Capitolo 2: Trattamento Chirururgico e Conservativo a Confronto
2.2 Gestione Chirurgica
2.2.1. B Diagnostica per immagini
La radiografia è la modalità diagnostica più frequentemente utilizzata. La maggior parte delle strutture veterinarie ha una strumentazione radiografica adeguata allo studio dei pazienti neurologici.
La radiografia può essere eseguita con pellicole convenzionali o mediante sistemi digitali.
Il vantaggio della radiografia digitale sugli apparecchi tradizionali è la capacità di acquisire immagini di qualità su una vasta gamma di esposizioni senza influire negativamente sulla qualità diagnostica delle immagini stesse. (10)
Allo stesso modo, la qualità dell'immagine non è compromessa dall'elaborazione di errori che possono verificarsi durante lo sviluppo della pellicola. (10)
Purtroppo, il principale svantaggio della radiografia è l'incapacità di discriminare i tessuti molli. Il tessuto nervoso ha essenzialmente la stessa opacità di altri tessuti molli. Le lesioni del tessuto nervoso come emorragia, tumori o lesioni degenerative sono rilevate solo raramente quando è presente la calcificazione della lesione o un cambiamento litico nell'osso adiacente. In generale, la valutazione radiografica degli animali neurologici è limitata all'identificazione di lesioni che coinvolgono la colonna vertebrale.
Nei grandi animali, a causa delle loro dimensioni, la penetrazione dei fotoni a raggi X limita la valutazione principalmente alla zona cervicale della colonna vertebrale. Anche con l'identificazione definitiva di alterazioni patologiche dello scheletro assiale, il coinvolgimento del sistema nervoso può essere dedotto solo mediante una semplice radiografia.
Inoltre, le radiografie rappresentano la sommatoria dell'anatomia in un'immagine bidimensionale, che limita l'accurata identificazione di una lesione che colpisce l'anatomia complessa del cranio o della colonna vertebrale. Con il divulgarsi dell'imaging in sezione trasversale, la radiografia della cavità cranica è stata sostituita dalla risonanza magnetica e dalla TC.
Di conseguenza, la valutazione radiografica viene eseguita principalmente sulla colonna vertebrale.
La tecnica meticolosa, la collimazione e il corretto posizionamento del paziente sono essenziali per la rilevazione di sottili cambiamenti, che sono spesso la chiave per una diagnosi. (416)
La sedazione o l’anestesia possono essere necessarie per il corretto posizionamento. Al di là di questi aspetti, l'unica limitazione è l'abilità interpretativa del veterinario, che si sviluppa attraverso la pratica. Sebbene molte lesioni siano evidenti con l'ispezione superficiale, cambiamenti sottili possono essere difficili da apprezzare.
Se possibile, le radiografie devono essere eseguite con la lesione al centro del campo visivo per ridurre la distorsione dell'anatomia presente ai bordi dell'immagine.
Un approccio all'interpretazione della valutazione radiografica della colonna vertebrale potrebbe essere il seguente: 1. Verificare la qualità dell'esposizione, il posizionamento e la presenza di artefatti o di movimento dell’intera
radiografia;
2. Scansionare le strutture che non sono di interesse primario, come i tessuti molli, l'addome e il torace; 3. Valutare sistematicamente l'area di interesse primario;
36 4. Osservar attentamente il contorno della colonna: la superficie ventrale dei corpi vertebrali, il pavimento del
canale vertebrale e la lamina, le articolazioni e i processi spinosi;
5. Ricercare eventuali cambiamenti nell'opacità ossea, come processi litici o proliferativi.
6. Per verificare tali cambiamenti, porre attenzione particolare ai forami intervertebrali e agli spazi del disco intervertebrale;
7. Confrontare le dimensioni degli spazi del disco intervertebrale e del forame adiacenti e gli spazi articolari tra i processi articolari: un restringimento di uno o più di questi spazi è indicativo di malattia del disco intervertebrale;
8. Fare un passo indietro e scansionare di nuovo la colonna vertebrale. Le modificazioni del contorno o della spaziatura sono talvolta più evidenti a distanza.
Indicazioni
Data la disponibilità, la facilità di esecuzione e il costo dello studio radiografico, nella maggior parte degli animali si dovrebbero considerare di impiegare questo mezzo diagnostico per indagare la colonna vertebrale, se si sospettano disfunzioni del midollo spinale.
In particolare, gli animali con trauma sospetto o noto dovrebbero essere sottoposti a valutazione radiografica per stabilire definitivamente l'esistenza di fratture o lussazioni.
Tuttavia, nella maggior parte dei casi, le capacità diagnostiche della radiografia normale sono limitate. Queste sono migliorate con la mielografia, attraverso l'iniezione di mezzi di contrasto iodati nello spazio subaracnoideo nella zona lombare in L5-6 o L6-7 o nella cisterna cerebellomedullare.
La mielografia per la diagnosi di lesioni lombosacrale è però limitata dal fatto che il midollo spinale termina a livello di L5, nella maggior parte dei cani. Questo varia tra le dimensioni della razza. In uno studio, è stato evidenziato che il midollo spinale si estendeva più caudalmente nei Bassotti rispetto ai Pastori Tedeschi. (430)
Controindicazioni
Le stesse controindicazioni dovrebbero essere prese in considerazione per la semplice radiografia, o mielografia, come per qualsiasi procedura di imaging che richiede l'anestesia generale.
Tuttavia, in quegli animali in cui è possibile eseguire la radiografia, ci sono poche controindicazioni associate all'ottenimento di radiografie semplici.
MIELOGRAFIA
Sebbene la tomografia computerizzata (TC) e la risonanza magnetica (MRI) abbiano quasi totalmente sostituito la mielografia, questa tecnica rimane una modalità eccellente per localizzare le patologie del midollo spinale quando le altre modalità non sono disponibili.
Dovrebbero essere acquisite immagini ortogonali non solo durante, ma anche post mielogramma dell'intera regione di interesse. Le viste oblique ventrodorsali post-contrasto, invece, sono spesso vantaggiose per la localizzazione circonferenziale delle lesioni extradurali. (215, 594)
La mielografia viene eseguita mediante iniezione di un mezzo di contrasto iodato non ionico (0,3-0,45 ml / kg) nello spazio subaracnoideo. L'iohexol (che contiene 240 mg di iodio per millilitro) e lo iopamidolo (200 mg di iodio per millilitro) sono gli agenti di contrasto comunemente usati, sicuri ed efficaci. (639, 641, 643)
37 È stato riportato che la concentrazione ideale di iodio è di 200 mg/mL, ma sono state utilizzate concentrazioni più elevate (fino a 350 mg/mL) senza aumento del tasso di complicanze. (176, 642)
La mielografia può essere eseguita a livello della cisterna cerebellomedullare o nella regione lombare caudale, ma sempre in anestesia generale mediante tecnica asettica. Viene comunemente usato un ago spinale 22G, perché avendo una smussatura corta minimizza l'iniezione simultanea nello spazio epidurale.
Esempio di Vista radiografica laterale della colonna vertebrale nella giunzione toraco- lombare dopo somministrazione di mezzi di contrasto iodati nello spazio subaracnoideo (mielogramma). Vi è una deviazione dorsale della colonna di contrasto ventrale e un'attenuazione della colonna di contrasto dorsale coerente con uno schema mielografico extradurale. La lesione è coerente con l'ernia del disco intervertebrale. (Copyright 2010 University of Georgia Research Foundation, Inc.)
Tecnica cervicale
Brevemente, la testa dovrebbe essere flessa e l'ago posizionato sulla linea mediana tra la protuberanza occipitale e le ali dell'atlante. La punta deve essere diretta caudalmente e l'ago deve avanzare lentamente con il mielografo che si ferma frequentemente, mentre si ritira lo stiletto e si controlla il flusso del liquido cerebrospinale (CSF). Questo perché non sempre viene percepito il distintivo suono di "pop" quando si perfora la dura madre. (643)
Una volta stabilito il flusso di liquido cerebrospinale, il mezzo di contrasto deve essere iniettato lentamente. Sollevare la testa aiuterà il flusso caudale del mezzo di contrasto. Una volta completata l'iniezione, ciò può essere ottenuto inclinando il tavolo radiografico o ponendo il paziente in posizione sdraiata sternale con la testa sollevata. (347)
Va notato però che l'iniezione cervicale del mezzo di contrasto è stata associata a un rischio più elevato di convulsioni post mielografiche. (22, 120)
Quando la fluoroscopia non è disponibile o la mielografia viene eseguita nella suite CT, viene spesso utilizzata la tecnica cervicale in quanto è più facile da eseguire rispetto all'iniezione lombare. (403)
In caso di grave edema del midollo spinale, come si vede nella maggior parte delle estrusioni del disco intervertebrale acuto, l'iniezione cervicale spesso non riesce a delineare completamente la lesione perché il mezzo di contrasto non fluirà caudale al midollo spinale interessato. Sollevare allora la testa e il collo può incoraggiare il mezzo di contrasto a fluire caudalmente, ma in caso di insuccesso può essere necessaria una puntura lombare per delineare la lesione. (403)
Tecnica lombare
Questa tecnica è spesso preferita perché associata a un rischio inferiore e fornisce mielogrammi di qualità più elevata per le lesioni toracolombari. (329)
Dato che il sacco durale termina alla cieca nella regione lombare, è possibile pressurizzare l'iniezione, forzando il mezzo di contrasto oltre il rigonfiamento del midollo spinale e contribuendo a delineare l'intera lesione e favorire una localizzazione accurata. Sebbene la fluoroscopia non sia necessaria, è utile per favorire il posizionamento dell'ago.
38 L'iniezione lombare viene eseguita più comunemente tra L4–L5 e L6–L7, con L5–L6 come sito preferito.
In realtà, è stato dimostrato che l’iniezione può essere eseguita in qualsiasi sito, senza un aumento del rischio di complicanze, anche se in genere non è una pratica che viene raccomandata. (397)
Se la fluoroscopia non è disponibile, è necessario eseguire una radiografia dopo il posizionamento iniziale dell'ago, prima di entrare nel canale vertebrale, per confermare la corretta posizione nel sito di iniezione. Una volta inserito l'ago nel canale vertebrale, è possibile effettuare una piccola iniezione di prova (0,5-1,0 mL) per confermare il posizionamento appropriato prima di iniettare la dose di pieno contrasto.
Il posizionamento dell'ago può essere ottenuto con un approccio paramediano o mediano usando un ago spinale 22G di lunghezza appropriata.
Per l'approccio paramediano, l'ago viene posizionato lateralmente al processo spinoso e angolato craniomedialmente, entrando nello spazio subaracnoideo ad un angolo obliquo (circa 45 °).
L’ago penetra a livello del processo spinoso, con direzione ventrale fino a quando non si appoggia sulla lamina. A questo punto, si torna leggermente indietro, andando in direzione craniomediale nel canale vertebrale.
Alla fluoroscopia o alle radiografie di rilievo, l'angolo dell'ago è generalmente parallelo all'angolo dell'articolazione spinale.
L'approccio mediano prevede il posizionamento dell'ago immediatamente cranico al processo spinoso sulla linea mediana e la direzione ventrale (perpendicolare al canale vertebrale) dello spazio subaracnoideo ventrale.
L'iniezione nello spazio subaracnoideo ventrale è tecnicamente più semplice e riduce il rischio di iniezione intramidollare, ma l'ago che attraversa il midollo spinale, o le radici nervose, può potenzialmente causare danni. (643)
In uno studio di Tilmant e colleghi (604) l'iniezione nello spazio subaracnoideo dorsale determina una compressione del midollo spinale di 1–2 mm, perchè viene intaccata la dura madre e conseguentemente anche del midollo.
Pertanto, indipendentemente dalla tecnica, una certa penetrazione del midollo spinale è inevitabile. Sebbene i segni clinici spesso non siano evidenti, la puntura del midollo spinale può essere associata a emorragia, gliosi e degenerazione assonale.
Le punture multiple dell'ago dovrebbero essere evitate per ridurre il rischio di perdite epidurali.
Artefatti
Gli artefatti, compresa l'aria nello spazio subaracnoideo e le iniezioni epidurali, possono influire negativamente sull'interpretazione del mielogramma e occorre prestare attenzione per evitare che si verifichino.
La fuoriuscita epidurale è più comune quando vengono praticate più punture attraverso la dura madre e in animali obesi in cui i punti di riferimento non sono facilmente palpabili. (347)
Il contrasto epidurale può imitare i segni di una lesione extradurale, quindi un'identificazione corretta di questo artefatto è fondamentale. Il mezzo di contrasto epidurale viene assorbito più rapidamente di quello nello spazio subaracnoideo.
La ripetizione delle radiografie 10-15 minuti dopo l'iniezione può consentire una pulizia sufficiente del mezzo di contrasto epidurale per facilitare l'interpretazione.
39 Le bolle d'aria nello spazio subaracnoideo cambiano frequentemente la posizione tra le immagini, quindi un'attenta valutazione dovrebbe prevenire un'errata interpretazione dell'aria come lesione. (643)
Variazioni fisiologiche
Lo spazio subaracnoideo dorsale è più ampio in C2, mentre lo spazio subaracnoideo ventrale in C2–C3 è stretto e leggermente deviato dorsalmente. (347)
Nella regione cervicale caudale, lo spazio subaracnoideo ventrale è spesso ampio, creando la falsa impressione dello spostamento del midollo spinale. (643)
L'attenuazione focale e la leggera ondulazione della colonna di contrasto ventrale sono comuni negli spazi del disco intervertebrale. L'opacizzazione del canale centrale può verificarsi se la smussatura dell'ago viene posizionata nel canale centrale, il canale centrale comunica con lo spazio subaracnoideo sul cono midollare o se si verifica un'interruzione del parenchima del midollo spinale da neoplasia o trauma grave. (330)
Nei cani normali è più probabile che si verifichi un'opacizzazione del canale centrale se l'iniezione è craniale a L5-L6 e viene effettuata rapidamente. (330)
Il canale centrale normale dovrebbe essere piccolo (<1 mm) e di dimensioni uniformi. Può verificarsi anche una leggera idromielia iatrogena se l'iniezione viene effettuata ad alta pressione. (347)
Se durante l'iniezione viene identificata l'opacizzazione preferenziale del canale centrale, la procedura deve essere interrotta e ripetuta, utilizzando un sito alternativo o con l'ago nello spazio subaracnoideo dorsale.
Effetti collaterali
Lo svantaggio principale della mielografia è che si tratta di una tecnica invasiva.
Gli effetti collaterali segnalati includono peggioramento della mielopatia, apnea, aritmie cardiache e convulsioni. (22, 88, 120, 366)
L'incidenza degli effetti collaterali è significativamente ridotta con i nuovi agenti di contrasto come lo iohexolo. Le convulsioni rimangono la complicanza più comune della mielografia, con un'incidenza del 3-21% nei cani.
I fattori che hanno influenzato significativamente le crisi post mielografiche comprendono la dose di iohexolo (volume totale), le dimensioni del cane (le razze di grandi dimensioni sono a rischio più elevato) e il sito di iniezione. (22, 120)
Molti di questi fattori sono correlati e si è concluso che i cani che ricevevano un volume totale maggiore di mezzo di contrasto (nonostante la stessa dose di mg/kg) e che aerano stati sottoposti ad un'iniezione cervicale avevano maggiori probabilità di avere un attacco al momento del recupero.
Un lavoro successivo ha suggerito un volume totale massimo di 8 ml di mezzo di contrasto per l'iniezione cervicale in cani di taglia grande. (120)
Suggerimenti
Il mezzo di contrasto è iperosmolare rispetto al liquido cerebrospinale ed è soggetto a ridistribuzione per gravità. Nella vista ventrodorsale della colonna vertebrale cervicale il mezzo di contrasto tende ad accumularsi cranialmente, causando una scarsa opacizzazione della regione cervicale caudale.
40 In questi casi, seguire una proiezione dorsoventrale così da ridistribuire il mezzo di contrasto nella regione cervicale caudale, facilitando la diagnosi. (348)
Fenomeni simili si possono vedere nelle proiezioni laterali: alzare l'estremità anteriore o posteriore (o entrambi) può aiutare a ridistribuire il mezzo di contrasto nell'area di interesse. (347, 403)
Raramente viene prestata attenzione al lato di decubito del paziente durante la mielografia, ma l’effetto della gravità può influenzare il rilevamento delle lesioni. Ad esempio, un caso report ha indicato che una lesione lateralizzata non veniva evidenziata quando le immagini venivano acquisite nella posizione sdraiata laterale destra, mentre era chiaramente definita quando le immagini venivano acquisite nella posizione sdraiata laterale sinistra. (387)
Tale tipo di lesione è stata anche osservata nelle proiezioni ventrodorsali oblique ma, se queste non venissero effettuate di routine, si dovrebbe prendere in considerazione l’esecuzione di entrambe le proiezioni laterali quando una lesione non è chiaramente definita.
Una caratterizzazione inadeguata della lesione può verificarsi quando vi è un grave restringimento dello spazio subaracnoideo.
In alcuni casi, questo problema può essere superato ottenendo un'immagine subito durante l'iniezione, di modo che lo spazio subaracnoideo sia disteso al massimo.
Ciò è particolarmente vero nei gatti. (452)
TOMOGRAFIA COMPUTERIZZATA (TAC o CT)
Le indicazioni per l'uso della TC nei pazienti neurologici comprendono l'imaging del encefalo e del cranio, le bolle timpaniche, le ossa della colonna cervicale e toracolombare, la cauda equina e, in combinazione con la mielografia, il midollo spinale. Può anche essere usato per valutare i tessuti molli del plesso brachiale e per identificare l'ernia acuta del materiale del disco mineralizzato.
La tomografia computerizzata è un esame non invasivo e relativamente rapido. Per massimizzare le informazioni che la scansione TC può fornire richiede l'ottimizzazione del protocollo di scansione.
È necessario considerare l'algoritmo, la modalità di acquisizione (assiale vs. elicoidale), lo spessore della sezioni, il passo o l'intervallo (sovrapposizione della sezione), il campo visivo e l'orientamento della fetta. I parametri comunemente usati sono riportati nella tabella sottostante. (542)
Posizionamento Decubito dorsale
kVp 100-120
mAs 200
Spessore delle sezioni 1-2 mm (fino a 5 mm per l’esame dell’intera colonna vertebrale)
Algoritmo di ricostruzione (kernel) Tessuti molli (medie frequenze) Tessuto osseo (alte frequenze)
È possibile migliorare ancora le capacità diagnostiche della CT impiegando la giusta finestra e livello dell’immagine acquisita e utilizzando immagini riformattate. (328)
41 È importante rivedere le immagini in più di una finestra/impostazione di livello per ottenere tutte le informazioni necessarie:
Larghezza della finestra Livello della finestra
Tessuti molli 300 100
Tessuto osseo 3000 500
Se eseguita senza mielografia, una finestra dei tessuti molli è utile per valutare il grasso epidurale e il midollo spinale mentre una finestra ossea è migliore per la valutazione delle vertebre.
In combinazione con la mielografia, una finestra ossea è molto utile per ridurre la formazione di artefatti a causa del mezzo di contrasto.
La creazione di sezioni di immagini superano i problemi associati alla sovrapposizione di strutture, che impedisce un'accurata localizzazione spaziale (come si vede con le radiografie). La TC ha anche una migliore risoluzione del contrasto rispetto alla radiografia, con conseguente maggiore distinzione tra tessuti di diversi tipi. Ad esempio, l'emorragia extradurale può essere rilevata dalla TC, ma non dalla radiografia, a causa dell'assorbimento di raggi X leggermente maggiore da parte del sangue rispetto al midollo spinale e al liquido cerebrospinale. (458)
La capacità di acquisire sezioni sottili, e riformattare le immagini su più piani, può aiutare nella localizzazione spaziale delle lesioni e nell’interpretazione dei modelli 3D, che possono essere utili per la valutazione di fratture complesse e altre malformazioni.
Ad esempio, offre un vantaggio rispetto alla risonanza magnetica nella valutazione del forame intervertebrale per la stenosi e la compressione delle radici nervose. Mentre la risonanza magnetica valuta meglio i dettagli intraparenchimali dell’encefalo e del midollo spinale.
La somministrazione endovenosa di contrasto può anche migliorare la valutazione delle radici nervose in corso di neurite e neoplasia.
Quando si esegue una TC non modificata, è necessario decidere se scansionare l'intera regione della localizzazione neuroanatomica (e.g T3 – L3) o un'area più limitata (e.g T9 – L3).
Il vantaggio di una scansione più limitata sono i tempi di scansione più brevi con sezioni più sottili (che riducono la media del volume parziale degli artefatti) e una minore usura sul tubo a raggi X. (262)
Tuttavia, questo approccio dovrebbe essere usato solo se la probabilità di ernia del disco intervertebrale è molto alta poiché si può rischiare di non diagnosticare altre lesioni. (442)
Un approccio alternativo è una valutazione dell'intera regione di localizzazione neuroanatomica con uno spessore della sezione maggiore e un gruppo più piccolo di sezioni sottili delle lesioni identificate.
Sebbene la CT sia un mezzo diagnostico molto valido per rilevare le lesioni ossee, la minore risoluzione del contrasto rispetto alla risonanza magnetica la rende meno sensibile alle lesioni intramidollari del midollo spinale.
Il grasso epidurale è ipoattenuante (più scuro) rispetto ai tessuti molli e fornisce contrasto al midollo spinale e alle radici nervose.
42 L'incapacità di vedere il grasso epidurale si verifica con l'allargamento del midollo spinale (edema, neoplasia, ecc.) o quando il grasso viene spostato dal disco intervertebrale o da una massa di tessuto molle. La valutazione delle immagini CT in entrambi i tessuti molli e una finestra ossea può migliorare la capacità di localizzazione delle lesioni. (442)
Principi (458)
CT utilizza il principio secondo cui la struttura interna di un oggetto può essere ricostruita da più viste di quell'oggetto. I raggi X proiettati attraverso l'animale sono misurati da rilevatori. Il tubo a raggi X si muove in una direzione circolare attorno al paziente per ottenere più viste e un'immagine viene ricostruita dai dati misurati dai rivelatori. Esistono diverse generazioni di scanner TC e i più recenti hanno rilevatori multipli, che consentono la generazione di più sezioni di immagini (ad esempio 16 o 64) per ciascuna rotazione del tubo a raggi X attorno al paziente. Ciò si traduce in un tempo di scansione estremamente breve (cioè solo pochi minuti) per la copertura di una regione del corpo, come l’encefalo o il segmento spinale T3 – L3.
I rivelatori misurano effettivamente il grado dell'attenuazione dei raggi X da parte dei tessuti. Queste informazioni sono utilizzate da sofisticati software per generare immagini costituite da pixel. Ogni pixel ha una sfumatura grigia assegnata dal computer e una dimensione X e Y che dipende dalla dimensione del campo visivo e dal numero di pixel.
Le immagini CT di solito hanno una matrice di immagini di 512 x 512 pixel e le dimensioni X e Y nell'intervallo del submillimetro sono comuni. I pixel hanno anche una dimensione Z, che è determinata dallo spessore della sezione dell'immagine (intervallo tipico: 1–5 mm).
Con la dimensione Z inclusa, l'elemento immagine diventa un elemento volume o voxel. La tonalità di grigio assegnata al pixel dal computer è normalizzata alle caratteristiche di assorbimento dell'acqua e viene dato un numero chiamato numero CT o unità Hounsfield (HU).
All'acqua viene assegnato un valore HU di 0. Ciò provoca aria con un valore HU di –1024 (nero) e oggetti metallici e mezzo di contrasto con un valore HU fino a +3000 (bianco).
Unità Hounsfield (HU) dei Tessuti Valore