Determinazione del gruppo sanguigno, del fattore Rh e degli anticorpi

Possibilmente entro il quinto mese di gravidanza (17^a-20¹¹ settimana) bisogna far determinare

1. il gruppo sanguigno e il fattore Rh (antigene D),

2. gli anticorpi almeno contro gli antigeni D, C, c, E, e, Kell.

Se anticorpi sono stati rilevati in una precedente gravidanza o se l'anam-nesi presenta sospetti di una pregressa sensibilizzazione da incompatibilità di gruppo bisogna eseguire la ricerca anticorpale già a partire dal terzo mese di gravidanza (9^a-12^a settimana).

DIAGNOSI DI GRAVIDANZA ED ESAME DELLA GESTANTE DAL 5° AL 10° MESE 7 1

In presenza di anticorpi irregolari trasferibili al feto, esiste la possibilità di un danno intrauterino del nascituro (malattia emolitica dei neonati; MEN, pag. 741). La conoscenza precoce specialmente di un'incompatibilità da fat-tore Rh tra madre e feto è necessaria per poter mettere in atto le corrispondenti misure per il mantenimento della vita fetale (pag. 748). La conoscenza dei gruppi e fattori sanguigni è inoltre importante per poter trasfondere sangue di gruppo adatto a donne con emorragie pericolose per la vita.

Regole generali

Gli anticorpi importanti in pratica sono quelli dei sistemi Rhesus e ABO.

1. Se la gestante è di gruppo 0 bisogna ricercare le emolisine nell'insieme degli esami necessari al controllo delle caratteristiche dei sieri ABO. Ulteriori esami per il riconoscimento di un'incompatibilità ABO non sono indicati (pag. 741).

2. Se la gestante è Rh-negativa (cioè tra i suoi gruppi sanguigni non si trova il fattore D) bisogna controllare il marito. Se anche il marito è Rh-negativo (cioè anche a lui manca il fattore D) il pericolo di malattia emolitica del neo-nato è molto ridotto perché 96% di queste forme morbose sono determinate dal fattore D.

3. Se la gestante è Rh-negativa e il marito Rh-positivo bisogna considerare la possibilità di una sensibilizzazione. In questo caso bisogna cercare di

deter-minare se il marito è omozigote o eterozigote, il che può avvenire: a) con l'esame dei sottogruppi Ce Ee del fattore Rh dell'uomo, b) con la deter-minazione del fattore Rh dei genitori, dei fratelli e sorelle e degli altri figli dell'uomo. Se qualcuno dei parenti o un figlio vivente da questo matrimonio è Rh-negativo il marito è con certezza eterozigote. In caso di marito eterozi-gote 50% dei bambini sono Rh-negativi e pertanto non esposti al pericolo degli anticorpi.

4. In tutte le gestanti che alla prima determinazione non presentano anticorpi, di regola si deve eseguire un altro esame possibilmente durante il nono mese di gravidanza (36a settimana di gravidanza).

5. Se gli anticorpi sono presenti al primo esame bisogna determinarne il titolo ogni due settimane. Il titolo però non è un indice sicuro per l'eventuale malattia a carico del feto. In una donna precedentemente già sensibilizzata cioè con anticorpi già prima di questa gravidanza (possibili cause: gravi-danza, trasfusione) è sufficiente lo stimolo aspecifico della gravidanza per far aumentare questi anticorpi, anche nel caso di feto Rh-negativo quindi non esposto ad alcun pericolo. Un giudizio sicuro sullo stato del feto si ottiene solo con Xesame spettrofotometrico del liquido amniotico. A questo scopo con titoli anticorpali di 1:32 e oltre, a partire dalla 26*-28a setti-mana di gravidanza, viene eseguita l'amniocentesi (particolari a pag. 816).

6. Le regole esposte fin qui valgono per un'anamnesi negativa. Un'anamnesi

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positiva è presente se in gravidanze pregresse, prima, durante o dopo il par-to, un bambino è morto oppure si è gravemente ammalato a causa di una incompatibilità di RH (idrope, ittero grave, necessità di exanguinotrasfusio-ne).

In caso di anamnesi positiva e assenza di anticorpi la determinazione di questi dev'essere ripetuta ogni quattro settimane.

In caso di anamnesi positiva e in presenza di anticorpi bisogna prati-care i'amniocentesi indipendentemente dal titolo anticorpale a partire dalla 26a-28a settimana di gravidanza al fine di eseguire l'esame spet-trofotometrico del liquido amniotico (particolari a pag. 816).

Il metodo più sicuro per rilevare la gravità di una MEN è oggi Yesame spet-trofotometrico del liquido amniotico per la ricerca dei derivati della bilirubina (bilirubinoidi). In ogni caso grave di MEN compaiono precocemente nel liquido amniotico derivati della bilirubina che possono essere spettrofotometri-camente rilevati anche a basse concentrazioni (pag. 816). La necessaria quan-tità di liquido amniotico viene ottenuta per puntura della parete addominale (amniocentesi transaddominale). Per i particolari vedi pag. 816.

7. Nei neonati da madri con anticorpi in gravidanza bisogna eseguire imme-diatamente dopo la nascita il test di Coombs diretto. Poiché spesso i primi anticorpi compaiono solo durante o dopo il parto è opportuno eseguire il test di Coombs diretto in tutti i neonati da madri Rh-negative.

Con il test di Coombs diretto si rileva se agli eritrociti del neonato sono legati anticorpi Rh.

Donne con anticorpi Rh debbono partorire in ambiente ospeda-liero ove sia possibile una veloce diagnosi sierologica e una terapia

del neonato (pag. 748).

Controllo delle gestanti diabetiche

Chiunque abbia esperienza di gestanti diabetiche sa come la vita e la salute della madre e del bambino dipendano in questi casi principalmente dalla inten-sità e completezza dei controlli. Tre aspetti sono di importanza fondamentale e

1 Fischer K. - Morbus haemolyticus neonatorum im ABO-System. Thieme, Stuttgart 1961.

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chiunque lavori negli ambienti ostetrici dovrebbe costantemente tenerli presen-ti.

1. Nella maggior parte dei casi la gestante diabetica viene inviata da un centro antidiabetico o da un internista. La diagnosi di diabete mellito è quindi già stabilita. In questo caso è solo importante eseguire per questa donna una profilassi ostetrica quanto più intensiva possibile.

2. La seconda possibilità è quella della donna che si ammala per la prima volta di diabete durante la gravidanza, che esercita a questo proposito un'azione favorevole (Katsch). Ciò significa che in donne con preesistente disposizione metabolica al diabete (prediabete) all'insorgere di una gravidanza può comparire per la prima volta un diabete manifesto.

In una su 5-7 diabetiche, il diabete si è manifestato per la prima volta in gravidanza o subito dopo di essa.

Questo dato di fatto ci obbliga a ricercare attentamente lo zucchero nel-l'urina di ogni gravida senza eccezione ed in tutti i controlli (per importanti particolarità vedi pag. 74). Infatti, la mancata diagnosi di un diabete, che diventa manifesto durante o meglio attraverso la gravidanza, avrebbe gravis-sime conseguenze per la madre e soprattutto per il feto (morte intrauterina del feto, pag. 755). È perciò particolarmente importante porre domande ad ogni

gravida anche sui più importanti sintomi soggettivi del diabete mellito: Ecces-siva sete (polidipsia)? Eccessivo appetito (polifagia)? EccesEcces-siva diuresi (poliu-ria)? Prurito ai genitali esterni (prurito vulvare)?

3. Durante la raccolta dell 'anamnesi non va mai dimenticato di ricercare il diabete nei familiari e soprattutto nei casi di gravidanze pregresse con neo-nati macrosomi (pag. 754), morti intrauterine (pag. 755) o neoneo-nati malformati (pag. 730).

Infatti anche donne, che si trovano ancora in fase prediabetica e nelle quali il diabete non si manifesta ancora durante la gravidanza in atto, possono mettere al mondo macrosomi, feti morti o malformati.

Queste donne appaiono dunque ancora in piena salute. Sappiamo che la fase prediabetica 1 può precedere il diabete manifesto di mesi ed anni. Solo un doppio carico di glucosio ordinato in base a questi indizi anamnestici chiarisce la predisposizione metabolica diabetica e svela di conseguenza il pericolo per il feto.

1 Dietel H. - Zbl. Gynàk., 83, 773, 1961.

7 4 GRAVIDANZA

Tecnica della ricerca dello zucchero nell'urina

Come bisogna valutare la positività della prova di riduzione in gravidanza (Fehling, Nylan-der ecc.)?

Si possono avere diverse possibilità

1. Lattosio. L'eliminazione di lattosio è fisiologica in gravidanza. Specialmente nelle ultime setti-mane di gravidanza si trova quasi regolarmente lattosio nell'urina. Che non si tratta di elimi-nazione di glucosio si dimostra facilmente e con chiarezza immergendo nell'urina le striscie di

« Glucotest » o di « Combur ». In generale oggi viene raccomandato di sostituire gli esami di riduzione con quelli ad indicatori su carta. Questi ultimi hanno il vantaggio nei confronti dei primi di rilevare solo il glucosio e di essere più facili nell'esecuzione Inoltre le prove di ridu-zione sono svantaggiate perché, essendo aspecifiche, risultano positive in un numero troppo grande di pazienti '.

2. Glicosuria gravidica. Fino a 60% di tutte le gravide eliminano occasionalmente glucosio con l'urina, senza perciò essere ammalate di diabete. La glicosuria gravidica nella sua forma benigna è probabilmente dovuta ad un abbassamento ormonico della soglia renale cioè ad un'aumentata permeabilità per il glucosio (« glicosuria renale »).

Per qualsiasi glicosuria gravidica bisogna però ammettere la presenza di una fase predia-betica o di un diabete manifesto ilnché non venga dimostrato il contrario (vedi oltre).

Specialmente Dietel2 ha sottolineato che anche la semplice glicosuria impone sempre il sospetto di fase prediabetica.

3. Sintomo di un diabete mellito. Se una gravida elimina zucchero con l'urina e non si tratta di lattosio (vedi sopra) ma di glucosio è indispensabile chiarire immediatamente se si tratta di una glicosuria gravidica o di un diabete mellito oppure di una fase prediabetica. L'accerta-mento avviene con la determinazione della glicemia a digiuno.

La diagnosi di diabete mellito può essere posta definitivamente solo in base ai valori della glicemia.

In caso di reperti incerti di questo esame bisogna ricorrere alle note prove da carico: esame di tolleranza al glucosio, doppio carico di glucosio secondo Staub-Traugott o carico da Rastinon

Regole per l'assistenza ostetrica alle diabetiche (vedi pag. 756).

Distinzione tra primipare e pluripare

Primipare Pluripare

Vulva chiusa, anche a gambe beante, già a gambe appe

divaricate na divaricate

1 Sackreuther W., Bach H.G., Klotz A. - Med. Welt, 419, 1964.

2 Dietel H. - Zbl. Gynäk., 78, 85, 1956.

5 Hüter K.H., Blank H. - Arch. Gynäk., 195, 415, 1961.