L’indagine sui fattori eziopatogenetici dei Disturbi del Comportamento Alimentare è passata attraverso vari momenti, ognuno dei quali attribuiva variabilmente i DCA ad un fattore causale unico. Oggi, la comunità scientifica, è concorde nell’affermare la multifattorialità dell’eziopatogenesi del disturbo. Il nucleo patogenetico dei DCA costituisce infatti il l’esito di una complessa interazione tra fattori individuali, familiari e socioculturali i quali, variabilmente, vanno a svolgere funzioni predisponenti, precipitanti e di mantenimento dei DCA. Anche la vulnerabilità genetica gioca un ruolo decisivo: studi su gemelli hanno evidenziato come il disturbo sia prevalente nei gemelli omozigoti rispetto ai dizigoti. Il rischio di sviluppare DCA è maggiore nei familiari di primo grado di individui con questo disturbo. La classificazione dei fattori di rischio è riferibile a tre grandi aree:
Eziologia: distingue tra fattori individuali, familiari e socioculturali;
Temporalità: distingue tra fattori prossimali (influenza diretta) e distali (influenza indiretta);
Psicopatologia: distingue tra fattori specifici e aspecifici.
Fattori predisponenti
Individuali aspecifici
1. Genere femminile;
37 3. Classe sociale: media o superiore; 4. Età: adolescenza o prima giovinezza;
5. Essere figli adottivi; 6. Eventi avversi.
Individuali specifici
1. Familiarità per sovrappeso ed obesità;
2. Obesità infantile; 3. Storia di diete ripetute; 4. Oscillazioni ponderali;
5. Difficoltà gastrointestinali precoci;
6. Patologie croniche quali diabete mellito, fibrosi cistica, patologie tiroidee;
7. Anomalie nel funzionamento della serotonina; 8. Menarca precoce.
Individuali psichiatrici
1. Disturbo dell’umore: spesso concomitante al DCA (1/3 dei soggetti con BN ha una storia di depressione);
2. Disturbo Ossessivo Compulsivo: spesso associato ad AN e BN, talvolta esacerbato da depressione o dieta.
38 Individuali psicologici
1. Tratti di personalità: si differenziano in base al tipo di disturbo;
2. Concetto di sé: riferibile a bassa autostima e scarsa consapevolezza di sé.
Familiari
1. Familiarità per disturbi alimentari: nei parenti di primo grado il rischio è 3 volte superiore rispetto ai controlli;
2. Familiarità con disturbi psichiatrici quali depressione abuso di alcool, disturbo ossessivo- compulsivo e disturbo d’ansia;
3. Familiarità per obesità: soprattutto nella madre;
4. Eventi avversi quali la separazione dei genitori;
5. Caratteristiche familiari quali invischiamento, criticismo, alte aspettative, scarsa affettività, scarsa definizione dei ruoli, incapacità di incoraggiare la separazione e l’autonomia.
Socioculturali
1. Pressione sociale alla magrezza e pregiudizio nei confronti dell’obesità;
2. Modelli di performance;
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Fattori precipitanti
1. Separazioni, perdite;
2. Malattie;
3. Alterazioni dell’omeostasi familiare; 4. Esperienze sessuali;
5. Traumi ed abusi sessuali; 6. Stress;
7. Attività sportive in cui la prestazione è correlata al basso peso corporeo e/o alla non maturità sessuale;
8. Elevata competizione nel gruppo dei pari.
Risultano problematici i momenti di passaggio tipici della vita dei giovani quali l’inizio di un nuovo ciclo scolastico, il diploma o la laurea, l’allontanamento dalla città di origine o dal nucleo familiare o qualsiasi avvenimento evidenzi carenti abilità di coping. La manipolazione delle condotte alimentari e gli eventuali risultati da essa scaturiti in termini di calo ponderale, forniscono un’illusoria sensazione di aver recuperato il controllo della situazione (Galeazzi et al., 2004).
Fattori di mantenimento
Riguardano i guadagni secondari legati alla malattia:
1. Rinforzi negativi: evitamento di situazioni interpersonali o sessuali ansiogene;
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2. Rinforzi positivi: effetti del digiuno e della perdita di peso e controllo sul corpo;
3. Posizione di potere in famiglia; 4. Distorsioni cognitive.
Fattori iatrogeni
1. Prescrizioni dietetiche;
2. Preparati ormonali finalizzati a correggere l’amenorrea secondaria; 3. Trattamenti finalizzati alla cura del’infertilità;
4. Rialimentazione forzata.
Ai fini della nostra dissertazione, risulta particolarmente utile approfondire l’analisi relativa ai fattori predisponenti psicologici e a quelli familiari, perché saranno questi ad essere presi in considerazione nello studio sperimentale illustrato nel capitolo successivo. I fattori descritti rappresentano il risultato dell’integrazione di vari approcci che individuano, ora nell’assetto cognitivo, ora nelle caratteristiche di personalità, ora nella tipologia familiare, l’origine dei DCA. Abbiamo distinto le caratteristiche psicologiche in base a due dimensioni: il concetto di sé e i tratti di personalità.
Nel primo caso (concetto di sé) si fa riferimento a 1) bassa autostima, naturale conseguenza di un eccessivo criticismo verso sé stessi, senso di inadeguatezza,
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tendenza a derivare la valutazione di sé dalla qualità delle performance, instabilità affettiva e pensiero dicotomico; 2) scarsa consapevolezza di sé, la quale comporta scarsa competenza emotiva e ridotta capacità di rispondere alle sensazioni corporee.
I tratti di personalità invece, sono riferibili ad introversione, conformità, perfezionismo, ascetismo e rigidità, presenti in prevalenza nelle pazienti restrittive (sottotipo dell’Anoressia Nervosa). Pazienti bulimiche, similmente alle restrittive, presentano tratti perfezionistici, ma si differenziano da loro per la presenza di timidezza, compiacenza e tratti di introversione/estroversione. In generale possiamo dire che i tratti distintivi per lo sviluppo dei DCA sono: perfezionismo, tratti ossessivi, dipendenza, intolleranza alle frustrazioni e tendenza alla svalutazione (Fairburn et al., 1999).
Un’interessante riflessione circa le caratteristiche tipiche delle famiglie con figlie anoressiche proviene dalla lunga esperienza psicoterapica di Mara Selvini Palazzoli, che fornisce un’attenta descrizione dei rapporti tra i vari membri. «Non mi accade mai – scrive – nell’incontro con i familiari, di imbattermi in un valido rapporto affettivo fra i genitori»10. La maggior parte di queste famiglie si contraddistingue per una totale dedizione ai doveri, alle norme sociali, per una acuta attenzione alle apparenze esterne, per uno stato permanente di tensione, malumore, irritabilità e di «cosa assolutamente caratteristica, una spiccata propensione alle discussioni interminabili e sfibranti sopra i più futili argomenti,
10 S
ELVINI PALAZZOLI,M. (2006). L’Anoressia mentale. Dalla terapia individuale alla terapia
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sintomatica di aggressività nascoste bisognose di sfogo»11. Altro aspetto caratteristico individuato dalla psichiatra, è la figura materna, tipicamente dominante nella famiglia delle anoressiche, affiancata da quella di un padre sopraffatto dalla moglie ed emotivamente assente. Una madre invadente gli spazi altrui, intollerante ed ipercritica, che impedisce alla figlia la maturazione delle esperienze percettive ed emotive catapultandola bruscamente «dalla fase del lattante a quella dell’adolescente, senza fasi intermedie»12
che possano garantire alla futura anoressica esperienze di disidentificazione dalla figura significativa, rendendola carente nella consapevolezza di sé. Anche lo stile di attaccamento scaturisce dalle caratteristiche delle figure genitoriali, ma rimandiamo l’approfondimento di questo aspetto ai paragrafi successivi.