Altezza della testa (podice) dall'esterno Dove si trova la parte presentata? (Vedi pag. 123)

Quanta parte della parte presentata è ancora palpabile?

In che rapporto si trova la parte presentata con l'ingresso del bacino?

La testa entra nel piccolo bacino oppure no?

A queste domande si risponde dapprima con l'esecuzione della terza manovra. Successivamente, con la quarta manovra, si può seguire la testa a maggiore profondità.

|Quarta manovrai Condizione per la sua esecuzione: la parte presentata deve essere più o meno profondamente impegnata nel bacino. Il medico siede o sta in piedi al lato della gravida volgendole le spalle. Le due mani vengono poste come mostra la Fig. 49 cioè sulle regioni latero-inferiori dell'addome verso le zone profonde del bacino. Le punte delle dita si contrappongono.

L'affondamento delle due mani nell'ingresso superiore del bacino avviene in due tempi.

56 GRAVIDANZA

Primo tempo = « sensazione »: molto delicatamente, con prudenza e con leg-gera pressione le due mani vengono spinte dalla posizione di partenza (Fig.

49) lentamente verso la profondità; si avverte cosi chiaramente la resistenza che la gravida oppone all'affondamento delle mani attraverso la contrazione muscolare.

Secondo tempo = « movimento »: appena la contrazione muscolare diminuisce entrambe le mani vengono spinte progressivamente in profondità con movi-menti brevi e insistenti. Si raggiunge in questo modo la parte presentata già impegnata nel bacino e la si avverte più o meno chiaramente a seconda del suo stato di progressione. Vedi pag. 123.

Con la quarta manovra trovano risposta le stesse domande della terza manovra (vedi sopra, rileggi ancora una volta!).

Al principiante che spesso chiede quale sia la

cioè il significato della quarta manovra, si risponde nel modo seguente.

Le due manovre hanno applicazioni diverse. Finché la parte presentata si trova ancora completamente o in gran parte al di sopra del piccolo bacino ed è più o meno mobile si adopera la terza manovra; se la testa è già profonda-mente penetrata nel bacino la si può ancora raggiungere solo con la quarta manovra per poter distinguere con precisione quanta parte di essa si trova ancora al di sopra del piccolo bacino e quanta vi è già entrata. In breve si può dire che proporzionalmente alla progressione della testa nel bacino dimi-nuisce la possibilità di applicazione della terza e cresce quella della quarta manovra. La quarta manovra di Leopold è l'unica manovra esterna con la quale può essere seguita la graduale progressione della testa nel bacino. Se ne deduce che il significato della quarta manovra nella pratica ostetrica è mag-giore di quello della terza il che si rileva soprattutto nella diagnostica del bacino ristretto (vedi pag. 548).

La quarta è la più importante di tutte le manovre ostetriche esterne perché con essa si può seguire in maniera ottimale l'impegno e la progressione della parte presentata cioè il decorso

del parto senza esame interno.

Se durante il parto, nonostante buone contrazioni, la testa non entra nel bacino, bisogna sospettare una sproporzione tra testa e bacino. Per l'accerta-mento ci si serve della quinta manovra.

uinta manovrai È detta anche manovra di Zangemeister o accessoria differenza tra terza e quarta manovra,

(pe e particolarità vedi pag. 548).

DIAGNOSI DI GRAVIDANZA ED ESAME DELLA GESTANTE DAL 5" AL 10° MESE 5 7

Mezzi ausiliari per la localizzazione del dorso fetale

1. Ascoltazione del battito cardiaco fetale: il battito cardiaco fetale nor-malmente si trova più chiaramente dal lato del dorso e cioè nelle presen-tazioni cefaliche normali a sinistra o a destra al di sotto dell'ombelico (per le particolarità vedi pag. 65).

Due importanti eccezioni: nelle presentazioni di faccia e di fronte (vedi oltre) il battito cardiaco fetale si ascolta con maggiore intensità dal lato delle piccole parti (vedi pag. 66).

2. Palpare la fronte. Costituisce un ausilio diagnostico molto importante.

Ad occipite già impegnato nel bacino, con la quarta manovra si può apprezzare ancora per lungo tempo la fronte e in particolare:

nella prima presentazione sul lato destro, nella seconda presentazione sul lato sinistro.

Anche quando dall'altro lato l'occipite è già completamente o quasi scomparso nel bacino si può ancora chiaramente palpare la fronte. Con un certo esercizio la palpazione della fronte è il metodo più sicuro per determinare la presentazione cefalica.

3. Premere energicamente con una mano il podice situato sul fondo. Con ciò si rafforza la curvatura del dorso che può più facilmente essere pal-pato con l'altra mano.

4. Palpazione alternata con due mani sulle superfici laterali dell'utero per rilevare da quale lato vi sia una maggiore resistenza che indica la pre-senza del dorso (Figg. 51 e 52).

Figg. 51-52. Palpazione alternata con due mani per il rilievo della resistenza maggiore dovuta al dorso fetale.

58 GRAVIDANZA

5. Manovra di Hochenbichler. La mano sinistra afferra la testa come nella terza manovra di Leopold. Con il dito medio della mano destra si porta una serie di colpi leggeri e brevi su una regione laterale dell'utero al di sotto del fondo. Se viene colpito il dorso o il podice le spinte si trasmet-tono molto chiaramente alla testa tenuta con l'altra mano. Se invece vengono colpite piccole parti o il liquido amniotico la trasmissione è molto meno evidente.

Manovre ausiliarie per la localizzazione della testa

Manovra di Knebel. Una mano è posta sul fondo (Fig. 53) e lo spinge

« cautamente » verso il bacino. Un dito dell'altra mano viene introdotto nel retto a descrivere un arco (vedi le frecce della figura) sulla parte presentata. Se il dito esploratore incontra la regione frontale, la testa si flette verso la parte

ventrale del feto. Il podice non presenta naturalmente alcuna flessione. Condi-zione per l'esecuCondi-zione di questa manovra è dunque la mobilità della parte pre-sentata. A testa poco mobile si può anche eseguire la manovra del collo.

Manovra del collo. Ci si siede faccia a faccia vicino alla gestante sul bordo del lettino da visita. Con le mani ravvicinate (vedi Fig. 54) si palpa la regione inferiore dell'addome progressivamente dall'alto verso il basso a partire dal punto di mezzo tra la sinfisi e l'ombelico. In caso di presentazione cefalica in presenza di una parete addominale non troppo spessa e tesa si raggiunge rapi-damente un avvallamento corrispondente al collo (vedi anche Fig. 56).

All'esplorazione esterna è difficile determinare quale sia la parte presentata o localizzare il dorso del feto. D'altra parte è notevolmente più importante rispondere al quesito se la testa può entrare nel bacino oppure no, cosa che,

Fig. 53. Manovra di Knebel. Fig. 54. Manovra del collo.

DIAGNOSI DI GRAVIDANZA ED ESAME DELLA GESTANTE DAL 5° AL 10° MESE 5 9 specie per i principianti, può essere ancora più diffìcile da stabilire. Eppure proprio questa è sostanzialmente la questione più importante da risolvere con l'esplorazione esterna (vedi pag. 547).

In ostetricia è sempre d'importanza capitale

il rapporto tra grandezza della testa e ampiezza del bacino.

Per riconoscere il bacino ristretto durante il parto ci si serve della terza e quarta manovra di Leopold come anche della manovra non ancora descritta di Zangemeister o quinta manovra di Leopold (pag. 548). La sua applicazione avviene con l'aiuto di due principi tanto semplici quanto importanti, purtroppo però poco noti e quindi di scarso richiamo, che verranno descritti per esteso a proposito del bacino ristretto (vedi pag. 547).

Fig. 55. la = presentazione cefalica sinistra Fig. 56. Corrispondente reperto palpatorio.

anteriore.

Visitando una partoriente si può ottenere per esempio il seguente reperto per quanto riguarda il feto (Fig. 57): situazione longitudinale, dorso a destra, testa posta distalmente. L'occipite (al di sopra della branca orizzontale destra del pube) è ancora percepibile solo di poco. Al di sopra della branca oriz-zontale sinistra del pube si palpa chiaramente la fronte. La testa si trova dun-que già abbastanza profondamente nel bacino (il che però non è riconosci-bile dalla Fig. 57), è in atteggiamento flesso e Yoccipite (fontanella minore) è la parte più avanzata; si dice che l'occipite è la parte presentata.

Concetti fondamentali:

situazione, posizione, atteggiamento, presentazione

60 GRAVIDANZA

Con questi elementi:

situazione longitudinale, dorso a destra,

testa flessa sul petto, parte presentata: occipite,

Destra

Fig. 57. Q u a t t r o concetti fondamentali: situazione, posizione, atteggiamento, presentazione.

può essere descritto sinteticamente e completamente il reperto fetale. In tal modo abbiamo introdotto quattro concetti fondamentali per l'ostetricia e cioè:

situazione, posizione, atteggiamento, presentazione.

L'importanza di questi quattro concetti viene spesso confusa specialmente da chi si accinge allo studio di questa specialità. Se però si vuole praticare l'ostetricia con competenza bisogna farsene un'idea chiara. Seguiamo i reperti dell'esempio precedente:

situazione longitudinale

= situazione!

dorso a destra

= posizione!

testa flessa sul petto

parte più avanza-ta: occipite

= atteggiamento! = presentazione!

1. Situazione = rapporto tra l'asse longitudinale del feto e l'asse longitudinale dell'utero (situazione longitudinale, trasversa, obliqua).

2. Posizione = rapporto del dorso fetale con la parete interna dell'utero (spalle a sinistra lateralmente, a sinistra avanti a sinistra dietro ecc.).

DIAGNOSI DI GRAVIDANZA ED ESAME DELLA GESTANTE DAL 5° AL 10° MESE 6 1

Destra Sinistra

Fig. 58. Prima situazione o posizione occi- Fig. 59. Seconda situazione o posizione pitale sinistra anteriore (la). occipitale destra anteriore (Ila).

Destra Sinistra

Fig. 60. Prima situazione o posizione occi- Fig. 61. Seconda situazione o posizione pitale sinistra posteriore (Ib). occipitale destra posteriore (IIb).

Le espressioni « situazione » e « posizione » vengono in pratica cumulate;

non si dice situazione longitudinale, posizione con dorso a sinistra, ma sempli-cemente « situazione longitudinale sinistra » oppure (nelle situazioni longitudi-nali) generalmente ancora più in breve « situazione sinistra ». La situazione sinistra viene anche denominata I e la destra II.

Tra le presentazioni cefaliche la situazione I è due volte più fre-quente della situazione II.

Destra Sinistra

62 GRAVIDANZA

Nelle situazioni longitudinali si distinguono (vedi Figg. 58-61):

lateralmente = I o situazione sinistra dorso a sinistra anteriormente = la (= I dorsoanteriore) posteriormente = Ib (= I dorsoposteriore) lateralmente = II o situazione destra dorso a destra anteriormente = Ila (= II dorsoanteriore)

posteriormente = Ilb (= II dorsoposteriore)

Il concetto di « posizione » viene però applicato non solo in rapporto al dorso fetale ma anche per la parte presentata cioè per la testa o il podice. Per esempio quando si dice che la testa o meglio la sua sutura sagittale sta trasversalmente od obliquamente sull'ingresso del bacino ci si riferisce alla posizione della parte fetale presentata nel canale del parto.

3. Atteggiamento = rapporto delle singole parti fetali tra di loro.

L'atteggiamento indica « come si trova il bambino » (Bumm). C'è un atteg-giamento della testa, delle gambe e delle braccia. Importante è l'applicazione di questo concetto al rapporto tra la testa e il tronco nell'attraversamento del canale da parto. Regolare è solamente l'atteggiamento in cui la testa è comple-tamente flessa cioè col mento sul petto mentre attraversa le parti superiori del canale da parto. Ogni deviazione da quest'atteggiamento della testa, cioè ogni deflessione (vedi presentazioni deflesse, pag. 267) è patologica.

4. Presentazione = rapporto tra la parte fetale più avanzata e il canale del Si dice « presentata » la parte fetale raggiungibile col dito all'esplorazione rettale o vaginale e che all'esame interno si sente « più avanzata ». Presentato è quindi il punto più avanzato della parte fetale più vicina alle regioni caudali materne. La presentazione della testa è il risultato del suo atteggiamento e della sua posizione. A seconda dell'atteggiamento (= flessione o deflessione) della testa possono « presentarsi » l'occipite (fontanella minore), il bregma (fonta-nella maggiore), la fronte o la faccia e ognuna di queste può essere « posta » (posizione) tanto posteriormente quanto anche anteriormente o lateralmente.

Nelle presentazioni podaliche la parte più avanzata può essere il podice da solo, podice e piedi, podice e un piede, entrambi i piedi, un piede, uno o entrambi i ginocchi.

Nelle situazioni trasverse può presentarsi una spalla (un braccio).

Le diverse possibilità della situazione, posizione, atteggiamento e presenta-zione mostrano numericamente il seguente quadro: tra 100 gravide o parto-rienti si trova 99 volte una situazione longitudinale e 1 volta una situazione trasversa-.

parto.

DIAGNOSI DI GRAVIDANZA ED ESAME DELLA GESTANTE DAL 5° AL 10° MESE 6 3

Tra le 99 situazioni longitudinali si ha 96 volte una presentazione cefalica e 3 volte una podalica. Le presentazioni podaliche sono da considerare patolo-giche. Dunque:

/ 9 6 / 9 9 < - 3 i o o < ^i J

Nelle 96 presentazioni cefaliche 94 volte si trova più avanzato l'occipite. Per l'alta frequenza con la quale viene rilevata nel parto a decorso spontaneo questa viene chiamata presentazione occipitale fisiologica o normale. Tra 96 casi 2 volte si presenta un'altra parte della testa (bregma, fronte, faccia) a costituire una presentazione patologica:

Questo schema significa dunque: p</ p r e s e n t a z i o n i

96 presentazioni / occipitali normali 99 situazioni / cefaliche 2 presentazioni / longitudinali < 1 3 presentazioni cefaliche patologiche 100 1 situazione podaliche

trasversale

Tra 100 parti si trovano dunque 94 presentazioni occipitali (= di vertice) normali. Tutte le altre situazioni e presentazioni (1 trasversa, 3 podaliche, 2 cefaliche patologiche) sono patologiche e ciò perché ogni deviazione dalla pre-sentazione occipitale normale comporta un rischio maggiore per la madre e il feto.

Esiste dunque una sola presentazione fisiologica o normale, la presenta-zione di vertice: quella per cui l'occipite precede tutte le altre parti fetali e il dorso è rivolto verso la parete addominale della madre. La presentazione occi-pitale fisiologica o normale è l'anteriore al contrario della presentazione occipi-tale patologica posteriore di cui si dirà oltre (vedi Figg. 250 e 251 a pag. 292).

2. Ascoltazione = controllo del battito cardiaco fetale (bcf)