OSTETRICIA PRATICA e operazioni ostetriche

OSTETRICIA PRATICA

e operazioni ostetriche

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W. PSCHYREMBEL

OSTETRICIA PRATICA

e operazioni ostetriche

con la collaborazione di

J. BRETSCHER e D. HOFFMANN

Traduzione della 14® edizione tedesca a cura del

Dott. M. GIROTTI

Presentazione dell'Edizione italiana del

Direttore della Clinica Ostetrica e Ginecologica dell'Università di Modena

Piccin Editore - Padova

Titolo originale:

PRAKTISCHE GEBURTSHILFE und Geburtshilfliche Operationen

© by Walter De Gruyter - Berlin - New York

WILLIBALD PSCHYREMBEL primario

Städt. Frauenklinik, Berlin-Friedrichshain JÜRG BRETSCHER

primario

Maternité Inselhof Triemli, Zurigo DIETRICH HOFFMANN

aiuto

Universitäts-Frauenklinik Münster, Westfalen MARIO GIROTTI

aiuto

Universitäts-Frauenklinik, Berna

Tutti i diritti sono riservati.

Nessuna parte può essere riprodotta in alcun modo senza il permesso

scritto dell'Editore.

ISBN 88-212-0812-5

Stampato in Italia

© 1981 by Piccin Editore - Padova

Presentazione dell'edizione italiana

Il continuo diffondersi di moderne apparecchiature e la sempre più fre- quente applicazione in ostetricia di sofisticate tecnologie affascina indubbia- mente e giustamente le nuove leve di studenti e di neomedici che si accingono ad approfondire la nostra specialità. Ma l'ostetricia, per quella assoluta varia- bilità di evoluzione degli eventi clinici che la contraddistingue soprattutto in occasione del parto, non può prescindere da un buon bagaglio di esperienza pratica in termini di semeiotica ostetrica tradizionale.

L'aver approfondito al massimo gli aspetti tradizionali ma sempre attuali della nostra disciplina ritengo sia il pregio fondamentale del testo di Pschyrem- bel.

Nonostante tratti prevalentemente di ostetricia pratica in termini di semeio- tica classica, questo libro non tralascia di riferire in modo succinto ma chiaro quanto le nuove tecniche applicate alla nostra specialità consentono.

Per tali motivi questo testo è particolarmente utile alle allieve ostetriche e agli studenti: per le allieve in virtù della calcolata ripetitività dei concetti espressi e al tempo stesso per lo schematismo quasi imperativo con cui essi vengono ribaditi; per lo studente in virtù della concomitante assoluta dovizia e chiarezza di informazioni, suggerimenti pratici, spiegazioni ed elementi diagnostici differenziali riportati.

Inoltre il testo, che non tralascia alcun tema fino al compimento del puer- perio, è utile anche al medico di base che tuttora, anche se raramente, può tro- varsi in situazioni ostetriche particolari che necessitano di tempestiva assisten- za.

Giorgio D. Montanari

Prefazione alla quattordicesima edizione

La quattordicesima edizione è stata rielaborata ed ampliata. Per adattarla alle recenti acquisizioni ostetriche, sono state apportate modifiche a tutte le parti del libro. Alcuni capitoli sono stati completamente rifatti (periodo pla- centare, shock da endotossine, disturbi della coagulazione in ostetricia, gesto- si tardive, profilassi della malattia Rh). Il capitolo « Malattia emolitica dei neonati » è stato preparato da mia moglie, Dott.sa I. Pschyrembel.

Sono stati aggiunti due nuovi capitoli: « Propedeutica e clinica della diagnostica perinatale » di J. Bretscher, di Zurigo e « Ultrasuoni in ostetricia » di D. Hofmann, di Miinster.

La perinatologia, con la realizzazione di nuovi metodi diretti ed indiretti di indagine fetale, ha migliorato notevolmente le possibilità diagnostiche del- l'ostetricia. Si è in grado oggi, mediante indagini strumentali ed esami ematici, di riconoscere situazioni di pericolo conseguenti ad insufficienza placentare (con deficit di tipo respiratorio e nutritivo) oppure ad ipossia e acidosi da altre cause. La mortalità perinatale è diminuita negli ultimi tempi: tuttavia, oltre a questo, la medicina perinatale si propone oggi principalmente il fine di evitare la morbilità postnatale ed in particolare le lesioni cerebrali. Con l'apporto di nuove nozioni sui principi di fisiopatologia e sui metodi diagnostici già citati, il testo viene certamente adattato alle più moderne conoscenze.

W. Pschyrembel

INDICE GENERALE

GRAVIDANZA

La prevenzione durante la gravidanza 1 Esami e diagnosi precoce di gravidanza (l°-4° mese) 3

Diagnosi di gravidanza ed esame delle gestanti dal 5° al 10° mese 42

PARTO NORMALE

Fattori del parto 75 Prodromi del parto 98 Segni premonitori del parto 100

Inizio del parto 100 Preparazione della donna al parto 102

Esame della partoriente 103 Comportamento della testa nel passaggio lungo il canale del parto 113

Assistenza al parto 131 Durata del parto 172

PARTO PATOLOGICO

Battito cardiaco fetale patologico 174 Asfissia fetale e neonatale 175 Insufficienza delle contrazioni uterine 184

Vacuum extractor = estrattore a ventosa 193

Gravidanza protratta 195 Induzione del parto 198 Arresto del parto 202 Indicazioni al parto operativo 205

Preparazione alle operazioni ostetriche 209

Episiotomia 212 Lacerazioni del perineo = lacerazioni vaginoperineali 219

Lacerazioni del clitoride e delle labbra 223

Operazione di forcipe (I) 224 Operazione di forcipe (II) (forcipe a rotazione incompleta) 237

Pericoli e prognosi delle operazioni di forcipe 241 Posizioni e atteggiamenti anomali della testa 245

X INDICE GENERALE

Presentazione podalica 295 Estrazione manuale 333 Incisione perineovaginale profonda = incisione alla Dührs-

sen-Schuchardt 358 Situazione trasversa 361 Morte endouterina del feto 386

Rivolgimento 390 Operazioni embriotomiche (I) 406

Gravidanza gemellare 411 Procidenza del cordone ombelicale 422

Prolasso del cordone ombelicale 423

Polidramnios 431 Procidenza e prolasso di un braccio 435

Emorragie in gravidanza e durante il parto (classificazione) 440

Aborto 441 Shock da endotossine, shock batterico (= shock « settico ») 458

Mola vescicolare 461 Corionepiteliosi 466 Coriocarcinoma = corionepitelioma maligno 466

Gravidanza extrauterina 469

Placenta previa 482 Distacco prematuro di placenta normalmente inserta 501

Disturbi della coagulazione (= disturbi dell'emostasi, coagulopatie) in

ostetricia 505 Rivolgimento combinato, interno, da presentazione cefalica 511

Rivolgimento con due dita alla Braxton Hicks 515

Emorragie postpartali 517 Inserzione velamentosa 543 Bacino ristretto 546 Bacino lungo (KirchhofI) 580

Lesioni della sinfisi 588

Idrocefalo 592 Rottura dell'utero 598 Operazioni embriotomiche (II): Perforazione e craniotraxia 610

MALATTIE DELLA MADRE IN GRAVIDANZA

Gestosi = tossicosi gravidica 621 Altre malattie della madre in gravidanza 650

PUERPERIO Puerperio normale

Processi involutivi 655 Processi riparativi in puerperio 660

INDICE GENERALE XI

Lattazione 664 Ripristino della funzione ovarica 666

Clinica del puerperio 668 Ginnastica in puerperio 674 Levata precoce in puerperio 675

Uscita dall'ospedale 676 Allattamento 677 Puerperio patologico

Infezione puerperale 681 Clinica dell'infezione puerperale

Infezioni puerperali localizzate 684 Diffusione dell'infezione per la via mucosa 687

Diffusione dell'infezione per via linfatica = miometrite e parametrite

puerperale 689 Diffusione dell'infezione per via ematica = setticemia puerperale.. 691

Peritonite puerperale (diffusa) 698 Gonorrea in puerperio 700 Gangrena gassosa in puerperio 702

Infezione tetanica puerperale 704 Emorragie in puerperio 705 Mastite puerperale 708 Trombosi delle vene pelviche 716

IL BAMBINO Il bambino prima del parto: malattie prenatali

Embriopatie 721 Malformazioni 721 Embriopatia da toxoplasma 726

Embriopatia rubeolica 727 Embriopatia diabetica 729

Fetopatie 730 Fetopatia toxoplasmotica, toxoplasmosi connatale 730

Fetopatia luetica = lue connatale 735 Fetopatia listerica, listeriosi connatale 740

Citomegalia connatale 741 Malattia emolitica dei neonati 741 Fetopatia diabetica e diabetiche gestanti 752

Il bambino durante il parto

Ipossia e acidosi intrauterine 758

Traumi da parto 761 Anemie congenite 764 Shock postemorragico del neonato 767

Xll INDICE GENERALE

Il bambino dopo 9 parto

Il neonato 768 Malattie del neonato...: 768

Il nato prima del termine 771

PROPEDEUTICA E CLINICA DELLA DIAGNOSTICA PERINATALE Jiirg Bretscher, Zurigo

Principi di fisiopatologia

Acidosi 775 Sistemi tampone 777

Eliminazione di resti acidi 778 Meccanismi di regolazione e di compenso clinicamente importanti

nell'ipossia/acidosi 783 Diagnostica prenatale

Amnioscopia 789 Determinazione del pH ematico fetale =(pHF) 794

Registrazione strumentale della frequenza cardiaca fetale 804

Determinazione dell'estriolo nell'urina materna 809 Esame del liquido amniotico ottenuto per amniocentesi 815

Processi di adattamento del feto e del neonato

Respirazione 820 Circolazione — 825

Adattamento dell'equilibrio acido-base e del pH ematico con esso

collegato 829 Gravidanza ad alto rischio - Parto ad alto rischio 833

Placenta come ghiandola endocrina 838 Placenta come organo di scambio 844

Principi della diffusione di C 02 e di 02 848

Modelli per la direzione della corrente sanguigna maternofetale... 851 Fattori che favoriscono un sufficiente scambio gassoso maternofetale 853

ULTRASUONI IN OSTETRICIA Dietrich Hofmann, Münster

Principi di fisica 859

Tecnica 859 Possibilità della diagnostica ostetrica con ultrasuoni 863

Sui danni fetali da ultrasuoni 873

INDICE GENERALE X Ü i

OPERAZIONI OSTETRICHE

Forcipe 224 a rotazione completa 224

a rotazione incompleta 237 nella posizione trasversa profonda 250

nella posizione occipitosacrale 262 nella presentazione di bregma 275 nella presentazione di faccia 288 nella presentazione podalica 347

sulla testa postica 333 Vacuum extractor 193 Operazioni nella presentazione podalica

Assistenza manuale 318 metodo di Brachi 320 metodo di Müller 322 metodo di Lòvset 323 disimpegno classico delle braccia 325

manovra di Veit-Smellie 329 Estrazione manuale 333

Rivolgimento 390 da situazione trasversa 390

da presentazione cefalica 511 rivolgimento con due dita alla Braxton Hicks 515

Operazioni embriotomiche 406

decapitazione 406 dissezione 411 perforazione 610 craniotraxia 614 Episiotomia 212

OSTETRICIA PRATICA

e operazioni ostetriche

]

GRAVIDANZA

La prevenzione durante la gravidanza Premesse

Viene riconosciuto ormai da tempo, che la profilassi intensiva in ostetricia contribuisce certamente alla diminuzione della mortalità e morbilità mater- no-fetale. È indispensabile pertanto che il medico che assiste la gravida si mantenga costantemente aggiornato e che agisca in conformità con i pro- gressi scientifici. E soprattutto è importante che le visite ostetriche siano im- prontate in senso preventivo e che siano eseguite ad intervalli regolari e non troppo dilazionati tra loro.

Frequenza delle visite preventive alle gravide Nei primi 7 mesi: una volta al mese;

successivamente: due volte al mese.

Si tratta dunque complessivamente di circa 12 visite. Ciò vale per la gestante sana. La gestante malata deve essere controllata con maggiore fre- quenza ed attenzione sia nel caso in cui la malattia preesista alla gravidanza (per esempio malattie del cuore e dei polmoni; vedi oltre) sia che la malattia insorga durante la gravidanza. Questo argomento verrà discusso ampiamente in seguito.

Le visite, per una buona profilassi ostetrica, comprendono:

I. Raccolta dell'anamnesi (pag. 15) Cognome, età, parità (pag. 15)

Anamnesi delle gravidanze precedenti (pag. 15) Anamnesi della gravidanza attuale (pag. 16)

Determinazione della data del parto (pag. 17) Decorso della gravidanza attuale (pag. 18) Anamnesi patologica (pag. 20)

II. Visita della gravida (pag. 21)

Rilievo del reperto ostetrico (pag. 21) Esami generali (pag. 41)

Misura della pressione sanguigna, esame dell'urina e controllo del peso (pag. 67)

Determinazione dei gruppi sanguigni e del fattore Rhesus (pag. 70), eventuale ricerca degli anticorpi (pag. 71), dosaggio dell'emoglobina.

Ricerca per escludere la sifilide (pag. 41)

2 GRAVIDANZA

L'errore più grave e più frequente dell'esame generale consiste nel sottova- lutare l'ipertensione, specialmente nella gravidanza inoltrata.

Come limite superiore della pressione sanguigna normale si ammette oggi un valore di 135/85 mm di mercurio.

Una pressione di 140/90, considerata fino a qualche tempo fa come valore limite, in base all'esperienza odierna dev'essere assolutamente considerata patologica; un valore di 140/100 è spiccatamente patologico non solo per

l'aumento della pressione sistolica a 140, ma specialmente per Vaumento della pressione diastolica a 100. Il valore diastolico è più importante di quello sisto-

lico perché è un indice dello spasmo arteriolare. Gli spasmi arteriolari con la conseguente ipoirrorazione di organi a funzione metabolica vitale (reni, fegato, placenta) si trovano al centro di tutto l'evento patologico rappresentato dalla gestosi tardiva.

È necessario sottolineare con particolare enfasi che l'ipertensione nella gra- vidanza inoltrata rappresenta una condizione altamente pericolosa non solo per la madre ma anche per il feto (pag. 639). Controlli regolari e sufficiente- mente frequenti della pressione sanguigna permettono di prevedere questo pericolo materno fetale.

Nella profilassi ostetrica, dunque, lo sfigmomanometro ha un'impor- tanza superiore a quella di qualsiasi altro strumento, compresa la sia pure così importante bilancia.

La prima visita della gestante dev'essere eseguita quanto più pre- cocemente possibile e cioè subito dopo la scomparsa della

mestruazione

per i seguenti motivi:

1. la gestante deve essere informata con spiegazioni e consigli sui pericoli che l'infezione (pag. 726) e le radiazioni (pag. 724) rappresentano per l'embrio- ne; ciò vale in particolare per le gestanti che lavorano nei reparti per malattie contagiose e nelle sezioni radiologiche (dottoresse, infermiere, assistenti tecniche, addette alle pulizie), come anche per le assistenti d'infanzia, inse- gnanti e madri di bambini piccoli e in età scolare; a tutte le gravide dev'essere consigliato di non visitare gli ammalati e di tenersi particolarmente lontane da persone raffreddate e ammalate d'influenza-,

ESAMI E DIAGNOSI PRECOCE DI GRAVIDANZA (l°-4° MESE) 3 2. è necessario che la gestante abbia validi valori iniziali di pressione san- guigna e di peso;

3. bisogna riconoscere quanto più precocemente possibile quelle pazienti che rimangono gravide durante una malattia; ciò vale principalmente per le portatrici di cardiopatie (pag. 650), di tubercolosi polmonare (pag. 651) e delle cosiddette malattie preesistenti (pag. 634); queste sono un gruppo di malattie che favoriscono durante gli ultimi mesi di gravidanza l'insorgenza delle temute

gestosi tardive = tossicosi (tardive).

Le gestosi tardive impiantate su queste malattie preesistenti vengono denomi- nate

gestosi secondarie.

Alle malattie preesistenti appartengono in primo luogo:

1. Vipertensione essenziale quindi malattie cardiovascolari;

2. la nefrite conseguente per esempio a scarlattina o angine, ma anche concomitante alla pielite gravidica (pag. 652);

3. l'epatite e le sue conseguenze;

4. il diabete mellito (pagg. 72, 729, 752).

Tutte le gestanti con malattie preesistenti sono predisposte alle gestosi tar- dive. Queste gravide necessitano perciò durante tutta la gravidanza di controlli e trattamenti medici speciali.

Esami e diagnosi

precoce di gravidanza (l°-4° mese)

Diagnosi precoce di gravidanza

I segni più importanti e precoci delle gravidanze sono a carico della vagina e dell'utero.

I. Quattro segni vaginali

Le diverse e molto caratteristiche modificazioni della vagina non sempre vengono sufficientemente utilizzate per la diagnosi di gravidanza. Si distin- guono quattro segni vaginali.

Primo segno vaginale: lividità dell'introito vaginale; l'introito vaginale è la zona del vestibolo situata posteriormente alla membrana imenale; la colo-

4 GRAVIDANZA

razione blu scura-violetta = livida dell'introito viene messa in evidenza divari- cando le piccole labbra; talvolta si mostra particolarmente intensa tra il clito- ride e l'orificio uretrale come pure immediatamente al di sotto dell'orificio uretrale nel cosiddetto bulbo uretrale (segno di Labhardt); il « bulbo uretrale », che rappresenta la parte anteriore della « columna rugarum ventralis », si iper- trofizza fortemente in gravidanza; la lividezza dell'introito è uno dei primi accenni importanti di gravidanza; si tenga presente che

la colorazione livida dell'introito vaginale può essere più facil- mente rilevata con l'esposizione alla luce naturale.

Secondo segno vaginale: lividezza di tutta la vagina-, la fortissima vascola- rizzazione conseguente alla gravidanza dà luogo alla colorazione livida non solo dell'introito, ma di tutta la parete vaginale compresa la portio; la mucosa vaginale è percorsa da una rete venosa (Stieve) talmente fitta, che la vagina si trasforma in un cilindro di tessuto cavernoso; per poter rilevare correttamente la lividezza è necessario osservare la vagina mediante l'uso di uno speculum e possibilmente con luce diurna.

Terzo segno vaginale: granulosità vellutata della superficie; la vagina mostra in gravidanza una caratteristica modificazione della superficie, che viene troppo poco considerata; mentre al di fuori della gravidanza appare liscia alla palpazione, la parete vaginale in gravidanza presenta un irruvidimento conseguente oltre che al turgore diffuso e alla sporgenza notevolmente mag- giore delle papille, anche all'ipertrofia dello strato epiteliale e soprattutto alle superiori dimensioni delle pieghe longitudinali e trasversali;

questa modificazione della superficie vaginale è cosi imponente, che l'esperto può sospettare la presenza di una gravidanza già all'introdu- zione del dito in vagina.

Quarto segno vaginale: la vagina è più larga e più elastica-, la crescita e il turgore dei tessuti, indotti dagli ormoni steroidi dell'ovaio, cioè gli estrogeni e il progesterone, fanno si che la vagina diventi più larga e più dilatabile di quanto non sia all'infuori della gravidanza; la valutazione dell'ampiezza e della elasti- cità dipende tuttavia dall'esperienza del medico; le due dita esploratrici, che palpano le pareti vaginali procedendo in senso antero-posteriore, possono più o meno orientare per la diagnosi di gravidanza; la vagina in gravidanza è comun- que anche più lunga che di norma.

Il valore dei quattro segni vaginali è limitato dal fatto che essi sono presenti anche uno due giorni prima della mestruazione; in questo caso però non sono mai così marcati come all'inizio della gravidanza.

ESAMI E DIAGNOSI PRECOCE DI GRAVIDANZA (I°-4° MESE) 5 II. Segni uterini

Nell'utero vanno opportunamente distinti i segni che si manifestano esclu- sivamente o principalmente a carico del corpo, da quelli che possono essere messi in evidenza nel segmento uterino inferiore o comunque nel collo e nella portio.

A. Corpo uterino

1. Aumento di volume del corpo e di tutto l'utero. È la modificazione più imponente e quindi più importante della gravidanza. Il principiante deve però tenere assolutamente conto di due importanti dati di fatto, e principalmente che:

alla fine del primo mese di gravidanza l'ingrandimento dell'utero è minimo o nullo;

e che inoltre la grandezza dell'utero gravido rilevata con l'esame bimanuale non consente mai di stabilire con precisione l'epoca della gravidanza ma per- mette solo una valutazione approssimativa.

La grandezza dell'utero alla fine di ognuno dei primi quattro mesi è diversa da paziente a paziente per i seguenti motivi:

1. esistono uteri grandi e piccoli;

2. nella medesima epoca di gravidanza l'utero delle multipare è molto più grande di quello delle primipare; l'utero non gravido di una donna che ha partorito tre volte ha pressap- poco le stesse dimensioni dell'utero gravido di una primipara nel secondo mese;

3. l'accrescimento dell'utero è diverso da soggetto a soggetto;

4. un dato di fatto molto importante è che l'utero è sottoposto ad un continuo cambiamento della sua forma e grandezza in conseguenza delle modificazioni ritmiche del suo stato di contrazione (pag. 6);

5. la quantità del liquido amniotico è variabile.

Tenendo presente questi fatti si può in linea generale fare le seguenti consi- derazioni:

aumento di volume de corpo uterino nei primi 4 mesi di gravi- danza:

alla fine del 1° mese: ingrandimento lieve o non palpabile-, alla fine del 2° mese: ingrandimento chiaramente palpabile,

corrispondente alle dimensioni di un uovo d'oca-,

alla fine del 3° mese: corrispondente alla grandezza di un pugno maschile (Fig. 1);

alla fine del 4° mese: grandezza corrispondente a quella della testa di un neonato (Fig. 2).

' Per la determinazione dell'epoca di gravidanza vedi pag. 17.

6 GRAVIDANZA

Fig. 1. Alla fine del terzo mese di gravidanza l'utero si trova ancora completamente nel piccolo bacino. Il punto più alto del fondo è situato all'incirca sul piano dell'ingresso pelvico.

Fig. 2. Alla fine del quarto mese di gravidanza si palpa il punto più alto del fondo 2-3 dita circa al di sopra della sinfisi pubica.

ESAMI E DIAGNOSI PRECOCE DI GRAVIDANZA (1° 4° MESE) 7 Fin verso la metà del terzo mese l'utero si trova ancora completamente nel piccolo bacino (Fig. 1). Tra la metà e la fine del terzo mese il corpo raggiunge

col suo fondo il margine superiore della sinfisi. In alcuni casi alla fine del terzo mese il fondo supera già di qualcosa il margine della sinfisi. Alla fine del quarto mese il fondo è situato due, tre dita sopra la sinfisi (Fig. 2) e si rende quindi palpabile chiaramente anche dall'esterno.

2. Diversa consistenza = rammollimento. Durante la gravidanza a causa dell'imbibizione e rammollimento, di origine ormonale, della sua musco- latura il corpo perde la caratteristica consistenza dura: diventa comprimibile e di consistenza molle-pastosa, talvolta marcatamente atono. La mollezza pastosa può essere paragonata molto appropriatamente alla consistenza di un fico.

Il rilievo di una consistenza molle-pastosa della muscolatura del corpo è il più importante segno di gravidanza insieme all'aumento

di volume dell'utero.

Questa ipotonia a consistenza molle-pastosa é tipica dello stato gravidico, ma è variabile e può anche mancare, il che è molto importante dal punto di vista diagnostico.

3. Modificazione di consistenza della muscolatura del corpo. Lo stato di contrazione dell'utero gravido cambia sensibilmente e continuamente.

Queste contrazioni ritmiche presenti durante tutta la durata della gravidanza (come ha dimostrato Knaus in esperimenti biologici) provocano una costante modificazione della consistenza, volume e forma del corpo. È presente inoltre una tendenza alla contrazione, che si rende apprezzabile in misura maggiore all'esame bimanuale: se per esempio si visita una gestante durante il terzo mese, in un primo momento forse non si riesce affatto a palpare il corpo che, a causa della sua mollezza e atonia, si sottrae completamente alla sensazione tat- tile; qualche attimo dopo si sente però come il corpo si contrae diventando più piccolo e duro. Per la diagnosi di gravidanza precoce è dunque molto impor- tante il tono del miometrio.

Nella gravidanza precoce il corpo dell'utero è sottoposto ad una modificazione della consistenza da cui deriva la diversità del tono, volume e forma dell'organo: a volte molle, grande e atonico, altre, alternativamente duro, piccolo e rotondeggiante. La palpa- zione bimanuale induce inoltre anche contrazioni locali circoscritte.

È particolarmente significativo come il tono della parete del corpo cambi in maniera sorprendentemente veloce durante l'esplorazione e inoltre

Fig. 3. Segno di gravidanza di Holzapfel particolarmente adatto per la diagnosi precoce di gra- vidanza. Nel caso illustrato il perimetrio è ruvido come una superficie gommosa e il corpo si lascia spostare tra le dita solo lentamente (modificata da von Mikulicz-Radecki).

come sia possibile palpare contemporaneamente zone diverse del corpo a con- sistenza completamente diversa; mentre un angolo tubarico si presenta con- sistente o duro, l'altro rimane molle, pastoso e viceversa. Per un utero gravido questi sono reperti completamente normali e la loro conoscenza esatta è indispensabile ad una diagnosi corretta.

4. Segno di Holzapfel (perimetrio). Il peritoneo (perimetrio) del corpo ute- rino al di fuori dello stato gravidico è liscio, mentre in gravidanza diventa leg- germente ruvido già nel primo mese. La manovra per la ricerca del segno di Holzapfel è rappresentata nella Fig. 3 : si cerca in questo modo di far scivolare rapidamente nella direzione della freccia il corpo tenuto tra le punte delle dita;

se ciò riesce si tratta di un utero non gravido; in caso di gravidanza, per la pre- senza della ruvidezza gommosa del perimetrio, il corpo si lascia spostare tra le dita solo lentamente.

5. Segno di Piskacek. Sporgenza (= protuberanza molle) di quella parte della parete del corpo su cui si è impiantato l'uovo e quindi anteriormente, posteriormente o (raramente) di lato (angolo tubarico). Il segno è rilevabile con particolare chiarezza in caso di inserzione dell'uovo sulle pareti laterali del cor- po. Contrazioni localizzate della parete del corpo possono peraltro dar luogo

ESAMI E DIAGNOSI PRECOCE DI GRAVIDANZA (l°-4° MESE) 9

allo stesso reperto palpatorio descritto a proposito del segno di Piskacek vero e proprio.

Secondo H. Runge la protuberanza di Piskacek è dovuta al fatto che la crescita e l'ipotonia della muscolatura sono particolarmente accentuate in quelle zone immediatamente vicine all'uovo in via di sviluppo. Queste parti subiscono l'influenza degli ormoni di origine coriale anche per via linfatica diretta, in concentrazioni molto alte. Il segno di Piskacek si basa dunque su un'azione locale degli ormoni placentari (Fig. 4).

Fig. 4. Segno di gravidanza di Piskacek.

Fig. 5. Segno di Noble negativo. Fig. 6. Segno di Noble positivo.

1 0 GRAVIDANZA

6. Segno di Noble = sporgenza laterale del corpo. Muovendo le dita poste in vagina verso i fornici laterali durante l'esplorazione bimanuale di un utero non gravido (Fig. 5) non si trova alcuna resistenza. Lo stesso reperto si ha nel primo e secondo mese di gravidanza. Tra la fine del terzo e l'inizio del quarto mese di gravidanza l'utero comincia a trasformarsi da piriforme in sferico. Da questo periodo l'esplorazione dei fornici laterali consente di rilevare una resistente consistenza corrispondente alla sporgenza laterale del corpo diven- tato sferico (Fig. 6).

7. Segno del catetere di Lònne. L'antiflessione dell'utero al di fuori dello stato gravidico vie- ne generalmente accentuata dalla gravidanza. Di conseguenza, ma soprattutto anche per l'aumento di volume, il viscere si sposta con la sua parete anteriore verso la vescica. D o p o il secondo-terzo mese un catetere introdotto in vescica urta sulla parete posteriore di questa contro la parete anteriore dell'utero gravido (Fig. 12).

1. Primo segno di gravidanza di Hegar: agevole comprimibilità del segmento uterino inferiore (Fig. 7). La gravidanza iniziale comporta un ram- mollimento in misura differente delle tre parti dell'utero, corpo, segmento infe- riore e collo. Il sottile segmento inferiore (= parte superiore del collo) assume prima degli altri una consistenza molle, mentre il collo conserva più a lungo di

tutti una consistenza dura. Questa differenza di consistenza tra le tre parti del- l'utero, corpo, segmento inferiore e collo, e la facile comprimibilità del segmento inferiore conseguente alla sua particolare cedevolezza rappresentano gli elementi basilari per il riconoscimento dell'importante primo segno di gravidanza di Hegar. Si rileva più chiaramente nel terzo e quarto mese di gra- vidanza: durante questo periodo, alla esplorazione bimanuale, eseguita come indicato nella Fig. 7, si ha l'impressione che le punte delle dita delle due mani

B. Segmento uterino inferiore, collo e portio

Fig. 7. Primo segno di gravidanza di Hegar (Originale).

ESAMI E DIAGNOSI PRECOCE DI GRAVIDANZA (l°-4° MESE) 11

Fig. 8. Secondo segno di gravidanza di Hegar (originale).

quasi si tocchino. Il corpo e il collo appaiono come due parti indipendenti l'una dall'altra.

Possibilità di errori diagnostici. Questo reperto induce talvolta ad errori diagnostici: il collo allungato viene scambiato per un utero di grandezza normale, mentre il corpo dell'utero gravido fa pensare ad un tumore ovarico, o ad un fibroma oppure ad una gravidanza extrauterina. Una maniera semplice di chiarire la diagnosi consiste nell'attendere qualche attimo prima d'interrom- pere l'esplorazione; la comparsa di una contrazione del corpo rende ragione della situazione rea- le.

2. Secondo segno di Hegar = possibilità di provocare duplicature sulla parete anteriore del corpo (per l'esecuzione vedi Fig. 8).

3. Portio ciondolante di Gauss. Ha origine dalle stesse cause che provo- cano i segni di gravidanza di Hegar. Un rammollimento particolarmente intenso del segmento uterino inferiore rende il collo molto mobile nei con- fronti del corpo dal quale può essere spostato molto facilmente. Durante l'esame bimanuale le due dita situate attorno alla portio possono spostare il collo in tutte le direzioni senza che il corpo ne segua i movimenti = portio ciondolante (Fig. 9).

4. Segno di Pschyrembel. Prendendo la portio tra le due esploratrici du- rante il secondo-terzo e quarto mese di gravidanza ed esercitando su di essa un'intensa pressione da entrambi i lati, si sente chiaramente che il cilindro di tessuto costituente la portio, cioè il collo, non presenta una consistenza dimi- nuita omogeneamente. Si palpa un nucleo duro avvolto da un involucro piut- tosto spesso di tessuto più molle simile ad una guaina di stoffa morbida (Fig.

10). La sensazione è somigliante a quella che si ottiene palpando un bastone avvolto da un telo soffice.

12 GRAVIDANZA

5. Segno delle arterie di Osiander. Le pulsazioni dei rami ascendenti e discendenti dell'arteria uterina al di fuori della gravidanza vengono rilevate solo in periodo immediatamente premestruale. In gravidanza (nel primo e secondo mese) durante la palpazione delle porzioni laterali del collo si avverte

Fig. 11. Segno di Pinard (positivo a partire dalla sedicesima settimana).

ESAMI E DIAGNOSI PRECOCE DI GRAVIDANZA (l°-4° MESE) 13

una pulsazione così chiara che se ne può rilevare la frequenza (Fig. 12).

6. Segno di Pìnard (Fig. 11). Durante l'esplorazione bimanuale, dando con le dita introdotte nel fornice anteriore una spinta delicata al corpo fetale attra- verso la parete del segmento uterino inferiore, si sente come la parte fetale spostata scompaia in certo qual modo per rimbalzare subito dopo sulle dita in attesa. Il segno di Pinard non è rilevabile prima della sedicesima settimana, quindi non prima della fine del quarto mese, perché solo dopo questo termine viene raggiunto il rapporto tra quantità di liquido amniotico e grandezza fetale necessario al suo verificarsi.

* * •

Un segno che riguarda tutto l'utero è la possibilità di spostamento. Que- sta evenienza trova giustificazione nel rammollimento del sistema d'ancoraggio dell'utero (apparato legamentario, di fissazione e di sostegno; vedi pag. 95).

L'utero di forma e posizione normale e senza reperti patologici a carico del suo apparato d'ancoraggio si lascia spostare liberamente entro limiti definiti.

Questa possibilità di movimento aumenta notevolmente durante la gravi- danza. Già al tempo della quarta-sesta settimana si può spostare liberamente

ÏÏM

Pinard

Hegar

| 5 | Osiander

| 3 | Gauß

| 4 } Pschyrembel

Piskaiek

Holzapfel

^ J Lònne f Aumento di vo-

£ ^—J lume del corpo

©

©

Noble

Fig. 12. Schema diagnostico della gravidanza precoce = segni obiettivi probabili di gravidan- za.

• = Segni del segmento uterino inferiore, collo e portio O = Segni del corpo

1 4 GRAVIDANZA

l'utero in tutte le direzioni; in particolare la dislocazione dell'utero verso l'ombelico può raggiungere in questo periodo diversi centimetri.

Tutti i segni finora indicati costituiscono i cosiddetti segni probabili di gra- vidanza. Il loro significato e la loro valutazione pratica saranno discussi nei prossimi capitoli. Qui ancora una volta una esposizione riassuntiva.

Segni uterini Segni del segmento inferiore,

del collo e della portio:

1) primo segno di Hegar 2) secondo segno di Hegar 3) portio ciondolante di Gauss 4) segno di Pschyrembel 5) segno di Osiander 6) segno di Pinard.

Segni del corpo:

1) aumento di volume del corpo 2) cambiamento della consistenza 3) variabilità della consistenza 4) segno di Holzapfel

5) segno di Piskacek 6) segno di Noble 7) segno di Lònne.

Un segno che interessa l'utero nel suo insieme è la possibilità di mobilizzazio- ne.

Segni vaginali:

1) lividezza dell'introito

2) lividezza delle pareti vaginali

3) irruvidimento della superficie vaginale 4) aumento delle dimensioni e della elasticità

Esami nella prima parte della gravidanza

Prima di qualsiasi esame viene raccolta un'anamnesi particolareggiata dopo essersi seduti ad un tavolo insieme con la donna.

Con una gestante o una partoriente non si stia mai a trattare in piedi! ci si metta a sedere!

Sedendo, la raccolta dell'anamnesi non dura più che stando in piedi e inoltre si raggiunge una maggiore confidenza con la donna, cosa assai importante. Inoltre l'ostetrico non deve mai dare l'impressione di aver fretta (anche quando effettivamente ne abbia).

| 11 Fretta ed ostetricia non sono compatibili!

Ci si deve convincere che la raccolta dell'anamnesi serve non solo a mettere in evidenza importanti reperti ostetrici ma anche, e ciò già dal primo momento attraverso il modo di porre le domande, a guadagnare la fiducia della donna che ha deciso di mettere la propria vita e quella del suo bambino nelle nostre mani. La tecnica corrispondente non può essere descritta a parole.

Al medico di maggiore esperienza riuscirà meglio che al giovane; lo sviluppo mentale, la sensibi- lità e la costituzione psichica della paziente sono in ciò determinanti. Soprattutto però bisogna sempre mantenere e diffondere calma.

ESAMI E DIAGNOSI PRECOCE DI GRAVIDANZA (1° 4» MESE) 15

Senza volergli prescrivere uno schema, ricordo al medico giovane che nella

raccolta dell'anamnesi sono importanti quattro punti principali:

A. cognome, età, parità B. anamnesi ostetrica remota C. anamnesi della gravidanza attuale D. anamnesi patologica.

A. Cognome, età, parità

In generale le donne giovani partoriscono più facilmente delle anziane.

La donna di 19-22 anni si trova in un'età particolarmente favorevole per il primo parto.

Primigravide di età superiore a 28-30 anni vengono definite come primigravide attempate.

L'esperienza mostra però che i primi parti possono decorrere del tutto favorevolmente e senza particolari complicazioni anche in donne tra i 40 e i 45 anni.

Si distinguono primipare, pluripare e multipare:

primipare = madri di 1 figlio;

pluripare = madri di 2-5 figli;

multipare = madri di più di 6 figli.

Durante la gravidanza si parla di primigravide, plurigravide e multigravide.

B. Anamnesi delle gravidanze precedenti

Numero e decorso di gravidanze, aborti, parti e puerperi pregressi? In par- ticolare bisogna chiedere informazioni su eventuali deficienze della contrazione uterina, interventi operativi ed emorragie specialmente del periodo postpartale.

Quanti figli sono attualmente viventi?

L'anamnesi di nati morti o di bambini morti nei primi giorni dopo la nascita deve far pensare ad un'incompatibilità da gruppi o da fattori sanguigni (specialmente nel sistema Rh oppure ABO), vedi pagg. 70 e 741. Lo stesso vale per bambini nati itterici o diventati intensamente itterici nei primi giorni di vita.

16 GRAVIDANZA

In caso di aborti, malformazioni, parti prematuri ed anche nati morti bisogna pensare alla toxoplasmosi (pag. 726 e pag. 730), alle malattie da virus (pag. 727), alla sifilide (pag. 41, pag. 735) e alla listeriosi (pag. 740).

Fanno pensare ad un diabete mellito (pagg. 72, 729 e pag. 752) la pre- disposizione familiare, l'adiposità, le ripetute gravidanze con esito infausto, il polidramnios, i macrosomi e i giganti, le malformazioni, i parti prematuri, le frequenti gestosi!

C. Anamnesi della gravidanza attuale

La prima e più importante domanda è se e quando è mancata la mestrua- zione.

In caso di scomparsa della mestruazione in una donna sana in età feconda e con cicli regolari bisogna supporre l'esistenza di una gravidanza finché non ci si possa, con tutti i mezzi a disposizione,

convincere del contrario.

Durante la gravidanza la mestruazione non è presente perché gli estrogeni e i gestageni pro- dotti dal corpo luteo e successivamente dalla placenta impediscono l'ovulazione e i fenomeni ciclici ad essa connessi.

Si ricordi che:

m

Diagnosi differenziale:

minaccia d'aborto (pag. 451) polipo cervicale 1

ectopie 1 sanguinanti della portio gravidanza extrauterina (pag. 469) varici sanguinanti della vagina 1

o del clitoride (pag. 487) carcinoma della portio 1 ferite della vagina 1

In caso di qualsiasi emorragia durante la gravidanza bisogna escludere un carcinoma o un altro processo morboso mediante

ispezione della portio e della vagina con speculum sterile.

La durata della gravidanza presenta dei valori diversi a seconda che il cal- colo sia fatto a partire dal giorno del concepimento o dal primo giorno del- l'ultima mestruazione.

1 Vedi W. Pschyrembel - Ginecologia pratica.

ESAMI E DIAGNOSI P R E C O C E DI G R A V I D A N Z A (l°-4° MESE) 17 a) Durata della gravidanza a partire dalla data del concepimento

= durata reale o propriamente detta della gravidanza

= tempo compreso tra il giorno del concepimento e il giorno del parto da 263 a 273 = in media 268 giorni

= 38 settimane = 9y mesi lunari (mesi di 28 giorni).

b) Durata della gravidanza a partire dall'ultima mestruazione

= tempo compreso tra il primo giorno dell'ultima mestruazione e il giorno del parto

= circa 280 giorni

= 40 settimane = 10 mesi lunari.

Determinazione della data del parto Si può tener conto dei seguenti elementi:

1. primo giorno dell'ultima mestruazione = calcolo con la regola di Naegele 1 (vedi oltre)

2. giorno del concepimento (pag. 18)

3. primi movimenti fetali (pag. 42)

Determinazione della data del parto secondo la regola di Naegele 1

La regola di Naegele, che ci risparmia un calcolo a ritroso sul calendario di 280 giorni, dice:

si calcola la data probabile del parto sottraendo 3 mesi al primo giorno dell'ultima mestruazione ed aggiungendo 7 giorni.

Schema di calcolo:

primo giorno dell'ultima mestruazione — 3 mesi + 7 giorni = data del parto

Esempio:

10 ottobre 1966 - 3 mesi + 7 giorni = 17 luglio 1967

Per cicli più corti o più lunghi di 28 giorni viene adoperato il seguente schema di calcolo:

primo giorno dell'ultima mestruazione — 3 mesi + 7 giorni ± x giorni, dove x rappresenta il numero di cui il ciclo differisce in più o in meno da 28 giorni.

' F.C. Naegele, 1778-1851, Ostetrico di Heidelberg.

18 GRAVIDANZA

Determinazione della data del parto dal giorno del concepimento Talvolta le gravide sono in grado di riferire il giorno del concepimento. In questo caso il calcolo della data del parto è ancora più facile. Per una durata della gravidanza di circa 270 giorni (pari a 39 settimane o 9 mesi solari) a par- tire dal giorno del concepimento è sufficiente solamente sottrarre 3 mesi dalla data del concepimento per ottenere la data approssimativa del parto:

data del concepimento — 3 mesi = data del parto Esempio: 18 maggio 1966 — 3 mesi = 18 febbraio 1967.

È però consigliabile non stabilire il termine del parto prima di aver visitato la donna. Prima deve essere rilevato il reperto obiettivo da confrontare con le indicazioni della donna.

Dev'essere messo particolarmente in evidenza che

il calcolo della data del parto con le regole anzidette conduce in ogni caso, come mostra l'esperienza giornaliera, ad un risultato piuttosto incerto. Le statistiche delle maggiori cliniche ostetriche dimostrano come neanche il 5% dei bambini vengano partoriti il giorno calcolato per esempio con la regola di Naegele. D'altra parte però non esiste un altro metodo col quale la data del parto possa essere calcolata più esat- tamente in base alle indicazioni della donna. Ad ogni determinazione della data del parto è dunque assolutamente necessario indicare che molto probabilmente il parto abbia luogo un po' prima (8-10 giorni) oppure un po' dopo (8-10 giorni). Le statistiche indicano che 2/3 di tutti i bambini vengono partoriti in un periodo di tre settimane intorno alla data calcolata.

L'inesattezza di questi calcoli impone la scelta di un metodo più sicuro per stabilire la data del parto.

Il metodo più sicuro per la determinazione della data del parto consiste nell'esaminare ad intervalli regolari la gestante (pag. 1) e nel registrare il reperto con cui viene stabilita l'età della gravidanza e così la data del parto.

» » *

Ci si informa sul decorso iniziale della gravidanza chiedendo informazioni sui segni di presunzione. Segue qui una tavola riassuntiva sui cosiddetti segni di gravidanza.

ESAMI E DIAGNOSI PRECOCE DI GRAVIDANZA (l°-4° MESE) 19

Segni di gravidanza

1. Segni di presunzione

Malessere, nausea specialmente la mattina Vomito mattutino (pag. 621)

Disturbi dell'appetito (voglie abnormi) Senso di vertigine, svenimenti

Minzione frequente = pollachiuria (nella gravidanza iniziale) Stitichezza

Alle fumatrici non piace più fumare

! disturbo ( delle / condizioni 1 generali

2. Segni di probabilità Amenorrea

Aumento di volume dell'utero (pag. 5) Rammollimento dell'utero

Primo segno di Hegar (pag. 10) Variabilità della consistenza (pag. 7) (Altri segni pagg. 3-14)

Mammelle aumentate di volume e tese Colorazione livida dell'introito vaginale

e della mucosa vaginale (pag. 3) Strie gravidiche rosso-bluastre parti- colarmente sull'addome, sulle parti laterali del bacino e sulla super- ficie esterna delle coscie

Pigmentazione della linea alba (linea fosca) e dell'areola mammaria

' modificazio- , ni degli

organi genitali

3. Segni di certezza

Ascoltazione del battito cardiaco fetale

Ascoltazione, ispezione e palpazione j dei movimenti fetali

Palpazione di parti fetali

segni certi di gravidanza esi- stono solo nella seconda metà del- la gravidanza

20 GRAVIDANZA

Sui segni di presunzione è ancora da dire che di malessere o di vo- mito mattutino (emesi) e di salivazione soffre circa il 60% delle gestanti (pag.

621).

Lo stimolo alla minzione frequente (pollachiuria) nelle prime settimane di gravidanza (senza motivi per sospettare la presenza di una cistite) colpisce spesso l'attenzione delle stesse gravide.

Questa caratteristica pollachiuria è data da tre motivi:

1. compressione della parete superoposteriore della vescica da parte dell'utero che nei primi periodi della gravidanza si trova ancora nel piccolo bacino;

2. iperemia della vescica conseguente alla gravidanza;

3. modificazione del tono neurovegetativo.

D. Anamnesi patologica

È particolarmente importante indagare sui sei punti seguenti.

1. « Malattie preesistenti ». Con ciò s'intende un gruppo di malattie sulle quali negli ultimi mesi di gravidanza si « sovrappongono » in modo preferen- ziale le cosiddette gestosi tardive (pag. 630), cioè le preeclampsie e le eclampsie (pag. 634) (« gestosi secondarie »).

Malattie preesistenti sono:

1) malattie cardiovascolari (ipertensione essenziale)',

2) malattie renali: pielite o pielonefrite, residui di una nefrite da scarlat- tina o da angina-,

3) malattie del fegato: epatite e suoi esiti;

4) diabete mellito (pagg. 72, 729 e pag. 752).

Donne che vanno incontro ad una gravidanza con una malattia « pree- sistente » sono predisposte alla preeclampsia e all'eclampsia. Queste gravide necessitano durante tutta la gravidanza di controlli e cure mediche particolari.

A questo punto è bene ricordare ancora che Yobbiettivo principale della profilassi ostetrica è la prevenzione delle gestosi tardive le cui conseguenze

sulla madre e sul feto possono essere previste riconoscendo e controllando accuratamente tutte le gestanti con malattie preesistenti e misurando co- stantemente e sufficientemente spesso la pressione ad ogni gravida. Infatti nell'80% dei casi l'aumento della pressione arteriosa è il primo segno di una gestosi tardiva incipiente!

2. Malattie cardiovascolari, specialmente vizi di cuore ed esiti ad essi conseguenti (pag. 650).

3. Tubercolosi polmonare (pag. 651).

ESAMI E DIAGNOSI PRECOCE DI GRAVIDANZA (l°-4° MESE) 21 4. Malattie veneree: sifilide (pag. 735), gonorrea. In ogni gravida deb- bono essere eseguite la reazione di Wassermann e due reazioni secondarie (pag. 41). Il solo chiedere non è mai sufficiente! Le gravide sottoposte prece- dentemente ad una cura specifica, anche se momentaneamente sieronegative, debbono possibilmente all'inizio della gravidanza ricevere un altro trattamento (pag. 738).

5. Rachitismo-, a che età è avvenuta la deambulazione? La deambula- zione oltre i termini compresi tra il primo e il secondo anno di vita è indice di rachitismo; così pure il non poter più camminare dopo che una volta lo si era potuto.

6. Pregressi interventi chirurgici: importanti sono soprattutto le opera- zioni a carico dell'utero (tagli cesarei, miomectomie, isteropessi) e della vagina (correzioni di prolassi).

È assolutamente necessario spiegare ad una gravida sottoposta precedentemente a taglio cesareo che in nessun caso può partorire a casa ma solo in una clinica (pericolo di rottura dell'utero-.

approssimativamente nel 2% delle donne che hanno avuto un parto operativo si verifica la deiscenza della cicatrice isterotomica

nei parti successivi!).

Segue ora dapprima l'ispezione generale.

Ispezione

Non si tralasci mai di osservare tutt'insieme la gravida spogliata. Per l'esperto spesso è sufficiente uno sguardo. Braccia e gambe corte, statura pic- cola (meno di 155 cm) sono indizi di bacino ristretto. (« Quando vedo queste braccia », diceva Bumm). Un torace carenato, le gambe ad X, il rosario rachi- tico e certe lesioni del margine dentario fanno pensare ad un bacino rachitico, mentre una gibbosità nel tratto lombare indica un bacino cifotico. Non solo in caso di sospetto di bacino ristretto ma anche in qualsiasi gestante è necessa- rio osservare la

losanga di Michaelis lateralmente e a luce radente.

Losanga di Michaelis — figura romboidale con uno spigolo rivolto verso il basso situato nella regione sacrale della donna (Fig. 13). La forma è determinata da quattro infossamenti general- mente ben accentuati. Punto superiore: infossamento tra le apofisi spinose della 3" e 4* vertebra lombare (Kirchhoff). Punto inferiore: punto superiore della rima anale, determinato dalle linee d'inserzione della muscolatura glutea. Punti laterali-, spine iliache posteriori superiori (spine iliache dorsali craniali); generalmente appaiono come due fossette ben rilevabili. La losanga di Michaelis viene messa particolarmente in evidenza ponendo la gravida in decubito laterale.

Bacino normale: la losanga è quasi quadrata (Fig. 13 è Fig. 14). In caso di losanga regolare come questa, si può escludere quasi con certezza un'anomalia del bacino.

22 GRAVIDANZA

Bacino piatto rachitico (pag. 554): la losanga ha la forma di un aquilone (Fig. 15), è appianata, quasi triangolare, in casi gravi triangolare. Quindi:

accorciamento dell'asse longitudinale e allargamento dell'angolo superiore.

Bacino totalmente e regolarmente ristretto (pag. 551); losanga ristretta, ad angolo acuto in alto e in basso, chiaramente più alta che larga (Fig. 16).

Bacino irregolarmente ristretto: forma asimmetrica (Fig. 17), losanga stor- ta.

Bacino regolarmente formato = losanga quadrangolare. In ogni deviazione della forma quadrangolare bisogna sospettare un bacino ristretto! Donne con bacino stenotico debbono essere

senza eccezione ricoverate in clinica.

Bacino lungo (vedi pag. 580): secondo Kirchhoff la forma ad aquilone (= « deformazione verticale ») può essere determinata dalla posizione alta dei punti laterali (= allungamento della metà inferiore della losanga) oppure dalla posizione bassa del punto superiore (accorciamento della metà superiore della losanga), vedi Fig. 18; la prima variante si riscontra facilmente ma non senza

Fig. 14. Losanga di F i g . 15. L o s a n g a nel Michaelis normale = bacino piatto rachitico = forma quadrangolare. forma ad aquilone o trian-

golare (angolo superiore fortemente allargato).

N s Fig. 13. Losanga di Michaelis = Fig. 16. Losanga nel

quadrato con una punta in basso. bacino totalmente e

^ ^

regolarmente ristretto = forma allungata, ristret- ta, angoli superiore e inferiore acuti.

Fig. 17. Forma asim- metrica nel bacino irrego- larmente ristretto.

Fig. 18. La losanga di Michaelis nel « bacino lungo » (linea trat- teggiata) e nel bacino rachitico (li- nea continua) (da Kirchhofl).

ESAMI E DIAGNOSI PRECOCE DI GRAVIDANZA (l°-4° MESE) 23 eccezioni nel bacino lungo e nel bacino virile (Kirchhoff); il bacino piatto rachi- tico presenta una forma ad aquilone determinata generalmente dall'accorcia- mento della metà superiore della losanga.

È anche importante considerare l'aspetto generale e la costituzione della gestante. A questo proposito ancora un accorgimento pratico.

Donne infantili e asteniche, come pure adipose e anche malnutrite o ipotiroidee hanno la tendenza durante il parto a manifestare

insufficienza delle contrazioni.

Segue ora la

I. Pelvimetria esterna Determinazione delle misure del bacino 1. Distantia spinarum (Fig. 21)

2. Distantia cristarum (Fig. 22)....

3. Distantia trochanterica (Fig. 23) 4. Conjugata externa (Fig. 24)

(diametro di Baudelocque)

Per la pelvimetria esterna non è necessario ricorrere subito al pelvimetro!

Consiglio di eseguire prima la manovra della mano aperta (Fig. 19) e la manovra di Baumm (Fig. 20).

Manovra della mano aperta. Permette di riconoscere subito se la distantia spinarum è normale o ridotta (Fig. 19). A mano completamente aperta viene

= 25-26 cm

= 28-29 cm

= 31-32 cm

= 20 cm

Fig. 19. Manovra della mano aperta: il mignolo non raggiunge la spina controlaterale, quindi la distantia spinarum non è inferiore al normale.

24 GRAVIDANZA

posto il pollice sulla spina iliaca anterosuperiore cercando di raggiungere col mignolo la spina controlaterale. Se ciò riesce la distantia spinarum è ridotta. È importante però ricordare che questa manovra può essere attuata solo fino al settimo mese di gravidanza, mentre nei mesi successivi è impedita dalla profu- sione dell'addome.

Condizione necessaria è una mano di grandezza media. Una mano maschile di grandezza media e completamente aperta misura 23-24 cm tra le punte del pollice e del mignolo. Ogni ostetrico perciò deve conoscere questa dimensione della propria mano.

Manovra di Baumm. La gestante è sdraiata sul lettino da visita. L'ostetrico pone le punte dei pollici sulle spine iliache anterosuperiori (Fig. 20) e gli indici e i medi sulle creste iliache (Fig. 20); questi ultimi vengono quindi spostati len- tamente e con una certa pressione sulle creste avanti e indietro. Le dita pog- giano saldamente sulla pelle e si spostano con questa sulle creste ossee avanti e indietro fino a dove queste raggiungono la massima divergenza. In questo modo si ottiene un quadro plastico della sporgenza delle creste:

Nel bacino normale le spine sono chiaramente più vicine alla linea mediana di quanto non lo siano le creste nei loro punti di massima

divergenza.

Se il rapporto spine-creste è tale che i punti di massima divergenza delle creste sono quasi o altrettanto vicini alla linea mediana di quanto non lo siano quelli delle spine, oppure se il rapporto è addirittura invertito, cioè le creste divergono meno delle spine, si ha in ogni caso un chiaro indizio di bacino piatto (pag. 554). Anche il bacino totalmente e regolarmente ristretto si rico-

Fig. 20. Manovra di Baumm.

ESAMI E DIAGNOSI PRECOCE DI GRAVIDANZA (l°-4° MESE) 25

nosce subito con la manovra di Baumm che rileva distanze ossee simmetricamente ravvicinate (vedi pag. 551). Con questa manovra si mettono in evidenza le caratteristiche del bacino senza dover ricorrere al pelvimetro; ci si sente in certo qua! modo dentro al bacino.

Determinazione delle misure del bacino col pelvimetro Debbono essere determinate le seguenti misure.

1. Distantia spinarum (Fig. 21): distanza delle due spine iliache anteriori superiori ( = spine iliache ventrali). Nel bacino normale misura circa 25-26 cm.

Le punte del pelvimetro (Fig. 25) vengono tenute a penna da scrivere e poste sul bordo esterno di ciascuna spina. La misura viene letta sull'arco graduato del compasso.

26 GRAVIDANZA

Fig. 25. Pelvimetro di E. Martin.

2. Distantia cristarum (Fig. 22): si toccano con le punte del pelvimetro le creste iliache fino a trovare i punti di massima divergenza. Misura normale 28-29 cm.

3. Distantia trochanterica (Fig. 23): meno importante. Palpazione dei punti più sporgenti dei trocanteri. Misura normale circa 31-32 cm. Per reperire più facilmente i trocanteri consiglio di far ruotare alla donna le gambe verso l'esterno.

4. Coniugata externa (Fig. 24): viene più facilmente misurata tenendo la donna in piedi o in decubito laterale. Si pone una punta del pelvimetro nel- l'infossamento, in genere facilmente rilevabile, situato tra l'apofisi spinosa del- l'ultima vertebra lombare e l'apofisi spinosa della prima vertebra sacrale (=

punto superiore della losanga di Michaelis) e l'altra punta nel mezzo del mar- gine superiore della sinfisi. Per il principiante è spesso difficile.

trovare la fossetta sotto l'apofisi spinosa della 3® e 4^a vertebra lombare.

Ci sono due metodi sicuri per facilitare questa ricerca:

1. con le dita o con una matita si traccia una linea di congiunzione tra i due punti più alti delle creste iliache; la fossetta da ricercare si trova un dito e mezzo al di sotto del punto di mezzo di questa linea;

2. si cerca sul sacro la cresta sacrale media (facilmente rilevabile sulla linea mediana) e vi si spostano sopra le dita in direzione craniale finché al di sopra della prima vertebra sacrale si « ca- de » direttamente nella fossa.

Tutte le misure del bacino che vengono determinate con la pelvimetria esterna riguardano il grosso bacino. La struttura ossea del canale da parto cioè la parte ossea del bacino che ci interessa maggiormente da un punto di vista ostetrico è però il piccolo bacino (vedi pag. 81).

Quando si parla di bacino normale o ristretto s'intende sempre il piccolo bacino, chiamato comu- nemente « bacino ».

Però (indipendentemente dall'esame radiologico) non è possibile misurare dall'esterno il pic- colo bacino. E perciò di grande importanza che esistano rapporti anatomici tra il grosso bacino, facilmente misurabile dall'esterno, e il piccolo bacino che dall'esterno non lo è affatto. Deviazioni dalle misure normali del grosso bacino sono dunque indizio di anomalie anche del piccolo baci- no.

Inoltre

nelle due misure trasversali più importanti, la dist. spin. e la dist. crist., le differenze reciproche hanno un significato maggiore dei loro valori assoluti.

ESAMI E DIAGNOSI PRECOCE DI GRAVIDANZA (l°-4° MESE) 27 Per differenze di circa 3 cm, come per esempio

Dist. spin. = 25 cm e Dist crist. = 28 cm o Dist spin. = 26 cm e Dist crist = 29 cm

il grosso bacino e quindi molto probabilmente anche il piccolo bacino sono di forma normale.

Differenza quindi = 3 cm!

Invece:

per una differenza di circa 1-lj cm o per valori uguali oppure per dist. crist. addirittura inferiore alla dist. spin.,

bisogna ammettere la presenza di un bacino piatto = bacino ristretto sul diametro ante- ro-posteriore dello scavo (pag.

554).

Nell'altra forma, altrettanto importante, di bacino stenotico, cioè il bacino totalmente e regolarmente ristretto (pag. 551), le misure esterne (e anche interne) sono inferiori rispetto alle normali; è semplicemente una forma rimpic- colita del bacino normale, come fosse un bacino in miniatura (Bumm).

Sottraendo 8-9 cm alla coniugata esterna si dovrebbe poter determinare approssimativamente l'importante coniugata vera, diametro anteroposteriore dell'ingresso superiore del piccolo bacino. L'esperienza ha però mostrato che questo calcolo è troppo impreciso; così non viene quasi più eseguito. È invece importante che si possa ammettere con una certa probabilità la:

Coniugata esterna Coniugata vera oltre 20 cm

20-19 cm 18 cm e di meno

lunghezza normale

normale o alquanto abbreviata abbreviata con certezza

Tutte le gravide con una coniugata esterna di 18 cm o meno

debbono essere assolutamente ospedalizzate

Sia chiaro che la pelvimetria esterna dà solamente un quadro approssima- tivo della forma e grandezza del bacino. Considero tuttavia della massima importanza l'esecuzione coscienziosa della pelvimetria esterna ché indubbia- mente acuisce l'occhio alle anomalie del bacino.

2 8 GRAVIDANZA

II. Esplorazione vaginale

Nei primi 4 mesi la visita ostetrica consiste soprattutto nell'esplorazione vaginale che viene eseguita sulla sedia ginecologica. Eccetto casi eccezionali, dal quinto mese in poi le visite vengono eseguite solo su un lettino medico.

Condizione importantissima per l'esplorazione vaginale è che la vescica venga precedentemente svuotata.

La visita vaginale comprende i seguenti tempi:

1. ispezione dell'introito, della vulva e del perineo;

2. esame mediante lo speculum con esecuzione degli strisci e della col- poscopia;

3. palpazione;

4. esame bimanuale;

5. esplorazione digitale della cavità pelvica.

Dopo l'esplorazione vaginale

6. si cerca di modellare l'angolo dell'arco pubico.

Quale mano dev'essere usata per l'esplorazione vaginale? Alternativa- mente l'una e l'altra. Ogni ostetrico e ginecologo deve (dovrebbe!) poter visi- tare con la destra altrettanto bene che con la sinistra. I classici (Hegar, Leo- pold) pretendevano che ogni donna venisse visitata prima con la mano sinistra poi con la destra per via vaginale e quindi per via rettale.

Principio fondamentale: l'esplorazione vaginale non deve mai provo- care dolore, e dev'essere eseguita con tutta la delicatezza e la prudenza possibili.

Da una parte ciò è necessario nell'interesse della donna dall'altra però anche ed altrettanto nell'interesse del prodotto di concepimento il cui ancorag- gio all'utero nelle prime settimane non sempre è molto saldo.

Io visito dapprima con un dito. Se la vagina è sufficientemente ampia intro- duco sempre anche il secondo dito.

L'esplorazione vaginale delle gravide viene costantemente eseguita con guanti di gomma sterili.

1. Ispezione dell'introito, della vulva e del perineo

Divaricazione delle piccole labbra e ispezione dell'introito (a luce diurna) alla ricerca della lividezza (primo segno vaginale, pag. 3) come pure dei con- torni dell'orificio uretrale alla ricerca della presenza del segno di Labhardt (pag. 3). Contemporaneamente ispezione della vulva alla ricerca di ulcere e di