Background - Stili di Attaccamento e Disturbi del Comportamento Alimentare

La Teoria dell’Attaccamento si concentra sui modelli di rappresentazione e sulla capacità dell’individuo di regolare gli stati emotivi interni alla luce degli

apprendimenti acquisiti nell’ambito della relazione con la madre. Numerosi studiosi considerano i disturbi del comportamento alimentare come espressione diretta dei processi psicologici ed emozionali caratteristici di specifici pattern d’attaccamento (Cole – Detke & Kobak,1996; Ringer & Crittenden, 2007; Zachrisson & Kulbatten, 2006; Zachrisson & Skarderud, 2010). In particolare è stato trovato che il pattern di attaccamento Evitante (Distanziante/Svalutante negli adulti) è prevalente nei soggetti con comportamento restrittivo tipico

dell’anoressia nervosa. Diversamente, il comportamento bulimico è stato proposto rappresentare l’espressione della disregolazione affettiva caratteristica del pattern Ambivalente o, negli adulti, Preoccupato/invischiato (Candelori e Ciocca, 1998). Un’interessante studio di Orzolek – Kronner (2002), ha interpretato il

comportamento alimentare disturbato, più che come un’espressione diretta del pattern di attaccamento, come una riedizione del comportamento di ricerca di vicinanza (proximity - seeking behaviour), descritto da Bowlby nel 1969, nei termini uno dei principali comportamenti di attaccamento nei bambini piccoli. Tasca et al. (2009) intendono lo stile di attaccamento come fattore determinante nell’apprendimento delle strategie di regolazione affettiva, le quali a loro volta, influenzano il comportamento alimentare. Ward et al. (2001) hanno proposto che la prevalenza dei pattern di attaccamento insicuro nella popolazione con anoressia nervosa possa essere spiegata dai pattern di attaccamento delle madri

(trasmissione intergenerazionale dell’attaccamento). Ringer e Crittenden (2007) individuano invece, nel sistema famiglia, un fattore che media la relazione tra stile di attaccamento e disturbi del comportamento alimentare suggerendo che i

conflitti irrisolti o storie di trauma nei genitori possano concorrere allo sviluppo di stili di attaccamento insicuri e a disturbi del comportamento alimentare. Studi

condotti da Fonagy et al. (1996) mostrano una prevalenza di stili insicuri e di stili disorganizzati (o, in età adulta, Non risolti) nei pazienti con DCA con vissuti di perdita o traumatici. Shanmugam et al.(2012) hanno individuato la bassa autostima, la depressione ed il perfezionismo quali variabili che mediano la relazione tra gli stili di attaccamento e lo sviluppo di DCA; nella BN, la paura della maturità e la tendenza alla dipendenza giocano un ruolo importante nello sviluppo del disturbo. Anche l’insoddisfazione corporea, fattore di rischio e di mantenimento dei DCA, è correlata a stili di attaccamento insicuri oltre che a specifici tratti di personalità (Abbate-Daga et al., 2010). Attili (2004) ha condotto uno studio finalizzato ad individuare le organizzazioni mentali dell’attaccamento nei disturbi del comportamento alimentare, rintracciando come i DCA siano raramente associati a modelli mentali dell’attaccamento sicuro. In generale, gli studiosi che hanno confrontato gli stili di attaccamento tra gruppi di pazienti con DCA e soggetti sani, hanno trovato una prevalenza di stili di attaccamento insicuro in soggetti con DCA e stili in gran parte sicuri nel gruppo di controllo (Friedberg e Lyddon , 1996; Kenny & Heart, 1992).

3.2 Obiettivi ed ipotesi

Il presente lavoro ha l’obiettivo di 1) studiare gli stili di attaccamento in un campione italiano di adolescenti cliniche e non cliniche; 2) verificare il ruolo dell’attaccamento come fattore potenziale di protezione o rischio per lo sviluppo di psicopatologia attraverso l’indagine di eventuali differenze tra i due gruppi rispetto ai modelli mentali dell’ attaccamento e rispetto alla percezione del legame con i genitori. Esplorare poi, 3) la presenza di eventuali nessi tra stile di

attaccamento e percezione del legame parentale, e 4) tra questi e la presenza/assenza di Disturbo del Comportamento Alimentare attraverso l’indagine di eventuali correlazioni statisticamente significative tra i modelli operativi interni ( oltre che il legame con i genitori) e i costrutti congruenti con i domini psicologici considerati rilevanti nell’eziologia, nel mantenimento e nella variazione dei sintomi chiave dei soggetti con DCA.

In base a quanto presentato, ci si aspetta nei soggetti non clinici, una maggiore tendenza, rispetto ai clinici, ad esprimere emozioni coerenti con la severità della situazione e ad attuare più adeguate strategie di regolazione affettiva e di

fronteggiamento della separazione, nella convinzione che queste competenze dipendano dalla qualità della relazione con le figure significative. Ci si aspetta inoltre una relazione positiva tra stile di attaccamento e percezione della qualità del legame parentale. In linea con i lavori presentati nel paragrafo precedente, ci si aspetta infine una relazione positiva tra insicurezza dell’attaccamento e presenza di sintomi psicologici comunemente associati ai DCA e tra questi ultimi e la percezione del legame parentale.

C

APITOLO

4:M

ETODO

4.1 Campione

La presente ricerca ha coinvolto 37 soggetti (F), di età compresa tra i 14 e i 19 anni suddivisi in due gruppi appaiati per sesso ed età. Il gruppo sperimentale, è costituito da 16 adolescenti con un’età media di 16 anni e 9 mesi (DS= 1,5)

afferenti al Centro Arianna di Pisa. Tra questi, 10 soggetti hanno ricevuto diagnosi, secondo i criteri del DSM V, di Anoressia di tipo Restrittivo di cui un caso in comorbidità con Disturbo Ossessivo Compulsivo, 2 di anoressia di tipo Bulimico, 2 soggetti hanno ricevuto diagnosi di Bulimina Nervosa e 2 soggetti di Binge Eating Disorder di cui un caso in comorbidità con Disturbo d’Ansia ed Episodio Depressivo Maggiore.

Il gruppo di controllo si compone di 21 soggetti con età media pari a 16 anni e 8 mesi (DS= 0,3).

Per il gruppo sperimentale i criteri d’inclusione nello studio sono stati: 1. Soggetti di sesso femminile;

2. Soggetti clinici, ossia in trattamento per diagnosi di DCA; 3. Soggetti di età compresa tra 14 e 19 anni

Per il gruppo di controllo i criteri d’inclusione nello studio sono stati: 1. Soggetti di sesso femminile;

2. Soggetti non clinici, ossia non seguiti da servizi territoriali per

psicopatologie specifiche né riferiti dagli insegnanti essere in trattamento privato da specialisti;

3. Soggetti di età compresa tra 14 e 19 anni.

Il grafico di seguito presentato, mostra in dettaglio le caratteristiche del gruppo sperimentale rispetto al tipo di diagnosi di DCA.

Anoressia con restrizioni

Anoressia Nervosa con abbuffate/ condotte di eliminazione

Binge Eating Disorder

Bulimia nervosa 12.50 % 12.50 % 12.50 % 62.50 %

4.2 Strumenti

Ai fini della verifica dell’ ipotesi di ricerca, nella presente indagine sono stati utilizzati due test (SAT e PBI) per lo studio delle caratteristiche della relazione con le figure di attaccamento, un test (BES) mirato ad escludere la presenza di un Binge Eating Disorder, e due test (EDI-3 e BUT) per la valutazione di domini psicologici considerati rilevanti nell’eziologia e nel mantenimento dei DCA. 1) Separation Anxiety Test (SAT) è la versione modificata (Attili, 2001)

dell’omonimo test semi-proiettivo di Klagsbrun e Bowlby (1976) concepito al fine di stimare attraverso le risposte ad ipotetiche situazioni di separazione dai genitori, le caratteristiche di personalità e, ancor più interessante, i rischi di esiti psicopatologici in bambini tra i 4 e i 7 anni. La versione modificata qui utilizzata, risulta inoltre in grado di individuare i modelli mentali dell’attaccamento e gode di maggiore applicabilità in quanto può essere somministrata a soggetti di età compresa tra i 4 e i 19 anni.

Il materiale di somministrazione è costituito da due set di vignette, 6 per i maschi e 6 per le femmine: nelle prime l’attore della scena è un bambino, nelle seconde una bambina. Le situazioni raffigurate prevedono la comparsa di entrambe le figure genitoriali ma prevalentemente della madre, in linea con l’ipotesi per cui è questa la figura di attaccamento principale e la relazione con essa, la più influente nella formazione dei modelli mentali dell’attaccamento (IWM). Tre vignette rappresentano separazioni brevi (Moderate, M ), delle quali i soggetti fanno più frequentemente esperienza perché temporalmente più brevi e meno difficili da affrontare, le altre tre, separazioni lunghe ( o Severe , S), descrivono tempi di divisione più lunghi e più probabilmente collegati ad emozioni più intense e negative. La distinzione è giustificata dalla ragionevolezza di una

differenziazione delle risposte in base alla severità della separazione. Nella categoria “Moderate” sono incluse le scenette 2, 4 e 6 che rappresentano rispettivamente il primo giorno di scuola, un pomeriggio al parco con i genitori con successiva separazione dagli stessi e il momento della buonanotte; della categoria “Severe” fanno parte le scenette 1, 3 e 5 rappresentanti il saluto dei

genitori prima di una cena fuori, prima di una partenza per il week-end e prima di un allontanamento da casa di 2 settimane.

77 Figura 4.2.2: Set maschi (B) (da Attili G., 2001)

I disegni risultano schematici e le espressioni dei personaggi neutre, al fine di mantenere il focus attentivo sulla situazione ed elicitare meccanismi proiettivi.

2) Parental Bonding Instrument (PBI) è un questionario autovalutativo che misura retrospettivamente le caratteristiche del legame parentale. Le informazioni si basano sul ricordo che i soggetti hanno del rapporto con i genitori nel corso dei primi 16 anni di vita. I soggetti sono invitati ad esprimere un giudizio, su scala Likert, da “assolutamente vero” a “per niente vero”, rispetto alle affermazioni proposte. Il questionario è costituito da 25 item che indagano due dimensioni fondamentali nello studio dell’attaccamento: Care e Overprotection.

La dimensione “Cura” oscilla tra un atteggiamento di empatia ed uno

emotivamente distaccato: manifestazioni d’affetto, responsività rispetto ai bisogni, comprensione, competenza comunicativa verbale e non verbale, rinforzi.

La dimensione “Protezione” si spalma lungo un continuum che va da un eccesso di controllo e intrusività alla promozione dell’indipendenza su vari fronti quali autonomia decisionale e libertà d’azione.

3) Binge Eating Scale (BES) è un questionario autocompilato costituito da 16 item e volto alla valutazione del Binge Eating Disorder. Il test non costituisce

strumento diagnostico né è stato, in questa sede, utilizzato ai fini statistici ma solo per escludere la presenza del disturbo nelle adolescenti appartenenti al gruppo di controllo.

4) Eating Disorder Inventory - 3 (EDI-3) è un questionario autosomministrato finalizzato alla valutazione dei sintomi psicologici comunemente associati all’anoressia nervosa ed alla bulimia nervosa. Può essere di supporto per la caratterizzazione psicopatologica e per il monitoraggio nel tempo di campioni di

pazienti in ambito clinico. Include, infatti, scale per la misura di costrutti congruenti con i domini psicologici considerati rilevanti nell’eziologia, nel

mantenimento o nella variazione dei sintomi chiave dei soggetti con DCA. Il test è composto da 91 item riferibili a 12 scale principali di cui 3 specifiche per i DCA e 9 scale psicologiche generali ma rilevanti per i DCA.

5) Body Uneasiness Test (BUT) è un questionario diretto alla valutazione del disagio relativo all’immagine del proprio corpo. Si compone di due forme, A e B: la prima, composta da 34 item clinici, è diretta all’indagine di vissuti di distacco o ipercontrollo rispetto al proprio corpo, comportamenti di evitamento,

preoccupazioni e “weight phobia”; la seconda, di 37 item, concerne la valutazione delle varie parti del proprio corpo (gambe, denti, pelle etc…) o delle sue funzioni fisiologiche (arrossire, sudare etc…).

Il razionale che giustifica l’utilizzo di questo strumento, è costituito dal fatto che le alterazioni della valutazione percettivo-cognitiva dell’immagine corporea influenzano e modificano il comportamento alimentare e sembrano essere prodromiche che ad esso (APA, 1994).

4.3 Procedura

Tale indagine è stata realizzata nel rispetto della deontologia professionale e delle norme indicate dal Codice Etico previsto dall’AIP (Associazione Italiana

Psicologi); la metodologia utilizzata ha garantito l’assoluto anonimato. La raccolta dati è avvenuta attraverso la compilazione individuale, da parte dei soggetti, dei questionari autovalutativi PBI, BES, EDI-3 e BUT ed attraverso la

somministrazione individuale del SAT, secondo le modalità previste dei protocolli di seguito descritti.

80 Separation Anxiety Test (SAT)

Le tavole sono state mostrate progressivamente ed è stato descritto in maniera chiara cosa accade in ognuna. Dopo la presentazione della tavola, al soggetto sono state poste 4 domande:

1. “secondo te cosa prova questo bambino(a)?” 2. “perché pensi che questo bambino provi questo?” 3. “che cosa pensi che faccia ora questo bambino?”

4. “secondo te cosa farà questo bambino quando rivedrà i genitori?” La prima domanda consente di individuare la reazione emotiva collegata alla situazione di stress rappresentata; la seconda, ha la funzione di facilitare la codifica della prima attraverso la giustificazione dell’emozione; la terza domanda permette di raccogliere informazioni circa la modalità attraverso la quale la situazione verrà presumibilmente affrontata in termini di strategie di

comportamento; la quarta domanda ha un rilievo prettamente clinico e descrittivo. L’intervista è stata condotta in un setting in cui era permessa un’interazione faccia a faccia con l’adolescente.

La valutazione è avvenuta rispetto a due dimensioni: quella emozionale e quella comportamentale.

Per quanto riguarda la dimensione emozionale, le risposte dei soggetti possono essere classificate in 17 categorie: 1) solitudine, 2) tristezza, 3) rifiuto, 4) rimprovero per sé stesso, 5) rabbia, 6) colpevolizzazione, 7) benessere, 8) incredulità 9) evitamento, 10) evasione, 11) paura generalizzata/ansietà, 12) reazione somatica, 13) fame, 14) paura di catastrofi/paura irrazionale, 15) preoccupazione inversa, 16) risposte bizzarre, 17) risposte confuse.

Tali categorie vengono successivamente ripartite in 8 classi: I) Attaccamento, II) Mancanza di autostima, III) Ostilità, IV) Fiducia in se stesso, V) Evitamento, VI) Ansia, VII) Ansia incontrollabile / Angoscia, VIII) Confusione, cui si attribuirà un punteggio da -2 a 2 secondo quanto riportato nelle seguenti tavole sinottiche.

Tavola sinottica 4.3.1 : Categorie e classi, cui riportare le risposte dei soggetti e punteggi relativi (da Attili

Tavola sinottica 4.3.2 : Categorie e classi, cui riportare le risposte dei soggetti e punteggi relativi (da Attili

G., 2001)

Verrà assegnato un punteggio pari a -2 alle risposte che risultano in linea, da un punto di vista teorico, con stili di attaccamento insicuro evitante, ambivalente o a rischio per lo sviluppo di psicopatologie. Ne costituiscono un esempio le risposte collocabili nelle classi II) Mancanza di autostima, V) Evitamento o VII) Ansia incontrollabile/Angoscia.

Verrà assegnato un punteggio pari a -1 alle risposte riconducibili ad attaccamenti ambivalenti o evitanti e classificabili, ad esempio, nella categoria III) Ostilità. Verrà assegnato un punteggio pari a +1 alle risposte che riflettono emozioni elicitate normalmente da una separazione ma esagerate rispetto ai tempi di separazione. Ne sono un esempio le classi I) Attaccamento espressa in M (separazione breve) e VI) Ansia.

Verrà infine, assegnato punteggio +2, alle risposte riconducibili ad uno stile di attaccamento sicuro come le risposte classificabili in I) Attaccamento in situazioni S (separazioni lunghe) o in IV) Fiducia in sé stesso in situazioni M (separazioni brevi).

Per quanto concerne la dimensione comportamentale, le risposte alle domande 3 e 4 relative alla modalità di fronteggiamento della situazione critica, vengono classificate in base a 3 categorie:

1. Attività appropriate, 2. Attività di controllo, 3. Attività inappropriate.

Quest’ultima categoria include cinque sottoclassi relative a: pessimismo

irrealistico, ottimismo irrealistico, evitamento, mancanza di azione, pessimismo catastrofico.

Si attribuirà punteggio pari a -1 per almeno tre risposte di attività inappropriate e punteggio 0 per un numero di risposte di attività appropriate maggiore di quelle inappropriate.

La classificazione dei modelli operativi interni è operabile sia in riferimento alle classi preponderanti di risposta che in base al punteggio totale ottenuto attraverso la somma dei punteggi alle singole risposte. Nel nostro caso è stato utilizzato il secondo metodo e gli stili sono stati classificati in:

 Attaccamento Sicuro (B) corrispondente ad un punteggio totale pari o maggiore di + 4;

 Attaccamento Insicuro - Ansioso Ambivalente (C) corrispondente ad un punteggio totale compreso tra +3 e +1;

 Attaccamento Insicuro - Ansioso Evitante corrispondente ad un punteggio totale compreso tra 0 e -2;

 Attaccamento a rischio, Disorganizzato (D) o A/C o Confuso (Co) corrispondenti ad un punteggio totale pari o inferiore a -3.

L’ipotesi di base che costituisce il razionale del test è che un bambino con un Attaccamento Sicuro (B) riveniente da una relazione con una figura di

attaccamento responsiva e accessibile, dovrebbe dare più risposte categorizzabili nella classe “Fiducia in se stesso” nel caso di situazioni Moderate e risposte di “Attaccamento” nel caso di separazioni Severe. Ciò perché dopo separazioni brevi, il bambino dovrebbe sentirsi a suo agio o poco triste; dopo separazioni lunghe dovrebbe essere in grado di esprimere le proprie emozioni negative perché ha appreso che la figura di riferimento è supportiva ed in grado di accoglierle. Il più rilevante indicatore del comportamento di attaccamento è l’intensità

dell’emozione cui si accosta, la quale dipende a sua volta dalla qualità della relazione con le figure significative: se la relazione è ottimale si manifesteranno emozioni di gioia e sicurezza; se è minacciata, di rabbia, ansia o angoscia. In generale, l’obiettivo del test è quello di misurare la capacità del bambino o dell’adolescente di esprimere emozioni coerenti con la severità della situazione e valutare l’adeguatezza delle strategie di fronteggiamento attuate nelle diverse situazioni critiche.

Parental Bonding Instrument (PBI)

Il questionario per la valutazione del legame con i genitori è stato compilato dai soggetti autonomamente.

I valori soglia per lo scoring dei punteggi si distinguono sia rispetto alla

dimensione che rispetto alla figura d’attaccamento. Avremo infatti valori soglia per la cura pari a 28.5 e 25.9, valori soglia per la protezione pari a 15.5 e 13.7 rispettivamente per madre e padre.

Dalla somma dei punteggi alle singole risposte si ottengono quattro tipologie di parenting:

1. Legame Ottimale: alta cura, bassa protezione; 2. Affetto Controllato: alta cura, alta protezione;

3. Controllo privo di affetto: bassa cura, alta protezione; 4. Legame debole o assente: bassa cura, bassa protezione.

Binge Eating Scale (BES)

La compilazione del Binge Eating Scale viene effettuata attraverso la scelta dell’affermazione considerata più vicina alla propria esperienza personale e le risposte ai vari item vanno a comporre un punteggio rispetto al quale risulta possibile individuare la probabilità del rischio del disturbo. In particolare:

 con punteggio totale inferiore a 17 la presenza di BED è improbabile;  con punteggio totale compreso tra 17 e 27 la presenza di BED è possibile;  con punteggio totale superiore a 27 la presenza di BED è probabile.

Eating Disorder Inventory - 3 (EDI-3)

Nella codifica, oltre ai punteggi relativi alle scale specifiche per i DCA e a quelle psicologiche generali ma rilevanti per i DCA, sono presenti 6 punteggi compositi di cui uno (Rischio di disturbo alimentare, EDRC) ottenuto dalla somma dei punteggi delle scale specifiche, e 5 ottenuti dai punteggi, variamente sommati, delle scale psicologiche generali (Inadeguatezza - IC, Problemi interpersonali - IPC, Problemi affettivi - APC, Ipercontrollo - OC, Disadattamento psicologico generale – GMPC).

Le scale di rischio di disturbo alimentare e le scale psicologiche generali sono di seguito rappresentate.

Tavola sinottica 4.3.3 : Scale dell’ EDI-3 e punteggi compositi ad esse associati (da Garner D. M., 2004)

I punteggi ottenuti in ogni scala si collocano in 3 diversi range corrispondenti a rischio elevato, tipico o basso.

Body Uneasiness Test (BUT)

Per ogni item il soggetto è invitato ad emettere una risposta in termini di

frequenza attraverso l’utilizzo di una scala Likert che va da 0 (mai) a 5 (sempre). I 34 item clinici della forma A permettono di ottenere l’Indice Generale di Gravità (GSI) cioè un punteggio generale del grado di insoddisfazione corporea, oltre che 5 punteggi di scala: Paura morbosa dell’aumento di peso (WP), Preoccupazione dell’immagine del corpo (BIC), Condotte di evitamento collegate all’immagine del corpo (A), Controlli compulsivi della propria immagine (CSM), Scala di

depersonalizzazione (D). Il cut-off è fissato a 1,2 ed un punteggio GSI inferiore allo stesso, esclude un disagio significativo del corpo.

La forma B consente invece l’ottenimento di un punteggio rappresentativo 1) del Totale dei sintomi positivi (PST) e 2) dell’Indice di distress totale relativo al proprio corpo (GSI). In questo caso non esistono dati normativi, per cui le risposte agli item della forma B hanno una valenza prettamente descrittiva e risultano utili sul piano clinico per seguire l’andamento dei fenomeni nel corso del tempo.

Nel documento Stili di Attaccamento e Disturbi del Comportamento Alimentare (pagine 69-86)