Il termine “anoressia” deriva dal greco άνόρεξις, letteralmente “assenza di appetito”, ed ha costituito spesso occasione di equivoco in quanto non rende esattamente ragione della natura del disturbo. Per utilizzarlo, dunque, si è dovuto fare lo sforzo di dimenticare il significato etimologico della parola in quanto la realtà bio-psciologica delle ragazze anoressiche è totalmente opposta alla mancanza di appetito. Questa’ultima, risulta infatti solo il canale di espressione del disagio, la dimensione sulla quale si gioca il disturbo, non la causa dello stesso. Selvini Palazzoli (2006), individua nella parola tedesca “Pubertätsmagersucht”, letteralmente “mania puberale alla magrezza”, un significato molto più adatto ad
11 Ibid. 12 Ibid.
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esprimere la vera essenza del quadro clinico. Il termine “anoressia”, rivela la difficoltà degli autori che per primi hanno descritto questo disturbo, nello studiare pazienti estremamente chiuse e dissimulanti, accontentandosi dunque di una spiegazione a dir poco superficiale. Il cibo infatti, rappresenta per le anoressiche un elemento di importanza fondamentale: non risulta un argomento sgradevole di conversazione, a meno che il discorso non riguardi le loro abitudini o preferenze alimentari. Sono ragazze estremamente attente alla qualità del cibo ed altrettanto preoccupate se introdotte in ambienti in cui il cibo non sia costantemente disponibile. È frequente tra le pazienti l’interesse per la cucina, l’abilità nella preparazione di pietanze elaborate e l’hobby di cucinare, ma solo per gli altri.
Questo genere di anoressia, è molto diverso da quello dei malati organici: se si pensa all’inappetenza dei pazienti neurologici, epatici od endocrini si nota una vera ripugnanza per il cibo, o in altri casi, indifferenza per esso. Nell’ “Anoressia Mentale” si rileva piuttosto una “fame latente” negata e dissimulata dal blocco affettivo del quale i pazienti sono vittime. E quando anche sono assaliti dai corrispettivi cinestesici della denutrizione (vertigini, spossatezza, palpitazione) non attribuiscono gli stessi alla sensazione di fame.
Criteri Diagnostici e sottotipi
Il Manuale Diagnostico e Statistico dei Disturbi Mentali contiene i criteri per la diagnosi dei DCA che godono del maggior consenso all’interno della popolazione dei terapeuti perché facilmente condivisibili tra i vari professionisti i quali trattano
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in maniera interdisciplinare questi disturbi. I criteri diagnostici per l’Anoressia Nervosa sono:
A. Rifiuto di mantenere il peso corporeo al livello minimo per età e statura o al di sopra di esso (perdita di peso che porta a mantenere un peso corporeo al di sotto dell’85% di quello atteso o , in età evolutiva, blocco dell’aumento di peso previsto che porta ad un peso corporeo inferiore all’85% di quello atteso);
B. Intensa paura di acquisire peso o di ingrassare anche quando si è sottopeso; C. Disturbo del modo di sentire il peso o la forma del proprio corpo, influenza eccessiva del peso e delle forme del corpo sulla valutazione di sé, o diniego della gravità della perdita di peso attuale;
D. Nelle donne, dopo il menarca, amenorrea, cioè assenza di almeno tre cicli mestruali consecutivi. (Una donna si considera amenorroica se i suoi cicli mestruali si presentano solo dopo somministrazione di ormoni, ad esempio estrogeni).
L’Anoressia Nervosa presenta due tipi:
Tipo Restrittivo: durante l’episodio di anoressia nervosa la persona non presenta frequenti episodi di abbuffate o di comportamenti purgativi quali vomito autoindotto, abuso o uso improprio di lassativi, diuretici o clisteri; Tipo Bulimico (con abbuffate/condotte di eliminazione): durante l’episodio
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compulsive o di comportamenti purgativi quali vomito autoindotto, abuso o uso improprio di lassativi, diuretici o clisteri.
Il DSM-5 ha però introdotto due modificazioni rilevanti nei criteri diagnostici dell’Anoressia Nervosa che ci sembra opportuno citare per una più lucida riflessione. La prima variazione riguarda l’abolizione del criterio D relativo alla presenza di amenorrea: questo criterio infatti non può essere applicato a tutti quei soggetti che non rientrano nella categoria delle donne con menarca (uomini, donne in menopausa e premenarcali). La seconda modifica riguarda il criterio A: mentre ne DSM-IV la soglia al di sotto del quale deve collocarsi il peso corporeo corrisponde all’85% del peso atteso (IMC < 17.5), nel DSM-5 è richiesto un peso inferiore al minimo normale (IMC < 18,5). La terza modificazione è quella relativa al criterio C: «rifiuto di mantenere il peso corporeo al livello minimo per età e statura o al di sopra di esso»13 implica una componente intenzionale da parte del paziente e la sua valutazione oggettiva sarebbe difficoltosa. Per questa ragione la dicitura è stata sostituita con «comportamento persistente che interferisce con l’aumento di peso, anche in presenza di un peso significativamente basso»14
in modo da spostare il focus della valutazione su un piano, quello del comportamento, sicuramente più oggettivabile.
I criteri diagnostici DSM-5 dell’anoressia nervosa sono i seguenti:
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Cfr. APA – American Psychiatric Association. (2013). Diagnostic and statistical manual of
mental disorders (DSM-5). American Psychiatric Pub.
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A. Restrizione dell’assunzione di calorie in relazione alle necessità, che porta a un peso corporeo significativamente basso nel contesto di età, sesso, traiettoria di sviluppo e salute fisica. Il peso corporeo significativamente basso è definito come un peso inferiore al minimo normale oppure, per bambini e adolescenti, meno di quello minimo atteso.
B. Intensa paura di aumentare di peso o di diventare grassi, oppure un comportamento persistente che interferisce con l’aumento di peso, anche se significativamente basso.
C. Alterazione del modo in cui viene vissuto dall’individuo il peso o la forma del proprio corpo, eccessiva influenza del peso o della forma del corpo sui livelli di autostima, oppure persistente mancanza di riconoscimento della gravità dell’attuale condizione di sottopeso.
Ai fini diagnostici risulta importante anche la valutazione del livello di gravità del disturbo, misurata rispetto all’Indice di Massa Corporea (IMC) che è ottenuto dal rapporto tra il peso in chilogrammi e l’altezza espressa in centimetri elevata al quadrato (IMC: peso/ altezza2). Sarà considerato normale un IMC compreso tra 19.5 e 24.5 per gli uomini, e tra 18.5 e 23.5 per le donne. Riportiamo di seguito una schematizzazione dei vari parametri utilizzati per la stima della gravità:
Lieve: Indice di massa corporea ≥ 17 kg/m2
Moderato: Indice di massa corporea 16-16,99 kg/m2
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Estremo: Indice di massa corporea < 15 kg/m2
Manifestazioni Cliniche
La caratteristica peculiare delle pazienti con Anoressia Nervosa è la messa in atto volontaria di comportamenti drastici finalizzati al controllo del peso. Le modalità di contenimento del peso corporeo sono variabili e sono causa di complicanze mediche nelle pazienti (metabolici, endocrini, cardiovascolari etc…). La perdita di peso è ottenuta principalmente attraverso la dieta ipocalorica, il digiuno e/o l’attività fisica eccessiva. La restrizione calorica è inizialmente riferita ai soli alimenti ipercalorici, ma sfocia spesso in un’ alimentazione rigidamente limitata ad una ristretta categoria di cibi (es. carote, mele). Il valore attribuito alla forma e al peso corporei risultano spaventosamente distorti. Questi pazienti possono adottare svariate tecniche per controllarli compulsivamente: pesarsi continuamente, misurare la circonferenza vita o cosce, specchiarsi ripetutamente. I livelli di autostima sono influenzati dal peso corporeo e dalla sua forma: un aumento ponderale verrà vissuto come fallimento personale mentre una riduzione di peso come una conquista. Da un punto di vista cognitivo, il pensiero dicotomico guida l’episodio bulimico nei soggetti anoressici del sottotipo “con abbuffate/condotte di eliminazione”: molto spesso, il senso di violazione del limite autoimposto, rappresenta il punto di partenza per la perdita di controllo la quale, a sua volta, aprirà la strada all’abbuffata. Altri segni patognomonici tipici di questi soggetti sono stati individuati da Hilde Bruch e riguardano: 1) il disturbo dell’immagine corporea dal quale scaturiscono l’assenza di preoccupazione per
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gli evidenti stati di emaciazione, le concomitanti complicanze mediche e la negazione della propria magrezza; 2) il disturbo nell’accuratezza della percezione e cognizione degli stimoli provenienti dal corpo dal quale scaturiscono la negazione del senso di fame nonostante i crampi gastrici, l’iperattività nonostante i sintomi di spossatezza; 3) il senso paralizzante di impotenza collegato al terrore di perdere il controllo sull’ impulso iperfagico.
Il terzo criterio, riflette la Brunch è, a differenza degli altri due, difficilmente individuabile perché mascherato dall’atteggiamento dissimulante delle pazienti.
Quando sono gravemente sottopeso, le pazienti AN possono mostrare sintomi depressivi quali, ritiro sociale, irritabilità, insonnia, umore depresso che dunque, soddisfarebbero i criteri diagnostici di un Disturbo Depressivo Maggiore. Studi sulla restrizione calorica in individui sani mostrano tuttavia, che conseguentemente ad un digiuno prolungato i sintomi depressivi sono presenti anche in assenza di psicopatologia: questo potrebbe far pensare che la depressione delle pazienti AN sia solo secondaria alla carenza alimentare. L’eventuale presenza dell’Episodio Depressivo dovrebbe dunque essere valutata solo dopo una remissione parziale o totale.
L’Anoressia Nervosa risulta spesso associata anche a sintomi ossessivo- compulsivi riguardanti o meno il cibo: tra i primi rileviamo la presenza di polarizzazione ideativa sul cibo, la collezione di ricette, libri ed utensili da cucina, l’accumulo di cibo, l’abuso di bevande bollenti, la masticazione continua di gomme e caramelle, la preparazione di piatti elaborati per gli altri membri della famiglia. Studi sui comportamenti compulsivi condotti su pazienti con altre forme
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di inanizione, mostrano però che solo i comportamenti ossessivo-compulsivi legati al cibo siano rafforzati dalla denutrizione; questo suggerisce che nell’AN, la diagnosi di DOC è giustificata solo nel caso in cui la paziente anoressica presenti comportamenti compulsivi che esulano dal proprio rapporto col cibo e con la forma e il peso corporei.
Ulteriori manifestazioni tipiche delle pazienti con AN sono: difficoltà o rifiuto a consumare i pasti in pubblico, ipercontrollo, bassa autostima, senso di inadeguatezza, rigidità mentale, ridotta iniziativa, emotività repressa, perfezionismo.
Altra psicopatologia possibilmente associata all’AN è quella dei disturbi di personalità, presenti in un range molto variabile. La tipologia di disturbo di personalità varia in base al tipo di AN: soggetti restrittivi mostrano una prevalenza di caratteristiche del Cluster C (ansioso/evitante) quali introversione, conformità, perfezionismo, rigidità; i soggetti AN con Abbuffate/Condotte di Eliminazione si contraddistinguono per scarso controllo degli impulsi, abuso di alcoolici o sostanze psicoattive, labilità emotiva, e presentano una maggiore frequenza di tentativi di suicidio in anamnesi.
I cambiamenti associati al digiuno possono interessare la sfera cognitiva, affettiva e fisica. Le modificazioni cognitive consistono in ridotta capacità di concentrazione, ridotta capacità di giudizio e apatia; le modificazioni dell’umore riguardano depressione, ansia, fobie ed ossessioni (rituali di pulizia e ordine), irritabilità, episodi psicotici, riduzione dell’autoefficacia ed isolamento sociale; i cambiamenti fisici determinano disturbi del sonno, astenia, ipersensibilità al
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rumore o alla luce, secchezza della cute, caduta dei capelli, lanugo, disturbi gastrointestinali, edemi, ipotermia, parestesie, amenorrea, ridotto metabolismo basale e aritmie.
Esordio e Decorso
L’esordio dell’Anoressia Nervosa si assesta tipicamente in fase prepuberale, in adolescenza o in tarda adolescenza, con picchi a 14 e 18 anni, e raramente oltre i 40. L’innesco della patologia può essere costituito da esperienze traumatiche (lutti, fallimenti scolastici inaspettati), cambiamenti delle condizioni di vita (inizio di un nuovo ciclo scolastico, trasferimento in un’altra città) o da una dieta. L’evoluzione del disturbo è estremamente variabile: al primo episodio di AN può far seguito una remissione completa o parziale in tempi relativamente brevi, oppure una fluttuazione della sintomatologia che oscilla tra risoluzione e riacutizzazione o, ancora, la totale cronicizzazione. Il 50% delle pazienti con AN presenta, nella propria storia clinica, anche sintomi bulimici. Nei primi 5 anni dall’esordio infatti, buona parte dei soggetti con AN sviluppa abbuffate, indice di uno spostamento del quadro clinico verso il sottotipo “Con Abbuffate/Condotte di Eliminazione”. Nei casi più gravi di inanizione può rendersi indispensabile un ricovero ospedaliero per il ripristino del peso corporeo o per la cura di squilibri di varia natura (metabolici, neurologici), che insieme al suicidio rappresentano le più frequenti cause di decesso.
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Diagnosi differenziale
Le caratteristiche cliniche dell’Anoressia Nervosa si presentano spesso in quadri clinici con eziologia del tutto diversa da essa. È il caso di alcune condizioni mediche generali (patologie gastroenteriche, metaboliche, AIDS) e di patologie psichiatriche quali Disturbo Depressivo Maggiore, Schizofrenia, Disturbo Osssessivo – Compulsivo, Fobia Sociale e Dismorfismo Corporeo. Nel caso del Disturbo Depressivo Maggiore ad esempio, si registra spesso un calo ponderale che però non può considerarsi intenzionale e soprattutto non è affiancato dalla preoccupazione per il peso o la forma corporea. Anche nella Schizofrenia si osservano pratiche alimentari quantomeno bizzarre talvolta all’origine di un significativo dimagrimento, ma anche in questo caso non risultano soddisfatti i criteri diagnostici per l’AN in quanto non risultano presenti la preoccupazione per il peso né il disturbo dell’immagine corporea. La diagnosi differenziale con la Fobia Sociale è resa necessaria dalla presenza, in entrambi i casi, di un disagio o rifiuto a consumare alimenti in pubblico e dalla tendenza al ritiro sociale; la diagnosi aggiuntiva di Fobia Sociale non è giustificata qualora il soggetto con AN presenti paure limitate al solo rapporto col cibo, ma solo nel caso in cui presenti anche fobie non correlate al comportamento alimentare (es. paura di incontrare persone nuove). Similmente, il DOC condivide con l’AN i comportamenti multicompulsivi legati o estranei al cibo e una sua diagnosi aggiuntiva è giustificata esclusivamente dalla presenza di compulsioni estranee alle pratiche alimentari. Il Dimorfismo Corporeo, infine, si interseca con l’AN per l’insoddisfazione rispetto alle forme e alle misure corporee ed ai comportamenti di restrizione alimentare, eccessivo esercizio fisico, controllo del difetto ed
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isolamento sociale: in questo caso si può parlare di comorbidità (e quindi di diagnosi aggiuntiva di Disturbo da Dismorfismo Corporeo) solo se la preoccupazione riguarda una specifica area del corpo (es: naso), e non il corpo nella sua totalità (come avviene nell’AN).