1. Aumento di volume del corpo e di tutto l'utero. È la modificazione più imponente e quindi più importante della gravidanza. Il principiante deve però tenere assolutamente conto di due importanti dati di fatto, e principalmente che:
alla fine del primo mese di gravidanza l'ingrandimento dell'utero è minimo o nullo;
e che inoltre la grandezza dell'utero gravido rilevata con l'esame bimanuale non consente mai di stabilire con precisione l'epoca della gravidanza ma per-mette solo una valutazione approssimativa.
La grandezza dell'utero alla fine di ognuno dei primi quattro mesi è diversa da paziente a paziente per i seguenti motivi:
1. esistono uteri grandi e piccoli;
2. nella medesima epoca di gravidanza l'utero delle multipare è molto più grande di quello delle primipare; l'utero non gravido di una donna che ha partorito tre volte ha pressap-poco le stesse dimensioni dell'utero gravido di una primipara nel secondo mese;
3. l'accrescimento dell'utero è diverso da soggetto a soggetto;
4. un dato di fatto molto importante è che l'utero è sottoposto ad un continuo cambiamento della sua forma e grandezza in conseguenza delle modificazioni ritmiche del suo stato di contrazione (pag. 6);
5. la quantità del liquido amniotico è variabile.
Tenendo presente questi fatti si può in linea generale fare le seguenti consi-derazioni:
aumento di volume de corpo uterino nei primi 4 mesi di gravi-danza:
alla fine del 1° mese: ingrandimento lieve o non palpabile-, alla fine del 2° mese: ingrandimento chiaramente palpabile,
corrispondente alle dimensioni di un uovo d'oca-,
alla fine del 3° mese: corrispondente alla grandezza di un pugno maschile (Fig. 1);
alla fine del 4° mese: grandezza corrispondente a quella della testa di un neonato (Fig. 2).
' Per la determinazione dell'epoca di gravidanza vedi pag. 17.
6 GRAVIDANZA
Fig. 1. Alla fine del terzo mese di gravidanza l'utero si trova ancora completamente nel piccolo bacino. Il punto più alto del fondo è situato all'incirca sul piano dell'ingresso pelvico.
Fig. 2. Alla fine del quarto mese di gravidanza si palpa il punto più alto del fondo 2-3 dita circa al di sopra della sinfisi pubica.
ESAMI E DIAGNOSI PRECOCE DI GRAVIDANZA (1° 4° MESE) 7 Fin verso la metà del terzo mese l'utero si trova ancora completamente nel piccolo bacino (Fig. 1). Tra la metà e la fine del terzo mese il corpo raggiunge
col suo fondo il margine superiore della sinfisi. In alcuni casi alla fine del terzo mese il fondo supera già di qualcosa il margine della sinfisi. Alla fine del quarto mese il fondo è situato due, tre dita sopra la sinfisi (Fig. 2) e si rende quindi palpabile chiaramente anche dall'esterno.
2. Diversa consistenza = rammollimento. Durante la gravidanza a causa dell'imbibizione e rammollimento, di origine ormonale, della sua musco-latura il corpo perde la caratteristica consistenza dura: diventa comprimibile e di consistenza molle-pastosa, talvolta marcatamente atono. La mollezza pastosa può essere paragonata molto appropriatamente alla consistenza di un fico.
Il rilievo di una consistenza molle-pastosa della muscolatura del corpo è il più importante segno di gravidanza insieme all'aumento
di volume dell'utero.
Questa ipotonia a consistenza molle-pastosa é tipica dello stato gravidico, ma è variabile e può anche mancare, il che è molto importante dal punto di vista diagnostico.
3. Modificazione di consistenza della muscolatura del corpo. Lo stato di contrazione dell'utero gravido cambia sensibilmente e continuamente.
Queste contrazioni ritmiche presenti durante tutta la durata della gravidanza (come ha dimostrato Knaus in esperimenti biologici) provocano una costante modificazione della consistenza, volume e forma del corpo. È presente inoltre una tendenza alla contrazione, che si rende apprezzabile in misura maggiore all'esame bimanuale: se per esempio si visita una gestante durante il terzo mese, in un primo momento forse non si riesce affatto a palpare il corpo che, a causa della sua mollezza e atonia, si sottrae completamente alla sensazione tat-tile; qualche attimo dopo si sente però come il corpo si contrae diventando più piccolo e duro. Per la diagnosi di gravidanza precoce è dunque molto impor-tante il tono del miometrio.
Nella gravidanza precoce il corpo dell'utero è sottoposto ad una modificazione della consistenza da cui deriva la diversità del tono, volume e forma dell'organo: a volte molle, grande e atonico, altre, alternativamente duro, piccolo e rotondeggiante. La palpa-zione bimanuale induce inoltre anche contrazioni locali circoscritte.
È particolarmente significativo come il tono della parete del corpo cambi in maniera sorprendentemente veloce durante l'esplorazione e inoltre
Fig. 3. Segno di gravidanza di Holzapfel particolarmente adatto per la diagnosi precoce di gra-vidanza. Nel caso illustrato il perimetrio è ruvido come una superficie gommosa e il corpo si lascia spostare tra le dita solo lentamente (modificata da von Mikulicz-Radecki).
come sia possibile palpare contemporaneamente zone diverse del corpo a sistenza completamente diversa; mentre un angolo tubarico si presenta con-sistente o duro, l'altro rimane molle, pastoso e viceversa. Per un utero gravido questi sono reperti completamente normali e la loro conoscenza esatta è indispensabile ad una diagnosi corretta.
4. Segno di Holzapfel (perimetrio). Il peritoneo (perimetrio) del corpo ute-rino al di fuori dello stato gravidico è liscio, mentre in gravidanza diventa leg-germente ruvido già nel primo mese. La manovra per la ricerca del segno di Holzapfel è rappresentata nella Fig. 3 : si cerca in questo modo di far scivolare rapidamente nella direzione della freccia il corpo tenuto tra le punte delle dita;
se ciò riesce si tratta di un utero non gravido; in caso di gravidanza, per la pre-senza della ruvidezza gommosa del perimetrio, il corpo si lascia spostare tra le dita solo lentamente.
5. Segno di Piskacek. Sporgenza (= protuberanza molle) di quella parte della parete del corpo su cui si è impiantato l'uovo e quindi anteriormente, posteriormente o (raramente) di lato (angolo tubarico). Il segno è rilevabile con particolare chiarezza in caso di inserzione dell'uovo sulle pareti laterali del cor-po. Contrazioni localizzate della parete del corpo possono peraltro dar luogo
ESAMI E DIAGNOSI PRECOCE DI GRAVIDANZA (l°-4° MESE) 9
allo stesso reperto palpatorio descritto a proposito del segno di Piskacek vero e proprio.
Secondo H. Runge la protuberanza di Piskacek è dovuta al fatto che la crescita e l'ipotonia della muscolatura sono particolarmente accentuate in quelle zone immediatamente vicine all'uovo in via di sviluppo. Queste parti subiscono l'influenza degli ormoni di origine coriale anche per via linfatica diretta, in concentrazioni molto alte. Il segno di Piskacek si basa dunque su un'azione locale degli ormoni placentari (Fig. 4).
Fig. 4. Segno di gravidanza di Piskacek.
Fig. 5. Segno di Noble negativo. Fig. 6. Segno di Noble positivo.
1 0 GRAVIDANZA
6. Segno di Noble = sporgenza laterale del corpo. Muovendo le dita poste in vagina verso i fornici laterali durante l'esplorazione bimanuale di un utero non gravido (Fig. 5) non si trova alcuna resistenza. Lo stesso reperto si ha nel primo e secondo mese di gravidanza. Tra la fine del terzo e l'inizio del quarto mese di gravidanza l'utero comincia a trasformarsi da piriforme in sferico. Da questo periodo l'esplorazione dei fornici laterali consente di rilevare una resistente consistenza corrispondente alla sporgenza laterale del corpo diven-tato sferico (Fig. 6).
7. Segno del catetere di Lònne. L'antiflessione dell'utero al di fuori dello stato gravidico vie-ne gevie-neralmente accentuata dalla gravidanza. Di conseguenza, ma soprattutto anche per l'aumento di volume, il viscere si sposta con la sua parete anteriore verso la vescica. D o p o il secondo-terzo mese un catetere introdotto in vescica urta sulla parete posteriore di questa contro la parete anteriore dell'utero gravido (Fig. 12).
1. Primo segno di gravidanza di Hegar: agevole comprimibilità del segmento uterino inferiore (Fig. 7). La gravidanza iniziale comporta un ram-mollimento in misura differente delle tre parti dell'utero, corpo, segmento infe-riore e collo. Il sottile segmento infeinfe-riore (= parte supeinfe-riore del collo) assume prima degli altri una consistenza molle, mentre il collo conserva più a lungo di
tutti una consistenza dura. Questa differenza di consistenza tra le tre parti del-l'utero, corpo, segmento inferiore e collo, e la facile comprimibilità del segmento inferiore conseguente alla sua particolare cedevolezza rappresentano gli elementi basilari per il riconoscimento dell'importante primo segno di gravidanza di Hegar. Si rileva più chiaramente nel terzo e quarto mese di gra-vidanza: durante questo periodo, alla esplorazione bimanuale, eseguita come indicato nella Fig. 7, si ha l'impressione che le punte delle dita delle due mani