Il Disturbo da Alimentazione Incontrollata è stato descritto per la prima volta nel 1959 dallo psichiatra americano Albert Stunkard, nell’ambito di uno studio condotto su un gruppo di pazienti obesi che riportava episodi ricorrenti di alimentazione eccessiva ed incontrollata. Lo studioso notò una somiglianza con le abbuffate tipiche della Bulimia Nervosa ma osservò una serie di differenze: 1) tali abbuffate non erano seguite dalle strategie di compenso tipiche del sottotipo purgativo del quadro bulimico, 2) i pazienti non erano impegnati nel seguire diete ipocaloriche tra un’abbuffata e l’altra, e 3) tendevano a mangiare in eccesso anche al di fuori dalle abbuffate. Questo spiegherebbe il perché i soggetti con Bulimia Nervosa sono normopeso o, meno frequentemente, in leggero sovrappeso e i soggetti con BED siano in abbondante sovrappeso od obesi. Tali osservazioni
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sono risultate decisive nel successivo passo della comunità scientifica, di considerare questa sindrome come un vero e proprio disturbo. Studi epidemiologici hanno trovato che circa un terzo dei pazienti obesi che si rivolgono a centri specialistici per la cura del’obesità presentano BED (Spitzer et al., 1992).
Criteri Diagnostici
Il Disturbo da Alimentazione Incontrollata viene inserito per la prima volta col DSM-IV all’interno dei Disturbi del Comportamento Alimentare non Altrimenti Specificati (DCA-NAS), classe includente tutte le sindromi definite subcliniche o subliminali, caratterizzate dalla presenza solo parziale dei sintomi necessari alla diagnosi di AN o BN. È solo col DSM-5 che il BED viene riconosciuto come una categoria autonoma rispetto agli altri disturbi alimentari.
Elenchiamo di seguito i criteri diagnostici previsti dal DSM – IV.
A. Ricorrenti abbuffate. Una abbuffata è caratterizzata da entrambi i seguenti punti:
1. mangiare in un definito periodo di tempo (ad esempio in due ore), una quantità di cibo significativamente maggiore di quello che la maggior parte delle persone mangerebbe nello stesso intervallo di tempo ed in circostanze simili;
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2. sensazione di perdere il controllo durante l’episodio (ad esempio sensazione di non riuscire a smettere di mangiare o a controllare cosa e quanto si sta mangiando).
B. Gli episodi di abbuffate sono associati a tre (o più) delle seguenti caratteristiche: 1) mangiare molto più veloce del solito; 2) mangiare fino a quando non ci si sente spiacevolmente pieni; 3) mangiare grandi quantità di cibo senza essere affamati; 4) mangiare in solitudine per l’imbarazzo della quantità di cibo ingerito; 5) al termine dell’abbuffata sentirsi disgustati da se stessi, depressi o molto colpevoli.
C. È presente un elevato stress correlato alle abbuffate alimentari. D. Le abbuffate si presentano per almeno 2 giorni alla settimana per
un periodo di 6 mesi.
E. Le abbuffate non si associano regolarmente a condotte di eliminazione inappropriate e non si osservano esclusivamente in caso di bulimia nervosa.
Nel DSM-5 il BED ha mantenuto invariati i criteri diagnostici del DSM-IV ad eccezione del criterio D per cui le abbuffate devono verificarsi mediamente almeno un giorno alla settimana per 3 mesi, e non due giorni alla settimana per 6 mesi, come nel DSM-IV.
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Come per gli altri disturbi principali (AN e BN), sono stati introdotti i criteri per la stima del livello di gravità attuale valutato sulla base del numero di abbuffate per settimana:
Lieve: Da 1 a 3 episodi di abbuffata a settimana;
Moderato: Da 4 a 7 episodi di abbuffata a settimana;
Grave: Da 8 a 13 episodi di abbuffata a settimana;
Estremo: 14 o più episodi di abbuffata a settimana.
Manifestazioni Cliniche
Il quadro clinico del Disturbo da Binge Eating si contraddistingue per la presenza di abbuffate non sistematicamente seguite da comportamenti inappropriati di compenso (vomito autoindotto, ricorso a lassativi o clisteri). Gli studiosi distinguono il concetto di “abbuffata” da quello di “iperfagia” in base al grado di controllo che caratterizza la crisi: nel primo caso è presente perdita di controllo, nel secondo no. I due episodi possono, nel BED, presentarsi variabilmente: in base alla quantità di cibo ingerito si parlerà di abbuffata e iperfagia “oggettive” (quantità elevata) o “soggettive” (quantità ridotta). Questi episodi non si escludono a vicenda ma per la diagnosi è necessaria la presenza di abbuffate oggettive (Fairburn e coll., 1993). Il fatto che nei criteri diagnostici (criterio D) venga preso in considerazione il numero dei giorni in cui l’abbuffata si presenta (e non il numero totale delle abbuffate nell’arco della settimana) non è casuale: il BED infatti sembra connotato, più che da singoli episodi di abbuffate, da veri e
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propri giorni “binge” durante i quali il soggetto ingerisce elevate quantità di cibo. Tra un giorno e l’altro il paziente non segue particolari diete, contrariamente a quanto succede per i pazienti BN. Il soggetto tuttavia oscilla tra aspettative irrealistiche rispetto alle proprie capacità di controllo del comportamento alimentare ed esperienze di fallimento per non essere riuscito a soddisfarle. È caratteristica comune l’inflessibilità cognitiva a causa della quale il paziente matura un pensiero “tutto o nulla” che si esplica in un comportamento orientato ad interpretare come un grande fallimento anche una minima trasgressione: la conseguenza diretta sarà l’abbuffata. L’attuazione di strategie compensatorie non è sistematica ma può capitare che saltuariamente si ricorra a lassativi, e in rari casi, all’emesi autoindotta. Nonostante questi soggetti non attuino strategie compensatorie sistematiche successive alla crisi, esperiscono ugualmente i sentimenti di disgusto, colpa e vergogna similmente ai soggetti con BN. Presentano inoltre, le stesse caratteristiche psicologiche dei soggetti con BN: bassa autostima, valore di sé giudicato in base a peso e forma corporei, eccessiva preoccupazione per il peso e l’aspetto, pensiero dicotomico. Stein e collaboratori (2004) evidenziano un fattore fondamentale: nel BED, l’autovalutazione influenzata dal peso, rappresenta un indicatore di malattia molto più utile dell’insoddisfazione corporea che invece, sembra più rappresentativa nell’AN. Questo comporta uno spostamento dall’area dei disturbi dell’immagine corporea a quella del deficit del concetto di sé. Anche i fenomeni dissociativi di depersonalizzazione sono stati individuati nei pazienti con BED ma questi rimangono significativamente inferiori rispetto a quelli con BN (Dalle Grave e coll., 1997).
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In ultima analisi, risulta opportuno sottolineare l’importanza del fattore emotivo e della sua interazione con i fattori metabolici ed endocrini. Le abbuffate si verificano prevalentemente in risposta a stati emotivi negativi (tristezza, stress dovuto all’ansia, noia), motivo per cui i soggetti con BED vengono considerati “mangiatori emotivi”; questi soggetti tendono a consumare cibo altamente appetibile in condizioni di stress diversamente da quanto accade ai “mangiatori non - emozionali” la cui assunzione di cibo non è influenzata dai livelli di stress (Raspopow et al., 2010). Così, i mangiatori emotivi preferiranno, in condizioni di stress, cibi altamente appetibili (ricchi di grassi e saccarosio) per sopprimere la grelina, un peptide rilasciato dall’organismo come segnale di fame e i cui livelli basali, in questi soggetti, risultano inferiori rispetto ai mangiatori non emotivi: lo stress porterà all’aumento dei livelli di glucocordicoidi circolanti (ormoni dello stress) i quali andranno ad influenzare l’appetito attraverso l’interazione con la grelina che, anch’essa aumentata, stimolerà una eccessiva assunzione di cibo (Ciaramella et. al, 2015), . L’iperfagia aiuterà il paziente a ridurre l’ansia e sentirsi emotivamente soddisfatto.
Esordio e Decorso
L’età di esordio del BED si differenzia da quella dell’AN e della BN, perché risulta distribuita in un più ampio intervallo che va dall’ infanzia alla terza età, con picchi nella prima età adulta. Non è chiaro se scaturisca da diete ipocaloriche intraprese per curare l’obesità o se sono le abbuffate a comparire per prime. A tal proposito Wilson e collaboratori (1993) hanno trovato che nel 49% dei casi
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l’insorgenza delle abbuffate sia precedente all’avvio di una dieta ipocalorica e nel 13% dei casi, contemporanea ad essa; secondo questa ricerca dunque, il BED non sembra associato ad una preesistente condizione di sovrappeso. In un altro studio di Mussel e collaboratori (1995) la maggior parte dei soggetti con BED era anche obesa e l’inizio del disturbo risaliva al periodo adolescenziale, durante il quale questi pazienti erano normopeso. I risultati tuttavia, necessitano di ulteriori conferme.
Il decorso del disturbo è generalmente cronico, con alternanza di periodi di remissione a periodi di riacutizzazione.
Diagnosi differenziale
La diagnosi differenziale è prevista innanzitutto rispetto all’obesità. Questa esigenza emerge conseguentemente ai risultati di numerosi studi che hanno rilevato la presenza di BED in circa un terzo dei pazienti obesi che si rivolgono a centri specialistici per la cura del’obesità (Spitzer et al., 1992). Oltre a significative differenze negli esami di laboratorio, gli elementi discriminanti tra i soggetti obesi BED e non-BED sono: la presenza di 1) depressione e di 2) oscillazioni ponderali dell’ordine di 10 kg o maggiori (weight cycling), conseguenze dirette del pattern alimentare. Nel 23% dei casi il BED si presenta, infatti, associato a Depressione Atipica, disturbo caratterizzato dal mantenimento di una reattività dell’umore, da iperfagia, ipersonnia, incremento ponderale o aumento dell’appetito, senso di pesantezza di gambe o braccia. Per quanto riguarda il disturbo dell’alimentazione, gli individui con Depressione Atipica
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mostrano un quadro clinico significativamente più grave rispetto a quelli senza questo disturbo (Marcus, 1995).
Il secondo quadro rispetto al quale si rende necessaria una diagnosi differenziale è quello della Bulimia Nervosa. Nei BED infatti, a differenza della BN si osserva: 1) assenza di condotte sistematiche di compensazione, 2) presenza di weight cycling, e 3) sovrappeso od obesità.
2.6 L’intersezione: l’importanza dell’attaccamento nella “strutturazione