LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS MEDICINOS AKADEMIJA
MEDICINOS FAKULTETAS RADIOLOGIJOS KLINIKA
Eglė Babiliūtė
Magistrinis darbas
INKSTŲ ŠVIESIŲJŲ LĄSTELIŲ VĖŽIO PIKTYBIŠKUMO LAIPSNIO NUSTATYMAS KOMPIUTERINĖS TOMOGRAFIJOS METODU
Darbo vadovė: dr. Algirda Venclauskienė
2019 Kaunas
2
Turinys
1. SANTRAUKA ... 3
2. SUMMARY ... 4
3. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS ... 5
4. INTERESŲ KONFLIKTAS ... 6
5. SANTRUMPOS ... 7
6. SĄVOKOS ... 8
7. ĮVADAS ... 9
8. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI ... 10
9. LITERATŪROS APŽVALGA ... 11
9.1 Epidemiologija ... 11
9.2 Etiologija ... 11
9.3 Histologiniai tipai ... 12
9.4 Klasifikacija ... 12
9.5 RCC ir biopsija ... 13
9.6 Radiologinė diagnostika ... 13
9.7 KT fazės ... 14
9.8 RCC tipų radiologiniai požymiai ir palyginimas ... 14
9.8.1 Šviesiųjų ląstelių RCC ... 14
9.8.2 Papiliarinė RCC ... 15
9.8.3 Chromofobinė RCC ... 15
9.9 ccRCC radiologinių požymių ryšys su navikų parametrais ... 15
9.10 Radiologinės diagnostikos reikšmė gydymo taktikai ... 16
10. TYRIMO METODIKA ... 18
11. REZULTATAI IR APTARIMAS ... 19
12. IŠVADOS ... 23
13. LITERATŪRA ... 24
3
1. SANTRAUKA
Magistrinio darbo autorius: Eglė Babiliūtė
Magistrinio darbo vadovas: dr. Algirda Venclauskienė
Darbo pavadinimas: Inkstų šviesiųjų ląstelių vėžio piktybiškumo laipsnio nustatymas kompiuterinės tomografijos metodu.
Tyrimo tikslas: Nustatyti koreliaciją tarp inkstų šviesiųjų ląstelių vėžio piktybiškumo laipsnio ir vėžio tankio, išmatuoto kompiuterinės tomografijos metodu.
Darbo uždaviniai: 1) Išmatuoti skirtingo piktybiškumo laipsnio inkstų šviesiųjų ląstelių navikų tankį natyvinėje ir kontrastinėse fazėse, naudojant kompiuterinės tomografijos metodą. 2) Įvertinti naviko tankio, nustatyto KT metu, ryšį su piktybiškumo laipsniu, nustatytu histologinio tyrimo būdu. 3) Nustatyti kritinę inkstų šviesiųjų ląstelių naviko tankio reikšmę, leidžiančią prognozuoti skirtingus naviko diferenciacijos laipsnius.
Tyrimo metodai: Retrospektyviai išanalizuoti Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninėje Kauno klinikose 2014 - 2017 m. operuotų pacientų duomenys, kuriems kompiuterinės tomografijos (KT) tyrimu buvo nustatytas inksto navikas, atlikta radikali ar dalinė nefrektomija bei atlikta naviko histologinė verifikacija. Į tiriamąją grupę įtraukta 180 pacientų. Histologinio tyrimo metu nustatytas naviko diferenciacijos laipsnis (G) buvo lyginimas su KT tyrimo metu išmatuotu vidutiniu naviko tankiu kiekvienoje fazėje.
Rezultatai: Į tyrimą įtraukta 180 pacientų. Mažo diferenciacijos laipsnio (G1,G2) atvejų nustatyta didžioji dalis 138 (76,7 proc.), o didelio (G3,G4) – 42 (23,3 proc.) atvejai. Vidutiniai naviko tankiai statistiškai reikšmingai skiriasi natyvinėje, arterinėje ir veninėje KT fazėse (p<0,05). Nustatyta statistiškai reikšminga teigiama koreliacija tarp naviko diferenciacijos laipsnio ir tankio natyvinėje fazėje (p<0,001) bei neigiama koreliacija arterinėje (p=0,009) ir veninėje fazėse (p=0,006). ROC kreivės analizės būdų nustatytas vidutinis tankis turėjo didžiausią AUC=0,629 (95 % CI 0,541-0,717) veninėje fazėje, kritinė tankio reikšmė 59 HU, kai jautrumas 87 proc. ir specifiškumas 85,7 proc.
Išvados: 1) Inkstų šviesiųjų ląstelių navikų vidutiniai tankiai, išmatuoti natyvinėje, arterinėje ir veninėje KT fazėse, statistiškai reikšmingai skiriasi. 2) Kontrastinio daugiafazio KT tyrimo metu nustatytas naviko tankis yra susijęs su piktybiškumo laipsniu, nustatytu histologinio tyrimo būdu. 3) Inkstų šviesiųjų ląstelių vėžio kritinė tankio reikšmė veninėje fazėje yra 59 HU, kai jautrumas siekia 87 proc., specifiškumas 85,7 proc., o tikimybė diagnozuojant didelio diferenciacijos laipsnio navikus siekia 62,9 proc.
4
2. SUMMARY
The Master‘s thesis author: Eglė Babiliūtė
The Master‘s thesis advisor: dr. Algirda Venclauskienė
The title: The evaluation of histologic grade in renal clear cell carcinoma by computed tomography method.
The aim: To evaluate the correlation between histologic grade of renal clear cell carcinoma (RCC) and tumor enhancement measured by computed tomography.
Objectives: 1) To measure the enhancement of various histologic grade renal clear cell carcinomas by using unhanced and contrast-enhanced computed tomography. 2) To evaluate the correlation between enhancement of RCC and histologic grade determined by histological examination. 3) To determine the cut-off enhancement value of renal clear cell carcinoma to predict different histologic grades of the tumor.
Methods: The medical records of patients who underwent dedicated computed tomography prior to radical or partial nephrectomy from 2014 to 2017 and received a histologic diagnosis of renal clear cell carcinoma at Lithuanian University of Health Sciences Kaunas Clinics were retrospectively analyzed. A total of 180 cases were included. The association between histologic grade and tumor enhancement in different phases was analyzed.
Results: A total of 180 cases were included. Most of the cases 138 (76,7 proc.) were low histologic grade (G1,G2) and 42 (23,3 proc.) cases were high grade (G3,G4). Significant differences of tumor enhancement existed among unhanced, corticomedullary and nephrographic CT phases (p < 0,05).
Histologic grade of tumor negatively correlated with enhancement in unhanced CT phase (p < 0,001) and positively correlated in corticomedullary (p = 0,009) and nephrographic (p = 0,006) CT phases.
Receiver operating characteristic curves (ROC) showed an AUC of 0,629 (95 % CI 0,541-0,717) in nephrographic phase. A cutoff point of 59 HU detected with 87 % sensitivity and 85,7 % specificity.
Conclusions: 1) Significant differences of clear cell renal cell carcinoma enhancement exist among unhanced, corticomedullary and nephrographic CT phases. 2) Tumor enhancement of ccRCC on multiphase contrast-enhanced CT images is associated with histologic grade. 3) A cutoff point of ccRCC in nephrographic CT phase is 59 HU with 87 % sensitivity and 85,7 % specificity. There is a value of 62,9 % for predicting high histologic grade ccRCC.
5
3. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS
Etikos komiteto leidimas: Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Bioetikos centras.
Leidimo numeris: BEC-MF-338, išdavimo data: 2018-03-27.
6
4. INTERESŲ KONFLIKTAS
Interesų konfliktų nebuvo.
7
5. SANTRUMPOS
UG - ultragarsinis tyrimas KT - kompiuterinė tomografija
MRT - magnetinio rezonanso tomografija HU (Hounsfield unit)- Hounsfieldo vienetas G1- gerai diferencijuotas navikas
G2 - vidutiniškai diferencijuotas navikas G3 –G4 - blogai diferencijuotas navikas
TNM - pirminio naviko dydis (T), sritiniai limfmazgiai (N), tolimosios metastazės (M) AUC (Area under curve) - plotas po kreive
ROC (Receiver operating characteristic) - gavėjų veiklos charakteristikų kreivė ccRCC (Clear cell renal cell carcinoma) - šviesiųjų ląstelių inkstų ląstelių karcinoma pRCC (Papillary renal cell carcinoma) - papiliarinė inkstų ląstelių karcinoma
KMI – kūno masės indeksas
WHO (World Health Organization) – Pasaulinė sveikatos organizacija
ISUP (International Society of Urological Pathology) – Tarptautinė urologinės patologijos draugija LSMU KK – Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninė Kauno klinikos
8
6. SĄVOKOS
Šviesiųjų ląstelių karcinoma - tai dažniausiai pasitaikantis inkstų vėžio histologinis tipas.
Navikų diferenciacijos (piktybiškumo) laipsnis – parodo, kiek ląstelės yra pakitusios, palyginti su ląstelėmis, iš kurių išsivystė. Kuo vėžio ląstelės struktūra artimesnė sveikosios struktūrai, t. y. geriau diferencijuota, tuo vėžio ląstelė mažiau piktybiška – lėčiau auga navikas, lėčiau metastazuoja, ligos eiga švelnesnė. Kuo vėžio ląstelės struktūra labiau skiriasi nuo sveikos ląstelės t. y. mažiau diferencijuota, tuo ligos eiga agresyvesnė.
Natyvinė fazė - kompiuterinės tomografijos fazė, kuri stebima iki kontrastinės medžiagos suleidimo.
Arterinė (kortikomeduliarinė) fazė - pirmoji kontrastinė kompiuterinės tomografijos fazė, išryškėjanti praėjus 35-85s po intraveninės kontrastinės medžiagos suleidimo.
Veninė (nefrografinė) fazė - kontrastinė kompiuterinės tomografijos fazė, išryškėjanti praėjus 85-180s po intraveninės kontrastinės medžiagos suleidimo.
Ekskrecinė fazė – galutinė kontrastinė kompiuterinės tomografijos fazė, išryškėjanti praėjus 3-5 minutėms po intraveninės kontrastinės medžiagos suleidimo.
9
7. ĮVADAS
Pasaulyje sergamumas inkstų vėžiu kasmet sudaro apie 2,4 proc. visų onkologinių susirgimų bendrojoje populiacijoje [3]. Tuo tarpu Lietuvoje - net apie 4 proc. visų onkologinių susirgimų. Lietuvoje sergamumo rodiklis siekia 25,8/100000 gyventojų, o mirtingumo 9,5/100000 gyv. [2].
Inkstų ląstelių karcinomos, sudaro daugiau nei 90 proc. visų inkstų piktybinių navikų [1].
Šviesiųjų ląstelių karcinoma yra dažniausiai pasitaikantis tipas, aptinkamas iki 70 proc. atvejų [23].
Pastaruoju metu ieškoma būdų kuo tiksliau diferencijuoti žemo ir aukšto laipsnio inkstų navikus, naudojantis neinvazinėmis radiologinėmis priemonėmis. Diferenciacijos laipsnio nustatymas leidžia spręsti dėl skirtingų gydymo strategijų pasirinkimo. Minimaliai invazinės technikos yra tinkamos mažo diferenciacijos laipsnio navikams, tuo tarpu radikalios operacijos - labiau priimtinos didelio diferenciacijos laipsnio navikams [25].
Inkstų navikų radiologinėje diagnostikoje svarbiausią vaidmenį atlieka UG tyrimas bei kompiuterinė tomografija (KT) ir kiek rečiau naudojama magnetinio rezonanso tomografija (MRT). KT yra laikoma auksiniu standartu inkstų navikų nustatymui, charakterizavimui, taip pat RCC stadijos įvertinimui bei preoperacinio gydymo planavimui [15]. Daugiafazė kontrastinė KT suteikia galimybę nustatyti naviko kraujotaką, įvertinti išplitimą bei atlikti kiekybinius naviko matavimus [15,20].
Dažniausiai inkstų šviesiųjų ląstelių karcinoma būna labai gerai vaskuliarizuota, todėl gerai kontrastuojasi daugiafazio kontrastinio KT tyrimo metu [16,17].
Perkutaninė biopsija suteikia naudingos informacijos charakterizuojant ir diferencijuojant inkstų auglius bei sprendžiant dėl tolimesnės gydymo taktikos [17]. Vis dėl to, remiantis nusistovėjusia praktika, dauguma pacientų su inkstų naviku yra operuojami ir tik tuomet operacinė medžiaga yra naudojama histopatologiniams ir citologiniams tyrimams [39]. Tam tikroms grupėms pacientų konservatyvus gydymas galėtų suteikti daugiau naudos nei chirurginis [42,43]. Dabartinės strategijos siūlo parametrų, tokių kaip naviko dydis, histologinis tipas, diferenciacijos laipsnis ir klinikiniai kriterijai, radiologinį įvertinimą ir panaudojimą, sprendžiant apie aktyvaus stebėjimo ar chirurginio gydymo pasirinkimą [19,44].
Naviko diferenciacijos laipsnio nustatymo galimybė KT tyrimu galėtų būti alternatyva perkutaninei inkstų biopsijai ir leistų prognozuoti naviko piktybiškumą bei spręsti dėl racionalios gydymo taktikos.
Šiuo tyrimu ir yra siekiama nustatyti, kaip radiologiniai požymiai koreliuoja su histologiniais ir kiek patikimai tai leistų prognozuoti naviko piktybiškumą.
10 8.
DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI
Darbo tikslas:
Nustatyti koreliaciją tarp inkstų šviesiųjų ląstelių vėžio piktybiškumo laipsnio ir vėžio tankio, išmatuoto kompiuterinės tomografijos metodu.
Uždaviniai:
1. Išmatuoti skirtingo piktybiškumo laipsnio inkstų šviesiųjų ląstelių navikų tankį natyvinėje ir kontrastinėse fazėse, naudojant kompiuterinės tomografijos metodą.
2. Įvertinti naviko tankio, nustatyto KT metu, ryšį su piktybiškumo laipsniu, nustatytu histologinio tyrimo būdu.
3. Nustatyti kritinę inkstų šviesiųjų ląstelių naviko tankio reikšmę, leidžiančią prognozuoti skirtingus naviko diferenciacijos laipsnius.
11
9. LITERATŪROS APŽVALGA
Inkstų vėžys, bendrąja prasme, suprantamas kaip piktybinis auglys augantis iš inkstų parenchimos ir inkstų geldelės. Beveik visi inkstų geldelių piktybiniai navikai yra kilę iš pereinamojo tipo ląstelių ir sudaro mažiau nei 10 proc. mikroskopiškai patvirtintų inkstų vėžių. Adenokarcinomos (toliau vadinamos inkstų ląstelių vėžiu), kylančios iš inkstų parenchimos, sudaro daugiau nei 90 proc.
inkstų karcinomų [1].
9.1 Epidemiologija
Pasaulyje sergamumas inkstų vėžiu kasmet sudaro apie 2,4 proc. visų onkologinių susirgimų bendrojoje populiacijoje. 2012 metais nustatyta 337860 naujų inkstų vėžio atvejų. Didžiausias sergamumas inkstų vėžiu stebimas Europoje, Šiaurės Amerikoje ir Australijoje, tačiau žymiai mažesnis Afrikoje ir Azijoje [3].
Lietuvos vėžio registro duomenimis, inkstų vėžys sudaro apie 4 proc. visų onkologinių susirgimų. Lietuvoje kasmet užregistruojama apie 600 - 700 naujų inkstų vėžio atvejų. 2012 metais buvo nustatyti 770 naujų ligos atvejų, iš kurių 434 sergantieji buvo vyrai ir 336 – moterys. 48,8 proc.
susirgimo atvejų nustatyta – I stadijoje, 7,0 proc. – II stadijoje, 15,6 proc. – III stadijoje ir 14,0 proc. – IV stadijoje, o 14,6 proc. atvejų stadija liko nenurodyta. Lietuvoje sergamumo rodiklis siekia 25,8/100000 gyventojų, o mirtingumo 9,5/100000 gyventojų [2]. Higienos instituto duomenimis, Lietuvoje 2017 metais nuo inkstų piktybinių navikų mirė 288 žmonės [14].
9.2 Etiologija
Tiriant inkstų vėžio etiologiją, yra nustatyti pagrindiniai ligos rizikos veiksniai. Nustatyta, kad cigarečių rūkymas yra inkstų vėžį sukeliantis veiksnys, nors rizika, susijusi su cigarečių rūkymu, yra santykinai nedidelė. Palyginus su niekada nerūkiusiais asmenimis, rizika išauga apie 50 proc. tarp rūkančių vyrų ir 20 proc. rūkančių moterų [1]. Buvo pastebėtas aiškus dozės-atsako modelis kartu su didėjančiu surūkytų cigarečių kiekiu. Rūkymo nutraukimas sumažina inkstų vėžio riziką, tačiau tik po dešimties ir daugiau metų nuo rūkymo nutraukimo [6,7]. Taip pat, vienas iš pagrindinių nustatytų inkstų vėžio rizikos veiksnių yra antsvoris ir nutukimas. Prospektyviniuose tyrimuose buvo nustatyta, kad pradžioje turintiems antsvorio ar nutukusiems asmenims, remiantis dozės-atsako modeliu, inkstų vėžio rizika didėja 24 procentais vyrams ir 34 proc. moterims su kiekvienu 5 kg/m2 kūno masės indekso (KMI) padidėjimu [1]. Riziką susirgti inkstų vėžiu taip pat predisponuoja ilgalaikė arterinė hipertenzija. Vis dėl to, biologinis mechanizmas, dėl kurio hipertenzija didina riziką susirgti inkstų vėžiu, lieka neaiškus.
Manoma, kad lipidų peroksidacija, kuri būna padidėjusi asmenims sergantiems hipertenzija ir yra sietina
12 su auglio vystimusi, dalinai gali būti atsakinga ir už padidėjusią inkstų ląstelių vėžio riziką [8,9]. Kiti rizikos veiksniai, tokie kaip inkstų cistinė liga, kontaktas su kancerogenais (acrylamidu, trichloretilenu ir kt.), analgetikai (acetaminofenas, aspirinas ir kt.), alkoholio vartojimas, genetiniai faktoriai yra sietini su inkstų vėžio atsiradimu [1,12].
9.3 Histologiniai tipai
Histologiškai yra išskiriami keturi pagrindiniai inkstų navikų tipai: šviesiųjų ląstelių adenokarcinoma, papiliarinė, chromofobinė ir surenkamųjų kanalėlių karcinoma. Kiekvienas iš šių tipų turi skirtingą citogenetinį ir imunohistocheminį profilį. Šviesiųjų ląstelių karcinoma yra dažniausiai pasitaikantis tipas, aptinkamas iki 70 proc. visų inkstų vėžio atvejų [17,23]. Šio tipo navikui būdingos didelės, vienodos formos ląstelės su gausia skaidria citoplazma, daug glikogeno ir lipidų [17].
Dažniausiai šio tipo navikai būna labai gerai vaskuliarizuoti. Papiliarinė karcinoma gali būti dviejų tipų:
I tipo navikai yra iškloti žemomis kubo formos ląstelėmis su bazofiliška citoplazma, branduoliai yra maži su keliais nepastebimais branduolėliais; II tipo navikams būdingos stulpelinės, pseudostratifikuotos ląstelės su ryškia eozinofiliška citoplazma. Chromofobinės karcinomos ląstelėms būdinga gausi šviesi flokulinė citoplazma, matomos ląstelių membranos, perinuklearinės aureolės ir raukšlėti branduoliai.
Surenkamųjų kanalėlių karcinomai būdinga tubulinė architektūra, infiltruojančios ribos ir gausus strominis desmoplastinis atsakas [16,17].
9.4 Klasifikacija
Histopatologinis navikų stadijavimas remiasi keturių laipsnių Fuhrman klasifikacija. Ši klasifikacijos sistema yra plačiai naudojama klinikinėje praktikoje, histologiškai nustatant RCC diferenciacijos laipsnį, remiantis branduolio dydžiu ir forma bei išryškėjusiomis nukleolėmis. Fuhrman klasifikacijos sistema turi 4 laipsnius (G): 1 laipsnio (5-15 proc. navikų) inkstų naviko ląstelės turi mažą, apvalų branduolį ir nepastebimas nukleoles; 2 laipsnio (40 proc. navikų) turi šiek tiek netaisyklingos formos branduolį ir laisvą chromatiną; 3 laipsnio (30-40 proc. navikų) turi labai netaisyklingą branduolį ir laisvą chromatiną; ir 4 laipsnio (15 proc. navikų) būna su gausiomis mitozėmis, ląstelės neįprastos, daugiaskiltės, pleomorfinės ir turi makrobranduolius bei 3 laipsnio ląstelių ypatybes. Fuhrman klasifikacijos sistema dažnai yra padalinama į dvi kategorijas: G1 ir G2 kartu yra traktuojami kaip mažo diferenciacijos laipsnio, o G3 ir G4 - laikomi didelio diferenciacijos laipsnio [10,16].
TNM stadijavimo sistema yra laikoma „auksiniu standartu“ klinikiniam ir prognostiniam inkstų navikų klasifikavimui [4,41]. Šios klasifikacijos prognostinė vertė yra patvirtinta įvairiais tyrimais ir yra laikoma vienu patikimiausių prognostinių veiksnių onkologinėms išeitims po nefrektomijos nustatyti
13 [5]. Taip pat, ji palengvina identifikaciją pacientų, kuriems yra ligos atsinaujinimo ar progresavimo rizika, priklausomai nuo ligos stadijos [41].
Naujausia inkstų vėžio klasifikacija buvo atnaujinta 2016 metais Pasaulinės sveikatos organizacijos (WHO) kartu su Tarptautine urologinės patologijos draugija (ISUP). Ji sudaryta remiantis navikų molekulinėmis, patologinėmis, epidemiologinėmis ypatybėmis. Į šią klasifikaciją įraukti nauji ir žinomi bei naujai atsirandantys ar iki galo nežinomi inkstų navikai [13,40].
9.5 RCC ir biopsija
Perkutaninė biopsija suteikia naudingos informacijos charakterizuojant ir diferencijuojant inkstų auglius bei sprendžiant dėl tolimesnės gydymo taktikos [17]. Nustatyta, kad nedidelių inkstų auglių biopsija gali nusakyti auglio histologiją iki 94 proc. tikslumu ir nuo 46 iki 85 proc. tikslumu nustatyti Fuhrman diferenciacijos laipsnį [37,38]. Kita vertus, nors perkutaninės biopsijos patologinis tyrimas daugeliu atvejų suteikia diagnozę, tačiau dėl auglio lokalizacijos netikslumų, ėminio klaidų, diagnostiškai neinformatyvių ėminių gali atsirasti klaidingos interpretacijos [17]. Sunkios komplikacijos, reikalaujančios intervencijos, yra santykinai retos, siekia 1-1,5 proc. atvejų [17,19].
Dauguma nedidelių inkstų auglių nereikalauja neatidėliotino gydymo [33]. Iki 85 proc. RCC mažesnių nei 4 cm yra gerai diferencijuoti, jiems būdingas lėtas augimas ir mažas metastatinis potencialas [33- 36]. Dauguma pacientų su inkstų naviku yra operuojami ir tik tuomet operacinė medžiaga yra naudojama histopatologiniams ir citologiniams tyrimams. Pacientų su pažengusia ligos stadija, kurie nėra tinkami kandidatai chirurginiam gydymui, perkutaninė biopsija galėtų padėti apsispręsti dėl gydymo galimybių [39]. Vis dėl to, inkstų biopsijos vaidmuo RCC diagnostikoje nėra iki galo aiškus [17].
9.6 Radiologinė diagnostika
Ultragarsinis tyrimas (UG) yra dažniausiai naudojamas radiologinis tyrimas inkstų ištyrimui.
Vis dėl to, tobulėjant kompiuterinės tomografijos (KT) galimybėms, ultragarsinio tyrimo svarba inkstų navikų diagnostikoje ženkliai sumažėjo. Pastaruoju metu ultragarsinis tyrimas daugiausiai naudojamas atsitiktiniams radiniams inkstuose nustatyti. Kompiuterinė tomografija šiuo metu yra pirmo pasirinkimo radiologinis tyrimas įtariamam inkstų navikui nustatyti [15]. Nustatyta, kad KT jautrumas tiriant mažus inkstų darinius yra didesnis nei 90 proc. ir siekia net 100 proc., tiriant didesnius nei 2 cm darinius [19].
Daugiasluoksnė KT suteikia galimybę nustatyti naviko kraujotaką, įvertinti išplitimą į inkstų kraujagysles bei gali padėti apsispręsti dėl tolimesnės gydymo taktikos. Magnetinio rezonanso tyrimas (MRT) gali būti svarstytinas, kaip alternatyvus radiologinis tyrimas dėl pacientų alergijos kontrastinei medžiagai jodo pagrindu, inkstų funkcijos nepakankamumo ar nėštumo. Taip pat MRT gali būti naudingas, kuomet reikalingas papildomas detalesnis ištyrimas po KT ar ligos dinamikos sekimui
14 [15,21]. Vienas iš kompiuterinės tomografijos privalumų, lyginant su UG ir MRT, yra tai, jog galima atlikti kiekybinį naviko įvertinimą, išmatuojant jo tankį Hounsfield vienetais (HU). Tai leidžia nustatyti tam tikras kiekybines reikšmes naviko riebaliniams, paprastiems cistiniams ir lygiųjų raumenų komponentams bei skirtingiems RCC tipams [15,20].
Pirmas žingsnis inkstų navikų diagnostikoje yra įvertinti ar radiologiškai matomas pakitimas inkste yra auglys ar kiti pakitimai, tokie kaip: kraujagyslinė anomalija, hemoragija, infarktas ar infekcija, kurias padeda atskirti ligai specifinis klinikinis pasireiškimas. Sekantis žingsnis yra nustatyti ar įtariamas navikas nėra cista. Apie pusė pacientų, vyresnių nei 50 metų turi inkstų masę, kuri yra paprasta cista [18,42]. Cistų tankis KT tyrimo metu dažniausiai yra panašus į vandens, tarp 0 ir 20 HU, vertinant nekontrastinėje fazėje, o po kontrastinės medžiagos suleidimo – nesikontrastuoja. Solidinis inkstų auglys, kurio tankis yra >20 HU nekontrastinėje KT gali būti gėrybinis ar piktybinis. Vis dėl to, daugelio tyrimų rezultatai parodė, kad didžiosios dalies inkstų navikų (RCC) tankis nekontrastinėje KT yra tarp 20 ir 70 HU [18,43,44].
9.7 KT fazės
Kompiuterinė tomografija yra laikoma auksiniu standartu inkstų navikų nustatymui, charakterizavimui, taip pat RCC stadijos įvertinimui bei preoperacinio gydymo planavimui. Daugiafazis KT skenavimas yra laikomas optimalia technika [15]. Vienas iš plačiai naudojamų protokolų daugiafaziam KT yra keturių fazių skenavimas. Jis apima natyvinę, kortikomeduliarinę (arterinę), nefrografinę (veninę) ir ekskrecinę fazes. Natyvinės fazės skenavimas yra atliekamas iki kontrastinės medžiagos suleidimo. Po kontrastinės medžiagos suleidimo, kai injekcijos greitis yra daugiau kaip 3 ml/s, optimalus laikas kortikomeduliarinės fazės skenavimui apytiksliai yra 30-40 s, 90-120 s nefrografinei fazei, 180 s ar daugiau – ekskrecinei fazei skenuoti. Natyvinė fazė yra svarbi nustatant kalcifikacijas. Kortikomeduliarinėje fazėje kontrastinė medžiaga daugiausia pasiskirsto inkstų žievėje.
Ši fazė yra naudinga vertinant inkstų kraujagyslių anatomiją bei gali būti naudinga pažeidimų charakterizavimui. Nefrografinėje fazėje kontrastinė medžiaga pasiskirsto inkstų žievėje ir šerdyje. Ši fazė yra tinkamiausia vertinant inkstų navikus. Ekskrecinė fazė yra naudinga vertinant inksto kolektorinę sistemą, obstrukciją ar išplitimą į inkstų geldelę [15,20].
9.8 RCC tipų radiologiniai požymiai ir palyginimas 9.8.1 Šviesiųjų ląstelių RCC
Šviesiųjų ląstelių karcinoma KT vaizduose dažniausiai atrodo kaip heterogeniškas egzofitiškas darinys su nekroze, hemoragijomis ir kalcinatais ar cistiniais komponentais, retai būna multicentrinis ir abipusis [15,18]. Kontrastinio KT metu stebimas ženkliai didesnis kontrastinės medžiagos kaupimas
15 lyginant su papiliarine ar chromofobine RCC tiek kortikomeduliarinėje, tiek nefrografinėje fazėse, dažnai dėl geresnės inkstų šviesiųjų ląstelių naviko vaskuliarizacijos, navikui būdingų hemoragijų ir nekrozės [17,21]. KT tyrimo metu kontrastinės medžiagos kaupimui pasiekus piką - kortikomeduliarinėje fazėje nustatomas >84 HU ir ekskrecinėje >44 HU, kai specifiškumas siekia 100 proc. ir 91 proc. atitinkamai [18]. ccRCC laikomas agresyvesniu nei kiti RCC tipai, jam būdinga dažnesnė invazija į inksto kolektorinę sistemą bei veninę sistemą, nekrozė ir plitimas už kapsulės ribų [15,21].
9.8.2 Papiliarinė RCC
Papiliarinė inkstų ląstelių karcinoma KT vaizduose dažniausiai atrodo kaip homogeniška masė, tačiau gali būti heterogeniška su hemoragijomis, kalcifikatais ar nekroze, kai jos dydis siekia 3 cm ir daugiau [18]. Išskirtinis bruožas lyginant su kitais RCC tipais yra tai, jog navikai dažniau būna abipusiai ir multifokaliniai [15,18]. pRCC navikas dažnu atveju yra mažiau vaskuliarizuotas nei ccRCC. KT tyrimo metu kontrastinė medžiaga dažniau pasiskirsto homogeniškai, ją navikas ryškiausiai kaupia nefrografinės fazės metu, kai tuo tarpu ccRCC – kortikomeduliarinėje fazėje [18]. Papiliarinė RCC dažniau aptinkama ankstyvesnėje stadijoje ir turi geresnę prognozę nei šviesiųjų ląstelių karcinoma [17].
9.8.3 Chromofobinė RCC
Chromofobinė RCC kompiuterinės tomografijos vaizduose dažniausiai matoma kaip homogeniška, aiškių ribų, labiau periferijoje lokalizuota ir mažai vaskuliarizuota masė [17,18]. Apie trečdalį atvejų aptinkama centrinių randinių pakitimų ar nekrozė, retai gali būti kalcifikatų ar cistinių komponentų [18]. Daugiafazio kontrastinio KT tyrimo metu, matomas homogeniškas kontrastinės medžiagos kaupimas kortikomeduliarinės fazės metu ir kontrastinės medžiagos išplovimas nefrografinės bei ekskrecinės fazių metu. Chromofobinė RCC vidutiniškai gerai kaupia kontrastinę medžiagą, prasčiau nei ccRCC, tačiau geriau nei pRCC [17,18].
9.9 ccRCC radiologinių požymių ryšys su navikų parametrais
Kontrastinio daugiafazio KT tyrimo metu nustatytas naviko tankis yra susijęs su Fuhrman diferenciacijos laipsniu [29,30,31]. Zhu ir kt., siekdami rasti ryšį tarp naviko tankio ir diferenciacijos laipsnio, atliko studiją, kurioje nustatė, kad ccRCC tankis yra atvirkščiai proporcingas Fuhrman diferenciacijos laipsniui ir reliatyvi tankio reikšmė, palyginus su inkstų žieve, yra reikšmingas prognostinis veiksnys histologiniam diferenciacijos laipsniui nustatyti. Aukšto diferenciacijos laipsnio navikui prognozuoti, nustatytas tankio parametro jautrumas buvo 84 proc. ir specifiškumas 93 proc. [31].
Villalobos-Gollas ir kt. atliko tyrimą, kuriame siekė nustatyti koreliaciją tarp naviko tankio labiausiai hipodensiškose zonose ir naviko diferenciacijos laipsnio. Šiuo tyrimu jie nustatė, kad mažesnis tankis
16 naviko vietose, kur labiau predominuoja hipodensiškos zonos, yra susijęs su aukštesniu diferenciacijos laipsniu ir labiau pažengusia stadija [30]. Kwon ir kt., atliko studiją, kurioje siekė nustatyti priešoperacinio KT skenavimo efektyvumą, prognozuojant ccRCC diferenciacijos laipsnį. Buvo nustatyta, kad KT tyrimu išmatuotas tankis yra atvirkščiai proporcingas ccRCC diferenciacijos laipsniui.
Taip pat, matavimas didžiausio tankio zonoje gali būti vertingas metodas numatant patologinį RCC diferenciacijos laipsnį, ypatingai kuomet Fuhrman laipsniai yra išskirti į mažo ir didelio diferenciacijos laipsnio grupes [29].
Norkute atliko tyrimą, kuriame taip pat siekė nustatyti ccRCC tankio, išmatuoto KT tyrimo metu, ryšį su piktybiškumo laipsniu, nustatytu histologinio tyrimo metu. Buvo nustatyti statistiškai reikšmingi tankio skirtumai tik tarp vidutinio (G2) ir blogo (G3) diferenciacijos laipsnio navikų veninėje bei ekskrecinėje fazėse. Koreliacijos tarp ccRCC tankio ir histologinio piktybiškumo laipsnio nenustatyta. Taip pat buvo atlikta ROC kreivės analizė ir apskaičiuota kritinė tankio reikšmė, kuri vidutiniškai diferencijuoto (G2) ccRCC atveju buvo >80 HU, AUC=0,709 su 63,6 % jautrumu ir 70,6
% specifiškumu, o blogai diferencijuoto (G3) ccRCC atveju nustatyta kritinė tankio reikšmė <86 HU, AUC=0,762 su 85,7 % jautrumu ir 58,3 % specifiškumu [46].
Stražinskas ir kt. atliko tyrimą, kuriame analizavo inkstų navikų radiologinių ir histologinių požymių koreliaciją ir siekė įvertinti, kiek patikimai radiologiniai tyrimai gali nustatyti diagnozę. Buvo nustatyta, kad naviko diferenciacijos laipsnis statistiškai patikimai koreliuoja su naviko ribų aiškumu ir gretimų organų peraugimu, todėl kuo navikas yra blogiau diferencijuotas, tuo tikimybė, kad jo ribos bus neaiškios ir jis peraugs į aplinkinius audinius yra didesnė [22].
Oh ir kt. atliko studiją, kurioje siekė nustatyti koreliaciją tarp KT vaizdų požymių ir Fuhrman laipsnio, tirdami ccRCC. Buvo nustatyta, kad naviko nekrozė KT tyrimo vaizduose yra stiprus ir nepriklausomas prognostinis veiksnys biologiškai agresyviam ccRCC [45].
Lin su bendraautoriais atliko studiją, kurioje siekė nuspėti RCC Fuhrman laipsnį, naudodami Machine learning classifier, remiantis vienos ar trijų fazių KT vaizdais. Jie nustatė, kad Machine learning classifier yra daug žadanti neinvazyvi technika, siekiant diferencijuoti mažo ir didelio Fuhrman laipsnio ccRCC ir, kad klasifikatoriai paremti trijų fazių KT vaizdais yra pranašesni [ROC kreivė (AUC)
= 0.87] nei paremti kiekviena faze atskirai (natyvine AUC = 0.84, kortikomeduliarine AUC = 0.80 ir nefrografine AUC=0.82) [25].
9.10 Radiologinės diagnostikos reikšmė gydymo taktikai
Didėjantys inkstų navikų nustatymo rodikliai bei paplitimas, reikalauja kitokio požiūrio į ligos valdymą. Šiuo metu pagrindinis inkstų navikų gydymo metodas išlieka chirurginis, nors nefroną
17 tausojančios technikos pasiekė panašius rezultatus, palyginus su radikalia nefrektomija, nedidelių RCC atvejais [19]. Tam tikroms grupėms pacientų, tokioms kaip vyresnio amžiaus žmonės, pacientams su daugybinėmis patologijomis, pacientams su palankia naviko histologija, konservatyvus gydymas, toks kaip aktyvus sekimas, galėtų suteikti daugiau naudos nei chirurginis [42,43]. Dabartinės strategijos siūlo parametrų, tokių kaip naviko dydis, histologinis tipas, diferenciacijos laipsnis ir klinikiniai kriterijai, radiologinį įvertinimą ir panaudojimą, sprendžiant apie aktyvaus stebėjimo ar chirurginio gydymo pasirinkimą [19,44].
18
10. TYRIMO METODIKA
Retrospektyviai išanalizuoti Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninėje Kauno klinikose (toliau – LSMUL KK) 2014 - 2017 m. operuotų pacientų duomenys, kuriems kompiuterinės tomografijos (KT) tyrimu buvo nustatytas inksto navikas, atlikta radikali ar dalinė nefrektomija bei atlikta naviko histologinė verifikacija. Į tiriamąją grupę įtraukta 180 pacientų. Buvo iš naujo peržiūrėta kiekvieno paciento ligos istorija, iš kurių buvo surinkti naviko pooperacinio histologinio tyrimo duomenys bei Fuhrman diferenciacijos (piktybiškumo) laipsnis (G). Taip pat pakartotinai įvertinti kiekvieno paciento Kauno klinikose atlikų KT tyrimų vaizdai, kuriuose buvo nustatytas vidutinis naviko tankis skirtingose fazėse. Histologinio tyrimo metu nustatytas naviko diferenciacijos laipsnis (G) buvo lyginimas su KT tyrimo metu nustatytu vidutiniu naviko tankiu kiekvienoje fazėje.
Pilvo KT tyrimai buvo atlikti daugiasluoksniu kompiuteriniu tomografu. KT skenavimas buvo atliekamas keturiose skirtingose fazėse. Automatiniu švirkštu į periferinę veną 3,0 ml/s greičiu buvo sušvirkščiama kontrastinės medžiagos. Remiantis LSMUL KK Radiologijos klinikos protokolu, natyvinė fazė skenuojama iki kontrastinės medžiagos suleidimo, kortikomeduliarinė (arterinė) fazė po 30 s, nefrografinė (veninė) fazė po 60 s ir ekskrecinė – po 10 min nuo kontrastinės medžiagos suleidimo.
KT tyrimų vertinimas ir matavimai atlikti vaizdų archyvavimo, perdavimo ir analizavimo programa.
Buvo analizuojama, kaip KT tyrimo metu nustatytas inkstų šviesiųjų ląstelių karcinomos tankis koreliuoja su diferenciacijos (piktybiškumo) laipsniu, nustatytu histologinio tyrimo metu. Taip pat, buvo skaičiuojama inkstų vėžio tankio kritinė reikšmė, kuri leistų prognozuoti naviko piktybiškumo laipsnį.
Statistinė duomenų analizė atlikta naudojant SPSS programą. Skaičiuoti gautų rezultatų aritmetiniai vidurkiai ir standartiniai nuokrypiai, naudojant Student‘o t-testą. Inkstų vėžio tankio koreliacijai su skirtingais vėžio piktybiškumo laipsniais nustatyti naudotas Spearman‘o koreliacijos koeficientas. Inkstų vėžio tankio kritinei reikšmei nustatyti naudota ROC kreivė, vertintas plotas po kreive (AUC). Laikyta, kad kuo AUC reikšmė arčiau 1, tuo tikslesnė kritinė tankio reikšmė. Pasirinktas statistinio reikšmingumo lygmuo p < 0,05.
19
11. REZULTATAI IR APTARIMAS
2014 - 2017 metais LSMUL Kauno Klinikose dėl inkstų šviesiųjų ląstelių vėžio iš viso operuota 370 pacientų. Į tiriamąją grupę įtraukta 180 (n=180) pacientų. Iš jų 94 (52,2 proc.) vyrai ir 86 (47,8 proc.) moterys. Pagal diferenciacijos laipsnį daugiausiai inkstų šviesiųjų ląstelių karcinomų nustatyta G2 laipsnio – 109 (60,6 proc.), kiek mažiau G3 – 39 (21,7 proc.) ir G1 – 29 (16,1 proc.), o mažiausiai G4 diferenciacijos laipsnio – 3 (1,7 proc) navikai (1 lentelė).
1 lentelė. Navikų atvejų skaičius pagal skirtingus diferenciacijos laipsnius Naviko diferenciacijos laipsnis (G) Atvejų skaičius
n Proc.
G1 29 16,1
G2 109 60,6
G3 39 21,7
G4 3 1,7
Iš viso: 180 100,0
Suskirsčius diferenciacijos laipsnius į dvi kategorijas, kai G1 ir G2 yra mažo diferenciacijos laipsnio, o G3 ir G4 – didelio diferenciacijos laipsnio, pirmosios grupės (mažo laipsnio) atvejų nustatyta didžioji dalis 138 (76,7 proc.), o antrosios grupės (didelio laipsnio) – 42 (23,3 proc.) atvejai (2 lentelė).
2 lentelė. Navikų atvejų skaičius, kai diferenciacijos laipsniai suskirstyti į dvi grupes: mažo ir didelio laipsnio
Naviko diferenciacijos laipsnis (G) Atvejų skaičius
n Proc.
Mažo laipsnio (G1-G2) 138 76,7
Didelio laipsnio (G3-G4) 42 23,3
Iš viso: 180 100,0
Siekiant patikrinti duomenų pasiskirstymą nagrinėtoje imtyje pagal Gauss‘o dėsnį, naudotas Shapiro-Wilk‘o testas, kuris parodė, kad navikų tankiai natyvinėje, arterinėje ir veninėje fazėse yra normaliai pasiskirstę (p < 0,001),o ekskrecinėje fazėje hipotezės, kad duomenys nėra normaliai pasiskirstę, atmesti negalima (p = 0,201), todėl toliau tyrime ši fazė nevertinta.
Siekiant palyginti mažo ir didelio diferenciacijos laipsnio navikų vidutinį tankį skirtingose KT fazėse, atliktas Student‘o t-testas ir nustatyta, jog natyvinėje, arterinėje ir veninėje fazėse vidutiniai tankiai statistiškai reikšmingai skiriasi (p < 0,05) (3 lentelė).
20 3 lentelė. Mažo ir didelio diferenciacijos laipsnio navikų vidutinio tankio palyginimas
skirtingose KT fazėse: natyvinėje, arterinėje ir veninėje
Mažo laipsnio (G1,G2) Didelio laipsnio (G3,G4) p reikšmė
Nat. HU ± SN 29,59 ± 9,45 35,14 ± 7,75 0,001
Art. HU ± SN 86,24 ± 34,51 73,26 ± 30,11 0,029
Ven. HU ± SN 85,34 ± 27,87 73,57 ± 20,13 0,012
SN: standartinis nuokrypis.
Vertinant naviko diferenciacijos laipsnio ryšį su tankiu, išmatuotu skirtingose KT fazėse, nustatyta statistiškai reikšminga teigiama koreliacija tarp naviko diferenciacijos laipsnio ir tankio natyvinėje fazėje (KK = 0,307, p < 0,001) bei neigiama koreliacija arterinėje (KK = -0,175, p = 0,009) ir veninėje fazėse (KK = -0,189, p = 0,006) (4 lentelė).
4 lentelė. Koreliacija tarp navikų diferenciacijos laipsnio ir tankio skirtingose KT fazėse:
natyvinėje, arterinėje, veninėje
Nat. (HU) Art. (HU) Ven. (HU) Naviko
diferenciacijos laipsnis (G)
KK 0,307 -0,175 -0,189
p reikšmė 0,000 0,009 0,006
KK: Spearman koreliacijos koeficientas.
Siekiant nustatyti kritinę ccRCC tankio reikšmę, priskiriant žemam ar aukštam diferenciacijos laipsniui, naudota ROC kreivė. Nustatyta, kad vidutinis tankis veninėje fazėje turėjo didžiausią plotą po kreive AUC=0,629 (95 % CI 0,541-0,717). Kritinė tankio reikšmė buvo 59 HU, jautrumas siekė 87 proc., specifiškumas 85,7 proc. Kiek mažesnis AUC nustatytas arterinėje fazėje AUC=0,62 (95 % CI 0,526-0,713), kur nustatyta kritinė tankio reikšmė 54 HU, kai jautrumas 83,3 proc. ir specifiškumas 81 proc. (1 pav.). Kuo AUC reikšmė arčiau 1, tuo tikslesnė kritinė tankio reikšmė. Pvz.: KT tyrimo metu nustačius naviko tankį veninėje fazėje >59 HU, tikimybė, jog ccRCC bus didelio diferenciacijos laipsnio, siekia 62,9 proc.
21 1 pav. Skirtingų KT fazių (natyvinės, veninės, arterinės) ROC kreivės analizė, nustatant
mažo ir didelio diferenciacijos laipsnio ccRCC
Zhu su kolegomis, suskirstę diferenciacijos laipsnius į mažą ir didelį, nustatė statistiškai reikšmingą skirtumą tarp vidutinių naviko tankių arterinėje ir veninėje fazėse (p < 0,001) [31]. Norkutės atliktame tyrime buvo vertinti G1, G2 ir G3 diferenciacijos laipsniai atskirai ir nustatyti statistiškai reikšmingi tankio skirtumai tik tarp vidutinio (G2) ir blogo (G3) diferenciacijos laipsnio navikų veninėje bei ekskrecinėje fazėse [46]. Mūsų atliktame tyrime, nustatėme statistiškai reikšmingą tankių skirtumą tarp mažo ir didelio diferenciacijos laipsnio navikų ne tik arterinėje ir veninėje fazėse, tačiau ir natyvinėje KT fazėje (p < 0,05), tačiau ekskrecinės fazės, vertinant tankių skirtumus, neįtraukėme, nes negalėjome atmesti hipotezės, kad duomenys nėra normaliai pasiskirstę (p = 0,201).
Literatūroje aprašoma, jog kontrastinio daugiafazio KT tyrimo metu nustatytas naviko tankis yra atvirkščiai proporcingas naviko diferenciacijos laipsniui [29,30,31]. Villalobos-Gollas ir kt.
atliktame tyrime nustatyta, kad mažesnis naviko tankis yra susijęs su aukštesniu diferenciacijos laipsniu ir labiau pažengusia stadija [30]. Panašūs rezultatai buvo gauti ir mūsų atliktame tyrime, kuriame nustatėme statistiškai reikšmingą neigiamą koreliaciją tarp naviko diferenciacijos laipsnio ir tankio
22 arterinėje (KK = -0,175, p = 0,009) ir veninėje fazėse (KK = -0,189, p = 0,006), tačiau teigiamą koreliaciją natyvinėje fazėje (KK = 0,307, p < 0,001).
Literatūros duomenimis, bandymų nustatyti kritinę tankio reikšmę, prognozuojant naviko piktybiškumo laipsnį, kol kas nėra daug. Kai kuriuose tyrimuose analizuotos atskirų diferenciacijos laipsnių ROC kreivės [30,31,46] ir tik viename jų analizuotos ROC kreivės, suskirsčius diferenciacijos laipsnius į mažo ir didelio laipsnio grupes [31]. Zhu ir kt. savo atliktame tyrime nustatė, kad vidutinis tankis turėjo didžiausią plotą po kreive (AUC = 0,882) kortikomeduliarinėje fazėje. Nustatyta kritinė tankio reikšmė kortikomeduliarinėje fazėje buvo 65 HU, jautrumas siekė 84 proc. ir specifiškumas 93 proc [31]. Mūsų atliktame tyrime nustatėme, kad vidutinis tankis veninėje fazėje turėjo didžiausią plotą po kreive (AUC=0,629). Kritinė tankio reikšmė buvo 59 HU, jautrumas siekė 87 proc., specifiškumas 85,7 proc. Kiek mažesnis AUC nustatytas arterinėje fazėje (AUC=0,62), kur nustatyta kritinė tankio reikšmė 54 HU, kai jautrumas 83,3 proc. ir specifiškumas 81 proc.
Literatūroje aprašoma kai kurių kitų radiologinių KT požymių koreliacija su Fuhrman diferenciacijos laipsniu, tiriant inkstų šviesiųjų ląstelių vėžį. Yra nustatyta, jog tokie radiologiniai požymiai, kaip naviko ribų aiškumas, gretimų organų peraugimas ar nekrozė galėtų padėti, nuspėjant ccRCC piktybiškumo laipsnį [22,31,45]. Šiame tyrime tikslingai orientavomės į naviko tankio ryšį su histologiniu diferenciacijos laipsniu, todėl kitų radiologinių parametrų į tyrimą neįtraukėme. Šis tyrimas galėtų būti tęsiamas ateityje, tyrinėjant kitus tikėtinus prognostinius radiolognius veiksnius, nustatant navikų piktybiškumą.
23
12. IŠVADOS
1) Inkstų šviesiųjų ląstelių navikų vidutiniai tankiai, išmatuoti natyvinėje, arterinėje ir veninėje KT fazėse, statistiškai reikšmingai skiriasi.
2) Kontrastinio daugiafazio KT tyrimo metu nustatytas naviko tankis yra susijęs su piktybiškumo laipsniu, nustatytu histologinio tyrimo būdu.
3) Inkstų šviesiųjų ląstelių vėžio kritinė tankio reikšmė veninėje fazėje yra 59 HU, kai jautrumas siekia 87 proc., specifiškumas 85,7 proc., o tikimybė diagnozuojant didelio diferenciacijos laipsnio navikus siekia 62,9 proc.
24
13. LITERATŪRA
1) Chow WH, Dong LM, Devesa SS. Epidemiology and risk factors for kidney cancer. Nat Rev Urol 2010; 7: 245–257.
2) Nacionalinis vėžio institutas. Prieiga per internetą: www.nvi.lt
3) International Agency for Research on Cancer. GCO. Prieiga per internetą: gco.iarc.fr 4) Amin MB, Greene FL, Edge SB, et al. AJCC Cancer Staging Manual. Ed. 8. Switzerland:
Springer, 2017.
5) Kim SP, Alt AL, Weight CJ, et al. Independent validation of the 2010 American Joint
Committee on Cancer TNM classification for renal cell carcinoma: results from a large, single institution cohort. J Urol 2011;185:2035-9.
6) Contemporary epidemiology of renal cell cancer. Chow WH, Devesa SS Cancer J. 2008 Sep- Oct; 14(5):288-301.
7) Hunt JD, van der Hel OL, McMillan GP, Boffetta P, Brennan P. Renal cell carcinoma in relation to cigarette smoking: meta-analysis of 24 studies. Int J Cancer 2005; 114(1):101–108.
8) Setiawan VW, Stram DO, Nomura AM, Kolonel LN, Henderson BE. Risk factors for renal cell cancer: the multiethnic cohort. Am J Epidemiol. 2007;166:932–940.
9) Gago-Dominguez M, Castelao JE. Lipid peroxidation and renal cell carcinoma: further supportive evidence and new mechanistic insights, Free Radic Biol Med. 2006; vol. 40 (pg.
721-33)
10) Huhdanpaa H., Hwang D., Cen S. et al. CT prediction of the Fuhrman grade of clear cell renal cell carcinoma (RCC): towards the development of computer-assisted diagnostic method.
Abdom Imaging. 2015; 40: 3168.
11) Jonasch E, Gao J, Rathmell WK. Renal cell carcinoma. BMJ. 2014; 349:g4797.
12) Michael B Atkins, Toni K Choueiri. Epidemiology, pathology, and pathogenesis of renal cell carcinoma. Jan 2019
13) Kuthi L., Jenei A., Hajdu A. et al. Prognostic Factors for Renal Cell Carcinoma Subtypes Diagnosed According to the 2016 WHO Renal Tumor Classification: a Study Involving 928 Patients. Pathol. Oncol. Res. 2017; 23:689.
14) Higienos institutas. Mirties atvejų ir jų priežasčių valstybės registro statistiniai duomenys
“Mirties priežastys 2017”. Prieiga per internetą: www.hi.lt.
15) Jinzaki M, Akita H, Oya M. Imaging features of renal cell carcinoma differential diagnosis, staging, and posttreatment evaluation. In: Oya M, ed. Renal cell carcinoma. New York, NY:
Springer, 2017:139–176
25 16) Chaan S. Ng, Christopher G. Wood, Paul M. Silverman, Nizar M. Tannir, Pheroze Tamboli,
and Carl M. Sandler. Renal Cell Carcinoma: Diagnosis, Staging, and Surveillance. American Journal of Roentgenology. 2008; 191:4, 1220-1232.
17) Lakshmi Ananthakrishnan, Payal Kapur, John R. Leyendecker. The spectrum of renal cell carcinoma in adults. Abdominal Radiology. 2016; 41:6, 1052-1065.
18) Galia M, Albano D, Bruno A, Agrusa A, Romano G, Di Buono G, et al. Imaging features of solid renal masses. The British journal of radiology. 2017; 90(1077):20170077.
19) Kay FU, Pedrosa I. Imaging of Solid Renal Masses. Radiologic clinics of North America vol.
55,2. 2016; 243-258.
20) Coppenrath E., Mueller-Lisse UL. Multidetector CT of the kidney. U.G. Eur Radiol. 2006; 16:
2603.
21) Krajewski KM, Pedrosa I. Imaging Advances in the Management of Kidney Cancer. J Clin Oncol. 2018; 36:3582-3590.
22) M. Stražinskas, V. Atstupėnaitė, A. Basevičius. Inkstų navikų radiologiniai požymiai kompiuterinės tomografijos vaizduose 2013.
23) Bektas CT, Kocak B, Yardimci AH, et al. Clear Cell Renal Cell Carcinoma: Machine Learning-Based Quantitative Computed Tomography Texture Analysis for Prediction for Fuhrman Nuclear Grade. Eur Radiol. 2018; 107:149-57.
24) Harbi FA, Tabatabaeefar L, Jewett MA, et al. Enhancement Threshold of Small (< 4 cm) Solid Renal Masses on CT. AJR Am J Roentgenol. 2016; 206(3):554-558.
25) Lin F, Cui EM, Lei Y, et al. CT-based machine learning model to predict the Fuhrman nuclear grade of clear cell renal cell carcinoma. Abdom Radiol. 2019;
26) Huhdanpaa H, Hwang D, Cen S, et al. CT prediction of the Fuhrman grade of clear cell renal cell carcinoma (RCC): towards the development of computer-assisted diagnostic method.
Abdom Imaging. 2015; 40: 3168.
27) Giménez-Bachs JM, Salinas-Sánchez AS. Improving the diagnosis of renal masses: can we approach the histological diagnosis to the image? Ann Transl Med. 2019; 7(3):56.
28) Choi SY, Sung DJ, Yang KS, et al. Small (< 4 cm) clear cell renal cell carcinoma: correlation between CT findings and histologic grade. Abdom Radiol (NY). 2016; 41(6):1160–1169.
29) Kwon Y, Kim B, Park C, Kim C, Chang H. Effectiveness of Computed Tomography for Predicting the Nuclear Grade of Renal Cell Carcinoma. Korean Journal of Urology. 2009;
50(10):942. 26.
30) Villalobos-Gollás M, Aguilar-Davidov B, Culebro-García C, Gómez-Alvarado M, Rojas- Garcia P, Ibarra-Fombona R et al. Pathological implications of areas of lower enhancement on
26 contrast-enhanced computed tomography in renal-cell carcinoma: additional information for selecting candidates for surveillance protocols. Int Urol Nephrol. 2012;44(5):1369-1374.
31) Zhu YH, Wang X, Zhang J, et al. Low enhancement on multiphase contrast-enhanced CT images: an independent predictor of the presence of high tumor grade of clear cell renal cell carcinoma. AJR Am J Roentgenol. 2014;203:W295–W300
32) Vargas HA, Delaney HG, Delappe EM, et al. Multiphasic contrast-enhanced MRI: single-slice versus volumetric quantification of tumor enhancement for the assessment of renal clear-cell carcinoma fuhrman grade. J Magn Reson Imaging. 2013;37:1160–1167
33) Jewett MA, Mattar K, Basiuk J, et al. Active surveillance of small renal masses: progression patterns of early stage kidney cancer. Eur Urol. 2011;60(1):39–44.
34) Frank I, Blute ML, Cheville JC, et al. Solid renal tumors: an analysis of pathological features related to tumor size. J Urol. 2003;170(6 Pt 1):2217–20.
35) Rothman J, Egleston B, Wong YN, et al. Histopathological characteristics of localized renal cell carcinoma correlate with tumor size: a SEER analysis. J Urol. 2009;181(1):29–33.
36) Silverman SG, Israel GM, Trinh QD. Incompletely characterized incidental renal masses:
emerging data support conservative management. Radiology. 2015;275(1):28–42.
37) Halverson SJ, Kunju LP, Bhalla R, et al.. Accuracy of determining small renal mass management with risk stratified biopsies: confirmation by final pathology. J Urol.
2013;189(2):441-6.
38) Wang R, Wolf JS Jr, Wood DP Jr, et al. Accuracy of percutaneous core biopsy in management of small renal masses. Urology. 2009;73(3):586-90.
39) Tan HJ, Jacobs BL, Hafez KS, et al. Understanding the role of percutaneous biopsy in the management of patients with a small renal mass. Urology. 2012;79(2):372–377.
40) Inamura K. Renal cell tumors: Understanding their molecular pathological epidemiology and the 2016 WHO classification. Int J Mol Sci. 2017;18(10).
41) Paner GP, Stadler WM, Hansel DE, et al. Updates in the Eighth Edition of the Tumor-Node- Metastasis Staging Classification for Urologic Cancers. Eur Urol. 2018;73:560-9.
42) Silverman SG, Israel GM, Herts BR, et al. Management of the incidental renal mass.
Radiology. 2008;249: 16–31.
43) Pooler BD, Pickhardt PJ, O'Connor SD, et al. Renal cell carcinoma: attenuation values on unenhanced CT. AJR Am J Roentgenol. 2012;198:1115–20.
44) O'Connor SD, Pickhardt PJ, Kim DH, et al. Incidental finding of renal masses at unenhanced CT: prevalence and analysis of features for guiding management. AJR Am J Roentgenol.
2011;197:139–45.
27 45) Oh S, Sung DJ, Yang KS, et al. Correlation of CT imaging features and tumor size with
Fuhrman grade of clear cell renal cell carcinoma. Acta Radiol. 2017;58(3):376-384.
46) Norkutė, Ausma. Inkstų šviesiųjų ląstelių vėžio piktybiškumo laipsnio nustatymas
kompiuterinės tomografijos metodu: magistro darbas. Kaunas: Lietuvos Sveikatos Mokslų Universitetas. Prieiga per ELABa – Nacionalinė Lietuvos Akademinė Elektroninė Biblioteka, 2016.
