Analisi delle cause alla radice

Il percorso investigativo a seguito della rilevazione di una problematica, sia essa una Non Conformità legata alla qualità oppure un mancato evento incidentale o, ancora, un infortunio, è probabilmente una delle migliori opportunità per eliminare definitivamente l’effetto indesiderato. Tale approccio permette infatti di agire su quelle circostanze in grado di avviare la catena degli eventi portando al difetto qualitativo o all’incidente. Al contrario, intervenendo in un punto più

avanzato della catena degli eventi è possibile che il sistema di mitigazione messo in atto non sia sufficientemente efficace al punto da evitare il ripetersi del rischio.

Tuttavia, la comprensione dei fenomeni che regolano le relazioni tra cause ed effetti non è un percorso semplice. Per questo, nell’ambito del Pensiero Snello, alcuni strumenti vengono a supporto nelle fasi di analisi, in particolare il diagramma di Ishikawa e la tecnica dei “5 perché?”.

Il diagramma a spina di pesce di Ishikawa (di cui un esempio è riportato in Figura 5.3) elenca le possibili cause di un problema (la testa del pesce) suddividendoli in quattro o sei categorie di elementi accomunati dal fatto di iniziare con la lettera “M”.

I quattro fattori principali sono Materiali, Macchine, Manodopera e Metodi, ai quali possono essere aggiunti anche altri due fattori quali Misura e Madre natura, inteso come fattori ambientali.

Il diagramma viene compilato grazie ad un gruppo di lavoro con un’attività di brain-storming, e permette di ramificare la struttura a livelli successivi.

Le cause vengono poi pesate attraverso il parere dei presenti dalle quali scelgono quelle che ritengono più significative e ne assegnano un peso, ottenendo una classifica delle cause più probabili.

Il metodo è basato su una valutazione soggettiva e non determina le relazioni causa-effetto. Questo ulteriore passaggio può essere favorito dal metodo dei “5 perché?” sulla base del quale ci si deve sempre chiedere “perché si manifesta una determinata situazione” fino a non trovare più una risposta. In questo modo è probabile (ma non certo) che si sia giunti alla causa radice. Su questa vanno basate le attività di miglioramento in grado di rimuovere il problema.

Secondo questa ottica è fondamentale far capire alla direzione come l’obiettivo non debba essere quello di gestire attività evitando e gestendo le variazioni nel sistema, ma quella di eliminare le cause radice che provocano le variazioni stesse, ottenendo una situazione più stabile, capace di mantenere costanti le condizioni del processo (Womack e Jones, 1996).

Traducendo nell’attività di valutazione dei rischi, l’intervento alla causa radice assume lo stesso effetto della rimozione del pericolo, soluzione preferibile secondo la norma ISO 31000.

Un intervento attuato più avanti nella sequenza degli eventi che porta all’incidente si configura come una misura preventiva, soluzione da perseguire qualora non sia possibile eliminare il pericolo. Infine, uno strumento che intervenga dopo il verificarsi dell’evento studiato si comporta da misura protettiva, in grado di limitare il danno senza però agire sulla causa.

Nel mondo dell’Ingegneria della Sicurezza, un semplice strumento per identificare le cause è quello dell’Albero dei Guasti (Fault Tree Analisys). Si tratta di una rappresentazione grafica, come in Figura 5.4, dove gli eventi vengono rappresentati in sequenza e collegati tra loro attraverso operatori logici.

Tali relazioni permettono di calcolare attraverso l’algebra booleana la probabilità di accadimento dell’evento principale (top event) cioè, nel caso illustrato, la rottura del serbatoio.

Agendo sulle porte logiche è possibile quindi determinare quali siano le variazioni sulla probabilità di accadimento del top event in conseguenza delle scelte tecniche adottate. Permette quindi di analizzare la soluzione più conveniente sia dal punto di vista economico che di efficacia per la tutela della sicurezza.

Nella fase di indagine della causa radice è fondamentale concentrarsi sul processo e non sulle persone (Hafey, 2009); a tal proposito, secondo Deming oltre il 95% dei fatti che accadono in un’azienda discendono dalle prestazioni del sistema aziendale, prestazioni che ricadono sotto la responsabilità della direzione. Quindi meno del 5% degli eventi dipende dalle singole persone (Bertocco et al., 2011).

Sulla stessa teoria anche un recente studio di D’avenia (2018) che prende in considerazione i risultati delle investigazioni relative agli incidenti rilevanti a partire dagli anni ‘50.

Lo studio sottolinea come ogni periodo storico abbia evidenziato dei focus principali in termini di sicurezza:

• un periodo tecnologico in la fonte dei problemi era la tecnologia; • un periodo degli errori umani, dove la fonte degli errori era la persona;

• un periodo socio-tecnologico, dove la fonte dei problemi era l’interazione tra i sistemi tecnologici e sociali

• un periodo delle relazioni inter-organizzative; dove la fonte del problema è una relazione disfunzionale tra le organizzazioni.

A partire da un certo periodo, sostiene D’avenia, le persone in prima linea non rappresentavano gli attivatori di eventi avversi, quanto gli eredi di problemi connessi all’ambiente del lavoro e al sistema, definendo così il concetto di “evento organizzativo”.

L’evoluzione della conoscenza ha fortemente scaricato la responsabilità del lavoratore, infatti l’errore in termini di “banale e imperscrutabile violazione” o il “comportamento abnorme” non sono più sostenibili; il fattore umano dovrebbe andare in pensione per dare spazio all’analisi delle vere

cause degli incidenti che sono sempre organizzative.

Da questa recente valutazione, estremamente pesante, appare evidente come l’integrazione dei sistemi di gestione possa dare una seria risposta all’esigenza di garantire la salute e la sicurezza dei lavoratori.