Roberto Ronchetti, Francesco Ronchetti* Dagmar Trubacova, Zuzana Rennerova** Milos Jesenak*** * Università La Sapienza, Roma, Italia ** Srobar’s Institute for Respiratory Diseases and Tuberculosis for Children, Dolný Smokovec, Vysoké Tatry, Slovak Republic *** University Hospital in Martin, Jessenius School of Medicine,
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inquinamento atmosferico e danni alla salute
il cesalpino
ciate non si deve trascurare l’ipotesi che questa associazione possa non essere “causale”. Intendiamo per associazione causale fra due carat- teristiche biologiche quella per cui l’esistenza in un individuo di una di esse verisimilmente è la causa della contemporanea presenza della se- conda. Così, ad esempio, il riscon-
tro delle proteine hLA Dq2 e Dq8 in un paziente predicono con una pro- babilità superiore al 95% la presenza della malattia celiaca e suggerisco- no un verosimile processo eziopa- togenetico nella reazione patologi- ca di quel soggetto nei confronti del glutine. Orbene, è stato ipotiz- zato che la associazione tra iperpro- duzione di IgE e malattie atopiche non sia una associazione “causale” ma che potrebbe invece trattarsi di una associazione “semplice”, come quella della coesistenza dei capelli biondi e degli occhi azzurri in molti individui, senza che si possa ipotiz- zare che una delle due caratteristi- che sia causa dell’altra.
Molti editoriali e dati epidemiologi-
ci supportano l’ipotesi che malattie atopiche e atopia (iperproduzione di IgE specifiche) siano semplice- mente associate.
In molte ricerche, come ad esempio quella di Illi et al (2001), viene dato forte risalto al fatto che l’asma ha un incidenza 4-6 volte maggiore in soggetti con
test cutanei positivi, ma que- sto contributo “eziologico” dei test cutanei positivi, si ha solo in soggetti che hanno familia- rità per atopia. questi reperti suggeriscono che l’atopia in se stessa non è correlata all’asma a meno che una sottostante pre- disposizione genetica non favo- risca lo sviluppo dell’asma. Nei soggetti, e sono una larga mag- gioranza, nei quali manca la fa- miliarità per malattie atopiche, la presenza di test cutanei po- sitivi non è associata ad una maggire incidenza di malattia asmatica.
La critica più convincente al rapporto eziopatogenetico tra 1.
2.
atopia e malattie atopiche viene dagli studi epidemiologici sulla prevalenza di queste due con- dizioni in popolazioni tratte da aree geografiche diverse. A li- vello mondiale la prevalenza di atopia varia tra circa il 6% ed il 64%, cosi come la prevalenza di asma varia tra il 2% ed il 44%.
È abbastanza intuitivo ritene- re che se queste due caratte- ristiche fossero correlate da un rapporto di causalità, nei Pae- si dove l’atopia (per motivi am- bientali in genere largamente sconosciuti) raggiunge preva- lenze altissime, anche l’asma, se ne fosse diretta conseguen- za, dovrebbe tendere a valori assai elevati. Ovviamente l’op- posto dovrebbe essere vero nei paesi in cui essendoci bassa prevalenza di atopia, l’asma do- vrebbe essere presente con fre- quenza minima. Viceversa i dati epidemiologici dicono, che le due prevalenze, quella di asma e quella di atopia, sono assolu-
tamente non correlate, talché si può osservare che in certi pae- si con atopia al 50-60%, ci sia asma a prevalenza inferiore al 2% -6% (Malesia e Cina), men- tre in altri paesi l’asma ha una prevalenza doppia di quella del- l’atopia (Paesi dell’est europeo).
questi dati epidemiologici inol- tre, documentano che quan- do l’atopia è alta, essa è alta sia negli asmatici che nei sogget- ti normali e viceversa, quando l’asma raggiunge valori di pre- valenza elevati si ritrovano mol- ti soggetti atopici che hanno asma ma anche un aumentato numero di soggetti asmatici tra i non atopici.
A livello epidemiologico, si può dimostrare che la prevalenza di atopia è significativamente più elevata nelle nazioni che han- no un prodotto interno lordo per persona superiore a 25.000 dollari, rispetto a popolazioni che hanno un reddito minore.
questa dipendenza dell’atopia da un fattore ambientale, qua- le è il prodotto interno lordo, è assolutamente inesistente per l’asma.
In base all’assunto che la atopia connotasse un particolare tipo di asma, l’asma allergica appun- to in contrapposizione al tipo di asma senza allergia, (una for- ma meno frequente di malattia specialmente nelle età più gio- vanili e spesso designata con il nome di asma intrinseca), mol- te ricerche sono state dedica- te alla ricerca delle differenze fra soggetti con asma “atopi- ca” (soggetti cioè che presenta- no asma e test cutanei positivi) e soggetti con asma non atopi- ca (e cioè soggetti che hanno asma sena avere test cutanei positivi). È ovvio che se gli stu- di clinici e di laboratorio aves- sero dimostrato una sostanziale differenza tra questi due feno- tipi di asma, la eziopatogene- si atopica dei casi di asma con test cutanei positivi assumereb- 3.
4.
r = 0.383 p = 0.007 y = 5.039E-04 x + 17.179
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be valore. Viceversa si dà il caso che un attento esame della let- teratura, specialmente di quel- la più recente faccia rilevare che i soggetti con asma ed atopia, hanno di certo, e per definizio- ne, degli atteggiamenti funzio- nali e caratteristiche cliniche che derivano dal loro essere atopici (ad esempio mediatori lagati al- l’attività Th2 dei linfociti o legati alla degranulazione mastocita- ria, oppure riaccensioni di asma nei periodi di esposizione aller- genica stagionale, ecc). Tuttavia quando si sono studiati i para- metri tipici dell’asma, si è visto che i soggetti con asma atopi- ca ed i soggetti con asma non atopica non presentano alcuna differenza: è questo il caso del- l’infiltrazione cellulare che ca- ratterizza l’infiammazione del- le mucose, nella quale mucosa si esprimono ugualmente nel- l’asma atopica ed in quella non atopica. questi reperti suggeri- scono che la malattia asmatica ha eziopatogenesi sovrapponi- bile nei due fenotipi, pur rima- nendo che una parte di questi soggetti quelli atopici, hanno caratteristiche aggiuntiva le- gate alla produzioone di quote elevate di IgE. ¢
Conclusioni
A
sma ed atopia hanno preva- lenze assai diverse nelle diver-se popolazioni e la prevalenza del- l’atopia non influenza la prevalenza dell’asma e viceversa. Ciò dimostra che queste due condizioni, sono entrambe prevalentemente indot- te da fattori ambientali, ma i fattori ambientali che le facilitano sono di- versi per l’una o per l’altra di esse. Nelle popolazioni con alta prevalen- za di atopia, l’atopia è alta sia nei soggetti asmatici che nei soggetti non asmatici. E viceversa.
Nelle popolazioni altamente svilup- pate, aumenta sia l’asma intrinseca che quella estrinseca.
A livello popolazionistico la preva- lenza di atopia ma non la prevalen- za di asma è correlata all’entità del prodotto nazionale lordo per perso- na, per anno.
L’insieme dei dati citati (prevalente- mente tratti da ricerche compiute dal nostro gruppo di lavoro) sugge- riscono che il legame etiopatoge- netico fra atopia e “malattie aller- giche” (sono stati citati soprattutto studi riguardanti l’asma) sono meno stretti di quanto si sia fino ai tempi più recenti ipotizzato. ¢
¢ Bibliografia
ronchetti r, Villa MP, Pagani J, Martel- la S, guglielmi F, Paggi B, Bohmerova z, Falasca C, Barreto M. Immediate skin re- activity to histamine and to allergens in cohorts of 9-year-old schoolchildren studied 16 years apart. Clin Exp Allergy 2003;33:1232-7.)
ronchetti r, haluszka J, Martella S, Falas- 1.
2.
ca C, guglielmi F, Parmiani S, zakrzewski J, Bednarek AL, Barreto M, Villa MP. Skin reactivity to histamine and to allergens in unselected 9-year-old children living in Poland and Italy. Pediatr Allergy Immunol 2003;14:201-6.
ronchetti r, Bohmerova z, Martella S, Falasco C, Barreto M, Lesiak-Bednarek A, zakrzewski J, Bednarek AL, Barreto M, Vil- la MP. Skin reactivity to histamine and co- deine in unselected 9-year-old children from Italy, Poland and Libya. Int Arch Al- lergy Immunol 2004;135:136-142. ronchetti r, Villa MP, rennerova z, haluszka J, Dawi EB, Di Felice g, Al- Bousafy A, zakrzewski J, Barletta B, Bar- reto M. Allergen skin weal/radioallergo- sorbent test relationship in childhood populations that differ in histamine skin reactivity: a multi-national survey. Clin Exp Allergy 2005;35:70-4.
ronchetti r, rennerova z, Barreto M, Vil- la MP. The prevalence of atopy in asth- matic children correlates strictly with the prevalence of atopy among nonas- thmatic children. Int Arch Allergy Immu- nol 2007;142:79-85.
Pearce N, Pekkanen J, Beasley r. how much asthma is really attributable to at- opy? Thorax 1999;54:268-22.
Pearse N, Douwes J, Beasley r. Is aller- gen exposure the major primary cause of asthma? Thorax 2000;55:424-431. Jayaratman A, Corrigan CJ, Lee Th. The continuing enigma of non-atopic asth- ma. Clin Exp Allergy 2005;35:835-837. Wenzel SE. Asthma: defining of the persistent adult phenotypes. Lancet 2006;368:804-813. ¢ 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.
Introduzione
L
a relazione diretta tra inquina- mento atmosferico e salute è ormai accertata in numerose studi condotti nelle aree urbane in Euro- pa [1-4] e negli uSA [5-6], che hanno ri-petutamente evidenziato una rela- zione tra i livelli di esposizione ad inquinanti atmosferici e mortalità o ricoveri ospedalieri, in particolare per malattie cardiovascolari e respi- ratorie. Spesso gli effetti nocivi sono più evidenti nelle fasce più sensibili della popolazione (affetti da patolo- gie croniche, anziani, ecc.). ¢
Obiettivi
L
o studio rischio Cardiovascola- re e Inquinamento Atmosferico in Toscana (ris-CAT), ha l’obiettivo di valutare la reazione tra l’incidenza dell’infarto miocardico acuto (IMA) ed inquinamento atmosferico nelle aree urbane della Toscana. ¢Materiali e Metodi
L
o studio ha riguardato il trien- nio 2002-2004. Sono state sele- zionate le stazioni di monitoraggio urbane “di fondo” (rilevano livel- li di inquinamento riferibili al con- tributo integrato di tutte le sorgen- ti presenti nell’area). Per le stazioni di una stessa area è stata valutata la confrontabilità dei dati applican- do indici di associazione tra coppie di stazioni (coefficienti di correla- zione di Pearson e di concordanza di Lin). Sono state così identificate 6 aree con livelli di inquinamento pre- sumibilmente omogenei, nelle qua- li risiede il 42,5% della popolazione toscana (circa 1.500.000 abitanti). Per queste aree sono disponibi- li i dati giornalieri di monitoraggio di CO, SO2, NO, NO2, O3, PM10, PM2,5 (solo area Fiorentina), che sono stati espressi come media giornaliera di area o media mobile su 8 ore. La re- lazione tra inquinanti atmosferici edincidenza di IMA viene valutata me- diante la metodologia case cross- over (con approccio bidirezionale stratificato), analizzando la casisti- ca incidente totale (eventi totali) e, separatamente, gli eventi ospeda- lizzati di IMA e le morti coronariche senza ricovero. Sono state effettua- te analisi area-specifiche ed analisi pooled, attraverso modelli metana- litici (ad effetti casuali), prenden- do in esame l’effetto ritardo, con diversi lag temporali, e l’aggiusta- mento per le variabili metereologi- che (temperatura, umidità relativa). Le analisi preliminari presentate si riferiscono a O3 e PM10. ¢