos klinikoje 2005 - 2014 m. operuotų 216 pacientų duomenys (vidutinis amžius 73,6 ± 5 m.), kuriems buvo implantuoti bestentiniai aortos vožtuvai dėl vyraujančios aortos stenozės. Pacientai buvo suskirtyti į 2 grupes: I grupės pacientai, tie, kuriems pakeisti aortos vožtuvai naudojant subkoronarinę techniką (n=126 (Toronto SPV)), II grupės pacientai – pakeista visa aortos šaknis, panaudojant biologinę aortos šaknį (n=90 (Medtronic root)). Retrospektyviai buvo analizuojami echoskopiniai tyrimai, atspindintys hemodinaminius pokyčius, kairiojo širdies skilvelio masės regresiją, pacientų išgyvenamumą bei vožtuvo ilgaamžiškumą naudojant skirtingas aortos vožtuvo pakeitimo operacines technikas.
Rezultatai: hospitalinis mirštamumas po aortos vožtuvo pakeitimo operacijų buvo 6,9%.
Išgyvenamumas praėjus 5 m. po operacijos sudarė 73,4±4%. Laikotarpis be implantuoto vožtuvo infekcinio endokardito ir pakartotinio aortos vožtuvo pakeitimo I ir II grupėse atitinkamai sudarė 92±5,2% ir 99±1,6%, (p<0.02). Taip pat nebuvo registruota jokių struktūrinių vožtuvo pažeidimų ankstyvuoju pooperaciniu laikotarpiu. Vidutinis subkoronarinės procedūros grupės vožtuvinis gradientas po 5 metų siekė 14,7± 8 mmHg, o biologinės aortos šaknies - 12,6 ±5 mmHg. Kairiojo skilvelio hipertrofija ženkliai sumažėjo abiejose ligonių grupėse (p<0.02).
Išvados: implantuojami bestentiniai aortos vožtuvai yra saugūs ligoniui remiantis pooperaciniais echoskopiniais tyrimais bei sergamumo ir mirštamumo duomenimis.
3
2. SUMMARY
Greta Petrova “Stentless aortic valves: short-term and long-term postoperative outcomes”
Objectives
Stentless aortic valves have advantages over stent mounted tissue valves of their better hemodynamic performance through valve that leads to more superior clinical outcomes.
Methods
From 2005 -2014 y., 216 patients (mean age 73.6 ± 5 years) underwent aortic root valve replacement operations using stentless tissue aortic valves. Patients were divided into groups: 1 group- patients, whose aortic valves were replaced with stentless tissue aortic valves using subcoronary technique, 2 group- patients, whose aortic valves were replaced using full- root technique. Clinical database was used to retrospectively identify hemodynamic changes: left ventricular’s mass regression, valves durability and patients’ numbers of survival using different aortic valves replacement techniques.
Results
Hospital mortality was 6.9%. The overall survival at 5 years after surgery 73.4±4%. Freedom from prosthetic valve endocarditis and repeated aortic valve replacement was 92±5.2% and 99±6%, p<0.02.
Although, there were no structural aortic valve deteriorations registered. Mean gradient for subcoronary group and full-root replacement at 5 years was 14.7± 8 mmHg and 12.6±5 mmHg. Left ventricular’s remodeling were significant in both groups (p<0.02).
Conclusions
Implantable stentless aortic valves, based on our experience, is a safe and acceptable procedure on the basis of postoperative mortality, morbidity and echo data.
4
3. INTERESŲ KONFLIKTAS
Autoriui interesų konflikto nebuvo.
4. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS
BIOETIKOS CENTRAS, 2017-03-15 Nr. BEC-MF-358
5
5. SANTRUMPOS
AH- arterinė hipertenzija AoS- aortos vožtuvo stenozė
DODS- dauginis organų disfunkcijos sindromas IE- infekcinis endokarditas
KAA - kylančios aortos aneurizma
KS IF- kairiojo skilvelio išstūmimo frakcija MI- miokardo infarktas
MV- mitralinio vožtuvas
NYHA- New York’o Širdies asociacija, PATE - plaučių arterijos trombembolija ŠN- širdies nepakankamumas
TV- triburis vožtuvas
6
6. ĮVADAS
Idealus aortos vožtuvo protezas turi užtikrinti fiziologinį vožtuvinį gradientą, esant centrinei laminarinei tėkmei, garantuoti širdies vožtuvo ilgaamžiškumą, atsparumą infekcijoms, optimalų poreikį antikoaguliantų vartojimui bei nesudėtingą implantaciją [3]. Bestentinio aortos vožtuvo privalumas yra gera hemodinamika, kuri nulemia kairiojo skilvelio funkcijos pagerėjimą ir tarpskilvelinės hipertrofijos regresiją [3], todėl bestentiniai bioprotezai tinkami pacientams, kuriems yra sutrikusi kairiojo skilvelio funkcija [6]. Optimalų kairiojo skilvelio masės mažėjimą lemia mažesnis pooperacinis vožtuvinis gradientas po bestentinio bioprotezo implantavimo ir predisponuoja didesnį išgyvenamumą per 1-5 metus po operacijos [3;7]. Naudoti bestentinius bioprotezus lemia ir nedideli ankstyvų reoperacijų, trombembolijų ir endokarditų atvejų skaičiai [8;9]. Netgi implantuojant šiuos vožtuvus aštuoniasdešimtmečiams, studijų metu nebuvo nustatyta padidėjusios pooperacinės rizikos, išskyrus dažnesnes pooperacines neurologines komplikacijas, lyginant su jaunais pacientais.
Esant širdies vožtuvų pakenkimui natūralus širdies vožtuvas keičiamas dirbtiniu jį implantuojant į reikiamą poziciją. Dirbtiniai vožtuvai gali būti mechaniniai ir biologiniai. Mechaninio vožtuvo privalumas yra ilgaamžiškumas, tačiau riziką sudaro būtinas antikoaguliantų vartojimas ir su tuo susijusios trombembolinės ir hemoraginės komplikacijos. Aortos pozicijoje naudojami biologiniai vožtuvų protezai yra stentuoti ir bestentiniai. Jų, kaip bioprotezų, privalumas yra geresnė hemodinamika ir galimybė esant sinusiniam ritmui po 3 mėn. nutraukti antikoaguliantų vartojimą, paliekant tik antiagregacinį gydymą. Bestentiniai vožtuvai yra dviejų rūšių: Toronto SPV ir Medtronic Freestyle. Kadangi Medtronic Freestyle yra aortos šaknies protezas, mes jį toliau traktuojame kaip bestentinį vožtuvą nenorėdami savo tyrimuose išskirti atskirų vožtuvų kompanijų išskyrimą.
Bestentinių vožtuvų privalumas yra: didesnis kraujo pralaidumas ir mažesnis transvalvulinis gradientas dėl žiedo ir manžetės nebuvimo. Po bestentinio vožtuvo implantacijos aortos pozicijoje, dėl galimos struktūrinės degeneracijos perspektyvoje, visada turime galimybę implantuoti TAVI. Aortos šaknies protezo implantacija indikuotina esant suirusiam aortos žiedui po infekcinio endokardito ar protezito [10].
Bestentinio aortos vožtuvo implantacija techniškai yra sudėtingesnė, kadangi visuomet kyla pavojus implantuojant pažeisti vožtuvo geometriją su galima įvairių laipsnių vožtuvo disfunkcija. Istoriškai, pradžioje buvo pradėti implantuoti bestentiniai aortos vožtuvai, bet metų eigoje, didėjant patirčiai, techniškai sudėtingesnė biologinės aortos šaknies pakeitimo operacija tapo įprastine. Visos biologinės
7
aortos šaknies pakeitimas yra rekomenduojamas pacientams su išsiplėtusia aortos šaknimi ar aortos žiedu (aortoanulio ektazija). Naudojant šią techniką sumažėja “paciento- aortos vožtuvo” neatitikimo rizika, taip pat išvengiama aortos žiedo platinimo procedūros pacientams, kurių aortos šaknis yra siaura (tai gali būti susiję su mirtimis operacijų metu) [12;13]. Naudojant bestentinius aortos vožtuvus, metų eigoje visuomet išlieka aortos žiedo dilatacijos rizika su progresuojančiu aortos vožtuvo nesandarumu, kadangi sveikas vožtuvas yra implantuojamas jau į pažeistą aortos šaknį.
Todėl savo darbe pristatau ankstyvųjų ir vėlyvųjų rezultatų įvertinimą po aortos bestentinių vožtuvų implantacijos naudojant subkoronarinę ir visą aortos šaknies pakeitimo technikas.
8
7. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI
Įvertinti bestentimių aortos vožtuvų operacijų ankstyvuosius ir vėlyvuosius pooperacinius rezultatus naudojant skirtingas operacines metodikas (mirštamumas, išgyvenamumas, širdies ir vožtuvo funkcijos vertinimas).
Uždaviniai:
1. Įvertinti šių operacijų efektyvumą ankstyvajame ir vėlyvajame pooperaciniame laikotarpyje, esant skirtingoms operacinėms technikoms.
2. Įvertinti pooperacinę bestentinio aortos vožtuvo disfunkcijos ir endokardito riziką abiejose pacientų grupėse vėlyvuoju pooperaciniu laikotarpiu iki 5 m. po operacijos.
3. Įvertinti echokardiografinius kairiojo skilvelio rodiklius ankstyvajame ir vėlyvajame pooperaciniame laikotarpyje, esant skirtingoms operacinėms technikoms.
9
8. LITERATŪROS APŽVALGA
Šios literatūros apžvalgos tikslas yra surasti, apžvelgti, susisteminti ir išanalizuoti literatūroje pateikiamą informaciją apie aortos šaknies chirurgiją, rezultatus naudojant skirtingas operacines technikas.
Standartiškai operacijos atliekamos viduriniu sternotominiu pjūviu, dirbtinės kraujo apytakos ir kardioplegijos sąlygomis. Atskirais atvejais naudojama bendrinė hipotermija ir kraujotakos sustabdymas. Tuomet įvertinamas aortos žiedas, vožtuvas bei burės ir pasirenkama operacijos metodika. Jeigu nėra plati sinotubulinė bei aortoventrikulinė jungtys ir jų dydžiai sutampa ar skiriasi mažiau nei 10%, implantuojamas subkoronarinis bestentinis aortos vožtuvas. Esant sinotubulinės jungties diametrui didesniam už aortoventrikulinį daugiau nei 10%, keičiama visa aortos šaknis.
Kairiojo skilvelio hipertrofija yra normalus organizmo atsakas į padidėjusį krūvį ir arterinį kraujo spaudimą, dėl ko gali atsirasti aortos vožtuvo disfunkcija, tačiau iki tam tikros ribos veikia kompensaciniai mechanizmai, t.y. kairiojo skilvelio dydis bei išstūmimo frakcija, kurį laiką išlieka normalūs, bet vėliau kairysis skilvelis hipertrofuoja ir išsivysto jo nepakankamumas. Žinoma, kad bestentiniai vožtuvai turi mažesnį vožtuvinį gradientą, kas sumažina širdies krūvį bei miokardo deguonies poreikį, o tai turi teigiamą poveikį vėlyviesiems rezultatams, lyginant su stentuotais vožtuvais [14]. Aortos vožtuvo protezo hemodinaminį naudingumą parodo pooperacinį sumažėjusi kairiojo skilvelio masė bei sumažėjęs galinis diastolinis dydis. O tai tik patvirtina bestentinių aortos vožtuvų naudingumą prieš stentuotus. Bestentiniai vožtuvai turi didesnį kraujo tekėjimo efektyvumą per aortos vožtuvo angą bei skatina greitesnę kairiojo skilvelio hipertrofijos regresiją po buvusios aortos stenozės korekcijos, dėl ko pagerėja gyvenimo kokybė bei prailgėja išgyvenamumas [15].
Teisingas vožtuvo dydis buvo parenkamas operacijos metu, atsižvelgiant į aortos vožtuvo žiedo dydį bei paciento masę ir kūno paviršiaus plotą. Bestentinio aortos vožtuvo naudojimas ženkliai sumažina
“protezo-paciento neatitikimo” riziką [16]. Tokių vožtuvo neatitikimo atvejų mūsų atliktame darbe nebuvo, o vožtuvo hemodinamika atliekant fizinius pratimus dėl senyvo pacientų amžiaus ir neįgalumo mūsų darbe nebuvo vertinta.
Borger’is pranešė, kad aortos vožtuvo reprotezavimo laikas po bestentinio vožtuvo pakeitimo operacijos svyravo nuo 0,1 iki 16,5, vidutiniškai 8,4 ± 3,7 metai [18]. Aortos vožtuvo reoperacija, kuomet buvo įdėtas bestentinis vožtuvas yra didelis iššūkis gydytojui, kadangi neretai reikia keisti visą aortos šaknį. Kaip kontraindikacija naudoti subkoronarinę techniką implantuojant bestentinį aortos
10
vožtuvą yra stipriai kalcifikuota kylančioji aorta ir aortos šaknis. Taip pat, vėlyveji rezultatai parodė, kad keičiant visą aortos šaknį nebuvo stebėta jokios aortos regurgitacijos, arba ji buvo minimali [19].
Pacientams, kuriems buvo atlikta aortos šaknies pakeitimo operacija, buvo stebima geresnė hemodinamika, žemesnė funkcinė klasė pagal NYHA ir minimali aortos regurgitacija arba jos nebuvimas [19,20]. Visas aortos šaknies pakeitimas yra tinkamas pasirinkimas pacientams, kurių aortos vožtuvo žiedas yra nedidelis, ženkliai kalcifikuota ar išsiplėtusi sinotubulinė jungtis [19]. Visos aortos šaknies pakeitimo operacija yra techniškai sudėtingesnė ir rizikingesnė dėl prailgintos miokardo išemijos ir galimo kraujavimo operacijos metu.
Kiek anksčiau atlikti tyrimai parodė, jog nėra jokių duomenų ir įrodymų susijusių su pooperacinių struktūrinių bestentinių vožtuvų pokyčių atsiradimu. Praėjus 3 - 4 metams po bestentinio vožtuvo implantavimo, reoperacijų dėl vožtuvo patologijos 100% nebuvo [21]. Ankstesnės studijos parodė, kad šie bestentiniai vožtuvai gali būti ilgaamžiai. Literatūroje nurodoma, kad implantuojant Freestyle ir Toronto vožtuvą, po 10 metų 96% ir 78% nebuvo jokios vožtuvo struktūrinės degeneracijos [22;23].
Bestentinio aortos vožtuvo implantacija, naudojant tiek subkoronarinę techniką, tiek keičiant visą aortos šaknį, yra saugi procedūra, atsižvelgiant į pooperacinius mirštamumo ir sergamumo rezultatus.
Stebint vėlyvuosius rezultatus, bestentiniai aortos vožtuvai ir toliau pasižymi ilgaamžiškumu ir gerais hemodinaminiais rodikliais. Mūsų tyrimų duomenimis kairiojo skilvelio masės indeksas ženkliai sumažėjo lyginant ankstyvuosius pooperacinius rezultatus po bestentinio vožtuvo implantacijos. Mūsų rezultatai patvirtina teigiamą pooperacinio kairiojo skilvelio remodeliaciją: KSGDd ir KSMMI mažėjimą. Kaip ir tikėtasi, minimali aortos vožtuvo regurgitacija buvo stebima abiejose ligonių grupėse praėjus 5 metams po operacijos, tačiau ji buvo kliniškai nereikšminga. Reiktų atlikti tolimesnius stebėjimus.
11
9. TYRIMO METODIKA IR METODAI
LSMUL KK Širdies, krūtinės ir kraujagyslių klinikoje buvo atrinkti pacientų duomenys po atliktos bestentinio aortos vožtuvo pakeitimo operacijos pasirenkant skirtingas operacines technikas:
subkoronarinę bei keičiant visą aortos šaknį. Surinkta ir retrospektyviai išanalizuota 216 pacientų gydytų Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninės Kauno klinikų Širdies, krūtinės ir kraujagyslių chirurgijos klinikoje, kuriems nuo 2005 m. sausio mėn. iki 2014 m. gruodžio mėn. buvo implantuoti bestenčiai aortos vožtuvai taikant subkoronarinę techniką arba atliekant visą aortos šaknies pakeitimą. Subkoronarinė technika taikyta 126 pacientams (St. Jude Toronto bestenčiai aortos vožtuvai), visas aortos šaknies pakeitimas - 90 pacientų (Medtronic root). Vidutinis pacientų amžius 73,6 ± 5 metai. Daugumos pacientų NYHA funkcinė klasė buvo III (76,9%) ir IV (23,1%). Kitos ligonių charakteristikos pateiktos 1 lentelėje.
1 lentelė. Pacientų charakteristika
Charakteristika Atvejų skaičius (%)
Pacientai 216
Lytis ♂ / ♀ 130 (60%)/ 86 (40%)
Amžius 73,6 ± 5 m.
III NYHA klasė 166 (76,9%)
IV NYHA klasė 50 (23,1%)
KS IF (%) >40% 180 (83,3%) KS IF (%) <40% 36 (16,7%) Koronarinės širdies ligos 86 (39,5%)
AH 34 (40,1%)
Cukrinis diabetas 45 (5,3%)
Dauguma ligonių buvo sunkūs, vyresnio amžiaus t.y. III, IV NYHA funkcinės klasės,su sumažėjusia kairiojo skilvelio išstūmimo frakcija ir beveik pusė su gretutiniais susirgimais.
Transtorakalinė echoskopija buvo atliekama etapais (prieš operaciją bei po operacijos) ir suskirtyta į grupes: 1- prieš operaciją, 2- po operacijos prieš išrašant iš ligoninės, 3- ankstyvoji echoskopija (1 m.
12
po operacijos), 4- praėjus 2-4 metams po operacijos, 5- praėjus 5 metams po operacijos. Echoskopiniai kairiojo skilvelio ir vožtuvo hemodinaminiai duomenys buvo matuojami atsižvelgiant į Amerikos echokardiografijos asociacijos kriterijus.
Statistiniai duomenys analizuoti naudojant statistinį paketą SPSS 23.0. Analizuodami duomenis apskaičiavome rodiklių vidurkius, standartinius nuokrypius (prieš ir po operacijos). Duomenų patikimumą nepriklausomomis imtimis tikrinome pagal Stjudento t kriterijų (kai duomenys tenkino normalumo prielaidą). Duomenys laikomi statistiškai reikšmingi, kai p < 0,05.
13
9. REZULTATAI IR JŲ APTARIMAS
Pooperaciniai rezultatai
Bendras pacientų hospitalinis mirštamumas per 30 dienų buvo 6,9% (n=15/216). Kiek didesnis pacientų mirštamumas buvo subkoronarinę metodiką taikytoje grupėje 3,7% (n=8/216), kiek mažiau mirčių atvejų pasitaikė keičiant visą aortos šaknį 3,2 % (n=7/216). Priežastys ir kitos lydinčios charakteristikos pateiktos 2 lentelėje. Bendras 5 m. išgyvenamumas po operacijos sudarė 93,05 %.
Pirmos grupės, kuriai naudota subkoronarinė technika, 5 metų išgyvenamumas buvo 96,3% ± 4,3%
(n=118), o antros grupės atitinkamai 92,2± 7,7%, (n=83).
2 lentelė. Pacientų hospitalinio mirštamumo priežastys ir charakteristika Lytis Amžius Išgyvenamumas
(dienomis)
IOG NV IF
(%)
NYHA Operacinė technika
MV TV
V 71 1 IE ŠN 40 4 PAŠ 1 1
M 78 5 AoS PATE 60 4 Sub 1 1
M 75 24 IE ŠN 50 3 PAŠ 1 1
V 80 17 KAA Sepsis 40 3 PAŠ
M 78 0 AoS ŠN 60 4 PAŠ 1 1
M 75 11 AoS PATE 30 4 Sub 1 1
V 71 13 IE ŠN 40 4 PAŠ 1 1
M 64 6 Protezi
tas
ŠN 40 3 PAŠ
V 64 7 Protezi
tas
ŠN 30 4 Sub 1 1
M 70 3 AoS ŠN 50 4 Sub 1 1
V 69 27 IE ŠN 40 4 PAŠ 1
M 73 16 AoS DODS 24 4 Sub
M 70 5 IE ŠN 60 3 Sub 1 1
V 76 2 AoS ŠN 30 4 Sub
M 64 7 AoS ŠN 40 3 Sub
14
AoS- aortos vožtuvo stenozė, DODS- dauginis organų disfunkcijos sindromas, IE- infekcinis endokarditas, IF- kairiojo skilvelio išstūmimo frakcija, IOG- indikacijos operaciniam gydymui, KAA - kylančios aortos aneurizma, MV- mitralinio vožtuvo plastika/ pakeitimas, NV- nepalankūs veiksniai, NYHA- Niujorko Širdies asociacijos funkcinė klasė, PATE - plaučių arterijos trombembolija, PAŠ- pilnas aortos šaknies pakeitimas, ŠN- širdies nepakankamumas, TV- triburio vožtuvo plastika
Su vožtuvu susiję rezultatai
Abiejose grupėse nebuvo stebėta “paciento- vožtuvo neatitikimo” ar vožtuvo trombozės atvejų. Tačiau reoperacijų buvo (4,6%) dėl implantuoto bestentinio vožtuvo endokardito: 8 atvejai po aortos vožtuvo pakeitimo operacijomis naudojant subkoronarinę techniką (praėjus 2-5 mėn. po operacijos) ir 2 klinikiniai atvejai po aortos šaknies pakeitimo (vienas atvejis po 3 metų, kitas - po 5 metų). Taigi, atitinkamai išvengti protezuoto vožtuvo endokardito bei reoperacijos praėjus 5 metams po operacijos naudojant subkoronarinę techniką pavyko 93,6 ± 3,6%, o keičiant visą aortos šaknį - 97,7 ± 2,3%, p<0,02.
Kairiojo skilvelio geometrija
Kairiojo skilvelio miokardo masės indeksas (KSMMI) dinamikoje per 5 metus abiejose ligonių grupėse statistiškai patikimai sumažėjo 123±33 iki 111±24 ir 143±34 iki 117±35 , o ir kairiojo skilvelio diastolinis indeksas (KSGDd) statistiškai patikimai nesikeitė 3 ir 4 lentelėse. Bet vėlesniame laikotarpyje didžiulio skirtumo tarp dviejų grupių nebuvo (p<0,06).
3 lentelė. Kairiojo skilvelio geometrija keičiant aortos vožtuvą naudojant subkoronarinę techniką
Subkoronarinė grupė
Priešoperaciniai rezultatai
Pooperaciniai rezultatai
Praėjus 1 metams Praėjus 2-4 metams
5 m.ir >
KSGDd (mm/m2) 27.4±5.6 23.9±4.2 24.9±4.0 24.5±3.2 25.2±3.7
KSMMI (g/m2) 158±43 123±33 113±26 112±22 111±24
KSIF (%) 48±14 47±10 51±10 49±10 51±8
Greitis per aortos vožtuvą (m/s)
4.8±0.8 2.4±0.5 2.4±0.5 2.2±0.5 2.3±0.6
Vidutinis gradientas per AoV (mmHg)
56.1±18 15±6 16.2±8 15.3±5 13.1±7
15
4 lentelė. Kairiojo skilvelio geometrija keičiant visą aortos šaknį.
Pakeista visa aortos šaknis
Priešperaciniai rezultatai
Pooperaciniai rezultatai
Praėjus 1 metams Praėjus 2-4 metams
5 m.ir >
KSGDd (mm/m2) 27.4±5.6 23.9±4.2 24.9±4.0 24.5±3.2 25.2±3.7
KSMMI (g/m2) 143±34 120±26 120±26 116±31 117±35
KSIF (%) 48±14 45±14 45±12 46±13 45±15
Greitis per aortos vožtuvą (m/s)
4.1±1 2.0±0.4 1.8±0.4 1.8±0.5 2.1±0.5
Vidutinis gradientas per AoV (mmHg)
44.4±21 13.1±4 10.3±3 10.1±4 11.2±4
Hemodinamika
Pooperacinė echoskopija parodė ryškų vidutinio gradiento ir kraujo tėkmės greičio per aortos vožtuvą sumažėjimą lyginant su prieš operaciniu. Vėlesniu pooperaciniu laikotarpiu tiek implantuojant subkoronariai aortos vožtuvą, tiek keičiant visą aortos šaknį, stebėtas ryškus vidutinio gradiento ir kraujo tėkmės greičio sumažėjimas per aortos vožtuvą, vėliau (2-4 metai po operacijos) šie rodmenys išliko panašūs, atitinkamai 1,8 ± 0,5 mmHg ir 10,1 ± 4 m/s, o po 5 metų vėl padidėjo, atitinkamai 2,1 ± 0,5 mmHg ir 11,2 ± 4.3 mmHg (p<0,02). Subkoronarinėje grupėje buvo stebėta panaši hemodinamika.
Praėjus 2-4 metams po operacijos vidutinis gradientas ir kraujotakos greitis per aortos vožtuvą buvo atitinkamai 2,2 ± 0,5 mmHg ir 15.3±5 m/s, o praėjus 5 metams atitinkamai - 2,3±0,6 mmHg ir 13.1±7 m/s. Lyginant abi grupes, geresni rodikliai buvo keičiant visą aortos šaknį (p<0,03).
Aortos regurgitacija
Aortos regurgitacijos subkoronarinėje grupėje praėjus 5 metams po operacijos nebuvo 75 ± 7.1%, o keičiant visą aortos šaknį - 77 ± 1.4%. Tačiau likusiems pacientams ši patologija buvo kliniškai nereikšminga. Šiems pacientams, praėjus 5 metams po operacijos, nei aortos šaknies dilatacija ties sinotubuline jungtimi, nei klinikiniai simptomai nebuvo susiję su pablogėjusia hemodinamika, dėl kurios būtų reikalinga reoperacija.
Bestentinio aortos vožtuvo implantacija naudojant tiek subkoronarinę techniką, tiek keičiant visą aortos šaknį yra saugi procedūra, atsižvelgiant į pooperacinius mirštamumo ir sergamumo rezultatus.
16
Stebint vėlyvuosius rezultatus, bestentiniai aortos vožtuvai pasižymi ilgaamžiškumu ir gerais hemodinaminiais rodikliais. Kairiojo skilvelio masės indeksas ir kairiojo skilvelio galinis diastolinis diametro indeksas mūsų duomenimis ženkliai sumažėjo, lyginant pooperacinius rezultatus su priešoperaciniais. Mūsų rezultatai patvirtina teigiamą pooperacinio kairiojo skilvelio remodeliaciją.
Aortos vožtuvo regurgitacija praėjus 5 metams po operacijos buvo stebima abiejose ligonių grupėse, tačiau nėra kliniškai reikšminga, dėl kurios tektų daryti reoperaciją. Tikslinga būtų atlikti tolimesnius ligonių tyrimų stebėjimus.
17
10. IŠVADOS
1. Ankstyvas pooperacinis mirštamumas po subkoronarinės ir biologinės aortos šaknies operacijų atitinkamai sudarė 3,7% ir 3,2% bei statistiškai patikimai nesiskyrė abiejose grupėse. Vėlyvuoju pooperaciniu laikotarpiu išgyvenamumas praėjus 5 m. po subkoronarinės ir biologinės aortos šaknies operacijų atitinkamai sudarė 83,6%± 4,3% ir 92,2± 7,7% ir statistiškai patikimai jis buvo didesnisaortos šaknies pakeitimo grupėje.
2. Vėlyvuoju pooperaciniu laikotarpiu iki 5 m. po operacijos, naudojant subkoronarinę bei aortos šaknies pakeitimo techniką infekcinio endokardito pavyko išvengti atitinkamai 93,6 ± 3,6%, ir 97,7±
2,3%, (p<0,02) ir nebuvo stebėta morfometrinių aortos vožtuvo ir šaknies pokyčių, kurie lemtų kartotinių operacijų poreikį abiejose ligonių grupėse.
3. Naudojant subkoronarinę aortos vožtuvo implantavimo ir aortos šaknies pakeitimo technikas ankstyvąjame pooperaciniame periode kairiojo skilvelio geometrijos rodikliai (KSGDd, KSMMI, KSIF, vidutinis gradientas per aortos vožtuvą ir vidutinis greitis) statistiškai patikimai nesiskyrė abiejose grupėse. Tačiau praėjus 5 m. po operacijos KSMMI ir vožtuvinis gradientas sumažėjo, bet statistiškai patikimai nesiskyrė abiejose ligonių grupėse, o greitis per aortos vožtuvą, KSGDd ir KSIF nepasikeitė.
18
11. LITERATŪROS SĄRAŠAS
[1] David TE, Ropchan GC, Butany JW. Aortic valve replacement with stentless porcine bioprostheses
2. J Card Surg 1988 Dec;3(4):501-5.
[2] David TE, Pollick C, Bos J. Aortic valve replacement with stentless porcine aortic bioprosthesis
3. J Thorac Cardiovasc Surg 1990 Jan;99(1):113-8.
[3] Raja SG, Macarthur KJ, Pollock JC. Impact of stentless aortic valves on left ventricular function and hypertrophy: current best available evidence
1. J Card Surg 2006 May;21(3):313-9.
[4] Ali A, Halstead JC, Cafferty F, Sharples L, Rose F, Lee E, et al. Early clinical and
hemodynamic outcomes after stented and stentless aortic valve replacement: results from a randomized controlled trial. Ann Thorac Surg 2007 Jun;83(6):2162-8.
[5] Gulbins H, Reichenspurner H. Which patients benefit from stentless aortic valve replacement?
1. Ann Thorac Surg 2009 Dec;88(6):2061-8.
[6] Ali A, Halstead JC, Cafferty F, Sharples L, Rose F, Coulden R, et al. Are stentless valves superior to modern stented valves? A prospective randomized trial
2. Circulation 2006 Jul 4;114(1 Suppl):I535-I540.
[7] Pibarot P, Dumesnil JG. Is the hemodynamic performance of the carpentier-edwards perimount valve really equivalent to that of stentless valves?
4. Ann Thorac Surg 2003 Aug;76(2):656-7.
[8] Cohen G, Christakis GT, Joyner CD, Morgan CD, Tamariz M, Hanayama N, et al. Are stentless valves hemodynamically superior to stented valves? A prospective randomized trial 3. Ann Thorac Surg 2002 Mar;73(3):767-75.
[9] Hoffmann G, Lutter G, Cremer J. Durability of bioprosthetic cardiac valves. Dtsch Arztebl Int 2008 Feb;105(8):143-8.
[10] William H Gaasch, MDRakesh M Suri, MD, DPhil. Choice of prosthetic heart valve for surgical replacement. 2016 Apr; 74(5): 356-58
[11] Ennker J, Dalladaku F, Rosendahl U, Ennker IC, Mauser M, Florath I. The stentless freestyle bioprosthesis: impact of age over 80 years on quality of life, perioperative, and mid-term outcome
8. J Card Surg 2006 Jul;21(4):379-85.
[12] Ennker JA, Albert AA, Rosendahl UP, Ennker IC, Dalladaku F, Florath I. Ten-year experience with stentless aortic valves: full-root versus subcoronary implantation
6. Ann Thorac Surg 2008 Feb;85(2):445-52.
19
[13] Kunihara T, Schmidt K, Glombitza P, Dzindzibadze V, Lausberg H, Schafers HJ. Root replacement using stentless valves in the small aortic root: a propensity score analysis 12. Ann Thorac Surg 2006 Oct;82(4):1379-84.
[14] Bakhtiary F, Abolmaali N, Dzemali O, Wittlinger T, Doss M, Moritz A, et al. Impact of mechanical and biological aortic valve replacement on coronary perfusion: a prospective, randomized study. J Heart Valve Dis 2006 Jan;15(1):5-11.
[15] Baur LH, Peels K, Braun J, Kappetein AP, Bootsma M, Van Der PA, et al. Echocardiographic imaging of stentless aortic valve prostheses
4. Echocardiography 2000 Oct;17(7):625-9.
[16] Bove T, Van BY, Francois K, Caes F, Van OH, Van NG. Stentless and stented aortic valve replacement in elderly patients: Factors affecting midterm clinical and hemodynamical outcome
1. Eur J Cardiothorac Surg 2006 Nov;30(5):706-13.
[17] David TE, Ivanov J, Eriksson MJ, Bos J, Feindel CM, Rakowski H. Dilation of the sinotubular junction causes aortic insufficiency after aortic valve replacement with the Toronto SPV bioprosthesis. J Thorac Cardiovasc Surg 2001 Nov;122(5):929-34.
[18] Borger MA, Prasongsukarn K, Armstrong S, Feindel CM, David TE. Stentless aortic valve reoperations: a surgical challenge. Ann Thorac Surg 2007 Sep;84(3):737-43.
[19] Dapunt OE, Easo J, Holzl PP, Murin P, Sudkamp M, Horst M, et al. Stentless full root bioprosthesis in surgery for complex aortic valve-ascending aortic disease: a single center experience of over 300 patients
4. Eur J Cardiothorac Surg 2008 Apr;33(4):554-9.
[20] Bach DS, Cartier PC, Kon ND, Johnson KG, Deeb GM, Doty DB. Impact of implant technique following freestyle stentless aortic valve replacement. Ann Thorac Surg 2002
Oct;74(4):1107-13.
[21] Legare JF, Wood JW, Koilpillai C, Buth KJ, MacDougall C, Ross DB. St. Jude SPV versus Medtronic Freestyle: a single institution comparison of two stentless aortic valves. J Card Surg 1998 Sep;13(5):392-7.
[22] Bach DS, Kon ND, Dumesnil JG, Sintek CF, Doty DB. Ten-year outcome after aortic valve replacement with the freestyle stentless bioprosthesis. Ann Thorac Surg 2005 Aug;80(2):480-6.
[23] Desai ND, Merin O, Cohen GN, Herman J, Mobilos S, Sever JY, et al. Long-term results of aortic valve replacement with the St. Jude Toronto stentless porcine valve. Ann Thorac Surg 2004 Dec;78(6):2076-83.
[24] Bach DS, Goldman B, Verrier E, Petracek M, Wood J, Goldman S, et al. Eight-year
hemodynamic follow-up after aortic valve replacement with the Toronto SPV stentless aortic valve. Semin Thorac Cardiovasc Surg 2001 Oct;13(4 Suppl 1):173-9.
20
[25] Kallikourdis A, Jacob S. Is a stentless aortic valve superior to conventional bioprosthetic valves for aortic valve replacement?
1. Interact Cardiovasc Thorac Surg 2007 Oct;6(5):665-72.
[26] Borger MA, Prasongsukarn K, Armstrong S, Feindel CM, David TE. Stentless aortic valve reoperations: a surgical challenge
1. Ann Thorac Surg 2007 Sep;84(3):737-43.
21
12. PRIEDAI
22
