VITAMINO D KONCENTRACIJOS KRAUJO SERUME ĮTAKA IŠSĖTINE SKLEROZE SERGANČIŲ PACIENTŲ BŪKLEI

LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS

FARMACIJOS FAKULTETAS

NEUROMOKSLŲ INSTITUTAS

KAROLINA VALAVIČIŪTĖ

VITAMINO D KONCENTRACIJOS KRAUJO SERUME ĮTAKA

IŠSĖTINE SKLEROZE SERGANČIŲ PACIENTŲ BŪKLEI

Magistro baigiamasis darbas

Darbo vadovė

Dr. Lina Malcienė

LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS

FARMACIJOS FAKULTETAS

NEUROMOKSLŲ INSTITUTAS

TVIRTINU:

Farmacijos fakulteto dekanas prof. Vitalis Briedis

Parašas, data

VITAMINO D KONCENTRACIJOS KRAUJO SERUME ĮTAKA

IŠSĖTINE SKLEROZE SERGANČIŲ PACIENTŲ BŪKLEI

Magistro baigiamasis darbas

Recenzentas Darbo vadovė

TURINYS

DARBO TIKSLAS IR UŢDAVINIAI ... 11

1. LITERATŪROS APŢVALGA ... 12 1.1. Išsėtinė sklerozė ... 12 1.1.1. IS etiologija ir patogenezė ... 13 1.1.2. IS rizikos veiksniai ... 13 1.1.3. EDSS ... 15 1.2. IS gydymas ... 16 1.2.1. IFN-β ... 17 1.3. Vitaminas D ... 17

1.4 Vitaminas D ir išsėtinė sklerozė ... 18

1.4.1. Vitamino D vaidmuo IS patobiologijoje ... 19

1.4.2. Tyrimų, susijusių su vitamino D vaidmeniu IS rezultatai ... 19

2. TYRIMO METODIKA ... 20

2.1. Tyrimo organizavimas ... 20

2.2. Tyrimo objektas ir tiriamųjų atranka ... 21

2.3. Tyrimo metodai ... 21

2.3.1. Laboratorinis kraujo tyrimas ... 21

2.3.2. Tyrimo atlikimo eiga ... 22

2.3.2. Laboratorinių tyrimų reikšmių įvertinimas ... 23

2.3.3. Duomenų surinkimas ... 23

2.4. Duomenų analizės metodai ... 23

3. REZULTATAI ... 25

3.1. Vitamino D koncentracijos kraujo serume varijavimas, priklausomai nuo mėnesio ... 25

3.4. Vitamino D koncentracijos vidurkis, priklausomai nuo paciento lyties, bei ligos formos ir fazės

... 29

3.5. Vitamino D koncentracijos vidurkis, priklausomai nuo paciento amţiaus, bei ligos formos ir fazės ... 31

3.6. Vitamino D koncentracijos vidurkis, priklausomai nuo ligos trukmės, bei ligos formos ir fazės ... 32

3.7. Vitamino D koncentracijos vidurkis, priklausomai nuo ligos fazės tarp pacientų, vartojančių imunomoduliatorius ... 34

4. REZULTATŲ APTARIMAS ... 35

5. IŠVADOS ... 37

6. PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS ... 38

6.1. Įvadas ... 38

6.2. Praktiniai patarimai gydytojams ... 39

6.3. Praktiniai patarimai pacientams ... 40

6.4. Galimi ateityje vykdyti tyrimai ... 41

6.4.1. Ikiklinikiniai tyrimai ... 42

6.4.2. Klinikiniai tyrimai ... 42

7. LITERATŪROS SĄRAŠAS ... 43

8. PRIEDAI ... 47

8.1. Bioetikos pritarimas ... 47

SANTRUMPOS

CNS – centrinė nervų sistema;

EAE – eksperimentinis autoimuninis encefalomielitas;

EDSS – išplėstinė negalios vertinimo skalė (Expanded Disability Status Scale); FS – funkcinė sistema;

IFNβ – interferonas-β;

IS (MS) – išsėtinė sklerozė (Multiple Sclerosis); JAV – Jungtinės Amerikos Valstijos;

KMI – kūno masės indeksas;

MRT – magnetinio rezonanso tomografija; RPN – rekomenduojama paros norma; TV – tarptautinis vienetas;

SANTRAUKA

Vitamino D koncentracijos kraujo serume įtaka išsėtine skleroze sergančių

pacientų būklei

K. Valavičiūtės magistro baigiamasis darbas/ mokslinė vadovė dr. L. Malcienė; Lietuvos sveikatos mokslų universitetas, Farmacijos fakultetas, Neuromokslų institutas.- Kaunas.

Raktiniai ţodţiai: vitaminas D, interferonas-β, išsėtinė sklerozė.

Darbo tikslas: Nustatyti vitamino D koncentracijos kraujo serume įtaką pacientų, sergančių IS, būklei, priklausomai nuo įvairių faktorių.

Tyrimo objektas ir metodai: tyrimo objektas – 64 pacientų, sergančių išsėtine skleroze (toliau – IS), vitamino D koncentracijos kraujo serume. Metodai – pacientams buvo atliekama kiekybinė vitamino D nustatymo analizė kraujo serume. Buvo fiksuojami laboratorinių tyrimų rezultatai, taip pat buvo atliekama pacientų ligos istorijų analizė, norint surinkti reikiamą informaciją, tokią kaip paciento lytis, amţius, ligos forma ir fazė, trukmė, fizinio neįgalumo įvertinimas pagal išplėstinės negalios vertinimo skalę (toliau – EDSS) ir gydymo būdas. Naudojantis šiais duomenimis, buvo atliekama statistinė duomenų analizė.

SUMMARY

INFLUENCE OF VITAMIN D CONCENTRATIONS IN BLOOD SERUM

BETWEEN PATIENTS WITH MULTIPLE SCLEROSIS

Keywords: multiple sclerosis, vitamin D, interferon-beta.

Aim: To determine the influence of vitamin D concentration in blood serum for patients with multiple sclerosis (MS), depending on various factors.

Object and methods: object – vitamin D concentration in blood serum of 64 patients with multiple sclerosis. Methods – patients underwent quantitative vitamin D determination analysis of blood serum. Analysis results were recorded, as well as we analysed medical records, in order to gather the necessary information, such as the patient„s gender, age, disease form or phase, the duration of illness, physical disability rating by the EDSS and treatment. Using this data, we performed a statistical analysis of data.

ŢODYNĖLIS

Adipocitai – tai sferinės formos ląstelės, pripildytos lipidų. Apoptozė – programuota ląstelių ţūtis.

Ataksija – nespecifinis nervų sistemos dalių, atsakingų uţ judėjimą, sutrikimas, pasireiškiantis valingos raumenų koordinacijos nebuvimu.

Autoimuninė liga – tai liga, kurios metu organizmo imuninė sistema yra nutaikyta ne prieš infekciją ar antikūnį, bet į tam tikrą organą.

Autonominė nervų sistema – kitaip vadinama vegetacine nervų sistema. Tai yra periferinės nervų sistemos dalis, sudaryta iš neuronų, įnervuojančių lygiųjų raumenų ir organų veiklą ir veikianti nepriklausomai nuo mūsų valios.

B-ląstelės – kitaip vadinamos B-limfocitais. Tai yra baltieji kraujo kūneliai, lemiantys organizmo humoralinį atsaką.

Blastai – supiktybėjusios kraujodaros ląstelės.

Citokinai – tirpūs glikoproteinai, moduliuojantys imuninius ir uţdegiminius procesus organizme.

Demielinizacija – toksinės, imuninės, infekcinės arba genetinės kilmės nervus apsaugančios medţiagos – mielino – suirimo procesas.

Dendritinės ląstelės – ţinduolių organizmui būdingos, antigenus gaminančios ląstelės.

Diplopija – regėjimo sutrikimas, pasireiškiantis matomų objektų dvejinimusi. Vienos akies uţdengimas panaikina vaizdo dvejinimąsi.

Dizartrija – prastai artikuliuojama kalba dėl kalbą reguliuojančių raumenų disfunkcijos. Tariamų ţodţių turinys ir prasmė išlieka normalūs, kadangi yra paţeidţiamas periferinis motorinis nervas.

Eksperimentinis autoimuninis encefalomielitas – demielinizaciją sukeliančios ligos eksperimentinis modelis, naudojamas ikiklinikinių tyrimų metu su gyvūnais. Būdinga uţdegiminė galvos ir nugaros smegenų infiltracija ir demielinizacija.

Epitopas – sąveikos su antikūnu vieta antigeno molekulėje.

Epštein Barr virusas – virusas, sukeliantis infekcinę mononukleozę.

Imunomoduliatoriai – tai yra aktyvios medţiagos naudojamos imunoterapijoje, kurios gali būti rekombinantinės, sintetinės arba natūralios.

Kliniškai izoliuotas sindromas – pirmasis neurologinis epizodas, įvykęs maţiausiai per paskutinę parą ir kurio prieţastis yra vienos ar kelių centrinės nervų sistemos demielinizacija ar uţdegimas.

Leptinas – peptidinės kilmės citokinas, priklausantis IL-6 šeimai, gaminamas riebalinių ląstelių. Šis hormonas maţina alkio jausmą.

Optinis neuritas – optinio akies nervo uţdegimas.

Proliferacija – tai ląstelių populiacijos augimas dalijimosi būdu.

Paroksizminiai sutrikimai – sensoriniai ar motoriniai sutrikimai, kuriuos provokuoja galūnių padėtys ar judesiai, nerimas, hiperventiliacija, sensoriniai dirgikliai.

Recidyvas – ligos epizodas, kuomet pasikartoja anksčiau buvęs ligos simptomų pasireiškimas.

Remisija – laikinas ligos atoslūgis, kurio metu sumaţėja arba išnyksta ligos simptomai. Remisija gali trukti nuo kelių savaičių iki mėnesių ar metų.

Sklerotiniai pakitimai – ląstelių ar audinių pakitimai, kurie neigiamai veikia audinio ar organo funkcionavimą.

ĮVADAS

Išsėtinė sklerozė (toliau – IS) yra viena iš labiausiai paplitusių uţdegiminių centrinės nervų sistemos (toliau – CNS) ligų ir yra viena iš pagrindinių jaunų ţmonių neįgalumą sukeliančių prieţaščių [10]. Nors dalis ţmonių, sergančių IS, per visą gyvenimą patiria neţymius ligos simptomus, tačiau didesnioji dalis, apie 60% sergančiųjų, tampa visiškai neįgalūs praėjus maţdaug 20 metų nuo ligos diagnozavimo ar pirmųjų simptomų pradţios [2].

Pasaulyje yra apie 2 500 000 ţmonių, sergančių išsėtine skleroze, Jungtinėse Amerikos Valstijose (toliau – JAV) – daugiau kaip 400 000, o kas savaitę uţregistruojama apie 200 naujų ligos pasireiškimo atvejų. Pagal statistinius duomenis yra pastebėta, jog IS daţniau pasireiškia tarp Europos šalių, JAV, Kanados, Naujojosios Zealandijos, kai kurių Australijos dalių gyventojų ir yra maţiau būdinga tarp Azijos ir Afrikos šalių gyventojų [37]. Statistikos departamento duomenimis, Lietuvoje 2008 metais buvo 2 621 išsėtine skleroze sergantis ligonis, o tai sudarytų 78 atvejus 100 tūkst. gyventojų. Pagal šiuos duomenis Lietuva yra priskiriama prie didelio sergamumo išsėtine skleroze zonos [27].

Aptariami įvairūs galimi rizikos faktoriai pasireikšti IS, tokie kaip: nepakankamas ultravioletinių spindulių kiekis, nepakankamas vitamino D kiekis kraujo serume, Epštein-Barr virusas, infekcinė mononukleozė, kitos uţkrėčiamos ligos ir neinfekciniai faktoriai. Epidemiologiniai statistiniai IS duomenys, sujungti su patologiniais ir imunologiniais duomenimis, gali padėti nustatyti IS pasireiškimo organizme kilmę [28].

Hipotezė, jog vitamino D trūkumas organizme yra rizikos faktorius pasireikšti IS, buvo pasiūlyta prieš maţdaug 30 metų [15] ir buvo patvirtinta po vitamino D imunomoduliacinių savybių atradimo [16]. Per pastarajį dešimtmetį epidemiologiniai tyrimai parodė, jog padidėjusi rizika susirgti IS yra būdinga ţmonėms, kurie turi maţas vitamino D koncentracijas organizme ir taip dar labiau sustiprino anksčiau minėtą hipotezę [1]. Ankstyvas rizikos faktorių, tokių kaip vitamino D trūkumas, identifikavimas gali padėti pagerinti IS gydymo strategijas, sukombinavus jau nusistovėjusius IS gydymo metodus su naujais. Vitamino D terapija gali padėti pagerinti IS gydymo strategiją [51].

DARBO TIKSLAS IR UŢDAVINIAI

Darbo tikslas: Nustatyti vitamino D koncentracijos kraujo serume įtaką pacientų, sergančių išsėtine skleroze, būklei, priklausomai nuo įvairių faktorių.

Darbo uţdaviniai:

1. Nustatyti, kaip varijuoja vitamino D koncentracija kraujo serume tarp sergančiųjų išėtine skleroze, priklausomai nuo mėnesio;

2. Nustatyti, kaip varijuoja vitamino D koncentracijos vidurkis kraujo serume, priklausomai nuo ligos formos ir fazės;

3. Nustatyti, kaip varijuoja vitamino D koncentracijos vidurkis kraujo serume, priklausomai nuo IS sunkumo, vertinant pagal EDSS skalę;

4. Nustatyti, kaip varijuoja vitamino D koncentracijos vidurkis kraujo serume, priklausomai nuo paciento lyties, bei ligos formos ir fazės;

5. Nustatyti, kaip varijuoja vitamino D koncentracijos vidurkis kraujo serume, priklausomai nuo paciento amţiaus, bei ligos formos ir fazės

6. Nustatyti, kaip varijuoja vitamino D koncentracijos vidurkis kraujo serume, priklausomai nuo ligos trukmės, bei ligos formos ir fazės;

1. LITERATŪROS APŢVALGA

1.1. Išsėtinė sklerozė

IS yra lėtinė, uţdegiminė, demielinizuojanti CNS liga ir daţniausiai pasitaikanti neurologinė negalia tarp jaunų suagusių ţmonių. Plintantys CNS paţeidimai sukelia daugybinius neurologinius paţeidimus judėjimo, jutimo, regos ir autonominėje nervinėje sistemoje [40]. Daţniausiai pasireiškiantis klinikinio ligos progresavimo modelis, paveikiantis apie 80% pacientų yra recidyvuojančios ir remituojančios IS fazė ligos pradţioje. Apie 85% pacientų pačioje pradţioje patiria atkrytį, kuris yra vadinamas kliniškai izuoliuotu sindromu. Jis daţniausiai pasireiškia jaunų ţmonių IS atveju ir gali būti paveikęs optinį nervą, smegenų kamieną ar stuburo smegenis. IS pasireiškimas po kliniškai izuoliuoto sindromo gali varijuoti: po 15-20 metų po kliniškai izoliuoto sindromo pasireiškimo arba po trumpesnio laiko su lengvais negalavimais arba stipriu atkryčiu, kuris gali stipriai neigiamai paveikti ligos eigą [34].

IS simptomai varijuoja priklausomai nuo paţeistų CNS dalių. Pradiniai simptomai daţniausiai būna tokie patys visiems ligoniams. Pasireiškia vienas ar keli iš šių simptomų: vienos ar kelių galūnių susilpnėjimas ar sutrikęs valdymas, paţinimo funkcijos sutrikimas, optinis neuritas, diplopija, eisenos nestabilumas, ataksija, daţnas nuovargis. Ligos pradţia gali būti staigi arba uţmaskuota, pirmieji simptomai gali būti sunkūs arba tokie neţymūs, jog ligonis neįtars ligos ir nesiims gydymo kelis mėnesius ar netgi metus. Ligai stiprėjant, gali pasireikšti šlapimo pūslės disfunkcija, nuovargis, jautrumas karščiui. Papildomi simptomai, tokie kaip Lhermitto simptomas (į elektros šoką panašus jausmas, pasireiškiantis apatinėje nugaros dalyje ar galūnėse, sukeliamas lenkiant kaklą), pusės veido nusilpimas ar juntamas skausmas, galvos svaigimas, trumpi spazmai ir kiti paroksizminiai simptomai yra sukeliami demielinizavus aksonus. Taip pat daţnai pasitaiko paţinimo funkcijų sutrikimai, atminties suprastėjimas, dėmesio sutrikimas, uţdavinių ar įvairių situacijų sprendimo ţymus pasunkėjimas, sulėtėjęs informacijos įsisavinimas. Depresija pasitaiko tarp maţdaug 60% pacientų ligos metu, o saviţudybių skaičius yra 7,5 karto didesnis, nei šia liga nesergančių bendraamţių [40, 17].

keletą mėnesių. Moterų IS atveju recidyvuojanti – remituojanti IS pasireiškia dvigubai daţniau, nei vyrams. Apie 15% pacientų IS atvejų būna progresuojanti, pasiţyminti tuo, jog būklė su laiku vis sunkėja, be remisijos 13nterv. Daţniausiai tokie pacientai būna susirgę IS senyvame amţiuje ir pasitaiko taip pat daţnai tarp vyrų, kaip ir tarp moterų [17, 42].

1.1.1. IS etiologija ir patogenezė

IS etiologija iki šiol nėra pilnai išaiškinta, tačiau ţinoma, jog tai yra autoimuninė liga, nukreipta į mielininį ląsteles dengiantį sluoksnį [42]. Ligos procesas prasideda periferijoje nuo mielinui specifinių antikūnų sintezės dendritinėse ląstelėse suţadinimo limfinėje sistemoje. Šie antigenai sąveikauja su T-ląstelėmis, ko pasekoje įvyksta antigenui specifinių T-ląstelių aktyvacija ir proliferacija. Šios T-ląstelės laisvai pereina kraujo – smegenų barjerą ir patenka į CNS, kur yra suaktyvinamos ant mielino esančiu epitopu, į kurį jos yra nutaikytos. Šio proceso pasekoje yra išskiriami uţdegiminiai citokinai ir fagocitinės ląstelės. Šis uţdegiminis atsakas sukelia vietinį mielino naikinimą, dėl kurio atsiranda sklerotiniai pakitimai audiniuose. Tai yra ţalinga aksonams, kurie tampa maţiau atsparūs aplinkos, nuo kurios juos skyrė mielino sluoksnis, toksiniam poveikiui. Aksonų paţeidimai sukelia progresuojančią, nesugrįţtamą neurologinę negalią [8]. B-ląstelės taip pat gali prisidėti prie ligos proceso vysytmosi. Šios ląstelės taip pat gali pasiekti CNS ir išskirti antikūnius, nukreiptus į mielino epitopus, išskirti citokinus, kurie didina T-ląstelių aktyvaciją [32]. Potencialus B-ląstelių dalyvavimas IS patologijoje yra paremtas smegenų dangalų B-ląsteles išskiriančių audinių tyrimais. Šie tyrimai buvo atliekami su pacientų, sirgusių IS, smegenų audinių autopsiniais pavyzdţiais [29].

1.1.2. IS rizikos veiksniai

Yra išskiriami keletas rizikos veiksnių susirgti IS, kai kurie iš jų yra susiję su sutrikusiu vitamino D gavimu arba metabolizmu:

 Genetiniai rizikos faktoriai. Atliekant genetinius epidemiologinius IS tyrimus, buvo pastebėta, jog pirmos kartos giminaičiai turi 10-25 kartus didesnę riziką susirgti IS, jei tarp jų yra sergantis asmuo, nei visi kiti ţmonės. Rizika koreliuoja su giminystės ryšiais su sergančiu IS asmeniu. Didţiausią riziką susirgti turės moteriškos lyties asmuo, turintis IS sergantį monozigotinį dvynį, maţesnę, tačiau taip pat didelę riziką turi dizigotiniai vyriškos lyties dvyniai, jei vienas iš jų yra sergantis. Etninė kilmė taip pat atlieka svarbų vaidmenį genetinio rizikos faktoriaus pasireiškime. Pavyzdţiui, lyginant JAV gyventojų sergamumą IS, afroamerikiečiai vyrai turi 40% maţesnę riziką susirgti IS, nei baltieji. Taip pat maţesne rizika pasiţymi ir indėnai, meksikiečiai, puertorikiečiai, japonai ir filipiniečiai, gyvenantys JAV [43]. Epidemiologinė statistika taip pat nurodo, jog svarbi ir šeimoje sergančio asmens lytis. Pavyzdţiui, motinai sergant IS, yra dvigubai didesnė rizika susirgti ir vaikui, nei jei sirgtų tėvas (70%:31% atvejų) [43]. Genominių tyrimų metu buvo atrasti maţiausiai 100 genetinių polimorfizmų, susijusių su susirgimo IS rizika. Beveik visi yra susiję su imuninės sistemos funkcionavimu [42]. Didţiojoje Britanijoje atlikto tyrimo metu buvo atrastas genetinis polinkis į greitesnį fiziologiškai aktyvios vitamino D formos metabolizavimą. CYP24A1 genas skatina 1,25 – dihidroksivitamino D3 24 – hidroksilazės sintezę ir veikimą organizme [44];

 Infekciniai faktoriai.Infekciniai susirgimai, tokie kaip Epštein – Barr virusas, ţmogaus herpesvirusas – 6, Varicella zoster virusas ir Torque teno virusas yra stiprus rizikos faktorius susirgti IS [22];

 Rūkymas. Be kitų sveikatai kenksmingų poveikių, rūkymas padidina riziką susirgti IS. Norvegijos mokslininkų atliktame tyrime buvo nustatyta, jog rūkantieji turi 1,81 karto didesnę riziką susirgti IS, nei niekad nerūkę asmenys [45]. Rūkymas ligos metu apsunkina simptomus, pastebėta, jog suprastėja ligonių motorika [14]. Taip pat paţymima, jog sutrumpėja laikas tarp kliniškai izoliuoto sindromo ir IS pasireiškimo, padidėja greitesnio ligos progresavimo rizika rūkančiųjų tarpe [13]. Tačiau kol kas nebuvo atlikti tyrimai dėl pasyviojo rūkymo, kaip rizikos veiksnio;

 Nutukimas. Nustatyta, jog nutukimas (kuomet KMI≥30 kg/m2

) ties 18 metais dvigubai padidina susirgimo IS riziką. Taip pat nustatyta, jog didesnis kūno svoris paauglystėje sukelia didesnę susirgimo riziką, nei vaikystėje ar esant suaugusio amţiaus [48]. Vienas iš galimų patogeninių mechanizmų yra adipocitų sekretuojamas hormonas leptinas, kuris buvo identifikuotas kaip autoimuninio encefalomielito sukelėjas [30]. Padidėję leptino kiekiai yra randami IS sergančiųjų ligonių kraujo serume ir smegenų skystyje (cerebrospinalinime skystyje), taip pat pastebima atvirkštinė koreliacija tarp periferinių CD4+

jog nutukusių asmenų kraujo serume yra aptinkami gerokai maţesni 25-hidroksivitamino D kiekiai, nei nenutukusių [24]. Svarbu paţymėti, jog nutukimas susijęs su daugumos organų ligų ar sutrikusios veiklos rizikos padidėjimu. Daţniausiai tai būna kepenų ir inkstų funkcijos sutrikimai. Šie du organai atlieka svarbų vaidmenį vitamino D hidroksilinime [41], todėl galimas vitamino D įsisavinimo ir metabolizavimo iki organizme aktyvios formos sutrikimas.  Aplinkos faktoriai : platuma – sąlytis su saulės šviesa – vitamino D hipovitaminozė. Susirgimo

IS rizika vis daţniau siejama su gyvenama vieta, tai yra, toliau nuo pusiaujo (šiauriau ir piečiau) išsidėsčiusiose platumose, ankstesniais gyvenimo metais buvusio sąlyčio su saulės šviesa kiekio ir serume cirkuliuojančio vitamino D kiekiu [51]. Suomijoje atliktas tyrimas parodė, jog daugiau, nei pusė jame dalyvavusių IS sergančių ţmonių ir sveikųjų, esančių kontrolinėje grupėje, turi sezoninius vitamino D koncentracijos sumaţėjimus serume ir maţesnę 25-hidroksivitamino D koncentraciją IS recidyvų metu [54]. Gimimo mėnesio įtaka taip pat buvo tiriama. Maţiausiai sergančiųjų IS pastebėta gimusių lapkričio mėnesį, o daugiausia – geguţės mėnesį [60]. Tai gali būti siejama su nėščiosios odos sąlyčio kiekiu su saulės šviesos spinduliais ir didesniu ar maţesniu vitamino D kiekiu organizme per visą nėštumo laikotarpį. Australijoje atliktame tyrime buvo nustatyta, jog daugiau laiko praleista sąlytyje su saulės šviesa esant 6 -15 metų amţiaus, gerokai sumaţina vėlesnę susirgimo IS riziką [59]. Taip pat svarbu paminėti, jog asmenys, leidę maţiau laiko sąlytyje su saulės šviesa, tačiau daţnai valgę tokius maisto produktus kaip menkių kepenėlės ar jūros ţuvies produktus ne maţiau kaip 3 kartus per savaitę, taip pat turėjo maţesnę riziką susirgti IS [48]. Nyderlanduose atliktas tyrimas parodė, jog didesnė serume esančio vitamino D koncentracija daro teigiamą įtaką IS ligos eigoje tik moteriškos lyties tiriamųjų atveju [25]. Nustatyta, jog stipresnis imunomoduliacinis vitamino D poveikis moterų organizme gali pasireikšti dėl estrogeno teigiamo poveikio vitamino D3 metabolizmui [9].

1.1.3. EDSS

EDSS skalė yra naudojama įvertinti paciento fizinę negalią, tačiau netinka, norint įvertinti paţintinę disfunkciją [33]. Skalėje naudojami skaičiai nuo 0 iki 10, kurie apskaičiuojami įvertinant funkcines sistemas (toliau – FS) balais pagal kriterijus. Skalės reikšmės tokios:

 0 – normalūs neurologiniai rodmenys, visi kriterijai FS įvertinti 0 balų;  1,0 – nėra neįgalumo, minimalūs pakitimai viename FS rodmenų ;

 2,0 – minimalus neįgalumas viename iš FS rodmenų;  2,5 – minimalus neįgalumas dviejuose iš FS rodmenų;

 3,0 – vidutinis neįgalumas viename iš FS rodmenų, pacientas gali vaikščioti ;  3,5 – pacientas gali vaikščioti, FS su vienu vidutiniu neįgalumu ;

 4,0 – pacientas savarankiškas, gali nueiti 500 metrų be pagalbos arba poilsio, gali išbūti nemiegojęs 12 valandų ;

 4,5 – pacientas gali vaikščioti, išbūti nemiegojęs didţiąją dalį dienos, gali uţsiimti veikla visą dieną, tačiau gali prireikti pagalbos uţsiimant aktyvia fizine veikla, gali nueiti be pagalbos apie 300 metrų, gali būti sunkus neįgalumas viename iš FS rodmenų ;

 5,0 – pacientas gali nueiti be pagalbos ar poilsio 200 metrų, neįgalumas sunkus tiek, kad pacientas negali uţsiimti veikla, trunkančia visą dieną (pavyzdţiui, dirbti be jam specialiai sudarytų sąlygų) ;

 5,5 – pacientas be pagalbos ir poilsio gali nueiti 100 metrų, neįgalumas toks stiprus, kad neįmanoma uţsiimti visą darbo dieną trunkančia veikla ;

 6,0 – lazdelė ar ramentai yra reikalingi nueiti apie 100 metrų su arba be poilsio petraukų;  6,5 –pacientui yra reikalinga lazdelė arba ramentai, kad galėtų nueiti apie 20 metrų be poilsio;  7,0 – negali nueiti daugiau kaip 5 metrus netgi su pagalba, judėjimui naudoja veţimėlį, kai

kuriomis dienomis gali būti nemiegojęs 12 valandų;

 7,5 – negali ţengti net kelių ţingsnių, judėjimui naudoja veţimėlį, gali prireikti ir automatinio veţimėlio;

 8,0 – daugiausiai laiko praleidţia gulėdamas ar sedėdamas, kartais gali pats persėsti į veţimėlį, rankos išlieka gerai funkcionuojančios;

 8,5 – didţiąją laiko dalį praleidţia lovoje, gali valdyti rankas, gali savimi ribotai pasirūpinti;  9,0 – visą laiką praleidţia lovoje, gali susikalbėti ir valgyti;

 9,5 – visą laiką praleidţia lovoje, negali susikalbėti dėl dizartrijos, sutrinka rijimo ir valgymo funkcija;

 10,0 – mirtis dėl IS [26].

1.2. IS gydymas

interferonas-β (toliau – IFN-β). Šie vaistai yra pirmo pasirinkimo preparatai, gydant remituojančią – recidyvuojančią IS. IFN-β, prisijungdamas prie T-ląstelių receptorių, slopina jų aktyvaciją ir citokinų išskyrimą, o glatiramero acetatas skatina T-ląstelių perėjimą į Th2 antiuţdegiminį fenotipą. Taip pat vartojami imunosupresantai, pavyzdţiui, mitoksantronas. Jie veikia slopindami T-ląstelių išskyrimą į periferiją, naudojami tuomet, kai IS progresuoja net vartojant imunomoduliatorius. Monokloniniai antikūnai, tokie kaip natalizumabas, yra nukreipti į imuninių ląstelių epitopus ir taip slopina jų neurodegeneracinį poveikį [55].

1.2.1. IFN-β

Šiuo metu pirmojo pasirinkimo imunomoduliaciniui IS gydymui yra naudojami įvairūs IFN-β preparatai. IFN-β pereina kraujo – smegenų barjerą ir pasiţymį priešuţdegiminėmis savybėmis. Jie gali būti vartojami poodinių injekcijų ir injekcijų į raumenį formomis [55]. IFN-β yra citokinai, gaminami organizme leukocitų ir fibroblastų [61]. IFN-β gali būti vartojami IFN-β-1a ir IFN-β-1b formomis, recidyvuojančios – remituojančios IS formos gydymui. IFN-β-1a Lietuvoje vartojamas „Avonex“ir „Rebif“ firminiu pavadinimu. „Rebif“ leidţiama injekcija 3 kartus per savaitę į paodį, reikalinga titracija. „Avonex“ leidţiama injekcija vieną kartą per savaitę į raumenį. IFN-β-1b Lietuvoje vartojamas „Betaferon“ firminiu pavadinimu. Jis vartojamas leidţiama injekcija kas antrą dieną į paodį, reikalinga titracija [23]. IFN-β sumaţina recidyvų daţnį maţdaug 60% ir ligos paūmėjimo stiprumą sumaţina apie 65%. IFN-β-1a pasiţymi ir neįgalumo vystymąsi lėtinančiu poveikiu, bei lėtina smegenų atrofijos procesą [47].

1.3. Vitaminas D

Cholekalciferolis (vitaminas D3), pirminė vitamino D forma, į organizmą patenka dviem

būdais : per odos sąlytį su saulės šviesos ultravioletiniais spinduliais B (UVB) ir su maistu. UVB esant 290 – 315 nm bangos ilgio, fotolizuoja odoje esantį 7 – dehidrocholesterolį, kad šis sudarytų tarpinę vitamino D3 formą, kuri vėliau izomeruojasi į cholekalciferolį [19]. Cholekalciferolis ir

ergokalciferolis (vitaminas D2) yra gaunami su maistu (pienu, javais, kai kuriais sūriais, lašiša, tunu) ir

vitaminų papildais. Palyginus su saulės šviesos UVB poveikiu odai, mityba yra menkas cholekalciferolio šaltinis, aprūpinantis organizmą tik 40 – 400 TV vitamino D3, po vieno pavalgymo

mėnesių metu, susidaro maţiausiai 10 000 TV vitamino D3 [20, 21]. Tačiau, padidėjusi odos

pigmentacija, amţius, apsauginio kremo nuo saulės naudojimas ir aplinkos faktoriai, kurie maţina UVB kiekį, pasiekiantį Ţemės paviršių (pvz., ţiemos sezonas, aukštos platumos, oro tarša, debesys ir ozono sluoksnio storis), visi jie sumaţina cholekalciferolio gamybą odoje iki tokio lygio, jog didţiausias vitamino D šaltinis tampa mityba [20].

Abi vitamino D formos, cholekalciferolis ir ergokalciferolis, yra biologiškai neaktyvios ir kepenyse fermentais konvertuojamos į 25-hidroksivitaminą D. Inkstuose ar kituose aktyviuose audiniuose įvyksta antrasis šios molekulės hidroksilinimas. Šio hidroksilinimo metu molekulė tampa aktyvios formos – 1,25-dihidroksivitaminu D, kuris aktyvuoja vitamino D receptorius [39]. Nors ir buvo manoma, kad 25-hidroksivitamino D koncentracija virš 50 nmol/l serume yra pakankama, tyrimų rezultatai parodė, kad šio vitamino minimali koncentracija turėtų būti 75 nmol/l, o optimali koncentracija – didesnė kaip 90 nmol/l. Pakankamas saulės šviesos kiekis ar kasdienis 1000 – 4000 TV cholekalciferolio suvartojimas pakeltų 25-hidroksivitamino D koncentraciją daugiau kaip 75 nmol/l daugelio ţmonių organizme [3, 4].

Geriausiai ţinoma vitamino D funkcija yra fiziologinių procesų, vykstančių su kalciu, reguliavimas, tačiau šis vitaminas turi kitų svarbių funkcijų, tokių kaip : smegenų vystymosi ir funkcijos palaikymas, ląstelių proliferacijos, apoptozės, kraujospūdţio, insulino sekrecijos reguliavimas, imuninių ląstelių diferencijacija ir imuninio atsako moduliavimas [18].

1.4 Vitaminas D ir išsėtinė sklerozė

Didelė vitamino D koncentracija organizme yra siejama su maţesne susirgimo IS rizika [38], teigiamu imunomoduliaciniu poveikiu, sumaţintu recidyvų daţnumu, padidėjusiu augimo faktoriaus beta-1 kiekiu serume, kuris yra siejamas su nervų sistemą apsaugančiu poveikiu [51]. Didesnė 25-hidroksivitamino D koncentracija daugelyje tyrimų yra siejama yra maţesne IS recidyvų pasireiškimo galimybe [49, 35], bei su maţesne neįgalumo progresija [51]. Be to, aptinkama 25-hidroksivitamino D koncentracija serume būna maţesnė uţ normą per IS recidyvus, nei remisijos metu [11, 54] ir turi atvirkštinę koreliaciją su ligos sunkumu [50, 58]. Vitaminas D pasiţymi uţdegimą sukeliančių mediatorių, tokių kaip IL-6 (interleukinas-6) ar IFN-γ (interferonas-gama) slopinančiu poveikiu, skatina T-ląstelių gaminamų priešuţdegiminių mediatorių, tokių kaip IL-4 (interleukinas-4) sintezę ir skatina reguliacinių T-ląstelių diferenciaciją [46].

pastebimas iki 12% recidyvų rizikos sumaţėjimas [49]. Vaikų IS ligos atvejais, su kiekvienu 10 mg/l 25-hidroksivitamino D kiekio padidėjimu, buvo pastebimas iki 34% retesni recidyvų atvejai [35] (palyginimui : su kiekvienu 10 nmol/l buvo pastebimi iki 14% retesni recidyvų atvejai) [51]. Pastebima ir atvirkštinė priklausomybė tarp EDSS progresavimo ir vitamino D kiekio serume [52].

1.4.1. Vitamino D vaidmuo IS patobiologijoje

IS patobiologiją moduliuojantis vitamino D efektas gali pasireikšti per šiuos mechanizmus: vitamino D funkcinė sąveika su IS susijusiu HLA-DRB1*1501 aleliu arba selektyvi imuninės sistemos reguliacija. Vitamino D biologiškai aktyvus metabolitas slopina interleukinų IL-1, IL-2 ir limfocitų proliferaciją [56, 5]. Didelė 25-hidroksivitamino D koncentracija serume yra siejama su pagerinta reguliacine T-ląstelių funkcija ir su reguliuojamu Th1/Th2 balansu prieš Th2 tipo ląstelių atsaką, todėl vitaminą D galime įvardinti kaip svarbų periferinių T-ląstelių funkcijos reguliatorių IS ligos eigoje [12]. Kitas galimas mechanizmas – slopinant Th17 ląstelių plėtimąsi tiesiogiai inhibuojant 1,25-hidroksivitaminu D ir netiesiogiai inhibuojant IL-6 ir IL-23 (interleukinas-23) dendritinėse ląstelėse [56, 12]. CD4+CD25+FoxP3+ T-ląstelės yra atsakingos uţ autimuninio atsako slopinimą [5]. 1,25-hidroksivitaminas D turi tiesioginį poveikį T-ląstelėms ir netiesioginį poveikį indukuodamas imuninę toleranciją skatinančioms dendritinėms ląstelėms, kurios skatina T-ląstelių funkciją [53]. Daugėja įrodymų dėl B-ląstelių vaidmens IS patogenezėje. Trumpai gyvuojantys plazmos blastai buvo identifikuoti kaip pagrindinis uţdegimo sukelėjas iš visos B-ląstelių populiacijos [7]. 1,25-hidroksivitaminas D turi galimą tiesioginį poveikį B-ląstelių atsakui, inhibuojant proliferaciją, plazmos ląstelių diferinciaciją ir Ig (imunoglobulino) gamybą. Tyrimai parodė, jog nuo vitamino D priklausanti B-ląstelių reguliacija atlieka svarbų vaidmenį palaikant normalią B-ląstelių homeostazę ir padidėjęs 1,25-hidroksivitamino D kiekis gali palaikyti B-ląstelių diferenciaciją [6].

1.4.2. Tyrimų, susijusių su vitamino D vaidmeniu IS rezultatai

kartu su interferonu – β 1a, veikė dar stipriau, nei vartojant šiuos abu preparatus atskirai. Tačiau buvo pastebėta, jog vitaminas D retina ligos paūmėjimą tik tarp moteriškos lyties pelių, o vyriškos lyties pelių ligos eigai neturi jokios įtakos [57].

Norvegijoje atliktame tyrime buvo siekiama išaiškinti vitamino D įtaką uţdegiminiam procesui remituojančia – recidyvine IS forma sergančių pacientų organizme. Tyrimas buvo atliekamas prieš gydant interferonu – β – 1a ir pradėjus gydyti. Rezultatai parodė, jog 25-hidroksivitaminas D stipriausiai veikė šiuos uţdegimo ţymenis: IL-1Ra ir sFRP3. Taip pat svarbu paminėti, jog gerokai stipresnis vitamino D poveikis buvo pastebimas prieš pradedant ligos gydymą interferonu – β – 1a [46].

Australijoje, Tasmanijoje atliktame tyrime, kuriame dalyvavo IS pacientai, kurių bent vienas iš senelių buvo gimęs Tasmanijoje, parodė, jog didesne negalia (matuojant pagal EDSS) pasiţymėjo tie ţmonės, kurie turėjo sezoninius vitamino D sumaţėjimus ir praeityje praleido maţai laiko sąlytyje su saulės šviesa. JAV atliktame tyrime su su vaikais arba ţmonėmis, kurie dar tik turi kliniškai izoliuotą sindromą, buvo nustatyta, jog su kiekvienu 10 nmol/L didesne vitamino D koncentracija kraujyje, sumaţėja vėlesnio recidyvo rizika apie 34% [36].

2. TYRIMO METODIKA

2.1. Tyrimo organizavimas

tiriamųjų atranka). Kraujo serumo tyrimai buvo atliekami Klaipėdos universitetinėje ligoninėje. (plačiau – 2.3. Tyrimo metodai). Rezultatai buvo apskaičiuoti, naudojantis „Microsoft Office Excell 2007” programa. Taip pat, naudojantis šia programa, buvo sudarytos diagramos, kad būtų grafiškai iliustruoti tyrimo rezultatai, apskaičiuotas statistinis patikimumas (p) (plačiau – 2.4. Duomenų analizės metodai).

2.2. Tyrimo objektas ir tiriamųjų atranka

Tyrimo objektas buvo 64 pacientų, gydytų arba tebegydomų Klaipėdos universitetinės ligoninės, nervų ligų ir reabilitacijos departamento išsėtinės sklerozės centre, kraujo serumo laboratorinių tyrimų rezultatai, kurių metų buvo nustatytos vitamino D koncentracijos (nmol/L). Tyrimui naudoti tik laboratorinių tyrimų rezultatai ir tam tikri pacientų duomenys (tokie kaip lytis, amţius, ligos trukmė, ligos forma arba fazė, kraujo mėginio paėmimo data, gydymo būdas), nebuvo naudojami identifikaciniai duomenys tokie kaip vardas, pavardė ir kita. Buvo pasirinkti tie pacientai, kurie kraujo mėginių ėmimo metu nevartojo vitamino D papildų, bei medikamentų, susijusių su IS moduliavimu, išskyrus IFN-β-1a. Visiems pacientams kas 3 mėnesius yra atliekami kraujo tyrimai, kepenų fermentų tyrimai. Taip yra išsiaiškinama, ar nėra sutrikusi inkstų ar kepenų, bei kraujodaros veikla (ar nepasireiškė leukopenija).

Vitamino D koncentracijos kraujo serume mėginių rezultatai buvo pasirinkti iš nuo 2012 metų vasario 21 dienos iki 2015 metų vasario 25 dienos įvykdytų laboratorinių kraujo tyrimų. Tarp visų 64 pacientų buvo sergantys progresuojančia IS forma (n=15), sergantys recidyvuojančia – remituojančia IS forma, tarp kurių buvo pacientai remisijos fazėje (n=25) ir recidyvo (ligos paūmėjimo) fazėje (n=28). Taip pat buvo atsiţvelgta ir į EDSS skalės balą, tarp pacientų jis buvo nuo 1,0 iki 7,0. Tarp pacientų buvo 37 moterys ir 27 vyrai. Buvo atsiţvelgta ir į paciento amţių, jauniausiam pacientui – 24 metai, o vyriausiam – 73 metai. Taip pat buvo atsiţvelgta į ligos trukmę. Trumpiausia – 1 metai (IS diagnozuota 2014 metais, ilgiausia – 23 metai (IS diagnozuota 1992 metais). 33 pacientai vartojo imunomodulatorius (IFN-β-1a).

2.3. Tyrimo metodai

Pacientai, apsilankę dėl konsultacijos ar gydyti ambultoriškai Klaipėdos universitetinės ligonines nervų ligų ir reabilitacijos departamento išsėtinės sklerozės centre, buvo siunčiami išsitirti vitamino D koncentracijos kiekį kraujo serume. Šios ligoninės tyrimų laboratorijoje dirbantis personalas kiekybinį 25-hidroksivitamino D nustatymą atlieka Elecsys® Vitamin D total metodu (Roche Diagnostics GmbH, Sandhofer Strasse 116, Mannheim, Vokietija). Šio tyrimo metu yra naudojamas vitaminą D surišantis baltymas, kuris kaip sugaunantis baltymas prisijungia vitaminą 25-hidroksivitaminą D3 ir 25-hidroksivitaminą D2. Vitamino D koncentracijos buvo aptinkamos

elektrochemiliuminescenciniu metodu Elecsys ir cobas imunologiniuose analizatoriuose. Tyrimui atlikti yra naudojamas specialus reagentų ir paruošiamųjų reagentų rinkinys iš Roche Diagnostics GmbH.

2.3.2. Tyrimo atlikimo eiga

Tyrimui atlikti yra naudojamas konkurencijos principas. Bendra tyrimo trukmė yra 27 minutės. Jį sudaro šios dalys:

 1-oji inkubacija: mėginį (15μl) inkubuojant su paruošiamuoju reagentu (1 ir 2) iš rinkinio, sujungtas 25-hidroksivitaminas D yra atpalaiduojamas nuo vitaminą surišančio baltymo.

 2-oji inkubacija: paruoštą mėginį inkubuojant su rutenio kompleksu ţymėtu vitaminą D surišančiu baltymu, susidaro kompleksas tarp 25-hidroksivitamino D ir rutenio kompleksu ţymėto vitaminą D surišančio baltymo.

 3-oji inkubacija: pridėjus streptavidinu dengtų mikrodalelių ir biotinu ţymėto 25-hidroksivitamino D, yra uţimamos laisvos ruteniu ţymėto vitaminą D surišančio baltymo surišimo sritys. Susidaro kompleksas, susidedantis iš ruteniu ţymėto vitaminą D surišančio baltymo ir biotinilinto 25-hidroksivitamino D, kuris sąveikaujant biotinui ir streptavidinui, yra prijungiamas prie kietosios fazės.

 Reakcjos mišinys įsiurbiamas į matavimo kamerą, kurioje ant elektrodo paviršiaus magnetiniu metodu surenkamos mikrodalelės. Nesurištos medţiagos pašalinamos. Prie elektrodo prijungus elektros srovę, skatinama chemoiliuminescencinė emisija, kurios dydis išmatuojamas fotodaugintuvu.

2.3.2. Laboratorinių tyrimų reikšmių įvertinimas

25-hidroksivitamino D koncentracijai kraujo serume esant maţiau nei 50 nmol/l, ji buvo vertinama kaip didelis vitamino D trūkumas organizme. Maţiausia aptinkama 25-hidroksivitamino D koncentracija yra 7,5 nmol/l, todėl kraujo serume esant maţesnei jo koncentracijai, buvo įvertinama kaip <7,5 nmol/l, o mes ją vertinome kaip 7,5nmol/l. 25-hidroksivitamino koncentracijai kraujo serume esant nuo 50 iki 75 nmol/l, ji buvo vertinama kaip maţas vitamino D trūkumas organizme, o koncentracijai esant didesnei nei 75 nmo/l, buvo vertinama kaip normali vitamino D koncentracija organizme. Didţiausia aptinkama 25-hidroksivitamino D koncentracija yra 175 nmol/l.

2.3.3. Duomenų surinkimas

Buvo nagrinėjamos pacientų IS ligos istorijos jų ambulatorinėse kortelėse. Buvo pasiţymima paciento lytis, amţius, ligos forma arba fazė, ligos trukmė (laiko tarpas nuo pirmojo pasireiškusio neurologinio epizodo), paciento fizinio neįgalumo įvertinimas pagal EDSS skalę, gydymo metodas (ar pacientas gydomas imunomoduliatoriais ar ne), taip pat – laboratorinių tyrimų rezultatai: kiekybinis vitamino D kiekis kraujo serume ir kraujo mėginio paėmimo data.

2.4. Duomenų analizės metodai

Pirmąjam uţdaviniui buvo iškelta hipotezė, jog vitamino D koncentracija kraujo serume varijuoja priklausomai nuo metų laiko. Buvo sudaryti du grafikai. Pirmąjam grafikui pacientai buvo iš eilės surikiuoti pagal kraujo mėginio analizės atlikimo datą, neatsiţvelgiant į metus ir pagal šiuos duomenis buvo sudaryta linijinė diagram. Antrąjam grafikui sudaryti buvo apskaičiuotas aritmetinis kiekvieno mėnesio vitamino D koncentracijos kraujo serume vidurkis ir sudaryta stulpelinė diagrama programos „Microsoft Office Excell 2007” pagalba.

Antrąjam uţdaviniui buvo iškelta hipotezė, jog yra ryšys tarp ligos fazės arba formos ir vitamino D koncentracijos vidurkio kraujo serume. Pacientai buvo suskirstyti į dar tris grupes, kurias sudarė progresuojančia IS forma sergantys ir recidyvuojančia – remituojančia IS forma sergantys – esantys remisijos ir ligos paūmėjimo (recidyvo) fazėje. Buvo skaičiuojamas kiekvienoje grupėje buvusių pacientų vitamino D koncentracijos vidurkis kraujo serume. Rezultatai buvo grafiškai pavaizduoti naudojantis programa „Microsoft Office Excell 2007”, sudarant stulpelinę diagramą.

Trečiąjam uţdaviniui buvo iškelta hipotezė, jog yra ryšys tarp paciento neįgalumo sunkumo, jį vertinant pagal EDSS skalę, ir vitamino D koncentracijos vidurkio kraujo serume. Pacientai buvo suskirstyti į dar tris grupes pagal EDSS skalę, kuri buvo aprašyta literatūros analizėje: 1) nėra neįgalumo arba jis minimalus, menkai pastebimi neigiami paciento fizinės būklės pokyčiai, EDSS nuo 1,0 iki 2,5; 2) neįgalumas yra vidutinis, pastebimi nesunkūs neigiami paciento fizinės būklės pokyčiai, EDSS nuo 3,0 iki 4,5; 3) sunkus neįgalumas, pastebimi sunkūs neigiami paciento fizinės būklės pokyčiai, EDSS nuo 5,0 iki 7,0. Rezultatai buvo grafiškai pavaizduoti naudojantis programa „Microsoft Office Excell 2007”, sudarant stulpelinę diagramą.

Ketvirtąjam uţdaviniui buvo iškelta hipotezė, kad vitamino D koncentracijos vidurkis priklauso nuo paciento lyties, bei ligos formos ir fazės. Pacientai buvo suskirstyti į dvi grupes – vyrų ir moterų. Buvo apskaičiuotas vitamino D koncentracijos vidurkis kiekvienos ligos fazės ir formos metu. Rezultatai buvo pavaizduoti grafiškai naudojantis programa „Microsoft Office Excell 2007” sudarant stulpelinę diagramą.

Šeštąjam uţdaviniui buvo iškelta hpotezė, kad vitamino D koncentracijos vidurkis priklauso nuo ligos trukmės, bei ligos fazes ir formos. Pacientai buvo suskirstyti į tris ligos trukmės grupes: nuo 1 iki 3 metų, nuo 4 iki 9 metų ir nuo 11 iki 23 metų. Šios grupėse duomenys buvo suskirstyti į dar 3 grupes pagal ligos formą ir fazes. Kiekvienoje ligos trukmės grupėje buvo apskaičiuojami vitamino D koncentracijos aritmetiniai vidurkiai, priklausomai nuo ligos formos ir fazės. Rezultatai buvo pavaizduoti grafiškai, sudarant stulpelinę diagramą, naudojantis programa „Microsoft Office Excell 2007”.

Septintąjam uţdaviniui buvo iškelta hipotezė, kad vitamino D koncentracijos vidurkiai priklauso nuo ligos fazės tarp pacientų, vartojančių imunomoduliatorius. Buvo atrinkti tik tie pacientai, kurie kraujo mėginio ėmimo metu buvo gydomi imunomoduliatoriais (IFN-β-1a). Buvo apskaičiuojamas vitamino D koncentracijos aritmetiniai vidurkiai, priklausomai nuo ligos fazės. Rezultatai buvo pavaizduoti grafiškai naudojantis programa „Microsoft Office Excell 2007”, sudarant stulpelinę diagramą.

Kiekvienam uţdaviniui atlikti buvo apskaičiuojamos standartinės paklaidos (SE), bei, norint patikrinti mūsų duomenų, bei rezultatų patikimumą, buvo atliekama T-TEST komanda, naudojantis „Microsoft Office Excell 2007” programą.

3. REZULTATAI

3.1. Vitamino D koncentracijos kraujo serume varijavimas, priklausomai

nuo mėnesio

1 pav. Vitamino D koncentracijos kraujo serume vidurkis, priklausomai nuo mėnesio.

Sausio mėnesį vitamino D koncentracija kraujo serume buvo matuota 4 pacientams. Vitamino D koncentracijos vidurkis buvo 31,843 ± 7,09 nmol/l. Vasario mėnesį vitamino D koncentracija kraujo serume buvo matuota 7 pacientams. Vitamino D koncentracijos vidurkis buvo 38,576 ± 7,82 nmol/l. Kovo mėnesį vitamino D koncentracija kraujo serume buvo matuota 7 pacientams. Vitamino D koncentracijos vidurkis buvo 37,869 ± 9,67 nmol/l. Balandţio mėnesį vitamino D koncentracija buvo matuota 10 pacientų. Vitamino D koncentracijos vidurkis buvo 39,128 ±7,04 nmol/l. Geguţės mėnesį vitamino D koncentracija kraujo serume buvo matuota 10 pacientų. Vitamino D koncentracijos vidurkis buvo 41,095 ±7,11 nmol/l. Birţelio mėnesį vitamino D koncentracija kraujo serume buvo matuota 6 pacientams. Vitamino D koncentracijos vidurkis buvo 34,485 ± 6,55 nmol/l. Liepos mėnesį vitamino D koncentracija kraujo serume buvo matuota 3 pacientams. Vitamino D koncentracijos vidurkis buvo 19,237 ± 8,27 nmol/l. Rugpjūčio mėnesį vitamino D koncentracija kraujo serume buvo matuota 5 pacientams. Vitamino D koncentracijos vidurkis buvo 50,012 ± 2,69 nmol/l. Rugsėjo mėnesį vitamino D koncentracija kraujo serume buvo matuota 6 pacientams. Vitamino D koncentracijos vidurkis buvo 40,918 ± 5,56 nmol/l. Spalio mėnesį vitamino D koncentracija kraujo serume buvo matuota 2 pacientams. Vitamino D koncentracijos vidurkis buvo 23,44 ± 1,92 nmol/l. Lapkričio mėnesį vitamino D koncentracija kraujo serume buvo matuota 2 pacientams. Vitamino D koncentracijos vidurkis buvo 45,89 ± 4,07 nmol/l. Gruodţio mėnesį vitamino D koncentracija kraujo serume buvo matuota 2 pacientams. Vitamino D koncentracijos vidurkis buvo 48,305 ± 7,6 nmol/l.

2. pav. Vitamino D koncentracijos varijavimas, priklausomai nuo kraujo mėginio paėmimo datos

Didţiausia vitamino D koncentracija kraujo serume pastebėta geguţės pabaigoje – 86,03 nmol/l, taip pat – vasario pabaigoje – 78,43 nmol/l ir balandţio mėnesio pradţioje – 76,97 nmol/l. Maţiausia vitamino D koncentracija kraujo serume pastebėta kovo ir birţelio mėnesių pradţioje – 7,5 nmol/l, taip pat – liepos mėnesio viduryje – 10,56 nmol/l ir 11,38 nmol/l. Daugiausiai pacientų turėjo normalią vitamino D koncentraciją kraujo serume nuo vasario iki geguţės pabaigos. Maţas vitamino D trūkumas kraujo serume daţniausiai pastebėtas nuo vasario pabaigos iki rugsėjo pradţios. Vėliau buvo pastebimas vitamino D koncentracijos kraujo serume maţėjimas iki didelio vitamino D trūkumo. Lapkričio – gruodţio mėnesiais vitamino D koncentracija kraujo serume buvo gana stabili ir svyravo tarp didelio ir maţo vitamino D koncentracijos kraujo serume trūkumo.

3.2. Vitamino D koncentracijos vidurkis kraujo serume, priklausomai nuo

ligos formos arba fazės

Buvo nustatyta, kaip priklauso vitamino D koncentracija nuo IS ligos formos arba fazės (1 lentelė), (3 pav.).

1 lentelė. Vitamino D koncentracijų vidurkiai įvairių IS formų ir fazių metu

Ligos forma arba fazė Vitamino D koncentracijos vidurkis (nmol/l) Recidyvinė fazė 29,83 ± 2,56 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 V itam in o D kon ce n tr ac ija () n m ol/ l

Remisija 57,96 ± 2,8 Progresuojanti ligos eiga 27,18 ± 3,35

3 pav. Vitamino D koncentracijos vidurkiai įvairių IS formų ir fazių metu

** p<0,005 (recidyvinė fazė su remisija), (progresuojanti ligos eiga su remisija).

Recidyvinėje fazėje buvusių pacientų (n=28) vitamino D koncentracijos vidurkis kraujo serume buvo 29,83 ± 2,56 nmol/l. Remisijoje buvusių pacientų (n=21) vitamino D koncentracijos vidurkis kraujo serume buvo 57,96 ± 2,8 nmol/l. Progresuojančia IS forma sergančių pacientų (n=15) vitamino D koncentracijos vidurkis kraujo serume buvo 27,18 ± 3,35 nmol/l.

3.3. Vitamino D koncentracijos vidurkis kraujo serume, priklausomai nuo

IS sunkumo pagal EDSS skalę

Buvo nustatyta, kaip varijuoja vitamino D koncentracijos vidurkis kraujo serume, priklausomai nuo IS sunkumo, vertinant pagal EDSS skalę (2 lentelė), (4 pav.).

2 lentelė. Vitamino D koncentracijos vidurkio priklausomybė nuo IS sunkumo pagal EDSS skalę.

EDSS balas Vitamino D koncentracijos vidurkis (nmol/l) 1,0 – 2,5 44,76 ± 3,9 3,0 – 4,5 40,46 ± 4,01 5,0 – 7,0 28,69 ± 3,7 0 10 20 30 40 50 60 70

Recidyvinė fazė (n=28) Remisija (n=21) Progresuojanti ligos eiga

(n=15) V itam in o D kon ce n tr ac ijos vid u rk is (nm ol/ l)

4 pav. Vitamino D koncentracijos vidurkis, priklausomai nuo EDSS balo.

** p<0,005 (5,0 – 7,0 su 1,0 – 2,5).

Pacientų, turėjusių lengvą neįgalumą pagal EDSS skalę (1,0 – 2,5; n=22), kraujo serume aptikto vitamino D koncentracijų vidurkis buvo 44,76 ± 3,9 nmol/l. Pacientų, turėjusių vidutinį neįgalumą pagal EDSS skalę (3,0 – 4,5; n=23), kraujo serume aptikto vitamino D koncentracijų vidurkis buvo 40,46 ± 4,01 nmol/l. Pacientų, turėjusių sunkų neįgalumą pagal EDSS skalę (5,0 – 7,0; n=19), kraujo serume aptikto vitamino D koncentracijų vidurkis buvo 28,69 ± 3,7 nmol/l.

3.4. Vitamino D koncentracijos vidurkis, priklausomai nuo paciento lyties,

bei ligos formos ir fazės

Buvo nustatytas vitamino D koncentracijos kraujo serume vidurkis, priklausomai nuo paciento lyties, bei ligos formos ir fazės (3 lentelė), (5 pav.).

Progresuojanti forma 23,02 ± 3,36 29,96 ± 5,07

5 pav. Vitamino D koncentracijos vidurkis, priklausomai nuo paciento lyties, bei ligos formos ir fazės.

** p<0,005 ( moterys: recidyvinė fazė su remisija), ( moterys: progresuojanti forma su remisija), ( vyrai: recidyvinė fazė su remisija), ( vyrai: progresuojanti forma su remisija).

Tarp moterų pacienčių (n=37) viso buvo 17 recidyvinės ligos fazės pasireiškimo atvėjų, kurių metų nustatytos vitamino D koncentracijos kraujo serume vidurkis buvo 30,28 ± 3,04 nmol/l; 14 remisijos atvėjų, kurių metu nustatytos vitamino D koncentracijos kraujo serume vidurkis buvo 57,58 ± 2,91 nmol/l ir 6 progresuojančios IS formos atvėjai, kurių metu nustatytos vitamino D koncentracijos kraujo serume vidurkis buvo 23,02 ± 3,36 nmol/l.

Tarp vyrų pacientų (n=27) viso buvo 11 recidyvinės ligos fazės pasireiškimo atvėjų, kurių metu nustatytos vitamino D koncentracijos kraujo serume vidurkis buvo 29,14 ± 4,71 nmol/l; 7 remisijos atvėjai, kurių metu nustatytos vitamino D koncentracijos kraujo serume vidurkis buvo 58,71 ± 6,45 nmol/l ir 9 progresuojančios IS formos atvėjai, kurių metu nustatytos vitamino D koncentracijos kraujo serume vidurkis buvo 29,96 ± 5,07 nmol/l.

0 10 20 30 40 50 60 70 Moterys (n=37) Vyrai (n=27) V itam in o D kon ce n tr ac ijos vid u rk is (nm ol/ l) Paciento lytis Recidyvinė fazė Remisija

3.5. Vitamino D koncentracijos vidurkis, priklausomai nuo paciento

amţiaus, bei ligos formos ir fazės

Buvo nustatytas vitamino D koncentracijos vidurkis, priklausomai nuo paciento amţiaus, bei ligos formos ir fazės (4 lentelė).

4 lentelė. Vitamino D koncentracijos vidurkis, priklausomai nuo paciento amžiaus, bei ligos formos ir fazės. Amţius Ligos forma/fazė ≤44 45 – 59 ≥60 Recidyvinė fazė 30,41 ± 4,06 28,11 ± 3,32 33,45 ± 13,52 Remisija 60,18 ± 3,28 55,0 ± 4,91 - Progresuojanti forma 36,35 ± 5,41 23,43 ± 2,9 19,9 ± 4,36

6 pav. Vitamino D koncentracijos vidurkis, priklausomai nuo paciento amžiaus, bei ligos formos ir fazės.

** p<0,005 (≤44 recidyvinė fazė su remisija), (≤44 progresuojanti ligos eiga su remisija), (45 – 59 recidyvinė fazė su remisija), (45 – 59 progresuojanti ligos eiga su remisija).

Tarp pacientų, kurių amţius iki 44 metų (n=32), viso buvo 14 recidyvinės ligos fazės pasireiškimo atvėjų, kurių metu nustatytos vitamino D koncentracijos vidurkis kraujo serume buvo 30,41 ± 4,06 nmol/l; 12 remisijos atvėjų, kurių metu nustatytos vitamino D koncentracijos vidurkis

0 10 20 30 40 50 60 70 ≤44 (n=32) 45 - 59 (n=23) ≥60 (n=9) V itm in o D kon ce n tr ac ijos vid u rk is (nm ol/ l) Paciento amţius Recidyvinė forma Remisija

kraujo serume buvo 60,18 ± 3,28 nmol/l ir 6 progresuojančios IS formos atvėjai, kurių metu nustatytos vitamino D koncentracijos vidurkis buvo 36,35 ± 5,41 nmol/l.

Tarp pacientų, kurių amţius nuo 45 iki 59 metų (n=23), viso buvo 11 recidyvinės ligos fazės pasireiškimo atvėjų, kurių metu nustatytos vitamino D koncentracijos vidurkis kraujo serume buvo 28,11 ± 3,32 nmol/l; 9 remisijos atvėjai, kurių metu nustatytos vitamino D koncentracijos vidurkis kraujo serume buvo 55,0 ± 4,91 nmol/l ir 3 progresuojančios IS formos atvėjai, kurių metu nustatytos vitamino D koncentracijos vidurkis buvo 23,43 ± 2,9 nmol/l.

Tarp pacientų, kurių amţius 60 ir daugiau metų (n=9), viso buvo 3 recidyvinės ligos fazės pasireiškimo atvėjai, kurių metu nustatytos vitamino D koncentracijos vidurkis kraujo serume buvo 33,45 ± 13,52 nmol/l; nė vieno remisijos atvėjo ir 6 progresuojančios IS formos atvėjai, kurių metu nustatytos vitamino D koncentracijos vidurkis buvo 19,9 ± 4,36 nmol/l.

3.6. Vitamino D koncentracijos vidurkis, priklausomai nuo ligos trukmės,

bei ligos formos ir fazės

Buvo nustatytas vitamino D koncentracijos vidurkis, priklausomai nuo ligos trukmės (metais), bei ligos formos ir fazės (5 lentelė), (7 pav).

5 lentelė. Vitamino D koncentracijos vidurkis, priklausomai nuo ligos trukmės (metais), bei ligos formos ir fazės

Ligos trukmė (metais) Ligos forma/fazė

1 – 3 4 – 9 10 – 23

7 pav. Vitamino D koncentracijos vidurkis, priklausomai nuo ligos trukmės, bei ligos formos ir fazės.

** p<0,005 (1-3 metų recidyvinė fazė ir remisija), (4-9 metų recidyvinė fazė ir remisija);

* p<0,05 (4-9 metų progresuojanti forma su remisija), (10 – 23 metų recidyvinė fazė ir remisija), (10 – 23 metų progresuojanti forma ir remisija).

Tarp pacientų, kurių ligos trukmė nuo 1 iki 3 metų (n=19), viso buvo 10 recidyvinės ligos fazės pasireiškimo atvėjų, kurių metu nustatytos vitamino D koncentracijos kraujo serume vidurkis buvo 27,44 ± 2,71 nmol/l; 7 remisijos atvėjai, kurių metu nustatytos vitamino D koncentracijos kraujo serume vidurkis buvo 53,63 ± 5,26 nmol/l ir 2 progresuojančios ligos atvėjai, kurių metu nustatytos vitamino D koncentracijos vidurkis buvo 39,19 ± 16,71 nmol/l.

Tarp pacientų, kurių ligos trukmė nuo 4 iki 9 metų (n=22), viso buvo 8 recidyvinės ligos fazės pasireiškimo atvėjų, kurių metu nustatytos vitamino D koncentracijos kraujo serume vidurkis buvo 33,88 ± 5,81 nmol/l; 10 remisijos atvėjų, kurių metu nustatytos vitamino D koncentracijos kraujo serume vidurkis buvo 61,99 ± 3,54 nmol/l ir 4 progresuojančios ligos atvėjai, kurių metu nustatytos vitamino D koncentracijos vidurkis buvo 29,18 ± 8,47 nmol/l.

Tarp pacientų, kurių ligos trukmė nuo 10 iki 23 metų (n=23), viso buvo 10 recidyvinės ligos fazės pasireiškimo atvėjų, kurių metu nustatytos vitamino D koncentracijos kraujo serume vidurkis buvo 28,99 ± 4,96 nmol/l; 10 remisijos atvėjų, kurių metu nustatytos vitamino D koncentracijos kraujo serume vidurkis buvo 55,46 ± 7,54 nmol/l ir 4 progresuojančios ligos atvėjai, kurių metu nustatytos vitamino D koncentracijos vidurkis buvo 23,63 ± 2,7 nmol/l.

0 10 20 30 40 50 60 70 1 - 3 (n=19) 4 - 9 (n=22) 10 - 23 (n=23) V itam in o D kon ce n tr ac ijos vid u rk is (nm ol/ l)

Ligos trukmė (metai)

3.7. Vitamino D koncentracijos vidurkis, priklausomai nuo ligos fazės tarp

pacientų, vartojančių imunomoduliatorius

Buvo nustatytas vitamino D koncentracijos vidurkis kraujo serume, priklausomai nuo ligos fazės tarp pacientų, vartojusių imunomoduliatorius (6 lentelė), (8 pav.).

6 lentelė. Vitamino D koncentracijos vidurkis, priklausomai nuo ligos fazės tarp pacientų, gydomų imunomoduliatoriais. Gydymo būdas Ligos fazė Gydomi imunomoduliatoriais Recidyvinė fazė 31,78 ± 3,2 Remisija 59,49 ± 2,64

8 pav. Vitamino D koncentracijos vidurkiai, priklausomai nuo ligos fazės tarp pacientų, vartojančių imunomoduliatorius.

*** p<0,0005 ( recidyvinė fazė su remisija).

Iš viso buvo 33 imunomoduliatoriais gydomi pacientai. 20 iš jų buvo recidyvinėje ligos fazėje ir turėjo 31,78 ± 3,2 nmol/l vitamino D koncentracijos kraujo serume vidurkį. 13 iš jų buvo remisijoje ir turėjo 59,49 ± 2,64 nmol/l vitamino D koncentracijos kraujo serume vidurkį.

0 10 20 30 40 50 60 70

Recidyvinė fazė (n=20) Remisija (n=12)

4. REZULTATŲ APTARIMAS

1. Nustatytas vitamino D koncentracijų aritmetinis vidurkis kiekvieno mėnesio metu. Rezultatai buvo apskaičiuoti statistinio patikimumo reikšmei esant didesnei uţ patikimumo ribą (p=0,7326), todėl rezultatai nėra statistiškai patikimi ir negalime patvirtinti savo anksčiau iškeltos hipotezės, jog vitamino D kiekis varijuoja priklausomai nuo mėnesio. Maţiausias vitamino D koncentracijų vidurkis buvo pastebėtas liepos mėnesį, o didţiausias – rugpjūčio mėnesį. Antras pagal dydį vitamino D koncentracijos vidurkis buvo pastebėtas gruodţio mėnesį. Jis nedaug skyrėsi nuo rugpjūčio mėnesio rezultato. Pagal pateiktą literatūros analizę, didţiausias vitamino D koncentracijos kiekis turėjo būti pastebėtas liepos – spalio mėnesiais. Perţvelgus liepos mėnesį tirtų pacientų EDSS reikšmes, visi jie turėjo 5,0 – 6,0 EDSS skalės reikšmes, tai yra, sunkų neįgalumą. Todėl manome, jog šie pacientai galimai maţai laiko praleido lauke, saulėkaitoje. Taip pat, galimai turi maitinimosi sutrikimų, todėl gali būti, jog su maistu gauna nepakankamą kiekį reikalingo vitamino D kiekio. Maţiausias vitamino D kiekis turėjo būti pastebėtas sausio – balandţio mėnesiais. Tuo laikotarpiu pastebėti dideli vitamino D koncentracijos kraujo serume trūkumo vidurkiai, nesiekiantys 40 nmol/l.

2. Nustatyta vitamino D koncentracijos vidurkio kraujo serume priklausomybė nuo ligos formos ir fazės. Rezultatai buvo apskaičiuoti statistinio patikimumo reikšmei esant statistinio patikimumo ribose (p<0,05), todėl galime patvirtinti anksčiau sudarytą hipotezę, jog vitamino D koncentracija kraujo serume priklauso nuo ligos formos ir fazės. Tiek sergantys progresuojančia IS forma, tiek esantys recidyvinėje ligos fazėje pacientai turėjo didelį vitamino D koncentracijos trūkumą kraujo serume (<50 nmol/l). Esantys remisijoje pacientai turėjo maţą vitamino D koncentracijos trūkumą kraujo serume (50 – 75 nmol/l). Šis rezultatas buvo panašus į literatūros apţvalgoje minėto mokslinio straipsnio rezultatus, kuomet buvo pastebėta, jog recidyvų metu pacientams yra būdingas didelis vitamino D koncentracijos trūkumas kraujo serume.

4. Nustatyta vitamino D koncentracijos vidurkio priklausomybė nuo paciento lyties, bei ligos formos ir fazės. Rezultatai buvo statistiškai patikimi (p<0,05). Rezultatai abejose lytes grupėse buvo labai panašūs. Maţiausias vitamino D koncentracijos vidurkis pastebėtas esant recidyvinei ligos fazei arba progresuojančiai IS formai kuris nurodė didelį vitamino D koncentracijos trūkumą (<50 nmol/l). Didţiausias vitamino D koncentracijos vidurkis pastebėtas esant remisijos fazei, kuris nurodė maţą vitamino D koncentracijos trūkumą (50 – 75 nmol/l). Gauti rezultatai yra priešingi nuo literatūros analizėje pateikto mokslinio straipsnio rezultatų. Jame buvo tirtas ikiklinikinis IS modelis su pelėmis, kurioms buvo sukeltas EAE. Jo metu buvo pastebėta, jog didinant vitamino D koncentraciją pelių patinėlių organizme, ligos pasunkėjimo daţniai neretėja, o tarp pelių patelių – su didesnėmis vitamino D koncentracijomis kraujo serume pastebimas ţenklus sveikatos pagerėjimas. Tai galime paaiškinti tuo, jog nors ir EAE modelis yra panašus į IS susirgimą, tačiau tai nėra tarpusavyje identiški ligos mechanizmai ir ţmonių smegenų, bei imuninės sistemos veikla gali būti skirtinga nuo pelių, todėl šioje srityje yra reikalingi išsamesni klinikiniai tyrimai.

5. Buvo nustatyta vitamino D koncentracijos vidurkio priklausomybė nuo paciento amţiaus, bei ligos formos ir fazės, rezultatai statistiškai patikimi amţiaus grupėse iki 44 ir nuo 45 iki 59 metų (p<0,05). Amţiaus grupėje iki 44 metų imtinai buvo pastebėta, jog recidyvinės ligos formos vitamino D koncentracijos vidurkis yra kiek maţesnis uţ progresuojančios ligos formos grupėje buvusių pacientų vitamino D koncentracijos vidurkį. Amţiaus grupėje nuo 45 iki 59 ir nuo 60 metų pastebėta, jog recidyvinėje fazėje buvusių pacientų vitamino D koncentracijos vidurkis kiek didesnis uţ progresuojančios ligos formos grupėje buvusių pacientų vitamino D koncentracijos vidurkį. Tačiau visose amţiaus grupėse tiek recidyvinės fazės, tiek progresuojančios ligos formos grupėse buvusių pacientų vitamino D koncentracijų vidurkiai pateko į didelio vitamino D trūkumo ribas (<50 nmol/l). Didţiausias vitamino D koncentracijos vidurkis pastebimas esant remisijai, tačiau šie vidurkiai pateko į maţo vitamino D koncentracijos trūkumo ribas (50 – 75 nmol/l). Vyresnių kaip 60 metų pacientų tarpe nebuvo nei vieno, buvusio remisijoje paciento.

6. Nustatyta, kaip priklauso vitamino D koncentracijos vidurkis kraujo serume nuo ligos trukmės, bei ligos formos ir fazės, rezultatai buvo statistiškai patikimi (p<0,05). Ligos trukmei esant nuo 1 iki 3 metų, pastebėta, jog didesnis vitamino D koncentracijos vidurkis buvo tarp pacientų, sirgusių progresuojančia IS forma, nei tarp pacientų, buvusių recidyvinėje IS fazėje. Ligos trukmei esant nuo 4 iki 9 ir nuo 10 iki 23 metų, pastebėta, jog kiek didesnį vitamino D koncentracijos vidurkį turėjo tie pacientai, kurie buvo recidyvinėje IS fazėje, nei tie, kurie sirgo progresuojančia IS forma. Visose ligos trukmės grupėse buvo pastebėta, jog tiek recidyvinėje IS fazėje buvę, tiek progresuojančia IS forma sirgusių pacientų grupėms yra būdingas didelis vitamino D koncentracijos trūkumas (<50 nmol/l). Visose ligos trukmės grupėse remisijos metu pastebėti didţiausi vitamino D koncentracijos vidurkiai, kurie pakliuvo į maţo vitamino D koncentracijos trūkumo intervalą (50 – 75 nmol/l).

7. Nustatyta, kaip priklauso vitamino D koncentracijos vidurkis, priklausomai nuo ligos fazės tarp pacientų, gydomų imunomoduliatoriais. Rezultatai buvo statistiškai patikimi (p<0,05). Maţiausias vitamino D koncentracijos vidurkis pastebėtas esant recidyvinei ligos fazei, kuris patenka į didelio vitamino D koncentracijos trūkumo intervalą (<50 nmol/l). Didesnis vitamino D koncentracijos vidurkis pastebėtas esant remisijos fazei, kuris patenka į maţo vitamino D trūkumo intervalą (50 – 75 nmol/l). Literatūros analizėje aprašytame moksliniame klinikiniame tyrime buvo aprašytas vitamino D ir imunomoduliatorių (IFN-β) sinergistinis poveikis. Jo metu buvo lyginamas vitamino D priešuţdegiminis poveikis IS eigoje, nustatant uţdegiminius ţymenis ir jų kiekį, su vitamino D kartu su imunomoduliatoriais priešuţdegiminiu poveikiu IS eigoje. Buvo pastebėta, jog sukombinavus gydymą imunomoduliatoriais ir tuo pat metu skiriant vitaminą D, gerokai sumaţėja uţdegiminių ţymenų kiekis, nei vartojant vieną vitaminą D. Savo moksliniame darbe mes nelyginome pacientų, kurie vartoja imunomoduliatorius su nevartojančiais, kadangi dauguma pacientų iš nevartojančių grupės buvo progresuojančios IS formos, kurios metu nepasireiškia recidyvinė ligos fazė. Taip pat – mūsų pacientai tyrimo metu nevartojo vitamino D papildų, kaip tą darė anksčiau minėto tyrimo dalyviai.

5. IŠVADOS

2. Remisijoje buvę pacientai turėjo maţą vitamino D koncentracijos trūkumą, o sirgę progresuojančia IS forma ir buvę recidyvinėje ligos fazėje, turėjo didelį vitamino D koncentracijos trūkumą (p<0,05).

3. Didţiausią vitamino D koncentracijos vidurkį turėjo maţą neįgalumą turėję pacientai, maţiausią – didelį neįgalumą turėję pacientai. Visi vitamino D koncentracijos vidurkiai pakliuvo į didelio vitamino D koncentracijos trūkumo intervalą (p<0,05).

4. Tarp moterų ir vyrų didţiausią vitamino D koncentracijos vidurkį turėjo remisijoje buvę (maţas vitamino D trūkumas), o maţiausią – sirgę progresuojančia IS forma ir buvę recidyvinėje fazėje (didelis vitamino D trūkumas) pacientai (p<0,05).

5. Visose amţiaus grupėse maţiausias vitamino D koncentracijos vidurkis pastebėtas tarp sirgusių progresuojančia ligos forma arba buvusių recidyvinėje ligos fazėje pacientų (didelis vitamino D trūkumas). Nė vieno remisijos atvėjo nebuvo tarp ≥60 metų pacientų. Amţiaus grupėse iki 44 ir nuo 45 iki 59 metų amţiaus remisijoje buvusių pacientų buvo didţiausi vitamino D koncentracijos vidurkiai (maţas vitamino D trūkumas) (p<0,05).

6. Ligos trukmei esant nuo 1 iki 3 metų, maţiausias vitamino D koncentracijos vidurkis buvo tarp recidyvinėje IS fazėje buvusių pacientų, didesnis – tarp progresuojančia IS sergančių pacientų, ligos trukmei esant nuo 4 iki 9 ir nuo 10 iki 23, maţiausia vitamino D koncentracija buvo tarp progresuojančia IS forma sergančių pacientų (didelis vitamino D trūkumas). Visose grupėse didţiausi vitamino D koncentracijos vidurkiai buvo tarp remisijoje buvusių pacientų (maţas vitamino D trūkumas) (p<0,05).

7. Tarp pacientų, vartojusių imunomoduliatorius, maţiausia vitamino D koncentracija pastebėta tarp recidyvinėje (didelis vitamino D trūkumas), o didţiausia – tarp remisijos fazėje buvusių pacientų (maţas vitamino D trūkumas) (p<0,05).

6. PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS

6.1. Įvadas

epizodų turėjo pacientai su dideliu vitamino D koncentracijos trūkumu kraujo serume. Taip pat – didţioji dauguma pacientų, turėjusių progresuojančią ligos eigą, turėjo didelį vutamino D koncentracijos trūkumą kraujo serume. Todėl vitamino D teigiamas poveikis yra akivaizdus, praktines rekomendacijas skirsime gydytojams, pacientams, taip pat pateiksime galimus vykdyti mokslinius darbus, susijusius su vitamino D poveikiu IS eigoje tarp Lietuvos pacientų.

6.2. Praktiniai patarimai gydytojams

Gydytojai neurologai, gydantys ambulatorinius IS sergančius pacientus, turėtų ištirti jų kraujo serume esančio vitamino D koncentraciją. Patartina tai daryti tiek vasaros – rudens metu, kuomet vitamino D koncentracija daugiausiai yra gaunama iš odos sąlyčio su saule ir, teoriškai, turėtų būti didţiausia kraujo serume, tiek ţiemos – pavasario metu, kuomet odos sąlytis su saule yra itin maţas ir, teoriškai, pacientai turėtų turėti maţiausią vitamino D koncentraciją kraujo serume. Patartina tai praktikuoti daugiau su recidyvuojančia – remituojančia IS forma sergančiais pacientais, kadangi būtent šios ligos formos atveju yra pastebimas vitamino D koncentracijos didinimo kraujo serume teigiamas poveikis ligos eigai, retinant recidyvinių ligos epizodų pasireiškimo daţnį. Vitamino D poveikis progresuojančios IS formos eigai nėra pakankamai ištirtas uţsienio, bei Lietuvos mokslininkų.

Patartina stbėti ir paciento, vartojančio vitamino D3 papildus, kraujo serume esančio vitamino

D3 koncentraciją. Kiekybinius kraujo serumo tyrimus patartina kartoti kas 3 mėnesius. Normali ir

galimai terapinė vitamino D koncentracija kraujo serume yra nuo 75 nmol/l iki 250 nmol/l. vitaminas D kaupiasi organizmo riebaluose, todėl galima hipervitaminozė. Viršijus šią ribą, pasireiškia vitamino D toksiškumas – perdozavimas. Perdozavimas būdingas tik pacientams, vartojantiems vitamino D papildus. Organizmas reguliuoja sintezuojamo vitamino D kiekį, veikiant sąlyčiui tarp odos ir saulės UVB spindulių, o su maistu nėra įmanoma gauti tokį didelį vitamino D kiekį. Vitamino D perdozavimas sukelia sunkius pacientų sveikatos sutrikdymus ir gali būti ne ką maţiau kenksmingas, nei vitamino D trūkumas. Perdozavus vitamino D, gali pasireikšti šie poţymiai ir negalavimai: padidėjęs kalcio kiekis kraujo serume (hiperkalcemija), dėl kurio sutrinka paciento mityba, prarandamas apetitas, galimas pykinimas ir vėmimas, viduriavimas. Dėl hiperkalcemijos gali imti kauptis aterosklerotinės plokštelės ir sukelti aterosklerozę. Taip pat gali sutrikti inkstų veikla, atsirasti didelis silpnumas, kurį galima sumaišyti su IS sukeltu silpnumu. Perdozavus vitamino D būtina siųsti pacientą atlikti kraujo tyrimus, nustatant kalcio ir fosforo kiekį organizme ir PTH (paratiroidinio hormono) kiekį kraujo serume. Tačiau toksiškumas pasireiškia su papildais kasdien suvartojant 50 000 TV vitamino D3 per kelis mėnesius. Su maisto papildais pacientai daţniausiai per dieną suvartoja 600