Reazioni immunologiche di gravidanza 1

Anche queste si basano ugualmente sulla dimostrazione della gonadotro-pina corionica contenuta nella urina della donna gravida.

In questo caso la dimostrazione viene eseguita con l'aiuto di una reazione antigene-anticorpo (Wide e Gemzell 1960). Le reazioni immunologiche hanno il grosso vantaggio di consentire la rinuncia alle costose e lunghe manipolazioni biologiche con sicurezza praticamente uguale e addirittura con maggiore sensibilità. La sua sicurezza viene considerata del 95% o più. Ci si può attendere un risultato positivo 35-40 giorni dopo l'ultima mestruazione. Per l'esame può essere utilizzata urina della mattina o della giornata (Baumgarten). Si farà qui riferimento solo a due reazioni che possono essere eseguite in modo semplice anche in ambulatorio:

a) Pregnosticon e

b) Gravindex (metodo portaoggetti).

a) Pregnosticon = emoagglutinazione (Fig. 26a) della durata di 2-3 ore.

Si adoperano due reagenti: 1. antisiero ( = siero anti H C G ) ottenuto con l'immunizzazione di conigli nei confronti della gonodotropina corionica umana ( H C G ) che funge da antigene; 2.

eritrociti di montone caricati di H C G .

Principio. Mescolando antisiero H C G ad urina di donna gravida (che contiene H C G ) si pro-voca un legame tra l'antisiero e l'urina. Ora si aggiungono eritrociti di montone caricati di H C G . Poiché l'antisiero H C G è già legato, non può reagire con gli eritrociti di montone che precipitano formando un anello scuro nettamente delimitato e chiaramente visibile = il risultato è positivo (Fig. 26a).

Se l'urina non contiene H C G , gli eritrociti di montone caricati con H C G reagiscono con l'antisiero H C G (agglutinazione). In questo modo gli eritrociti di montone rimangono in sospen-sione, cioè non precipitano, non si forma alcun anello = il risultato è negativo (Fig. 26a).

b) Gravindex = reazione al lattice su portaoggetti della durata di 3 minuti.

La reazione si basa sullo stesso principio del Pregnosticon, solo che al posto degli eritrociti di montone vengono usate particelle di lattice di circa 0,8 ¡i caricate con H C G . Un'altra differenza è presente nella lettura della reazione.

1 Baumgarten K. - Wiener med. Wschr., 114, 660, 1964.

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ESAMI E DIAGNOSI PRECOCE DI GRAVIDANZA (l°-4° MESE) 33

Se la donna è gravida gli anticorpi dell'antisiero H C G vengono bloccati dall'HCG presente nell'urina. Le particelle di lattice caricate di H C G che vengono mescolate all'urina non possono reagire con l'antisiero. La soluzione di lattice rimane opaca, lattea = il risultato è positivo (Fig.

26b). Se la donna non è gravida l'urina non contiene H C G , quindi l'antisiero reagisce con le par-ticelle Latex caricate con H C G . Si ha un'agglutinazione visibile sul portaoggetti come una granu-lazione = il risultato è negativo (Fig. 26b).

Poiché la sensibilità del Gravindex non è cosi grande come quella del Pregnosticon, nei casi dubbi con Gravindex negativo è consigliabile far eseguire successivamente il Pregnosticon. Il Pregnosticon, al contrario del Gravindex, consente una determinazione quantitativa di HCG.

L'esecuzione tecnica delle reazioni immunologiche è semplicissima, se vengono seguite scru-polosamente le istruzioni.

3. Somministrazione d'ormoni

A donne con amenorrea di breve durata si somministra una combinazione di estrogeni e gestageni per esempio una fiala per via endomuscolare di Duogynon simplex oppure una com-pressa di Duogynon al giorno per due giorni consecutivi. Se dopo 3-6, al massimo 10 giorni, non compare emorragia, ci si trova molto probabilmente di fronte ad una gravidanza. L'accerta-mento diagnostico definitivo richiede però ulteriori esami. La somministrazione d'ormoni non mette in pericolo la gravidanza.

Altri preparati: 2 compresse di Ametyl oppure due compresse di Gynekosid.

4. Misurazione della temperatura basale

Temperatura basale = temperatura rettale ripresa la mattina prima di alzarsi dal letto (Figg. 27 e 28).

La curva di temperatura basale di una donna sana in età feconda nella fase proliferai iva del ciclo è circa 5/10° più bassa (generalmente meno di 37°) che nella fase secretiva (general-mente più di 37°). Nel ciclo di 28 giorni il rialzo termico di 5/10° si ha al 15°-16° giorno. Poco prima della emorragia mestruale la temperatura cade nuovamente. Il rialzo è provocato dal-l'ormone luteinico. In caso di gravidanza, in caso cioè di permanenza del corpo luteo, la tempe-ratura basale si mantiene allo stesso livello (più di 37°) o più spesso sale ancora più in alto di uno o due decimi dì grado.

Esecuzione. La temperatura rettale (non orale!) va misurata la mattina prima di alzarsi per una durata di 5 minuti. I valori sono utili solo se si può escludere uno stato patologico responsa-bile del rialzo termico.

In caso sospetto di gravidanza (per esempio ritardo della mestruazione) si fa riprendere la temperatura basale almeno tre giorni di seguito. Valori di temperatura al di sotto di 37°

depon-Figg. 27-28. Si può ammettere una gravidanza se la temperatura basale rimane alta per più di 16 giorni (da Ufer).

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gono contro, valori al di sopra di 37° a favore di una gravidanza. Poiché però si può anche trat-tare di un premestruo prolungato si fanno ripetere le misurazioni dopo 8-10 giorni.

Se anche dopo questi 8 giorni la temperatura rimane ancora alta la gravidanza è più che probabile e se lo è anche dopo 14 giorni la gravidanza è praticamente

sicura.

Retroflessione dell'utero gravido

Il rilievo di una gravidanza iniziale si dimostra, secondo l'esperienza parti-colarmente diffìcile in caso di retroflessione uterina. Attraverso il dislocamento dorsale del corpo e il contemporaneo inginocchiamento sul collo, l'utero si sot-trae alla palpazione bimanuale.

La mano interna palpa sì chiaramente la parete posteriore del corpo uterino dal fornice poste-riore ma la mano esterna però fino a circa la metà del secondo mese raggiunge appena o per niente la parete anteriore dell'utero. In caso di retroversoflessione di grado elevato la determina-zione della grandezza dell'utero è spesso cosi difficile che non si possono fare dichiarazioni sicure e si deve ricontrollare la donna 4 settimane più tardi. Indizi di gravidanza sono naturalmente la larghezza e la consistenza mutevole della parete uterina posteriore palpata con la mano interna.

Nei casi in cui sia stata posta diagnosi di retroversoflessione uterina in gravidanza è necessario informare la gravida di questo reperto e dei suoi peri-coli (vedi oltre). In particolare bisogna darle chiare istruzioni.

Nella grandissima maggioranza dei casi di retroversoflessione in gravi-danza l'utero si raddrizza da solo e sale spontaneamente nel grande bacino.

In caso di retroversoflessione non grave e non fissa si può soprassedere da qualsiasi terapia.

Per rendersi chiaramente ragione della mobilità, è permesso e consigliabile tentare molto cauta-mente di eseguire una riposizione in asse dell'utero per mezzo di un dito che lo solleva attraverso il fornice posteriore.

Decisiva per il comportamento da adottare è l'epoca di gravidanza.

In caso di retroflessione dell'utero gravido, dalla metà del terzo mese è necessaria una visita di controllo ogni settimana.

Se in questa epoca il raddrizzamento avviene in modo spontaneo è necessario controllarlo frequentemente fino alla metà del quinto mese. Se si ha chiaramente l'impressione che l'utero sia salito al di sopra della linea terminale non esiste più il pericolo di ricadute. Ciò si verifica tra la 16' e la 18" settimana di gravidanza.

Se invece alla fine del terzo mese, quindi circa alla lla-12" settimana, il corpo uterino non mostra ancora la tendenza alla risalita spontanea, bisogna intervenire. Durante il quarto mese l'utero riempie la cavità del piccolo bacino e c'è da temere da un momento all'altro giornalmente la comparsa di fenomeni da incarceramento (vedi oltre). Metodica:

1. Tentativo di raddrizzamento in posizione genucubitale senza narcosi.

Si vuota la vescica, tenere a disposizione un pessario di Hodge sterile (Fig. 29).

La gravida viene messa in posizione genucubitale. Le dita indice e medio

intro-ESAMI E DIAGNOSI PRECOCE DI GRAVIDANZA (l°-4° MESE) 35

Fig. 30. Incarceramento dell'utero gravido retroflesso.

r

Fig. 29. Pessario di Hodge.

dotte in vagina spingono delicatamente ma con una certa intensità il corpo al di fuori del Douglas; esso va a cadere contro la mano esterna che è pronta a riceverlo. Lavorare solo con le mani, la pinza tirapalle è proibita a causa della grande lacerabilità dei tessuti. A conclusione introdurre un pessario di Hodge.

Per sicurezza si ordinano 8 giorni di riposo a letto e oppiacei. Quindi esplora-zione di controllo per sincerarsi che il pessario si trovi in posiesplora-zione corretta e che il corpo uterino sia ancora dietro la sinfisi. Il pessario non deve essere rimosso prima della metà del quinto mese (= 18" settimana di gravidanza).

Dopo la 18" settimana di gravidanza l'utero non può più ricadere nello spazio del Douglas.

2. Raddrizzamento in narcosi. Quando questo primo tentativo non riesce è quasi sempre possibile eseguire il raddrizzamento del corpo uterino in narcosi profonda. La paziente va messa sul lettino ginecologico nella solita posizione e quindi si procede come sopra. Se anche in narcosi il raddrizzamento non riesce non rimane che la laparotomia.

3. Laparotomia (antefissazione) per evitare l'aborto o l'incarceramento nel piccolo bacino (incarceramento dell'utero gravido retroflesso). Bisogna conoscere i

che sono principalmente di origine vescicale e conseguono all'impedimento e molto precocemente alla completa impossibilità di svuotamento della vescica.

In ogni gestante che lamenta ritenzione urinaria o una difficoltà allo svuotamento della vescica bisogna pensare subito

all'incarce-ramento dell'utero gravido retroflesso.

La portio stirata verso l'alto (Fig. 30) conduce allo schiacciamento dell'uretra e con ciò alla

sintomi dell'incarceramento

ritenzione urinaria = iscuria

36 GRAVIDANZA

Ne conseguono ristagno e infezione dell'urina e quindi eccessiva distensione e susseguenti ischemia e necrosi della parete vescicale. Secondo Stoeckel che si è particolarmente occupato di questo quadro morboso possono aversi tre esiti:

1. Propagazione ascendente dell'infezione alle vie urinarie.

2. Traboccamento della vescica piena verso l'esterno nonostante la com-pressione dell'uretra. Il continuo gocciolamento d'urina e la

contempo-ranea compressione dell'uretra vengono denominati iscuria paradossa.

Conseguenze: infezione, gangrena, setticemia.

3. Rottura della vescica e versamento d'urina in cavità addominale che comporta in genere la morte della donna.

L'incarceramento dell'utero gravido retroflesso mette la donna in grave pericolo di vita.

Al più piccolo segno di incarceramento, sempre pericoloso per la vita, bisogna intervenire immediatamente.

L'esplorazione rileva il reperto caratteristico e sorprendente di due tumori sovrapposti. Un tumore riempie completamente il Douglas (l'utero gravido incarcerato) e un altro gli sta sopra (la vescica distesa!).

Quando nell'addome di una donna gravida si palpano due tumori tesi sovrapposti, uno nel Douglas l'altro al di sopra tra la sinfisi e l'ombelico, bisogna prima di tutto pensare ad un utero gravido

incarcerato con la corrispondente vescica strapiena.

La prima cosa da eseguire è lo svuotamento della vescica. Si prova dappri-ma con un catetere (lungo, semirigido, di tipo dappri-maschile o metallico) da intro-durre molto delicatamente (attenzione al pericolo di creare vie false). Il catete-re deve essecatete-re dicatete-retto da due dita introdotte in vagina e l'urina deve essecatete-re la-sciata defluire molto lentamente. In caso di svuotamento rapido si producono altrimenti emorragie dalle zone necrotiche. Oppure, quando il cateterismo non riesce, si svuota la vescica con una puntura soprasinfisaria.

A questo provvedimento seguirà il raddrizzamento dell'utero in narcosi e l'introduzione di un pessario. Se il raddrizzamento non riesce bisogna proporre l'intervento mediante laparotomia. Se si spiega alla donna con suffi-ciente chiarezza e determinazione che l'operazione è indispensabile, il con-senso all'intervento viene concesso facilmente. In caso di controindicazione all'operazione non resta altro che diminuire il contenuto dell'utero pungendo con un ago lungo e sottile la parete posteriore del corpo attraverso il fornice posteriore e aspirando liquido amniotico. Per non far sorgere il sospetto di aver eseguito un intervento illegale il medico corretto farà portare a termine questa operazione, per quanto sia possibile, in un ospedale.

1 ioyto trattenere, oJpov urina.

ESAMI E DIAGNOSI PRECOCE DI GRAVIDANZA (l°-4° MESE) 37

La visita vaginale vera e propria è così completa. Dopo la diagnosi di gra-vidanza iniziale la donna è ancora sulla sedia ginecologica. Utilizziamo questa opportunità per eseguire con pochi e svelti movimenti la palpazione dell'interno del piccolo bacino.