Veiksniai, sąlygojantys sinusinio ritmo išsilaikymą po elektrinės kardioversijos dėl persistuojančio prieširdžių virpėjimo: integruotas klinikinių ir laboratorinių rodmenų vertinimas

LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS MEDICINOS AKADEMIJA

MEDICINOS FAKULTETAS KARDIOLOGIJOS KLINIKA

AGNĖ RIMKUTĖ

Veiksniai, sąlygojantys sinusinio ritmo išsilaikymą

po elektrinės kardioversijos dėl persistuojančio prieširdžių virpėjimo:

integruotas klinikinių ir laboratorinių rodmenų vertinimas

MEDICINOS PROGRAMOS MAGISTRO BAIGIAMASIS DARBAS

Kaunas, 2018

Dokt. Rasa Karaliūtė Darbo vadovė:

2 Turinys SANTRAUKA ... 4 SUMMARY ... 6 PADĖKA ... 8 INTERESŲ KONFLIKTAS ... 8

ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS ... 8

SANTRUMPOS ... 9

1. ĮVADAS ... 10

1.1 Tiriamoji problema ir jos aktualumas ... 10

2. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI ... 12

3. LITERATŪROS APŽVALGA ... 13

3.1 Prieširdžių virpėjimo epidemiologija ... 13

3.2 Prieširdžių virpėjimo tipai ... 13

3.3 Prieširdžių pokyčiai prieširdžių virpėjimo metu ir jų ryšys su natriuretinių peptidų sekrecija .... 14

3.4 Prieširdžių virpėjimas ir uždegimas ... 15

3.5 Prieširdžių virpėjimo klinika ... 16

3.6 Sergančiųjų prieširdžių virpėjimu gyvenimo kokybės vertinimo ypatumai ... 17

4. TYRIMO METODIKA IR METODAI ... 19

4.1 Tiriamųjų atranka ... 19

4.2 Mokslinio tyrimo metodai ... 20

4.2.1 Laboratoriniai diagnostikos metodai ... 20

4.2.2 Elektrinė kardioversija ... 20

4.2.3 Tiriamųjų ambulatorinė stebėsena dėl sinusinio ritmo išsilaikymo/prieširdžių virpėjimo atkryčio ... 20

4.2.4 Pacientų gyvenimo pilnatvės ir kokybės vertinimas ... 21

4.2.5 Statistinė duomenų analizė ... 21

5. REZULTATAI ... 22

5.1 Pacientų, kuriems po 1 mėnesio nuo elektrinės kardioversijos išliko sinusinis ritmas, ir pacientų, kuriems po 1 mėnesio fiksuotas prieširdžių virpėjimas, klinikinių duomenų palyginimas... 22

5.1.1 Tiriamųjų kontingentas ... 22

5.1.2 Pacientų ritmo charakteristikos praėjus 1 mėnesiui po planinės elektrinės kardioversijos .. 23

5.1.3 Tromboembolijų rizikos vertinimas ... 26

5.1.4 Antiaritminio vaisto įtaka sinusinio ritmo išsilaikymui ... 26

3

5.2.1 Inkstų funkcijos rodmenys ... 28

5.2.2 Uždegimo rodmenų palyginimas sinusinio ritmo ir prieširdžių virpėjimo grupėse ... 28

5.2.3 Širdies disfunkcijos žymenų palyginimas sinusinio ritmo ir prieširdžių virpėjimo grupėse . 29 5.2.4 Koaguliacinių rodmenų palyginimas sinusinio ritmo ir prieširdžių virpėjimo grupėse ... 30

5.3 Laboratorinių rodmenų pokyčio įvertinimas, praėjus 1 mėnesiui po sinusinio ritmo atstatymo . 30 5.3.1 Uždegimo rodmenų pokytis, praėjus 1 mėnesiui po sinusinio ritmo atstatymo ... 30

5.3.2 Širdies disfunkcijos žymenų pokytis, praėjus 1 mėnesiui nuo sinusinio ritmo atstatymo ... 30

5.3.3 Prokoaguliacinio rodmens – protrombino fragmento pokytis, praėjus 1 mėnesiui po sinusinio ritmo atstatymo ... 31

5.4 Gyvenimo pilnatvės bei kokybės vertinimas ... 31

5.4.1 Aprašomoji statistika ... 31

5.4.2 Gyvenimo kokybės palyginimas prieš elektrinę kardioversiją ir praėjus 1 mėnesiui po elektrinės kardioversijos sinusinio ritmo grupėje ... 34

5.4.3 Lyties įtaka gyvenimo kokybės vertinimui ... 35

4

SANTRAUKA

Autorius: Agnė Rimkutė

Darbo vadovė: prof. dr. Aušra Kavoliūnienė; Darbo konsultantė: dokt. Rasa Karaliūtė

Darbo pavadinimas: ,,Veiksniai sąlygojantys sinusinio ritmo išsilaikymą po elektrinės kardioversijos dėl persistuojančio prieširdžių virpėjimo: integruotas klinikinių ir laboratorinių rodmenų vertinimas‘‘. Tyrimo tikslas: nustatyti sinusinio ritmo (SR) po elektrinės kardioversijos (EKV) dėl persistuojančio prieširdžių virpėjimo (PV) išsilaikymo veiksnius, taikant integruotą tyrimo metodų įvertinimą.

Tyrimo uždaviniai:

1. Palyginti pacientų klinikinius duomenis praėjus 1 mėnesiui po elektrinės kardioversijos (EKV) išlikusio SR ir patyrusių PV atkrytį grupėse.

2. Įvertinti skirtingų uždegimo ir kitų laboratorinių rodmenų įtaką PV atkryčiui po EKV. 3. Įvertinti uždegimo ir kitų laboratorinių rodmenų pokytį praėjus 1 mėnesiui po SR atstatymo. 4. Įvertinti pacientų gyvenimo kokybės pokyčius iki EKV ir praėjus 1 mėnesiui po SR atstatymo,

pasitelkiant savitąjį ligai AF-QoL klausimyną.

Metodai: Tyrime dalyvavo 48 pacientai, kuriems dėl persistuojančio PV buvo atlikta planinė EKV. Prieš EKV visiems pacientams buvo paimti kraujo mėginiai laboratoriniams tyrimams atlikti, vertinti uždegimo rodmenys (djCRB, TNFα, skaičiuotas neutrofilų-limfocitų santykis (NLS)); širdies disfunkcijos žymenys (NT-proBNP ir NT-proANP); koaguliacijos rodmenys (protrombino fragmentas, D-dimerai). Tyrimai kartoti praėjus 1 mėnesiui po EKV, jei SR išliko. Visi tyrimo dalyviai, pirmo apsilankymo metu užpildė į lietuvių kalbą išverstą ir patvirtintą, savitąjį PV AF-QoL klausimyną, skirtą įvertinti pacientų, sergančių PV, GK. Anketą pakartotiniai užpildė tie pacientai, kuriems po mėnesio SR išliko. AF-QoL klausimyną sudarė 18 klausimų: 8 klausimai skirti įvertinti fizinę būklę, 7 – psichologinę ir 3 – lytinę. Visi tiriamieji užpildė klausimus vertinančius fizinę ir psichologinę būklę, tačiau klausimai, skirti įvertinti lytinę sergančiųjų PV būklę, dėl vyresnio tiriamųjų amžiaus (65,15, SN±10,19) nebuvo pilnai užpildyti, todėl nevertinti. 5 balų Likerto skalė buvo skirta įvertinti klausimyno atsakymus (“visiškai sutinku”, “labiau sutinku, nei nesutinku”, “nei sutinku, nei nesutinku”, “labiau nesutinku, nei sutinku” ir “visiškai nesutinku”). Atsakymai standartizuotai įvertinti skalėje nuo 0 iki 100. Kuo aukštesnis balų skaičius, tuo geresnė GK. Statistinė duomenų analizė atlikta naudojant SPSS 20.0 ,,Statistical Package for Social Sciences“ ir Microsoft Office Excel 2010 programinius paketus.

5 vaistų derinį dažniau fiksuotas PV atkrytis (2 vs.10, p=0,003). Praėjus 1 mėnesiui po EKV ir išlikus SR, statistiškai reikšmingai sumažėjo NT-proBNP vertės (2115,76 vs. 511,588, p<0,0001). Sergančiųjų PV bendra GK prieš EKV buvo nepakankama, vidutiniškai siekė 41,25 (SD±25,025) balus. Moterų fizinė (28,43 vs. 49,77, p=0,012) ir bendra GK (29,00 vs. 47,85; p=0,021) prieš EKV

procedūrą buvo blogesnė ir statistiškai reikšmingai skyrėsi lyginat su vyrais (p<0,05). Praėjus 1 mėnesiui po EKV ir išlikus SR bendra GK statistiškai reikšmingai pagerėjo (p=0,028).

Išvados: Natriuretinio peptido NT-proBNP koncentracija plazmoje statistiškai reikšmingai sumažėjo išlikus SR 1 mėn. po EKV (2115,76 vs. 511,588, p<0,0001). Bendra gyvenimo kokybė statistiškai reikšmingai pagerėjo išlikus SR 1 mėn. po EKV (teigiami rangai=10,93 vs. neigiami rangai=9,20; p=0,028). Nustatytas sergančiųjų PV lyties ryšys su gyvenimo kokybe iki planinės EKV: moterų fizinė gyvenimo kokybė (28,43 vs. 49,77, p=0,012) ir bendroji gyvenimo kokybė (29,00 vs. 47,85; p=0,021) buvo blogesnė ir statistiškai reikšmingai skyrėsi, lyginat su vyrais. Klinikiniai ir uždegimą atspindintys rodmenys SR ir PV grupėse nesiskyrė.

6

SUMMARY

Author: Agnė Rimkutė

Academic supervisors: prof., dr. Aušra Kavoliūnienė, PhD student Rasa Karaliūtė

Title: Factors Influencing Long Term Persistence of Sinus Rhythm after Electrical Cardioversion for Persistent Atrial Fibrillation: an Integrated Assessment of Clinical and Laboratory Parameters.

Research tasks:

1) To compare clinical findings in patients who maintained SR and those who had AF recurrence after electrical cardioversion (ECV);

2) To evaluate inflammatory biomarkers and other laboratory markers influence on AF recurrence; 3) To evaluate changes of inflammatory and other laboratory markers during one month follow-up after sinus rhythm restoration;

4) To evaluate and compare the quality of life (QoL) in patients with persistent AF before and after electrical cardioversion (ECV).

Methods: In total 48 patients with persistent AF who underwent electrical cardioversion (ECV) to restore SR were enrolled into the study. Blood samples were taken before ECV to evaluate

inflammatory status of patients with AF (hsCRP, TNF-α, NLR), heart dysfunction markers (NT-proANP and NT-proBNP) and coagulation markers (prothrombin fragment F1+2, D-dimer) and

to evaluate changes during 1 month of follow-up visit just in case of successful SR restoration. A disease specific QoL questionnaire (AQoL) was used to evaluate QoL. The AQoL questionnaire included 18 questions from three different domains: 8 questions to evaluate physical, 7 − psychological and 3 – sexual health. All participants answered to 15 questions describing their physical and psychological health, but questions describing sexual domain were not completed by all patients because of their age (65,15 years, SD±10,19) thus, not analysed. Each study participant was invited to complete a translated into Lithuanian language and validated AQoL questionnaire for two times: before ECV and during 1 month of follow-up visit in case of successful restoration of SR. Five points Likert scale was used to define the answers (“totally agree”, “sufficiently agree”, “neither agree nor disagree”, “sufficiently disagree”, and “totally disagree”). All domains have been standardized for a scoring between 0 and 100. The higher score means the higher quality of life. Statistical Package for Social Sciences SPSS 20.0 and Microsoft Office Excel 2010 were used for statistical analysis.

Results: In total 48 patients were enrolled in the study: 32 (66,7 %) of them were male and 16 (33,3 %) female, mean age was 65,15 ± 10,19 years. 22 (45,8 %) patients had recurrent atrial

7 NT-proBNP levels statistically significantly (2115,76 vs. 511,588, p<0,0001) decreased after one month when a SR was restored by ECV. Global QoL in the presence of persistent AF was insufficient and evaluated by score 41,25 (SD±25,025). Female gender was associated with a statistically significantly lower physical (28,43 vs. 49,77, p=0,012) and global (29,00 vs. 47,85; p=0,021) QoL score in comparison with men. Results indicated statistically significant changes in global QoL score before and after successful ECV (p=0,028), but statistically significant difference before and after ECV have not been reached neither for psychological, nor for physical QoL score (p>0,05).

Conclusions: Maintenance of SR resulted in a decrease of NT-proBNP levels during 1 month of the post cardioversion follow-up period (2115,76 vs. 511,588, p<0,0001). The global QoL improved statistically significantly for patients who sustained in SR one month after ECV (positive ranks =10,93 vs. negative ranks=9,20; p=0,028). The relation between patient's gender and quality of life was determined in the presence of persistent AF: physical health (28,43 vs. 49,77, p=0,012) and global QoL (29,00 vs. 47,85; p=0,021) statistically significantly was better for woman. There were no differences in clinical characteristics and inflammatory biomarkers between patients with or without recurrence of AF.

8

PADĖKA

Dėkoju LSMUL KK Kardiologijos klinikos vadovui, prof., habil. dr. Remigijui Žaliūnui už suteiktą galimybę atlikti magistro darbą šioje klinikoje. Nuoširdžiai dėkoju mokslinio darbo vadovei prof. dr. Aušrai Kavoliūnienei ir doktorantei Rasai Karaliūtei už visapusišką pagalbą tyrimo vykdymo metu bei už profesionalų konsultavimą rašant magistro darbą.

INTERESŲ KONFLIKTAS

ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS

9

SANTRUMPOS

CRB – C reaktyvusis baltymas

dj CRB – didelio jautrumo C reaktyvusis baltymas EKV – elektrinė kardioversija

GAK – geriamieji antikoaguliantai

aGFG – apskaičiuotas glomerulų filtracijos greitis GK – gyvenimo kokybė

HŠL – hipertenzinė širdies liga

KMI – kūno masės indeksas KP – kairysis prieširdis KS – kairysis skilvelis LIL – lėtinė inkstų liga

MKV – medikamentinė kardioversija

NGAK – ne vitamino K antagonistai NLS – neutrofilų ir limfocitų santykis

NT -proBNP – N-terminalinis pro-B natriuretinis peptidas NT- proANP– N-terminalinis pro-A natriuretinis peptidas PV – prieširdžių virpėjimas

SR – sinusinis ritmas SN – standartinis nuokrypis ŠSD – širdies susitraukimų dažnis

TE – trombinė embolija

TNF α – tumoro nekrozės faktorius alfa

TNS – tarptautinis normalizuotas santykis VAA – vainikinių arterijų angiografija

10

1. ĮVADAS

1.1 Tiriamoji problema ir jos aktualumas

Širdies ir kraujagyslių ligos išlieka pagrindinėmis mirčių priežastimis Lietuvoje − remiantis Lietuvos Higienos instituto Sveikatos informacijos centro 2017 metų duomenimis, kraujotakos sistemos ligos Lietuvoje sudarė apie pusę mirčių priežasčių tiek moterų (63,4 %), tiek vyrų (48,1%) grupėse, o sergamumas ritmo bei laidumo sutrikimais 2017 metais viršijo 117 tūkstančių [1,2].

Prieširdžių virpėjimas (PV) – dažniausia klinikinėje praktikoje nustatoma širdies aritmija, kuria pasaulyje serga apie 2 % žmonių [3,4]. Sergamumas PV nuolat didėja, prognozuojama, kad per artimiausius 50 metų sergančiųjų skaičius padvigubės [5].

Kokios gi grėsmės slepiasi po šia diagnoze? Nustatyta, kad sergantieji PV turi kur kas didesnę tromboembolinių komplikacijų (TE) išsivystymo riziką − insulto rizika šiems pacientams yra net 5 kartus didesnė, lyginant su bendrąja populiacija [6]. CHA2DS2VASc skalė naudojama šių

pacientų TE rizikai įvertinti ir nuspręsti, ar reikalingi geriamieji antikoaguliantai (GAK). Žinoma, jog GAK vartojimas efektyviai mažina šių komplikacijų išsivystymo riziką [3]. Studijose nurodoma, kad sergančiųjų PV bendras mirštamumas padidėja kone 2 kartus, be to didėja širdies nepakankamumo, demencijos išsivystymo rizika, o tuo pačiu išauga ir hospitalizacijų skaičius [7,8]. Visa tai ženkliai blogina sergančiųjų PV gyvenimo kokybę (GK) ir funkcionavimą. Simptomų mažinimas ir su sveikata susijusios GK gerinimas – pagrindiniai uždaviniai sergančiuosius PV pacientus [8,9]. Sukurta nemažai klausimynų, vertinančių sergančiųjų PV GK – tiek bendrinių, tiek savitųjų. Savitieji klausimynai pasižymi didesniu jautrumu ir geriau atspindi pacientų sveikatos būklės pokyčius [10]. Vienas iš tokių klausimynų – AF-QoL (angl. Atrial Fibrillation Quality of Life) − naudojamas ir mūsų darbe.

Elektrinė kardioversija (EKV) – vienas iš sinusinio ritmo (SR) atkūrimo metodų, sergantiems PV. Tačiau net pusė pacientų po sėkmingos EKV 1 metų laikotarpyje patiria PV atkrytį [11]. Kiti tyrėjai nurodo, kad PV atkrytis per 1 mėnesį po sėkmingos EKV siekia net 40 % [12]. Tai skatina mus ieškoti veiksnių, lemiančių SR išsilaikymą. Šių veiksnių išaiškinimas galėtų padėti geriau suprasti PV išsivystymo patofiziologiją bei būtų naudingas pacientų gydymo taktikos parinkimui [11].

Literatūroje pateikiama duomenų apie uždegimo reikšmę PV patogenezėje. Atliktos studijos parodė, kad vietiniai uždegiminiai prieširdžių pokyčiai bei sisteminio uždegiminio atsako aktyvinimas sergantiems PV gali būti susiję tiek su PV sunkumu, tiek su atsaku į gydymą bei pasikartojimo rizika [13]. Mūsų darbe analizuojamas uždegiminių rodmenų, tokių kaip djCRB, TNF-α, neutrofilų-limfocitų santykis (NLS) ir PV pasikartojimo ryšys.

12

2. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI

Darbo tikslas: nustatyti sinusinio ritmo (SR) išsilaikymo veiksnius po elektrinės kardioversijos (EKV) dėl persistuojančio prieširdžių virpėjimo (PV), taikant integruotą tyrimo metodų įvertinimą.

Uždaviniai:

1. Palyginti pacientų klinikinius duomenis praėjus 1 mėnesiui po elektrinės kardioversijos (EKV) išlikusio SR ir patyrusių PV atkrytį grupėse.

2. Įvertinti skirtingų uždegimo ir kitų laboratorinių rodmenų įtaką PV atkryčiui po EKV. 3. Įvertinti uždegimo ir kitų laboratorinių rodmenų pokytį praėjus 1 mėnesiui po SR atstatymo. 4. Įvertinti pacientų gyvenimo kokybės pokyčius iki EKV ir praėjus 1 mėnesiui po SR atstatymo,

13

5. LITERATŪROS APŽVALGA

3.1 Prieširdžių virpėjimo epidemiologija

Prieširdžių virpėjimas (PV) – dažna, neritmiška širdies veikla, kurios metu prarandama efektyvi prieširdžių sistolė. Tai – dažniausiai nustatomas širdies ritmo sutrikimas, kuriuo serga apie 2 % žmonių pasaulyje [3,4,12]. PV dažnis Europoje per pastaruosius dešimtmečius ženkliai padidėjo ir nuo buvusių 0,5 − 1 % dabar siekia 1,9 − 2,9 %, t.y. padidėjo daugiau nei du kartus [6]. Manoma, kad iki 2030 metų Europoje sergančiųjų PV skaičius pasieks 14 − 17 milijonų, o naujų PV atvejų skaičius sieks nuo 120,000 iki 150,000 per metus [3]. Tokia didėjimo tendencija siejama su ilgėjančia gyvenimo trukme, sergamumu lėtinėmis širdies ir kraujagyslių ligomis ir geresnėmis diagnostikos galimybėmis [3]. Dažniausiai nustatoma PV forma – pastovusis (permanentinis) PV, kuris aptinkamas 40 − 50% atvejų, tuo tarpu persistuojančio ir paroksizminio PV formos nustatomos 20−30% atvejų [7]. Nustatyta PV sąsaja su lytimi, – remiantis statistikos duomenimis, dažniau PV serga vyrai [4,7,16-18]. Taip pat sergamumas PV didėja su amžiumi: jaunesnių kaip 49 metų jis siekia 0,12 % – 0,16 %, 60 – 70 metų – 3,7 % – 4,2 % ir net 10 % – 17 % vyresnių, kaip 80 metų [6].

Arterinė hipertenzija, cukrinis diabetas, antsvoris ir nutukimas – dažniausiai išskiriami PV rizikos veiksniai [19]. PV sukelia didesnę demencijos, širdies nepakankamumo, insulto, mirtingumo bei kardiovaskulinių įvykių riziką [7–11,20-22].

3.2 Prieširdžių virpėjimo tipai

Skirtingiems pacientams PV atvejų skaičius ir trukmė skiriasi. Dažnai PV prasideda retais ir trumpai trunkančiais paroksizmais, tačiau laikui bėgant, PV atakos dažnėja ir ilgėja. Ilgainiui nusistovi tam tikras PV tipas ir tik 2 − 3% pacientų išlieka paroksizminis PV [3].

Remiantis 2016 m. Europos kardiologų draugijos rekomendacijomis, išskiriami penki PV tipai [3]:

1. Pirmą kartą diagnozuotas PV;

2. Paroksizminis PV – savaime nutrūkstantis PV, kuris trunka iki 7 parų (dažniausiai iki 48 val.). Šiam tipui priskiriami ir tie PV atvejai, kuriems per pirmas 7 paras nuo jų pradžios, sėkmingai atlikta kardioversija;

3. Persistuojantis PV – trunkantis ilgiau nei 7 paras PV arba praėjus 7 ir daugiau parų, PV nutraukiamas elektrinės kardioversijos (EKV) arba medikamentinės kardioversijos (MKV) pagalba;

14 5. Permanentinis PV – lėtinis PV, kai pacientas ir gydytojas sutaria daugiau SR nebeatkurti ir

laikomasi ritmo dažnio kontrolės (širdies susitraukimų dažnis kontroliuojamas medikamentais). Mūsų tyrimo objektas – persistuojantis PV ir atstatyto PV išsilaikymo ypatumai.

3.3 Prieširdžių pokyčiai prieširdžių virpėjimo metu ir jų ryšys su natriuretinių peptidų sekrecija Naujieji tyrimai parodė, kad vienas iš PV sąlygojančių ir palaikančių mechanizmų yra PV sąlygotas prieširdžių remodeliavimasis [4]. Išskiriamos trys pagrindinės prieširdžių remodeliavimosi kryptys – 1) elektrinis remodeliavimasis; 2) struktūrinis remodeliavimasis ir 3) autonominis/funkcinis remodeliavimasis [4].

Pagrindiniai prieširdžių remodeliavimosi mechanizmai pavaizduoti 1 paveiksle:

1 pav. Pagrindinės prieširdžių remodeliavimosi (elektrinio, autonominio, struktūrinio) kryptys, lemiančios PV atsiradimą. Modifikuota pagal: J. Pellman, F. Sheikh. Atrial fibrillation: mechanisms, therapeutics, and future directions. Compr Physiol 2015, 5(2):649-665. Internetinė prieiga: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5240842/ [žiūrėta: 2017-02-10] [4]

Akivaizdžiausi prieširdžių pokyčiai vyksta struktūrinio remodeliavimosi metu: kinta prieširdžių dydis, ląstelių ultrastruktūra, vystosi širdies audinio fibroziniai pakitimai ir atsiranda kontraktilinių baltymų defektai [4]. Minėti pokyčiai yra siejami tiek su pakitusia natriuretinių peptidų sinteze, tiek ir sekrecija širdies kardiomiocituose [14].

PRIEŠIRDŽIŲ VIRPĖJIMAS:

15 Natriuretinių peptidų (NP) klasę sudaro 5 skirtingi peptidai, turintys bendrą 17 aminorūgščių žiedą: prieširdžių (ANP angl. atrial natriuretic peptide), B-tipo ar smegenų (BNP angl. brain natriuretic peptide), C-tipo (CNP angl. C type natriuretic peptide), D-tipo (DNP angl. D-type natriuretic peptide) ir Urodilatinas [15]. Visi jie pasižymi diurezę ir Na išsiskyrimą skatinančiu poveikiu [15]. Mūsų darbe plačiau bus analizuojami širdies kardiomiocituose sintezuojamų ir sekretuojamų ANP ir BNP neaktyvūs fragmentai – NT-proANP ir NT-proBNP ir jų ryšys su PV atkryčiais.

ANP daugiausia sintetinamas ir sekretuojamas prieširdžių kardiomiocituose, kaip atsakas į prieširdžių tempimą, perkrovą tūriu bei padidėjusį širdies susitraukimų dažnį [14]. Skirtingai nei BNP ar jo neaktyvus fragmentas NT-proBNP, ANP pasižymi kur kas trumpesniu pusinės eliminacijos laiku, kuris siekia tik nuo 2 iki 4 minučių [14]. Tuo tarpu BNP, kuris pagrinde sintezuojamas ir sekretuojamas skilvelių kardiomiocituose, kaip atsakas į pastarųjų tempimą ar perkrovą tūriu, pasižymi kur kas ilgesniu pusiniu išsiskyrimo laiku. BNP pusinio išsiskyrimo laikas yra apie 20 minučių, o NT-proBNP – apie 120 minučių [15]. Dėl lėtesnio klirenso NT-proBNP pasižymi didesniu stabilumu, o jo vertės plazmoje kinta lėčiau nei BNP [15]. Įdomu tai, kad esant tam tikrai pažaidai, tarp jų ir PV, šių peptidų sekrecija gali padidėti ir kitose širdies ertmėse – ANP sekrecija gali vykti ir skilveliuose, o BNP – ir prieširdžiuose [23]. Literatūroje taip pat pateikiama duomenų, kad pacientams, sergantiems PV, nustatomos didesnės natriuretinių peptidų vertės kraujo plazmoje, o atkūrus SR, šių peptidų koncentracija plazmoje ženkliai sumažėja [11,14,15].

Tai skatino mus savo darbe įvertinti NT-proBNP ir NT-proANP vertes kraujo plazmoje ir jų pokyčius, praėjus 1 mėnesiui po sėkmingos EKV, bei jų ryšį su PV atkryčiais.

3.4 Prieširdžių virpėjimas ir uždegimas

Vienas iš sinusinio ritmo (SR) atstatymo būdų yra elektrinė kardioversija (EKV). Tai toks metodas, kai panaudojant elektros impulsą atkuriamas (atstatomas) SR. Tačiau nepaisant sėkmingos EKV, vienerių metų laikotarpyje apie 50% pacientų stebimas PV atkrytis [11]. Kiti autoriai nurodo, kad PV pasikartojimas pirmąjį mėnesį po sėkmingos EKV siekia 40 % [12]. Dėl to vis dažniau ieškoma veiksnių, lemiančių SR ilgalaikiškumą po sėkmingos EKV.

16 [13,25-26]. Tyrimai įrodė, kad uždegiminiai rodikliai yra susiję su PV sunkumu, atsaku į gydymą ir pasikartojimo rizika [13]. Tačiau vis dar nėra aišku, ar uždegimas yra PV priežastis, ar pasekmė [25].

Vieni iš dažniausiai tiriamų uždegimo žymenų išlieka C reaktyvusis baltymas (CRB) bei didelio jautrumo C reaktyvusis baltymas (djCRB). Tyrėjas Yo CH. su kolegomis atliktoje metaanalizėje nustatė, kad didesnė djCRB koncentracija buvo nustatyta pacientams, kuriems įvyko PV atkrytis po sėkmingos EKV nei tiems, kuriems po EKV išliko SR [27]. Kiti autoriai teigia, kad CRB padidėjimas, esant PV, yra reikšmingas insulto prognostinis veiksnys [28,29]. Literatūroje taip pat pateikiama duomenų apie tai, kad didesni CRB kiekiai susiję su trombų formavimusi kairiajame prieširdyje (KP), esant PV [29]. Šis procesas įvardijamas, kaip susijusi su PV trombogenezė ir veikia per šiuos pokyčius: endotelio pažaidą, trombocitų, endotelio ląstelių ir koagulacijos aktyvinimą [29].

Tai paskatino mus nustatyti ryšį tarp šio uždegiminio žymens (djCRB) ir PV atkryčio.

Kitas uždegimo žymuo, pamėgtas tyrimuose dėl savo paprastumo – neutrofilų ir limfocitų santykis (NLS − neutrofilų ir limfocitų santykis, išreikštas absoliučiaisiais skaičiais). Tyrėjas Q. Shao su kolegomis, atlikęs 11 studijų metaanalizę, apimančią 2766 PV pacientus, nustatė, jog didesnis NLS yra susijęs su didesne PV atsiradimo ir/ar PV pasikartojimo rizika [30]. Kitas tyrėjas − W. Saliba su bendraautoriais atliktoje studijoje nustatė tiesioginį sąryšį tarp neutrofilų−limfocitų santykio ir insulto rizikos kai yra PV [12].

NLS ryšys su PV atkryčiu analizuojamas mūsų darbe.

TNF ɑ − ankstyvosios uždegimo fazės citokinas, kuris skatina ir kitų uždegiminių citokinų, tokių kaip IL−6 ar IL−1 bei ūmios uždegimo fazės baltymo – CRB gamybą [31]. Vis daugėja įrodymų apie padidėjusių TNF ɑ verčių kraujo plazmoje ir PV ryšį. Tyrėjas R. Liew su kolegomis, tyrinėjęs TNF ɑ injekcijų įtaką pelių prieširdžių miokardui ir lyginęs pokyčius su kontroline pelių grupe, nustatė, kad TNF ɑ injekcijos lėmė fibrozinių pokyčių išsivystymą pelių prieširdžių miokarde. Nors tyrimo metu vertinant echokardiografinius parametrus širdies funkcijos sutrikimų ar reikšmingų dydžio pokyčių nustatyta nebuvo, tačiau fibroziniai pokyčiai lėmė sumažėjusią koneksino 40 ekspresiją. Minėtus pokyčius tyrėjas įvardijo kaip aritmogeninį substratą PV išsivystymui [31]. Šiuos rezultatus patvirtina ir kitos atliktos studijos, tyrinėjusios sergančiųjų PV prieširdžių miokardo mėginius [32].

Šiame tyrime ieškojome atsakymo: ar didesnės TNF ɑ vertės kraujo plazmoje yra susijusios su dažnesniu PV atkryčiu po sėkmingos EKV?

3.5 Prieširdžių virpėjimo klinika

17 grupe, nustatyta, kad būtent tiems, kuriems PV kliniškai nepasireiškia, GK yra blogesnė, nei sveikiems tiriamiesiems [33-34]. Vis dėlto didžiajai daliai sergančių PV pacientų klinikiniai simptomai pasireiškia ir ženkliai blogina GK [9].

Dažniausiai sergančiuosius PV vargina neritmiška širdies veikla, silpnumas, nuovargis, dusulys, galvos svaigimas, blogas fizinio krūvio toleravimas, miego sutrikimai, gali pasireikšti alpimai [3,9,35]. Dėl PV sukeliamo psichologinio streso, gali atsirasi nerimas ir depresija [33]. PV sukeliamų simptomų sunkumui įvertinti naudojama Europos širdies rimto asociacijos (EHRA) pasiūlyta ir modifikuota PV simptomų vertinimo skalė. Remiantis šia skale PV sukeliami simptomai skirstomi į keturias grupes:

EHRA I − simptomų nėra;

EHRA IIa − lengvi simptomai, nesutrikdantys kasdienės veiklos;

EHRA IIb − vidutiniai simptomai, nesutrikdantys kasdienės veiklos, bet varginantys pacientą; EHRA III – sunkūs simptomai, sutrikdantys kasdienę veiklą;

EHRA IV – labai ryškūs simptomai, kasdienė veikla nutraukiama [3] .

Apytikriai 25 − 40 % PV sergančiųjų PV simptomai būna lengvi arba jų visai nėra (EHRA I ir EHRA IIa/b), tuo tarpu 15 − 30 % pacientų vargina sunkūs arba labai sunkūs simptomai (EHRA III, EHRA IV) [3].

3.6 Sergančiųjų prieširdžių virpėjimu gyvenimo kokybės vertinimo ypatumai

Dažnai medicinoje naudojama sąvoka − su sveikata susijusi GK. Tai yra koncepcija atskleidžianti ligos ir sveikatos priežiūros paslaugų poveikį paciento fizinei, dvasinei, psichologinei ir socialinei gerovei [35].

GK įvertinti gali būti naudojami bendrieji ir savitieji (ligai specifiniai) klausimynai [36]. Nors bendriniai klausimynai, tokie kaip – SF36, trumpoji jo forma SF 12, EuroQoL/EQ-5D – yra paprastesni ir dažniau naudojami klinikinėse studijose, tačiau jie neatspindi savitųjų simptomų, būdingų tik PV sergantiems pacientams, o jų rezultatus labiau veikia demografiniai veiksniai ir gretutinės ligos [33].

18 sergančiųjų [38]. Kiti tyrėjai nustatė, kad pacientai, dažniau patiriantys PV sąlygotus simptomus ir turintys didesnę NYHA funkcinę klasę, blogiau vertino savo GK [39].

19

4. TYRIMO METODIKA IR METODAI

4.1 Tiriamųjų atranka

Tyrimas pradėtas gavus Lietuvos sveikatos mokslų universiteto bioetikos centro leidimą Nr. BE-10-4 (2016-01-05). Tyrimo trukmė 2016-09-15 −2018-04-15.

Tiriamąją grupę sudarė LSMU Kardiologijos klinikos Kardiologijos konsultacijų ir diagnostikos skyriuje besilankantys pacientai, kuriems nustatytas persistuojantis PV ir atlikta planinė EKV siekiant atstatyti SR. Į tyrimą buvo įtraukti tyrime sutikę dalyvauti suaugę pacientai, atitinkantys visus įtraukimo kriterijus ir pasirašę Asmens informavimo ir informuoto asmens sutikimo formą. Įtraukimo ir neįtraukimo į biomedicininį tyrimą kriterijai aprašyti 1 lentelėje. Pacientų asmeniniai duomenys buvo apsaugoti, vadovaujantis Lietuvos Respublikos asmens duomenų teisinės apsaugos įstatymu Nr. I-1374.

Tyrimo duomenys buvo koduojami išlaikant tiriamųjų anonimiškumą.

1 lentelė. Įtraukimo ir neįtraukimo į biomedicininį tyrimą kriterijai

Įtraukimo į tyrimą kriterijai: Neįtraukimo į tyrimą kriterijai:

1. Vyresni nei 18 m. suaugusieji, sutinkantys dalyvauti tyrime ir pasirašę informuoto asmens sutikimo formą.

2. PV trukmė ≥48 val arba nežinoma trukmė. 3. Yra pagrįstos indikacijos atstatyti SR. 4. PV yra nevožtuvinės kilmės.

1. Nustatyta sunki KS disfunkcija (išstūmio frakcija ≤30%).

2. Diagnozuota išeminė širdies liga ir atlikta revaskuliarizacija.

3. Nustatyta vožtuvinė širdies liga .

4. Vožtuvinis PV (jei yra mechaninis širdies vožtuvas ar sunki − vidutinė mitralinė stenozė).

5. Lėtinė inkstų liga, kai pradinis aGFG <30 ml/min.

6. Diagnozuota aktyvi kepenų liga.

7. Bet kokia liga, kurios gydymui reikalingi priešuždegiminiai vaistai.

8. Onkologinė liga, kuri yra gydoma arba nustatyta mažiau nei prieš penkerius metus. 9. Giliųjų venų trombozė, plaučių embolija ar

kita būklė, kurios gydymui skiriami antikoaguliantai.

20 Į tyrimą įtrauktiems pacientams, tromboembolinių (TE) komplikacijų prevencijai buvo skiriamas vienas iš geriamųjų antikoaguliantų (GAK): netiesioginis – vitamino K antagonistas varfarinas arba tiesioginis trombino slopintojas dabigatranas arba vienas iš Xa faktoriaus slopintojų – rivaroksabanas ar apiksabanas – ne vitamino K antagonistai geriamieji antikoaguliantai (NGAK). Kiekvienam tiriamajam buvo skirtas GAK/NGAK bent 3 savaites iki planinės EKV, kuri buvo atiekama, jei pacientas EKV dieną per paskutines 3 savaites buvo sunaudojęs 100% numatytų NGAK vaistų ir jei buvo skiriamas varfarinas – iki buvo pasiekta ir išlaikyta bei dokumentuota terapinė hipokoaguliacija (tarptautinis normalizuotas santykis – TNS – tarp 2 ir 3, tris savaites).

4.2 Mokslinio tyrimo metodai

4.2.1 Laboratoriniai diagnostikos metodai

Kraujo mėginiai laboratoriniams tyrimams imti Kardiologijos intensyvios terapijos skyriuje prieš EKV/MKV ir kartoti po 1 mėnesio tiems pacientams, kuriems išliko SR. Jei pacientas iki įtraukimo į tyrimą nenaudojo GAK/NGAK, jam taip pat paimti kraujo mėginiai krešėjimui įvertinti prieš paskiriant antikoaguliantą. Kraujo mėginiai tirti LSMU Laboratorinės medicinos klinikos

laboratorijoje.

Tirti šie rodmenys:

• uždegimo rodmenys: djCRB, TNF ɑ;

• koaguliacijos rodmenys: protrombino fragmentas (PF), D-dimerai.

• širdies disfunkcijos žymenys natriuretiniai peptidai: NT-proBNP ir NT-proANP. Visiems pacientams prieš EKV atlikti įprasti kasdienėje praktikoje tyrimai: bendras kraujo tyrimas ir kalio kiekis kraujyje − paimti 3 mėgintuvėliai (9 ml kraujo). Tiriamiesiems lyginat su kasdienės praktikos pacientais, prireikė tik 1 papildomo kraujo mėginio.

4.2.2 Elektrinė kardioversija

Elektrinė kardioversija (EKV) visiems tiriamiesiems atlikta Kardiologijos intensyvios terapijos skyriuje, gavus jų raštišką sutikimą. Visiems pacientams prieš procedūrą kateterizuota periferinė vena, prijungta gyvybinių funkcijų stebėsenos sistema, visos procedūros metu ir bent 30 min. po procedūros. EKV buvo atliekama taikant propofolio 10 mg/kg anesteziją.

4.2.3 Tiriamųjų ambulatorinė stebėsena dėl sinusinio ritmo išsilaikymo/prieširdžių virpėjimo atkryčio

21 4.2.4 Pacientų gyvenimo pilnatvės ir kokybės vertinimas

Pacientų gyvenimo pilnatvė ir kokybė vertinta pačiam pacientui užpildant standartizuotą AF-QoL klausimyną, kuris išverstas į lietuvių kalbą ir patvirtintas, gavus autorių leidimą. AF-QOL klausimynas skirtas PV sergančių pacientų gyvenimo kokybei įvertinti, susideda iš 18 klausimų, apimančių tris sritis: psichologinę, fizinę ir lytinę. Psichologinę dalį sudaro septyni klausimai, fizinę – aštuoni, lytinę – trys. Visi tiriamieji užpildė atsakymus tik į 15 klausimų, tuo tarpu atsakymai, apibūdinantys lytinę funkciją, daugeliu atveju buvo nepilni, todėl nevertinti (1 priedas).

Klausimyno atsakymai buvo pateikti pagal Likerto skalę t.y. pateikti penki galimi atsakymų variantai: visiškai sutinku; labiau sutinku, nei nesutinku; nei sutinku, nei nesutinku; labiau nesutinku, nei sutinku; visiškai nesutinku.

Fizinei ir psichologinei būklėms įvertinti buvo susumuoti pacientų pateiktų atsakymų balai ir, panaudojant formules, rezultatai standartizuotai įvertinti nuo 0 iki 100. Taip pat buvo suskaičiuotas ir bendras (tiek fizinės, tiek psichologinės) būklės balas ir standartizuotai įvertintas skalėje nuo 0 iki 100. Reikšmės, esančios arčiau 0, rodo blogesnę paciento sveikatos būklę, o arčiau 100 – gerą sveikatos būklę (2 priedas).

Pacientams anketa buvo pateikiama du kartus − pirmo apsilankymo metu, bei po mėnesio, jei SR išliko.

Tokia pati klausimyno vertinimo metodika buvo naudota ir ankstesniuose moksliniuose tyrimuose [37] .

4.2.5 Statistinė duomenų analizė

Statistinė duomenų analizė atlikta naudojant SPSS 20.0 ,,Statistical Package for Social Sciences“ ir Microsoft Office Excel 2010 programinius paketus.

Apskaičiuoti kintamųjų statistiniai įverčiai – bendrieji pasiskirstymai, vidurkiai, standartiniai nuokrypiai, minimalios ir maksimalios reikšmės.

Kokybinių duomenų skirtumams tarp pacientų, kuriems praėjus mėnesiui fiksuotas PV ir tų, kuriems SR išliko, įvertinti naudotas Chi kvadrato ( ) kriterijus.

Vidurkių tarp šių dviejų nepriklausomų grupių skirtumams įvertinti naudotas Stjudento t-kriterijus dviem nepriklausomoms imtims ir jo neparametrinis analogas – Mann-Whitney kriterijus.

Laboratorinių rodmenų pokyčiui įvertinti prieš EKV ir praėjus 1 mėnesiui po EKV ir išlikus SR naudotas T – testas 2 priklausomoms imtims.

22

5. REZULTATAI

5.1 Pacientų, kuriems po 1 mėnesio nuo elektrinės kardioversijos išliko sinusinis ritmas, ir pacientų, kuriems po 1 mėnesio fiksuotas prieširdžių virpėjimas, klinikinių duomenų palyginimas

5.1.1 Tiriamųjų kontingentas

Tyrime dalyvauti pakviesti 65 pacientai. Pagal visą tyrimo protokolą ištirti 48 (74,0 %) pacientai. 17 tiriamųjų duomenys buvo netinkami pilnavertei analizei arba buvo nustatytos kontraindikacijos dalyvauti biomedicininiame tyrime (8 pasiruošimo periode atsistatė sinusinis ritmas;

2 nustatyta hemodinamiškai reikšminga vožtuvo patologija, reikalaujanti operacinio gydymo; 3 nustatyta reikšminga skydliaukės patologija; 2 pacientai persigalvojo ir atsisakė gydymo EKV; 2 pacientams diagnozuotas širdies nepakankamumas, esant mažai KS išstūmio frakcijai) (2 pav.).

2 pav. Tiriamųjų atrankos charakteristikos

Taigi analizuoti 48 pacientų duomenys: iš jų 32 (66,7 %) buvo vyrai ir 16 (33,3 %) moterų. Vidutinis tiriamųjų amžius buvo 65,15 metai (standartinis nuokrypis (toliau – SN), SN±10,19; 46-85 m.). Kiek daugiau nei pusei tiriamųjų – 18 (54,2 %) tai buvo nebe pirmas persistuojančio PV epizodas gyvenime, o 18 (37,5 %) praeityje buvo registruotas paroksizminis PV. Didžiajai daliai tiriamųjų – 20 (41,7 %) pastarojo persistuojančio PV trukmė užsitęsė nuo 1 iki 3 mėnesių, 13 (27,1 %) – nuo 3 iki 6 mėnesių, 7 (14,6 %) – iki 1 mėnesio ir 8 (16,7 %) – nuo 6 iki 12 mėnėsių.

Dažniausia PV priežastis (42, 87,5 %) pacientų buvo hipertenzinė širdies liga (HŠL), išeminė širdies liga (patvirtinta VAA) nustatyta 7 (14,6 %) pacientams. Rūkymas kaip rizikos veiksnys buvo nustatytas 11 (22,9 %) tiriamųjų. Iš viso 23 (47,9 %) pacientams nutukimas nenustatytas, jų KMI buvo mažesnis nei 29,9 kg/m²; likusieji 52,1 % pacientų buvo nutukę: I stadijos nutukimas nustatytas 17

74% 12%

3%5%

3%3% Pacientai, įtraukti į biomedicininį tyrimą

Pasiuošimo periode atsistatė sinusinis ritmas

Nustatyta hemodinamiškai reikšminga vožtuvo patologija Nustatyta reikšminga skydliaukės patologija

Nustatytas širdies nepakankamumas, esant mažai KS išstūmio frakcijai

23 (35,4 %) pacientų, jų KMI − 30-34,9 kg/m²; II stadijos nutukimas nustatytas 6 (12,5 %), jų KMI −

35-39,9 kg/m² ir tik 2 (4,2 %) pacientams nustatytas III stadijos nutukimas, jų KMI ≥ 40 kg/m². Vidutinis tiriamųjų tromboembolijų rizikos balas apskaičiuotas pagal CHAD2DS2−VASc buvo

3,02 ±1,74 balai(1 lentelė).

1 lentelė. Tiriamųjų kontingentas

Analizuojamas rodmuo Rezultatai

Lytis (N; %) vyrai 32 (66,7 %) moterys 16 (33,3 %) Amžiaus vidurkis (SN; min.−maks.) 65,15 (10,19; 46−85) Persistuojančio PV trukmė (iki EKV) < 1 mėn 7 (14,6 %) ≥1 iki <3 mėn 20 (41,7 %) ≥3 iki <6 mėn 13 (27,1 %) ≥6 iki <12 mėn 8 (16,7 %)

Pirmasis permanentinis PV taip 22 (45,8 %)

ne 26 (54,2 %)

PV paroksizmai praeityje taip 18 (37,5 %)

ne 30 (62,5 %)

Hipertenzinė širdies liga 42 (87,5 %)

Išeminė širdies liga 7 (14,6 %)

Rūkymas 11 (22,9 %)

KMI grupės <29,9 kg/m2 23 (47,9 %)

30-34,9 kg/m2 17 (35,4 %)

35-39,9 kg/m2 6 (12,5 %) >40 kg/m2 2 (4,2 %) Tromboembolijų rizikos balas

CHAD2DS2−VASc 3,02±1,74

24

3 pav. Širdies ritmo pobūdis praėjus 1 mėnesiui po EKV

Pacientai, kuriems praėjus 1 mėnesiui laiko po EKV registruotas PV atkrytis, buvo priskirti „PV grupei“, o tie kuriems SR išliko – „SR grupei“. Toliau analizuoti šių grupių klinikiniai duomenys.

Lytis tarp tiriamųjų grupių nesiskyrė: PV grupėje buvo 14 (63,6 %) vyrų ir 8 (36,4 %) moterys, o SR grupėje 18 (69,2 %) vyrų ir 8 (30,8 %) moterys. Amžius tarp tiriamųjų grupių taip pat nesiskyrė: 66 (SN±10,9; 46−79) vs. 64 (SN±9,7; 48−85) metai, atitinkamai (p>0,05).

Didžiajai daliai PV grupės pacientų – 8 (36,6 %) pastarojo persistuojančio PV trukmė užsitęsė nuo 3 iki 6 mėnesių, 7 (31,8 %) – nuo 1 iki 3 mėnesių, 4 (18,2 %) – nuo 6 iki 12 mėnesių ir 3 (13,6 %) – iki 1 mėnesio. SR grupėje pusei tiriamųjų – 13 (50,0 %) šio persistuojančio PV trukmė tęsėsi nuo 1 iki 3 mėnesių, 5 (19,2 %) – nuo 3 iki 6 mėnesių, 4 (15,4 %) – iki 1 mėnesio ir likusiems 4 (15,4 %) tęsėsi nuo 6 iki 12 mėnesių.

Didžioji dalis pacientų tiek PV, tiek SR grupėje sirgo HŠL (PV grupėje 20 (90,9 %); SR grupėje 22 (84,6 %)). Išeminė širdies liga nustatyta 4 (18,2 %) PV grupės ir 3 (11,5 %) SR grupės pacientams. Abiejose grupėse buvo panašus rūkančiųjų skaičius (5 (23,8 %) PV vs. 6 (25,0 %) SR grupėje) ir nutukusių pacientų skaičius: I stadijos nutukimas nustatytas 36,4 % vs. 32,0 %; II stadijos 9,1 % vs. 16,0 % ir trečios stadijos 4,5 % vs. 4,0 % (2-3 lentelės).

2 lentelė. Pacientų, kuriems po 1 mėnesio nuo EKV fiksuotas PV atkrytis ir tų, kuriems SR išliko, klinikiniai duomenys

Vertintas rodmuo PV grupė

25

6 – 12 mėn 4 (18,2 %) 4 (15,4%) >0,05

Hipertenzinė širdies liga 20 (90,9 %) 22 (84,6 %) >0,05

Išeminė širdies liga 4 (18,2 %) 3 (11,5 %) >0,05

Rūkymas 5 (23,8 %) 6 (25,0 %) >0,05 KMI grupės <29,9 kg/m2 30-34,9 kg/m2 35-39,9 kg/m2 >40 kg/m2 11 (50 %) 8 (36,4 %) 2 (9,1 %) 1 (4,5 %) 12 (48,0 %) 8 (32,0 %) 4 (16,0 %) 1 (4,0 %) >0,05

Tromboembolijų rizikos balas

(CHAD2DS2−VASc) 3,09±1,630 3,00±1,833 >0,05

3 lentelė. Pacientų, kuriems praėjus mėnesiui nuo elektrinės kardioversijos registruotas PV ir tų, kuriems SR išliko, klinikinių duomenų palyginimas

Vertintas rodmuo PV grupė

(N=22) SR grupė (N=26) p reikšmė Vyriška lytis Chi-kvadratas ( ) Rečiau 43,8% Dažniau 56,2% 0,682 Amžius Vidutiniai rangai Vyresni 26,68 Jaunesni 22,65 0,320 Arterinė hipertenzija Chi-kvadratas ( ) Dažniau 52,4 % Rečiau 47,6 % 0,511

26 5.1.3 Tromboembolijų rizikos vertinimas

TE rizika buvo vertinta panaudojant CHAD2DS2−VASc skalę. Tiek PV, tiek SR grupės

pacientams nustatyta didelė TE išsivystymo rizika (3,00±1,833 SR grupėje vs. 3,09±1,630 PV grupėje) ir komplikacijų prevencijai buvo skiriamas vienas iš šiuo metu prieinamų GAK: netiesioginis – vitamino K antagonistas varfarinas arba tiesioginis trombino slopintojas dabigatranas arba vienas iš Xa faktoriaus slopintojų – rivaroksabanas ar apiksabanas.

Didžioji dalis tiek SR, tiek PV grupės pacientų TE profilaktikai naudojo Xa krešėjimo faktoriaus inhibitorius: rivarksabaną (SR grupėje 61,5% pacientų vs. PV grupėje 50,0% pacientų, p=0,422) ar apiksabaną (SR grupėje 19,2 % pacientų vs. PV grupėje 9,1 % pacientų, p=0,321). Tiesioginį trombino inhiborių – dabigatraną kiek dažniau naudojo PV grupės pacientai (SR grupėje 3,8 % pacientų vs. PV grupėje 22,7 % pacientų, p=0,049). Likusioji dalis pacientų naudojo netiesioginį vitamino K antagonistą – varfariną (SR grupėje 7,7 % pacientų vs. PV grupėje 18,2 % pacientų) . 5.1.4 Antiaritminio vaisto įtaka sinusinio ritmo išsilaikymui

Visiems pacientams po EKV procedūros PV atkryčių profilaktikai buvo paskirtas antiaritminis gydymas. Pacientams buvo skirti IC (propafenonas), II (beta adrenoblokatoriai) ir III (amiodaronas) klasių atiaritminiai vaistai, bei jų deriniai: II + III (beta adrenoblokatorius ir amiodaronas), II + IC (beta adrenoblokatorius ir propafenonas) (4 pav.)

Pacientams, kurie atkurto SR išlaikymui vartojo II ir III klasės antiaritminių vaistų derinį (viso 16 pacientų), SR išliko patikimiau (13 vs. 3, p=0,008). Tuo tarpu vartojusiems II ir IC antiaritminių vaistų derinį (viso 12 pacientų) dažniau fiksuotas PV atkrytis (2 vs. 10, p=0,003). Lyginant pacientus, PV atkryčių profilaktikai vartojusius vien propafenoną (IC klasė) (2 pacientai) arba vien beta adrenoblokatorius (II klasė) (14 pacientų) nustatyta, kad praėjus 1 mėnesiui po EKV vienodas pacientų skaičius patyrė PV atkrytį bei tiek pat žmonių SR po 1 mėnesio išliko. Tik 4 pacientai antiaritminiam gydymui vartojo III klasės vaistą (amiodaroną) – 3 iš jų praėjus 1 mėnesiui SR išliko, 1 buvo fiksuotas PV atkrytis, tačiau statistiškai reikšmingo skirtumo nenustatyta (p>0,05) (4 pav).

4 pav. Vartotų antiaritminių vaistų palyginimas SR ir PV grupės

* * 0 5 10 15

IC klasė II klasė III klasė II + III klasė II + IC klasė

Paci e n tų sk ai či u s

Antiaritminio vaisto klasė

SR (26 pacientai) PV (22 pacientai)

27 42 pacientai PV atkryčio prevencijai vartojo II klasės antiaritminius vaistus – beta adrenoblokatorius (BAB): 14 iš jų vartojo vien II klasės antaritminį vaistą, o 28 − II klasės antiaritminį vaistą vartojo derinyje su IC arba III klasės antiaritminiu vaistu. Vertinat II klasės antiaritminių vaistų dozes, jos buvo perskaičiuotos į ekvivalentines (5 pav.). Palyginus skirtingų II klasės antiaritminių vaistų dozių įtaką SR išsilaikymui, nebuvo nenustatyta, kad SR ir PV grupėse šių vaistų dozės statistiškai reiškmingai skirtųsi (p>0,05) (5 pav.).

5 pav. II klasės antiaritminių vaistų ekvivalentinių dozių pasiskirstymas PV ir SR grupėse

Vidutinis pacientų ŠSD prieš EKV buvo 87 (min. 56 – maks. 149; SN±19,775), o po EKV statistiškai reikšmingai sumažėjo ir vidutiniškai siekė 59 (min. 40 – maks. 80; SN±8,672), p<0,05. Pusė pacientų (50 %) vartojo 50 mg II klasės antiaritminio vaisto ekvivalentinę dozę, jų vidutinis ŠSD statistiškai reikšmingai sumažėjo (84 vs. 58, p<0,05). Ketvirtadaliui pacientų, vartojusių 100 mg dozę, ŠSD taip pat sumažėjo statstiškai reikšmingai (90 vs. 59, p<0,05). Tuo tarpu, vartojusiems 25 mg (7% pacientų), 75 mg (7% pacientų), 150 mg (5 % pacientų) ir 200 mg (7% pacientų) ekvivalentinę BAB dozę – ŠSD sumažėjimas nebuvo statistiškai patikimas (p>0,05). II klasės antiaritminių vaistų ekvivalentinių dozių pasiskirstymas ir ŠSD pokytis prieš ir po EKV pavaizduotas 6 pav.

6 pav. ŠSD pokytis prieš ir po EKV, naudojant skirtingas II klasės antiaritminių vaistų dozes

0 2 4 6 8 10 12 25 50 75 100 150 200 Paci e n tų sk ai či u s

II klasės antiaritminių vaistų ekvivalentinės dozės (mg) p>0,05 SR (26 pacientai) PV (22 pacientai) 87 84* 106 90* 125 82 58 58* 71 59* 67 55 0 20 40 60 80 100 120 140 25 50 75 100 150 200 Vi d u tinis ši rd ie s su si tr au ki m ų d ažni s (k/ m in )

Ekvivalentinės II klasės antiaritminių vaistų dozės (mg)

ŠSD prieš EKV (k/min) ŠSD po EKV (k/min)

28 Lyginant tiriamąsias grupes vidutinis ŠSD nei prieš EKV (SR grupėje: 89 (min. 56 – maks. 149), SD±21,065 vs. PV grupėje: 84 (min. 60 − maks. 130), SN±18,250), nei po EKV (SR grupėje: 58 (min. 40 – maks. 80), SN±9,479 vs. PV grupėje: 59 (min. 48 – maks. 77), SN±7,770) statistiškai reikšmingai nesiskyrė (p>0,05).

5.2 Laboratorinių duomenų palyginimas grupėse 5.2.1 Inkstų funkcijos rodmenys

Pacientų, kurių SR praėjus 1 mėnesiui po EKV išliko, pirmo apsilankymo metu, absoliutus kreatinino kiekio vidurkis buvo didesnis nei tų, kuriems fiksuotas PV atkrytis (103,21 (SN±19,49) vs. 91,33 (SN±17,58), p=0,039), tačiau lyginant šių pacientų grupių kreatinino klirenso vidurkius statistiškai reikšmingo skirtumo nenustatyta (p>0,05), o ir inkstų funkcija buvo išlikusi artima normai ir LIL jiems nenustatyta (4 lentelė).

4 lentelė. Kreatinino ir kreatinino klirenso palyginimas pacientams, kuriems praėjus mėnesiui po EKV SR išliko ir tiems, kuriems fiksuotas PV

Vertinamas rodmuo SR grupė PV grupė p reikšmė

Kreatininas (µmol/l) SN 103,21 19,49 91,33 17,58 0,039 Kreatinino klirensas (ml/min/1,73m2₎ SN 90,30 32,85 88,38 32,35 0,846

5.2.2 Uždegimo rodmenų palyginimas sinusinio ritmo ir prieširdžių virpėjimo grupėse

Nors ir stebimas nedidelis vidutinių neutrofilų verčių kraujo plazmoje skirtumas pacientams, kuriems praėjus 1 mėnesiui po EKV SR išliko 4,198 (SN±1,389) ir tiems, kuriems įvyko PV, 3,967 (SN±1,635), tačiau stebimas skirtumas nėra statistiškai reikšmingas. Vidutinės limfocitų vertės SR ir PV grupės pacientams taip pat statistiškai reikšmingai nesiskyrė (2,140±0,769 vs.1,792±0,426, p>0,05). Nors didesnės vidutinės djCRB (4,65±1,389 vs. 2,73±4,07) ir TNF α (5,337±2,476 vs. 4,283±1,474) vertės buvo nustatytos SR grupės pacientams, tačiau statistiškai reikšmingo skirtumo lygint su PV grupės duomenimis taip pat negauta (p>0,05) (5 lentelė).

5 lentelė. Uždegimo rodmenų palyginimas pacientams, kuriems praėjus mėnesiui po EKV SR išliko ir tiems, kuriems fiksuotas PV

SR grupė PV grupė p reikšmė

29 SN 6,21 4,07 TNF-alfa (pg/ml) SN 5,337 2,476 4,283 1,474 >0,05

SR grupės pacientų NLS svyravo nuo 1,09 iki 3,49, vidutiniškai siekė 2,11 (SN±0,73). PV grupėje NLS pasiskirstė nuo 0,82 − 4,77, vidutiniškai siekė 2,29 (SN±0,99).

PV ir SR grupių NLS palyginimui, naudotas neparametrinis Mann Whitney testas, dviem nepriklausomom ranginėm imtims. Nors statistiškai reikšmingo skirtumo nėra (p>0,05), tačiau lyginant vidutinius rangus nustatyta, kad pacientams, kuriems po 1 mėnesio nuo EKV fiksuotas PV, NLS buvo aukštesnis (vidutinis rangas = 24,33), negu tiems, kuriems SR išliko (vidutinis rangas = 22,80) (6 lentelė).

6 lentelė. Neutrofilų – limfocitų (NLS) santykio palyginimas tarp pacientų, kuriems praėjus 1 mėnesiui po EKV SR išliko ir tų, kuriems fiksuotas PV atkrytis

SR grupė PV grupė p reikšmė

NLS vidurkis SN 2,1066 0,7342 2,2895 0,9961 0,7 Minimalus NLS 1,09 0,82 Maksimalus NLS 3,49 4,77

5.2.3 Širdies disfunkcijos žymenų palyginimas sinusinio ritmo ir prieširdžių virpėjimo grupėse Sergantiems PV nustatytos padidėjusios NT-proANP vertės kraujo plazmoje. Nors ir stebimas nedidelis NT-proANP verčių kraujo plazmoje skirtumas pacientams, kuriems praėjus 1 mėnesiui po EKV SR išliko 5,3368 (SN±3,3463) ir tiems, kuriem įvyko PV atkrytis 4,1919 (SN±2,0962), tačiau stebimas skirtumas nėra statistiškai reikšmingas (p>0,05) (7 lentelė).

Sergančiųjų PV, vidutinės NT-proBNP vertės kraujo plazmoje buvo taip pat padidėjusios. Vidutinės NT-proBNP vertės prieš EKV procedūrą buvo didesnės pacientams, kuriems SR išliko, nei tiems kuriems 1 mėnesio laikotarpyje pasikartojo PV (2115,76±212,53 vs. 2068,24±245,56), tačiau stebimas skirtumas nebuvo statistiškai reikšmingas (p>0,05) (7 lentelė).

7 lentelė. Širdies disfunkcijos žymenų (NT-proANP ir NT-proBNP) palyginimas SR ir PV grupėse

Vertintas rodmuo SRgrupė PV grupė p reikšmė

30 5.2.4 Koaguliacinių rodiklių palyginimas sinusinio ritmo ir prieširdžių virpėjimo grupėse

Nors ir stebimas nedidelis protrombino fragmento F1+2 verčių kraujo plazmoje skirtumas pacientams, kuriems praėjus 1 mėnesiui po EKV SR išliko 931870,95 (SN±158403,87) ir tiems, kuriem įvyko PV atkrytis 881622,38 (SN±123948,86), tačiau stebimas skirtumas nėra statistiškai reikšmingas (p>0,05).

D-dimerų vertės kraujo plazmoje SR ir PV grupėse taip pat nesiskyrė (0,5338±0,2622 vs. 0,5455±0,3097, p>0,05) (5 lentelė).

8 lentelė. Koaguliacinių rodmenų (protrombino fragmento F1+2 ir D-dimerų) palyginimas SR ir PV grupėse

Vertintas rodmuo SR PV p reikšmė

Protrombino fragmentas (F1+2) (nmol/l) SN 931870,95 158403,87 881622,38 123948,86 >0,05 D-dimerai (mg/L) SN 0,5338 0,2622 0,5455 0,3097 >0,05

5.3 Laboratorinių rodmenų pokyčio įvertinimas, praėjus 1 mėnesiui po sinusinio ritmo atstatymo

5.3.1 Uždegimo rodmenų pokytis, praėjus 1 mėnesiui po sinusinio ritmo atstatymo

Vertinta laboratorinių rodiklių dinamika pirmo apsilankymo metu ir praėjus 1 mėnesiui nuo EKV, kai SR išliko. Lyginant rezultatus nustatyta, kad po 1 mėnesio atliktuose kraujo tyrimuose uždegiminiai rodikliai mažėjo − vidutinis didelio jautrumo djCRB kiekis sumažėjo nuo 4,65 iki 3,19 mg/l, o TNF α kiekis nuo buvusių 5,33 iki 5,072 ng/l, tačiau statistiškai reikšmingo pokyčio nenustatyta (p>0,05) (9 lentelė).

9 lentelė. Uždegiminių rodiklių pokyčio įvertinimas, praėjus mėnesiui nuo SR atstatymo

Vertintas rodmuo Prieš EKV Po 1 mėnesio nuo

EKV, jei išlieka SR

P reikšmė

Dj-CRB (mg/L) 4,65 3,19 0,055

TNF-alfa (pg/mL) 5,3368 5,0729 >0,05

31 tiek NT-proBNP verčių sumažėjimas, tačiau tik NT-proBNP sumažėjo statistiškai reikšmingai (2115,76 vs. 511,588, p<0,0001) (10 lentelė).

10 lentelė. Širdies disfunkcijos žymenų pokyčio įvertinimas, praėjus mėnesiui nuo SR atstatymo

Vertintas rodmuo Prieš EKV Po 1 mėnesio nuo

EKV, jei SR išlieka

p reikšmė NT-proANP (nmol/l) 5,3368 4,6358 >0,05 NT-proBNP (pg/mL) 2115,76 511,59 <0,0001

5.3.3 Prokoaguliacinio rodmens – protrombino fragmento pokytis, praėjus 1 mėnesiui po sinusinio ritmo atstatymo

Lyginant rezultatus nustatyta, kad per mėnesį nu SR atkūrimo, sumažėjo protrombino fragmento vertės kraujo plazmoje ir nuo buvusių 931870,95 siekė 780147,37 nmol/l, tačiau statistiškai reikšmingas skirtumas nebuvo pasiektas (p>0,05) (11 lentelė)

11 lentelė. Prokoaguliacinio rodmens pokytis, praėjus 1 mėnesiui nuo SR atstatymo

Vertintas rodmuo Prieš EKV Po 1 mėnesio nuo

EKV, jei SR išlieka

p reikšmė

Protrombino fragmentas (F1+2)(nmol/l)

931870,95 780147,37 >0,05

5.4 Gyvenimo pilnatvės bei kokybės vertinimas 5.4.1 Aprašomoji statistika

Prieš EKV procedūrą gyvenimo kokybei vertinti skirtą ligai specifinį klausimyną (angl. Atrial fibrillation – Quality of life – AF-QoL) klausimyną užpildė 40 (83,0 %) pacientų.

Analizuojant klausimyno rezultatus, nustatyta, kad psichologinės būklės vertinimo reikšmės pasiskirstė nuo 0 iki 93. Sergantieji PV psichologinę būklę įvertino vidutiniškai 39,33 (SD±28,316).

Fizinės būklės vertinimo reikšmės pasiskirstė plačiau − nuo 0 iki 100. Pacientai fizinę būklę vertino geriau − vidutiniškai 42,30 (SD±26,180).

Bendras gyvenimo kokybės vertinimo balas pasiskirstė nuo 0 iki 97, tačiau buvo žemas − vidutiniškai siekė 41,25 (SD±25,025) (12 lentelė).

12 lentelė. AF-QoL klausimyno rezultatai prieš elektrinę kardioversiją

32 Surinktų balų vidurkis

SN 39,33 28,32 42,30 26,18 41,25 25,03 Minimalus surinktas balas 0 0 0 Maksimalus surinktas balas 93 100 97

Praėjus 1 mėnesiui po EKV procedūros, SR išliko 26 (54,2 %) pacientams. 25 iš jų užpildė AF-QoL klausimyną.

Pacientai savo psichologinę būklę įvertino 37,56 (SD±27,23) balais, reikšmės pasiskirstė nuo 4 iki 100.

Fizinės būklės vertinimo reikšmės pasiskirstė nuo 0 iki 97, vidutiniškai pacientai savo fizinę gerovę įvertino 42,20 (SD±25,18).

Bendras būklės įvertinimas pasiskirstė nuo 7 iki 98, vidutiniškai siekė 39,80 (SD±23,05) (13 lentelė).

1 3 lentelė. AF-QoL klausimyno rezultatai, praėjus 1 mėnesiui po elektrinės kardioversijos, jei SR išliko Psichologinė būklė (1 mėn po EKV) Fizinė būklė (1 mėn po EKV) Bendra GK (1 mėn po EKV) Pacientų skaičius 25 25 25 Surinktų balų vidurkis SD 37,56 27,23 42,20 25,18 39,80 23,05 Minimalus surinktas balas 4 0 7 Maksimalus surinktas balas 100 97 98

Toliau analizavome, kaip pasiskirstė fizinės, psichologinės ir bendrosios GK vertinimo balai PV ir SR pacientų grupėse. Lyginamosios grupės tapo nevienodos (40 vs. 25), imtis per maža todėl statistinė duomenų analizė neatlikta, o pasirinkta aprašomoji analizė.

Analizuojant psichologinės būklės vertinimo balų pasiskirstymą PV pacientų grupėje, nustatyta, kad didžioji dalis užpildžiusiųjų klausimyną pacientų (26, 65 %) psichologinę būklę įvertino kaip nepakankamą ir skyrė 50 ir mažiau balų. Likusiųjų 14 (35 %) pacientų psichologinė būklė buvo geresnė nei vidutinė (skyrė 51-100 balų).

33

7 pav. Sergančiųjų PV psichologinės būklės vertinimas prieš ir praėjus 1 mėnesiui po EKV, jei SR išliko

Vertinant fizinę sergančiųjų PV būklę atspindinčius balus, nustatyta, kad prieš EKV procedūrą, daugiau nei pusė tiriamųjų (25, 62,5 %) manė, kad jų fizinė gerovė nepakankama ir skyrė 50 ir mažiau balų, likusiųjų 15 (37,5 %) fizinė būklė buvo geresnė nei vidutinė – įvertino 51 ir daugiau balais.

Praėjus 1 mėnesiui laiko po EKV, kiek mažiau tiriamųjų − 15 (60,0%) − negu prieš EKV, teigė, kad jų fizinė būklė nepakankama (0−50 balų), likusieji 5 (40,0 %) pacientai fizinę būklę vertino geriau (51−100 balų) (8 pav.).

8 pav. Sergančių PV fizinės būklės vertinimas prieš ir praėjus 1 mėnesiui po EKV, jei SR išliko 0 1 2 3 4 5 6 7 8 Pa cie n tų ska iči u s Surinkti balai

Prieš EKV (40 pacientų) Praėjus mėnesiui po EKV, jei sinusinis rimtas (25 pacientai)

0 1 2 3 4 5 6 7 8 Pa cie n tų ska iči u s Surinkti balai

34 Vertinant bendrosios GK vertinimo pasiskirstymo rezultatus, nustatyta, kad prieš EKV procedūrą net 26 (65,0%) pacientų bendra GK buvo blogesnė nei vidutinė, pacientai ją įvertino 50 ir mažiau balų.

Praėjus mėnesiui po EKV, stebėtos panašios tendencijos – 18 (75,0%) tiriamųjų GK buvo nepakankama (0−50 balų) ir tik 7 (25,0 %) pacientai ją vertino geriau nei vidutiniškai (51−100 balų) (9 pav.)

9 pav. Sergančiųjų PV bendros gyvenimo kokybės vertinimas prieš ir praėjus 1 mėnesiui po EKV, jei SR išliko

5.4.2 Gyvenimo kokybės palyginimas prieš elektrinę kardioversiją ir praėjus 1 mėnesiui po elektrinės kardioversijos sinusinio ritmo grupėje

Fizinės, psichologinės ir bendrosios GK palyginimui pirmo apsilankymo metu ir praėjus 1 mėnesiui laiko po EKV, išlikus SR naudotas neparametrinis kriterijus – Vilkoksono rangų kriterijus dviems priklausomoms imtims. Vertinti 22 pacientų, kuriems po 1 mėnesio laiko SR išliko ir kurie pilnai užpildė abi anketas, duomenys. Nustatyta, kad pacientų, kuriems SR po 1 mėnesio po EKV išliko, statistiškai reikšmingai pagerėjo bendra GK (p=0,028), tačiau psichologinė (p=0,050) bei fizinė būklė (p=0,131) nors ir turėjo polinkį gerėti, bet statistiškai reikšmingo pokyčio nepasiekė (14 lentelė).

0 1 2 3 4 5 6 7 8 Pa cie n tų ska iči u s Surinkti balai

Prieš EKV (40 pacientų)

35

14 lentelė. Sergančių PV, gyvenimo kokybės pokyčio palyginimas

Vertintos GK sritys

Vidutiniai rangai

p reikšmė

Teigiami rangai Neigiami rangai

Psichologinė būklė 10,88 6,75 0,050

Fizinė būklė 10,19 9,58 0,131

Bendras GK balas 10,93 9,20 0,028

5.4.3 Lyties įtaka gyvenimo kokybės vertinimui

Kumuliacinėse pasiskirstymo kreivėse pavaizduotas sergančiųjų PV moterų ir vyrų bendrosios GK vertinimas. Analizuojant duomenis nustatyta, kad moterys GK vertino blogiau nei vyrai – daugiau nei 80% moterų GK įvertino 50 ir mažiau balų, tuo tarpu vyrų grupėje GK kaip nepakankamą įvertino apie 60 % tiriamųjų (10 pav.).

10 pav. Vyrų ir moterų gyvenimo kokybės vertinimo balų pasiskirstymas

Lyginant sergančių PV vyrų (N=26) ir moterų (N=14) AF-QoL klausimyno rezultatus prieš EKV, nustatyta, kad moterų fizinė (28,43 vs. 49,77) ir bendra (29,00 vs. 47,85) GK buvo statistiškai reikšmingai blogesnė negu vyrų (p<0,05).

Tuo tarpu vyrų fizinės, psichologinės ir bendrosios GK rezultatai buvo šiek tiek aukštesni negu vidutiniai fizinės, psichologinės ir bendros GK vertinimo srityse, tačiau statistiškai reikšmingai lyginant su bendru vidurkiu nesiskyrė (p>0,05) (15 lentelė).

36

15 lentelė. Vyrų ir moterų, sergančių PV, gyvenimo kokybės vertinimo palyginimas prieš elektrinę kardioversiją

Vertintos GK sritys

Pacientų skaičius GK vertinimas

p reikšmė V vs. M

Vyrai Moterys Bendras

vidurkis

Vyrai Moterys

Fizinė būklė 26 14 42,30 49,77 28,43 0,012

Psichologinė būklė 26 14 39,33 44,54 29,64 0,114

Bendra GK 26 14 41,25 47,85 29,00 0,021

Praėjus 1 mėnesiui AF-QoL klausimyną užpildė 25 pacientai – iš jų 17 buvo vyrai ir 8 moterys. Nustatyta, kad vidutinė moterų fizinė (32,50 vs. 28,43), psichologinė (30,25 vs. 29,64) ir bendra GK buvo geresnė. Pastebėta, kad vyrų fizinė, psichologinė ir bendra GK buvo šiek tiek geresnė negu moterų, tačiau tai nebuvo statistiškai patikima (p>0,05). Vyrų fizinės, psichologinės ir bendrosios GK rezultatai buvo aukštesni negu vidutiniai fizinės, psichologinės ir bendros GK srityse, tačiau statistiškai reikšmingai lyginant su bendru vidurkiu nesiskyrė (p>0,05) (16 lentelė).

16 lentelė. Vyrų ir moterų, sergančių PV, gyvenimo kokybės vertinimo, palyginimas praėjus 1 mėnesiui nuo elektrinės kardioversijos (EKV)

Vertintos GK sritys

Pacientų skaičius GK vertinimas

p reikšmė V vs. M

Vyrai Moterys

Bendras

vidurkis Vyrai Moterys

Fizinė būklė 17 8 42,20 46,76 32,50 0,192

Psichologinė būklė 17 8 37,56 41,00 30,25 0,368

37

6. REZULTATŲ APTARIMAS

SR praėjus 1 mėnesiui po EKV išliko tik pusei tiriamųjų t.y. 54,2 % pacientų. Kita pusė (45,8%) mūsų tyrime dalyvavusių pacientų patyrė PV atkrytį per 1 mėnesį po sėkmingos EKV. Literatūroje pateikiami panašūs duomenys – PV pasikartojimas pirmąjį mėnesį po EKV nustatomas apie 40 % pacientų, kitų autorių duomenimis net 50-60 % [14,43].

Analizuojant klinikinius veiksnius, galėjusius lemti PV pasikartojimą, nustatyta, kad mūsų tyrimo dalyviai buvo vyresnio amžiaus (vidutinis amžius 65,15 ± 10,19 m), daugumai tai buvo nebe pirmas permanentinio PV epizodas gyvenime, o daugumai pacientų šis PV epizodas buvo užsitęsęs – minėti veiksniai yra žinomi, kaip didinantys PV pasikartojimo riziką [14]. Nors literatūros šaltiniuose nurodoma, kad dažniau PV atkryčiai nustatomi vyrams [4,7,17-18], mūsų tyrimo rezultatai to nepatvirtino ir mūsų tiriamųjų kontingente SR išsilaikymas nepriklausė nuo lyties.

Mes nustatėme, kad PV atkrytis rečiau įvykdavo tiems pacientams, kurie atkurto SR išlaikymui vartojo II ir III klasės antiaritminių vaistų derinį. Tuo tarpu vartojusiems II ir IC antiaritminių vaistų derinį dažniau pasikartodavo PV. Tokie duomenys gauti ir kitų tyrėjų atliktose studijose: tyrėjas D. Roy su kolegomis nustatė, kad amiodaronas buvo efektyviausias vaistas apsaugant pacientus nuo PV pasikartojimo − net 65 % pacientų vartojusių amiodaroną 2 metus nepatyrė PV atkryčio, tuo tarpu propafenoną ar sotololį vartojusiųjų grupėse šis skaičius buvo kur kas mažesnis ir siekė tik 37 % [31,40]. N. Dagres su kolegomis, atlikęs Europos širdies ritmo asociacijos (angl. EHRA) apklausą, įtraukusią 17 skirtingų Europos ligoninių, nustatė, kad didžioji dalis gydytojų po sėkmingos EKV, kai ritmas atstatinėjimas pirmą kartą, laikosi “laukti ir stebėti” taktikos [41]. Mūsų tyrime, daugiau nei pusei pacientų (54,2 %) tai buvo nebe pirmas permanentinio PV epizodas ir po sėkmingos EKV, PV atkryčių prevencijai dažniausiai buvo skiriamas beta adrenoblokatorius (87,5 %). Panašios tendencijos nustatytos ir kitose Europos ligoninėse – net 76 % atvejų PV atkryčio profilaktikai pasirenkami beta adrenoblokatoriai [42]. 2016 m. išleistose PV gydymo gairėse pacientams, neturintiems struktūrinės širdies ligos, SR palaikymui rekomenduojama vartoti dronederoną, flekainidą, propafenoną ar sotololį, sergantiems širdies nepakankamumu – amiodaroną, o sergantiems IŠL, esant KSH ar reikšmingai širdies vožtuvų patologijai – dronederoną, sotololį ar amiodaroną [3].

38 pusperiodžiu bei didesniu stabilumu [14,15]. Studijose pateikiama duomenų, kad PV metu BNP sekrecija padidėja ir prieširdžiuose [14,23,43]. Tyrėjas Tuinenburg su kolegomis, analizavęs prieširdžių BNP genų raišką, nustatė, kad pacientams sergantiems paroksizminiu ar persistuojančiu PV, pagrindinė BNP genų ekspresijos vieta buvo prieširdžiai [44]. Didesnės NT-proBNP vetės buvo nustatytos ir mūsų tyrime dalyvavusiems pacientams.

Kiti autoriai nurodo, kad atkūrus SR, NT-proBNP kiekis plazmoje greitai mažėja [11,14-15]. Autorius Zografos TA. nurodė, kad po SR atstatymo mažėja ir ANP vertės [14]. Mūsų tyrimo rezultatai patvirtino kitų autorių duomenis: statistiškai reikšmingai sumažėjo NT-proBNP kiekis, nors NT-proANP taip pat mažėjo, statistiškai reikšmingas pokytis nebuvo pasiektas.

Taip iškilo klausimas: kodėl daugiausia prieširdžiuose sintezuojamo ir išskiriamo NT-proANP pokytis nebuvo statistiškai reikšmingas? Literatūroje pateikiama duomenų, kad ANP ir BNP genų ekspresija reguliuojama sinchroniškai – tai reiškia, kad vieno peptido padidėjimą plazmoje lydi kito peptido padidėjimas, bet nebūtinai šis didėjimas vyksta ekvivalentiniais kiekiais [23]. Be to, abiejų natiuretinių peptidų sekrecija vyksta skirtingais mechanizmais: ANP sekretuojamas pulsiniu ritmu ir jo koncentracija plazmoje kinta greitai, tuo tarpu BNP sekrecija yra pastovesnė ir koncentracija plazmoje kinta lėčiau [15]. Šių peptidų genų ekspresiją kitaip veikia uždegimas – uždegiminiai citokinai skatina tik BNP genų ekspresiją [23]. Literatūroje yra duomenų, kad PV metu dėl vykstančio prieširdžių struktūrinio remodeliavimosi, fibrozinių pokyčių ir ląstelių apoptozės ANP sekrecija mažėja [14]. Minėti prieširdžių audinio pokyčiai inicijuoja tolimesnius vietinius ir sisteminio uždegiminio atsako pokyčius, lemiančius PV išsilaikymą [23,38]. Taip pat pateikiama duomenų, kad PV, kuris nėra lydimas KS funkcijos sutrikimų, yra susijęs tik su didesne proBNP, bet ne proANP koncentracija [23]. Aprašyti aukščiau turimi mokslo įrodymai įgalina paaiškinti, kodėl mūsų atliktame tyrime NT-proANP vertės po SR atkūrimo nesumažėjo.

Mūsų tyrime nenustatyta, kad didesni NT-proBNP kiekiai prieš EKV lemtų dažnesnį PV atkrytį. Šiuo klausimu iki šiol nėra vieningos tyrėjų nuomonės. Nors F. Lombardi su kolegomis sąryšio tarp didesnių NT-proBNP ir didesnės PV pasikartojimo rizikos neįrodė [45], tačiau kiti tyrėjai − Sanna T. su kolegomis bei Xu X. su kolegomis šį ryšį patvirtino [46,47]. Y. Tang su kolegomis 2010 m. atliktoje metaanalizėje, įtraukusioje 10 apžvalginių studijų, nustatė, kad PV atkrytis buvo dažnesnis tiems pacientams, kurių NT-proBNP vertės buvo didesnės ir teigė, kad NT-proBNP tyrimas galėtų būti naudingas atrinkti pacientus EKV [43]. 2017 metais ši metanalizė buvo papildyta dar 9 apžvalginėmis studijomis ir apžvalgos išvadose teigiama, kad pacientams, kurių NT-proBNP vertės prieš EKV buvo mažesnės EKV buvo sėkmingesnė ir SR išsilaikydavo ilgiau [47].