Gestione fisiatrica del paziente canino con discopatia toraco-lombare: confronto tra approccio conservativo e chirurgico

Università degli Studi di Pisa

Corso di Laurea Magistrale in Medicina Veterinaria

Gestione fisiatrica del paziente canino con discopatia toraco-lombare:

confronto tra approccio conservativo e chirurgico

Relatore:

Prof. Iacopo Vannozzi

Candidato:

Alice Grossi

Correlatore:

Dott.ssa Micaela Mariani

INDICE

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Riassunto/Abstract ... 1

Introduzione ... 5

Capitolo 1: Anatomia Del Sistema Nervoso ... 6

1.1 Anatomia del midollo spinale ... 6

1.2 Anatomia del SNP ... 11

1.3 Patogenesi del danno spinale ... 13

Capitolo 2: Trattamento Chirururgico e Conservativo a Confronto ... 16

2.1 Introduzione: comparazione tra l’approccio chirurgico e conservativo nel paziente spinale ... 16

2.2 Gestione Chirurgica ... 21

2.2.1 Valutazione pre-operatoria ... 21

2.2.1.A - Esame neurologico completo ... 24

2.2.1.B - Diagnostica per immagini ... 35

2.2.1.C – Piano anestesiologico ... 51 2.3 Tecniche chirurgiche ... 55 2.3.1 Laminectomia ... 55 2.3.2 Emilaminectomia ... 58 2.3.3 Mini-emilaminectomia ... 63 2.3.4 Fenestrazione ... 72 2.4 Gestione post-operatoria ... 79 2.5 Gestione Conservativa ... 89 2.5.1.1 Principi di fisioterapia ... 89

2.5.1.2 Fasi del processo riparativo ... 93

2.5.1.3 Terapia manuale ... 101

2.5.1.4 Terapia strumentale ... 120

2.5.1.5 Protocolli riabilitativi nel trattamento dell’IVDD ... 148

2.5.2 Trattamenti farmacologici ... 153

2.5.2.1 Gestione del dolore ... 153

2.5.2.2 Gestione dell’infiammazione ... 160

2.5.2.3 Gestione della vescica neurologica... 163

Capitolo 3: Studio Clinico ... 177

Bibliografia ... 197

Legenda ... 226

Ringraziamenti ... 228

1

RIASSUNTO/ABSTRACT

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Riassunto

Obiettivo: l’obbiettivo dello studio è quello di valutare l’efficacia dell’intervento chirurgico nel trattamento delle

discopatie toracolombari nel paziente canino, mettendo a confronto la prognosi di questi soggetti con quella di altrettanti pazienti gestiti esclusivamente mediante un approccio conservativo.

Animali: nel presente studio sono stati inclusi 100 cani di qualsiasi età e razza, affetti da discopatia toracolombare,

che sono stati visitati in un periodo di tempo compreso tra maggio 2009 e ottobre 2019, presso la Clinica di Fisioterapia Veterinaria Livorno della Dott.ssa Micaela Mariani.

Materiali e metodi: dalla prima visita, in tutti i pazienti sono state valutate la gravità delle sintomatologia clinica, il

tempo di insorgenza e se questi erano stati, o meno, sottoposti ad intervento chirurgico. Sulla base di quest’ultimo dato, sono stati individuati i due gruppi di pazienti e, successivamente, è stato valutato il decorso della patologia a seguito del trattamento fisioterapico.

Per determinare l’outcome dei nostri pazienti sono stati raccolti ulteriori dati: la capacità di deambulazione, il recupero delle GFO, i tempi di recupero, le eventuali recidive e le complicazioni occorse.

L’analisi statistica dei dati è stata condotta mediante Test del Chi Quadro e Test Esatto di Fisher (per frequenze <5).

Risultati: dai dati raccolti con il segnalamento, il Bassotto Tedesco risulta essere la razza maggiormente colpita (37%),

l’età media di incidenza della discopatia pari a 6,74 aa e la prevalenza maggiore è stata osservata in individui di sesso maschile (56%).

Vi è differenza statisticamente significativa nell’outcome dei pazienti chirurgici e conservativi in termini di deambulazione (x2 _{= 4,114), recupero delle GFO (x}2 _{= 5,829) e complicazioni occorse (p< 0,00001).}

I pazienti sottoposti ad intervento chirurgico recuperano più velocemente di quelli sottoposti ad esclusivo intervento conservativo (p < 0,0049).

Inoltre, in entrambi i gruppi la gravità della lesione spinale influisce sul recupero neurologico del nostri pazienti (p = 0 e p < 0,00001).

Anche la precocità di intervento sia nell’intervento chirurgico (x2 _{= 5,270) che fisiatrico (x}2 _{= 6,451) è determinanti ai}

fini di un recupero migliore e più veloce nei pazienti.

Non si è riscontrato alcuna differenza statisticamente significativa nell’incidenza di nuove recidive nei due gruppi (x2

= 0,00143).

Nonostante il bassotto resti la razza maggiormente colpita non vi sono differenze di outcome rispetto alle altre razze (x2 _{= 0,223), e l’età non incide sul recupero dei pazienti (x}2 _{= 1,406), così come non vi è correlazione tra una maggiore}

possibilità di recidive e l’età in cui si verificano più frequentemente episodi di ernie discali (p = 1).

Conclusioni: a parità di lesione spinale, la chirurgia svolta nelle prime 24h dall’insorgenza dei sintomi risulta in una

2 autonomo degli sfinteri. Nonostante ciò, il solo intervento chirurgico non può prescindere dall’intervento fisiatrico in quanto parte integrante e fondamentale del protocollo riabilitativo del paziente neurologico.

Le complicazioni si verificano più frequentemente nei pazienti sottoposti al solo intervento riabilitativo, mentre la possibilità di recidive successive non è influenzato né dal tipo di approccio scelto, né dall’età di insorgenza della patologia.

Infine, la prognosi del paziente non è influenzata né dall’età di insorgenza del primo episodio di ernia discale né dalla razza.

3

Abstract

Purpose: the purpose of this study was to evaluate the effectiveness of surgery in the treatment of thoracolumbar

discopathies in the canine patient, comparing the prognosis of these subjects with that of as many patients managed exclusively through a conservative approach.

Animals: in this study, 100 dogs of any age and breed suffering from thoracolumbar discopathy, were included,

which were visited in a period of time between May 2009 and October 2019, at the Dr. Micaela Mariani’s Clinic of Veterinary Physiotherapy.

Material and Methods: from the first visit, the severity of the clinical symptoms, the time of onset and whether or

not they had undergone surgery were evaluated in all patients. On the basis of this last information, the two groups of patients were identified and, subsequently, the course of the pathology was evaluated following the physiotherapy treatment.

To determine the outcome of our patients, additional data were collected: the ability to walk, the recovery of GFOs, recovery times, any relapses and complications that occurred.

The statistical analysis of the data was carried out using the Chi Square Test and the Exact Fisher Test (for frequencies <5).

Results: from the data collected with the medical history, Dachshund appears to be the most affected breed (37%),

the average age of incidence of discopathy equal to 6.74 aa and the highest prevalence was observed in male individuals (56%).

There is a statistically significant difference in the outcome of surgical and conservative patients in terms of ambulation (x2 = 4,114), recovery of GFOs (x2 _{= 5,829) and complications occurred (p < 0,00001).}

Patients undergoing surgery recover more quickly than those undergoing exclusive conservative intervention (p <

0,0049).

Furthermore, in both groups the severity of the spinal injury affects our patients' neurological recovery (p = 0 and p <

0,00001).

Also the precociousness of intervention both in the surgical intervention (x2 _{= 5.270) and physiatric (x}2 _{= 6.451) is}

decisive for a better and faster recovery in patients.

No statistically significant difference was found in the incidence of new recurrences in the two groups (x2 _{= 0,00143).}

Although the dachshund remains the most affected breed, there are no differences in outcomes compared to other breeds (x2 _{= 0,223), and age does not affect patient recovery (x}2 _{= 1,406), just as there is no correlation between a}

greater possibility of recurrences and the age in which episodes of discal hernias occur more frequently (p = 1).

Conclusions: with the same spinal injury, surgery performed in the first 24h from the onset of symptoms results in a

better prognosis for the patient, both in terms of timing and recovery of walking and autonomous control of the sphincters. Despite this, surgery alone cannot do without rehabilitation, as an integral and fundamental part of the neurological patient's rehabilitation protocol.

Complications occur more frequently in patients subjected to rehabilitation only, while the possibility of recurrences is not influenced by the type of approach chosen, nor by the age of onset of the disease.

4 Finally, the patient's prognosis is not influenced either by the age of onset of the first episode of herniated disk or by race.

5

INTRODUZIONE

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Negli ultimi decenni, la branca della neurochirurgia veterinaria è andata crescendo di pari passo a nuove scoperte tecnologiche in campo medico e grazie allo sviluppo ed impiego di imaging diagnostico avanzato.

Ad oggi, sono state sviluppate numerose tecniche chirurgiche decompressive al fine di intervenire tempestivamente e nella maniera meno invasiva possibile sul midollo spinale dei nostri pazienti. Ognuna di esse porta vantaggi e svantaggi, e la scelta viene quindi operata sulla base dello specifico caso, al fine di garantire il successo chirurgico in ogni paziente sottoposto al trattamento.

Ma la chirurgia non è l’unica opzione vagliabile per i nostri pazienti spinali.

Dall’altra parte, si contrappone infatti il trattamento conservativo, che si avvalora in particolar modo della fisioterapia. Solo recentemente è stato riconosciuto il ruolo della fisioterapia veterinaria come parte fondamentale ed integrante nel recupero ortopedico e neurologico dei nostri animali. Così come nella medicina umana, il medico veterinario fisioterapista si avvale di numerose terapie strumentali, manuali e di esercizi a terra attivi e passivi al fine di facilitare e velocizzare il recupero del paziente.

Da questi presupposti, nasce l’idea di questo studio clinico che si prefigge di determinare tra i due approcci, se e quale sia il più indicato nel trattamento delle discopatie toracolombari nel paziente canino.

Dall’osservazione clinica effettuata in 100 pazienti è stato possibile identificare la prevalenza della patologia discale, catalogandola in base a sesso, età e predisposizione di razza, e determinare quanti di questi erano stati sottoposti a trattamento chirurgico e quanti a trattamento esclusivamente fisiatrico.

Infine, sulla base di diversi parametri di outcome raccolti al termine della riabilitazione (condotta in entrambi i gruppi), è stato possibile determinare la prognosi delle due popolazioni.

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CAPITOLO 1: ANATOMIA DEL SISTEMA NERVOSO

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Il sistema nervoso si compone di due parti: il sistema nervoso centrale (SNC) e il sistema nervoso periferico (SNP). Il SNC è costituito dall’encefalo e dal midollo spinale, mentre il SNP comprende gli assoni dei nervi cranici e spinali, e i loro recettori.

In questo capitolo, verrà posta particolare attenzione all’anatomia del midollo spinale e del SNP, in quanto componenti fondamentali per comprendere l’eziopatogenesi del danno midollare spinale, sia a seguito di un evento traumatico che degenerativo, quale in prima istanza una protrusione od un’estrusione discale.

1.1 ANATOMIA DEL MIDOLLO SPINALE (129, 138)

Il midollo spinale, assieme all’encefalo, costituisce il SNC. Si tratta di una fascio di neuroni collocato all’interno del canale vertebrale, assieme alla teca meningea che lo avvolge, scolasticamente suddiviso in segmenti.

Un gruppo di radichette, dorsale e ventrale, si distaccano da ogni segmento del midollo spinale su ciascun lato e si combinano per formare rispettivamente una radice dorsale e una radice ventrale. Queste si fondono per formare il nervo spinale segmentale a livello del forame intervertebrale, e all'interno della radice dorsale è contenuto il ganglio

spinale.

I segmenti in cui si suddivide il midollo sono: - 8 cervicali;

- 13 toracici; - 7 lombari; - 3 sacrali; - 5 caudali (circa).

(Fig 1.1 Illustrazione del midollo spinale tratta da De Lahunta A, Glass E, et al. (2015) Veterinary Neuroanatomy and Clinical Neurology.)

7 I primi nervi spinali cervicali lasciano il canale vertebrale attraverso il forame vertebrale laterale nell'arco dell'atlante, mentre il secondo nervo spinale cervicale emerge caudalmente alla prima vertebra.

I nervi spinali cervicali dei segmenti da 3 a 7 lasciano il canale vertebrale attraverso il forame intervertebrale craniale alla vertebra corrispondente.

Dall'ottavo segmento cervicale, i nervi passano caudali alla settima (ed ultima) vertebra cervicale.

Per quanto riguarda tutti i restanti segmenti del midollo spinale, le radici dei nervi passano attraverso il forame intervertebrale caudale alla vertebra corrispondente.

Nella regione cervicale caudale all'interno del forame vertebrale, dalla quinta alla settima vertebra, è presente una dilatazione del midollo spinale, che quasi riempie totalmente il canale vertebrale: si tratta dell’intumescenza

cervicale.

La presenza dell’intumescenza viene spiegata con un aumento della sostanza bianca e dei corpi cellulari, associati all'innervazione dell'arto toracico, ed è localizzata più precisamente tra C6 e T1.

Una seconda intumescenza è localizzata nella regione medio-lombare, adibita all'innervazione dell'arto pelvico. Questa origina a livello, circa, del quarto segmento lombare (L4) e si restringe gradualmente procedendo caudalmente, quando il midollo spinale termina vicino allo spazio intervertebrale tra la sesta e la settima vertebra lombare.

La stretta estremità caudale del parenchima del midollo spinale è conosciuta come il cono midollare, e la dilatazione dell'estensione più caudale del canale centrale è detta ventricolo terminale.

Il midollo spinale termina nel filum terminale, costituito da uno sottile cordone di meningi e che può includere una lunga estensione del tubo neurale e del canale centrale. È proprio tale componente che permette l’unione del cono midollare alle vertebre caudali.

La cauda equina comprende il cono midollare e le radici lombari, sacrali e caudali adiacenti che si estendono caudalmente nel canale vertebrale.

Ad eccezione dei primi uno o due segmenti cervicali e alcuni segmenti a livello della giunzione toracolombare, la maggior parte dei segmenti del midollo spinale sono posizionati cranialmente nel canale vertebrale rispetto alla vertebra dello stesso numero. Nei cani di taglia medio-grande, il midollo spinale termina a livello vertebrale L6 – L7. Nei cani di piccola taglia questa relazione spaziale viene spostata caudalmente di metà di un segmento vertebrale. Il midollo spinale nei gatti termina solitamente sopra il corpo di S1.

Clinicamente è utile ricordare che, in circa i due terzi dei cani, i segmenti del midollo spinale sacrale (S1 – S3) sono alloggiati all'interno della 5 ° vertebra lombare (L5). Le lesioni vertebrali caudali rispetto a L5 (cioè a L6, L7 o vertebre sacrali) danneggiano tipicamente i segmenti del midollo spinale responsabili dell'innervazione della coda o dei nervi spinali.

In generale, la prognosi per le malattie vertebrali lombari o lombosacrale caudali è in genere migliore rispetto alle lesioni di gravità simile nelle regioni vertebrale toracolombare o L4 – L5.

La superficie del midollo spinale presenta due solchi diretti longitudinalmente:

1) Il solco mediano dorsale, posto sulla linea mediana dorsale, poco profondo e stretto; 2) La fessura mediana ventrale, più ampia e profonda.

8 I due solchi dorsale e ventrale dividono il midollo in due metà simmetriche su ciascuna delle quali si riconoscono due solchi meno profondi:

1) Solco laterale dorsale; 2) Solco laterale ventrale.

Questi corrispondono rispettivamente all’emergenza delle radici dorsali e ventrali dei nervi spinali.

In sezione trasversale si può descrivere una sostanza grigia al centro a forma di farfalla o di una H ed una sostanza bianca periferica. La sostanza grigia è suddivisa in colonne dorsali e ventrali dette: corna dorsali e corna ventrali. Le corna sono unite dalla commessura grigia percorsa longitudinalmente dal canale ependimale.

La sostanza bianca del midollo spinale è concettualmente suddivisa in funicoli: 1) Dorsale;

2) Laterale; 3) Ventrale.

(Fig 1.1.2 Illustrazione schematica di una sezione del midollo spinale, rappresentante i tratti motori e sensoriali. Tratto da Platt S, Olby N (2014)

BSAVA Manual of Canine and Feline Neurology, 4th Edition, BSAVA.)

Gli assoni dei motoneuroni superiori scendono attraverso il midollo spinale, e formano sinapsi con i motoneuroni inferiori della sostanza grigia del midollo spinale.

I tratti dei UMN, che principalmente stimolano i muscoli flessori e inibiscono gli estensori, sono localizzati nel funicolo laterale del cordone (corticospinale, rubrospinale, midollare-midollare).

I tratti che stimolano gli estensori ed inibiscono i flessori si trovano invece nel funicolo ventrale (pontino-reticolo spinale, vestibolo spinale).

I tratti ascendenti sensoriali per propriocezione (tratti spinocerebellare e spinomidollare, fascicolo gracile e cuneato) e nocicezione (tratto spinotalamico, tratto spino-cervicotalamico) si trovano principalmente nei funicoli dorsale e laterale.

L'interferenza dell'influenza dell'UMN sull'LMN (cioè la lesione dell'UMN) provoca in genere un "rilascio" di inibizione muscolare (disinibizione), di solito più evidente nei muscoli estensori. Il risultato è una paresi con attività riflessa da normale ad aumentata e aumento del tono muscolare dell'estensore.

9 Occasionalmente, un paziente presenta un tono muscolare ridotto (ipotonia) e riflessi intatti; ciò può rappresentare un disturbo relativamente maggiore nei percorsi di facilitazione dell'UMN rispetto ai percorsi di inibizione. L'attività riflessa è almeno normale se non iperattiva poiché l'arco riflesso non è influenzato dalla lesione UMN.

Le vie sensoriali viaggiano cranialmente lungo il midollo spinale fino all’encefalo principalmente nei funicoli dorsale e laterale.

La propriocezione cosciente è rappresentata nella corteccia cerebrale controlaterale, mentre quella inconscia (tratti spino cerebellari) è principalmente ipsilaterale.

La sensazione di dolore è funzionalmente bilaterale. Sebbene i segmenti terminali del midollo spinale siano tecnicamente parte del midollo spinale, forniscono anche le radici nervose della cauda equina.

È di vitale importanza capire che “percezione del dolore” significa riconoscimento corticale-cerebrale e risposta ad uno stimolo nocivo, quindi il riflesso di retrazione non è espressione di percezione del dolore.

Il paziente deve mostrare una risposta comportamentale allo stimolo nocivo (e.g vocalizzazione, tentativo di mordere) perché la nocicezione si possa considerare conservata.

Il midollo spinale è diviso concettualmente in segmenti, principalmente in base alla posizione degli LMN che forniscono la muscolatura appendicolare (degli arti). Sebbene ci siano LMN per tutta la lunghezza del midollo spinale, i LMN di importanza clinica sono quelle che innervano gli arti, la vescica urinaria e gli sfinteri anale e uretrale.

I LMN di importanza clinica si trovano nell'intumescenza cervicale (segmenti C6-T2) e nell'intumescenza lombosacrale (segmenti L4-S3) del midollo spinale.

Un danno a questi livelli causerà paresi o plegia dei LMN, caratterizzata da riflessi da deboli a assenti e diminuzione del tono nei gruppi muscolari associati. Lesioni del midollo senza segni da LMN di significato clinico (C1 – C5 e T3 – L3) interromperanno il controllo discendente dei UMN sui LMN, portando a paresi o plegia da UMN, in cui la paresi/plegia sarà caratterizzata da riflessi e il tono muscolare normali o esagerati.

(Fig 1.1.3 Illustrazione della localizzazione dei LMN e UMN, tratta da Platt S, Olby N (2014) BSAVA Manual of Canine and Feline Neurology, 4th

10 Meningi – Il midollo spinale è avvolto da invogli detti meningi: la pia madre, l’aracnoide e la dura madre.

La dura madre, spessa e fibrosa, forma un manicotto attorno al midollo spinale, che è privo di eventuali connessioni alle vertebre ad eccezione di quelle a livello dell'atlante e dell'asse, dove invece possiamo ritrovare alcuni collegamenti.

In corrispondenza del forame magnum, la dura madre si fonde con la superficie interna delle ossa che formano la cavità cranica. La membrana aracnoidea, seconda tra le meningi, è attaccata lassamente alla dura madre.

Dopo la morte e la perdita del liquido cerebrospinale, questa connessione viene persa e l'aracnoide collassa sulla pia madre, che riveste il SNC. In vita, invece, le trabecole aracnoidi attraversano lo spazio subaracnoideo dalla membrana aracnoidea per andare a prendere rapporto con la pia madre. Il liquido cefalorachidiano (CFS) riempie e mantiene l'integrità di questo spazio in vita.

Sulla superficie laterale del midollo spinale, la pia si ispessisce e forma un cordone longitudinale di tessuto connettivo chiamato legamento denticolato, che si attacca all'aracnoide e alla dura lateralmente, a metà strada tra le radici dei segmenti adiacenti del midollo spinale.

Arterie – Un'arteria spinale longitudinale ventrale e, di solito, una o due arterie spinali dorsali percorrono interamente il midollo spinale. Tali vasi sono formati da rami spinali delle arterie vertebrali accoppiate nella regione cervicale, arterie intercostali nella regione toracica e arterie lombari nella regione lombare. Questi rami spinali variano in dimensioni e numero. Nella regione toracolombare, il più grande ramo spinale si trova generalmente sulla vertebra L5 o L6. Sulla superficie del midollo spinale, le arterie longitudinali sono collegate a un plesso diffuso che si forma sulla superficie del midollo spinale con rami che penetrano nel parenchima. L'arteria spinale ventrale è cranialmente continua con l'arteria basilare al forame magnum, dove questa unione è unita dalle arterie vertebrali. Vene - I plessi venosi interni ventrali vertebrali si trovano sul pavimento del canale vertebrale nello spazio epidurale. Nella regione atlanto-occipitale, si continuano rostralmente con il seno basilare, un ramo del seno sigmoideo. Le vene interarcate passano dorsalmente nello spazio epidurale per collegare il plesso venoso interno ventrale vertebrale con il plesso venoso esterno dorsale vertebrale.

Esiste la possibilità di perforare una di queste vene interarcate, durante i prelievi di liquido cefalorachidiano, a livello della cisterna cerebellomedullare.

Tra il plesso venoso interno ventrale vertebrale di ciascun lato e i rami spinali delle vene vertebrali e azygos e la vena cava caudale sono presenti delle anastomosi.

Le vene del midollo spinale hanno una distribuzione simile alle arterie del midollo spinale, con: - Una vena spinale ventrale nella fessura mediana ventrale;

- Un plesso superficiale venoso sulla superficie del midollo spinale, con connessioni a paia di vene ventrolaterali e dorsolaterali longitudinali;

- Una vena spinale dorsale.

Sebbene si tratti di un sistema segmentale bilateralmente simmetrico, spesso esistono notevoli variazioni nelle dimensioni dei vasi sanguigni che lo costituiscono.

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1.2 ANATOMIA DEL SNP

Il sistema nervoso periferico contiene gli assoni dei nervi spinali e cranici e i loro recettori ed organi effettori. I nervi periferici possono contenere fibre motorie, sensoriali o entrambe.

Il corpo cellulare dei motoneuroni si trova in genere nel sistema nervoso centrale.

Il corpo cellulare neuronale e il suo assone, la giunzione tra l'assone e il muscolo (giunzione neuromuscolare) e il muscolo sono noti come unità del motoneurone inferiore (unità LMN).

Sistema nervoso autonomo - Il sistema nervoso autonomo è un sistema multi-neuronale costituito sia da una componente simpatica che parasimpatica.

I neuroni centrali si trovano nell'ipotalamo (centro primario per l'integrazione di funzioni autonome), nel mesencefalo, nel ponte e nel midollo. Gli assoni attraversano il tronco encefalico per prendere contatto con i motoneuroni inferiori autonomi, chiamati neuroni pre-gangliari, situati nel tronco encefalico e nel midollo spinale. I motoneuroni inferiori autonomi innervano la muscolatura liscia dei vasi sanguigni e delle strutture viscerali, delle ghiandole e dei muscoli cardiaci. Anche le fibre sensoriali viscerali fanno parte della componente periferica.

I motoneuroni inferiori del sistema nervoso simpatico sono distribuiti nei segmenti del midollo spinale toracolombare e generalmente usano i nervi spinali per l’innervazione dei muscoli e della cute.

È, inoltre, evidente che il controllo delle funzioni viscerali spetta a nervi specifici.

Il nervo simpatico craniale ha una notevole importanza per i neurologi clinici nella localizzazione della lesione, e attraversa la regione cervicale e toracica, in associazione con il nervo vago (tronco vago-simpatico).

Gli assoni sinaptano con i neuroni del ganglio cervicale craniale, nei pressi dell'orecchio medio e sono distribuiti alla testa attraverso il sistema vascolare e gli altri nervi cranici. Delle numerose strutture della testa innervate dalle fibre simpatiche, i segni clinici sono in genere apprezzati per l'effetto degli assoni che innervano il muscolo dilatatore della pupilla, che prendono rapporto con l'occhio, assieme alle fibre di V nervo cranico (ramo oftalmico).

I motoneuroni inferiori del sistema nervoso parasimpatico si trovano nei segmenti del tronco encefalico (III, VII, IX e X nervi cranici) e del midollo spinale sacrale.

Il nervo vago (X nervo cranico) è il principale motoneurone incaricato dell'innervazione dei muscoli della laringe, dell'esofago e dei visceri toracici e addominali.

12 (Fig 1.2.1 Illustrazione tratta da Gray's Anatomy (1918), in cui il sistema nervoso simpatico è evidenziato in rosso, e il sistema nervoso

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1.3 PATOGENESI DEL DANNO SPINALE

Le lesioni acute del midollo spinale (SCI) sono un problema estremamente comune in medicina veterinaria e possono portare a deficit neurologici permanenti e gravi che colpiscono la funzione motoria, sensitiva e autonoma.

Le cause più comuni di SCI acuta nei cani sono le ernie acute del disco intervertebrale, l’embolia fibrocartilaginea (FCE) e i traumi. I gatti sono affetti da patologie simili ma con frequenze diverse, con il trauma che è più comune delle ernie discali e gli eventi tromboembolici che sono più comuni dell’embolismo fibrocartilagineo.

DANNO PRIMARIO

La lesione traumatica acuta iniziale infligge un danno meccanico al midollo spinale, a seguito di contusione, tranciatura, accelerazione o decelerazione e lacerazione. (259)

Il risultato è un'interruzione fisica delle membrane cellulari che causa emorragia e conseguente ischemia e lesioni neuronali e gliali diffuse. Il materiale erniario del disco, lo spostamento delle vertebre, i frammenti vertebrali e gli ematomi epidurali causano una compressione continua. Questa influenza la perfusione del midollo spinale limitando l'apporto arterioso e occludendo il drenaggio venoso, così da provocare danni diretti alla mielina e agli assoni. (183, 550).

In caso di frattura vertebrale scomposta, la lesione primaria può causare una completa recisione fisica del midollo spinale, con risultati devastanti. Tuttavia, a seguito di ernie acute del disco, le meningi di solito rimangono intatte e, anche nelle lesioni clinicamente complete, gli assoni sub-piali vengono risparmiati, sebbene siano spesso demielinizzati e disfunzionali. (230, 567)

DANNO SECONDARIO: FASE ACUTA

Il danno primario avvia una serie di eventi secondari che espandono l’area di distruzione dei tessuti. Questi eventi includono emorragia e distruzione del letto microvascolare, rapidi cambiamenti nella concentrazione degli ioni intracellulari, eccitotossicità, produzione di radicali liberi e infiammazione. Il risultato finale di questi processi è spesso l'apoptosi, che può perpetuarsi a lungo dopo l’instaurarsi della lesione. (259)

Modificazioni vascolari

Esiste una stretta relazione tra la perfusione del midollo spinale lesionato e la prognosi del paziente, con particolare importanza in merito al mantenimento del flusso sanguigno della regione interessata. (596)

Il danno primario ai livello dei vasi sanguigni provoca emorragia e ischemia, ma le emorragie petecchiali continuano a formarsi durante le prime 24 ore dopo la lesione, causando frequentemente ampie zone di emorragia. (16, 596) I prodotti di degradazione dell’eme sono tossici per i neuroni e l'effetto di massa dell'emorragia aumenta ulteriormente la pressione interstiziale e diminuisce la perfusione regionale.

Molti meccanismi aggiuntivi svolgono un ruolo nella progressiva riduzione della perfusione del midollo spinale lesionato, tra cui i danni indotti dai radicali liberi alle membrane delle cellule endoteliali, il vasospasmo causato dal rilascio di neurotrasmettitori e mediatori infiammatori e l’aumento della pressione interstiziale causata dall’edema citotossico e vasogenico. (596)

14 Una SCI grave produce effetti sistemici sulla pressione sanguigna causando ipertensione, seguita dopo circa 10 minuti da ipotensione, (232) sebbene ciò non sia stato registrato come risposta a una SCI grave causata da ernie del disco nei cani (Olby N, Vet M. B, PhD, dati non pubblicati, 2000).

La perfusione del normale midollo spinale viene mantenuta entro limiti ristretti, ma questa capacità autoregolatoria si perde dopo l'infortunio e con la compressione. (231) La perdita di autoregolazione unita all'ipotensione sistemica può peggiorare la perfusione e quindi il risultato.

Cambiamenti ionici ed Eccitotossicità

Il danno alle membrane cellulari altera la permeabilità, provocando così un’entrata di ioni cloruro e cationi. (259, 17, 459)

Inoltre, le concentrazioni extracellulari di glutammato aumentano sia a causa del rilascio da parte dei neuroni danneggiati, sia per una mancata normale ricaptazione energia-dipendente di tale neurotrasmettitore da parte degli astrociti.

Questi aminoacidi eccitatori interagiscono con i recettori dell'acido N-metil-D-aspartato (NMDA), kainico e alfa-ammino-3-idrossi-5-metil-4-isossazolepropionico presenti sui neuroni e sugli oligodendrociti per produrre un rapido afflusso di sodio e uno un po’ più lento di calcio. (467)

Il fallimento energia-dipendente dell'ATPasi sodio-potassio aggrava questo effetto.

L'aumento dei livelli di sodio intracellulare provoca edema citotossico, aumentando conseguentemente il gonfiore nella regione e peggiorando così la perfusione. Dall’altra parte, livelli elevati di calcio intracellulare attivano enzimi come la calpaina e la caspasi, causando necrosi e apoptosi, mentre le fosfolipasi A2, innescano la produzione di eicosanoidi. Il calcio si lega anche ai fosfati, esaurendo ulteriormente l'energia disponibile. La morte cellulare risultante è nota come eccitotossicità. (467)

Sono stati registrati elevati livelli di glutammato nel liquido cerebrospinale in cani affetti da danno spinale acuto, e la sua concentrazione è stata correlata alla gravità della lesione (460), suggerendo la rilevanza dell'eccitotossicità nella patogenesi della SCI canina.

Reazione infiammatoria

La reazione infiammatoria indotta dalla SCI è estremamente complessa e ha effetti sia benefici che deleteri. (146) I mediatori infiammatori come il fattore alfa di necrosi tumorale (TNF) e l'interleuchina-1b sono prodotti dalle cellule della microglia in pochi minuti dopo il danno tissutale. Questi aumentano la permeabilità della barriera emato-midollare, provocando la produzione di sostanze chimiche tossiche come l'ossido nitrico e il reclutamento di cellule infiammatorie. Le metalloproteinasi della matrice (MMP) sono endopeptidasi di zinco endogene importanti nella degradazione della matrice extracellulare e nella guarigione delle ferite. La produzione di MMP-9 dopo che la SCI ha dimostrato di danneggiare la barriera emato-spinale, aumentando l'infiltrazione dei neutrofili e limitando il recupero dopo il danno spinale. (445)

I neutrofili invadono la lesione in poche ore e tendono a disperdersi entro una settimana, (146) sebbene vi siano differenze di specie. L'invasione dei macrofagi è più lenta, con un picco a circa 4 giorni e una durata di settimane o mesi. Il picco secondario nell'infiltrazione cellulare coincide con una nuova ondata di perdita assonale e demielinizzazione. (46)

Entrambe le popolazioni di cellule invasive rimuovono i detriti cellulari, potenzialmente migliorando l'ambiente per la rigenerazione assonale e la rigenerazione, ma causano anche danni secondari alle cellule adiacenti.

15 Si verifica anche l'infiltrazione di linfociti B e T, e le cellule B hanno dimostrato di produrre autoanticorpi dannosi. (6) Più recentemente, è stato riconosciuto che la SCI provoca una depressione sistemica della funzione dei linfociti, suggerendo che la SCI dovrebbe essere considerata un problema multiorganico. (480)

Apoptosi

A seguito di un danno spinale acuto, i neuroni, le cellule gliali e le cellule endoteliali muoiono per necrosi o apoptosi. Mentre ci sono pochi dati disponibili per i cani, nell'uomo i neuroni in genere muoiono per necrosi e sono difficili da salvare una volta che tale processo si è innescato. (29)

La morte degli oligodendrociti è una caratteristica importante della fase iniziale della SCI acuta e continua per periodi prolungati dopo la lesione, contribuendo alla demielinizzazione e alla perdita di funzione. (115, 167)

A differenza di ciò che accade nei neuroni, la morte degli oligodendrociti si verifica spesso attraverso l'apoptosi come risultato dell'attivazione del recettore FAS da parte delle cellule microgliali, che ne esprimono il ligando, ecco che la somministrazione endovenosa del recettore FAS-solubile, può bloccare la cascata dell’apoptosi, migliorando la prognosi e sottolineando l'importanza di questa particolare cascata biochimica nell'evoluzione del danno tissutale secondario. (3)

DANNO SECONDARIO: FASE SUBACUTA E CRONICA

Dopo l'ondata iniziale di degenerazione, la lesione inizia a stabilizzarsi.

Si verificano numerosi tentativi di rigenerazione assonale, benché fallimentari, si forma una cicatrice gliale composta da processi astrocitici ipertrofici ai bordi della lesione, e i detriti necrotici vengono rimossi dai macrofagi di Olby, residuando una cavità cistica.

Se le meningi vengono danneggiate dalla lesione meccanica iniziale, i fibroblasti tendono a infiltrarsi nella lesione, creando una cicatrice ancora più densa. Nel tempo, i disturbi del flusso del liquido cerebrospinale nel sito della lesione possono causare lo sviluppo di siringomielia, portando così ad ulteriori problemi.

Un altro fenomeno che può verificarsi è lo sviluppo di una cisti subaracnoidea nel sito della lesione. (563)

La siringomielia e le cisti subaracnoidi possono causare un ulteriore deterioramento neurologico da mesi a anni dopo la lesione.

Mancata rigenerazione assonale

Gli assoni del SNC non riescono a rigenerarsi con successo a causa di una debole risposta intrinseca e di un ambiente sfavorevole.

Intrinsecamente, i neuroni maturi del SNC esprimono bassi livelli di adenosina monofosfato ciclico (AMP); aumentando i livelli di AMP ciclico, e quindi la rigenerazione assonale. (248)

Estrinsecamente, la mielina e gli astrociti esprimono fattori che inibiscono l'estensione assonale. (177)

La mielina del SNC esprime diversi fattori inibitori (e.g Nogo e glicoproteina mielina-associata) che agiscono attraverso il recettore Nogo, NgR. (216, 259)

La sua attivazione risulta in modificazioni del citoscheletro di actina, causando il collasso del cono di crescita. Un passo intermedio in questa cascata, di interesse clinico, è la via di segnalazione Rho-ROCK. (340)

16

CAPITOLO 2: TRATTAMENTO CHIRURGICO E CONSERVATIVO A

CONFRONTO

_____________________________________________________________________

2.1 INTRODUZIONE: COMPARAZIONE TRA L’APPROCCIO CHIRURGICO E CONSERVATIVO

NEL PAZIENTE SPINALE

TRATTAMENTO CONSERVATIVO

Le indicazioni per la gestione medica dell'IVDD (intervertebral disc disease) includono solo la prima incidenza di dolore spinale, paresi da lieve a moderata e vincoli finanziari del proprietario dell'animale.

In generale, la terapia conservativa consiste nel controllo del dolore e nel rigoroso riposo in gabbia.

I cani con dolore iniziale o disfunzione motoria minima possono essere gestiti con un rigoroso riposo in gabbia per 4-6 settimane in combinazione con la gestione del dolore usando farmaci antinfiammatori (FANS, oppioidi e miorilassanti). (107)

L'importanza del riposo in gabbia è che consente la guarigione anulare e legamentosa e la prevenzione di ulteriori ernie del disco. La terapia fluidica è importante al momento dell’infortunio, per mantenere la perfusione del midollo spinale.

Il Metilprednisolone Sodio Succinato, MPSS, (30 mg / kg di bolo lento IV) somministrato entro le prime 8 ore dall'esordio del trauma è stato raccomandato per molti anni come trattamento aggiuntivo dell'ernia del disco acuta, che causa paraplegia e perdita di nocicezione. (57, 58, 59)

Anche il Desametasone (0,5–1,0 mg / kg EV una volta) o il Prednisone (0,5–1,0 mg / kg PO ogni 12-24 ore per 5 giorni, quindi conicità sono stati impiegati per la loro azione antiedemigena sul midollo spinale. (57, 58, 59)

I principiali effetti dei corticosteroidi sono nel loro effetto anti-infiammatorio ed anti-edemigeno e nelle loro capacità di rimozione dei radicali liberi, con riduzione delle lesioni derivanti dai fenomeni ossidativi delle membrane cellulari e non solo. Tutti i farmaci appartenenti a questa categoria sono capaci di prevenire la formazione di mediatori dell’infiammazione inibendo la fosfolipasi A2 e la cascata dell’acido arachidonico.

Tuttavia, ad oggi la somministrazione di corticosteroidi è controversa dal punto di vista del contrasto dei meccanismi fisiopatologici e l'efficacia resta ancora da dimostrare.

Inoltre, l'uso di corticosteroidi in cani con IVDD acuta può aumentare i tassi di complicanze postoperatorie (che includono la malattia gastrointestinale) e i costi finanziari per il cliente. (48)

Si pensi che sin dalla pubblicazione deli studi NASCIS (National Acute SPinal Cord Injury Study), la validità di questi dati è stato oggetto di critiche sia per quanto riguarda l’efficacia nell’utilizzo del MPSS in relazione agli effetti collaterali, sia per le lacune procedurali evidenziati in tali lavori, peraltro tutti scritti dallo stesso autore M. B Bracken. Ecco che ad oggi, la maggior parte delle associazioni mediche ne sconsiglia l’utilizzo ed invita ad utilizzare un’altra categoria di farmaci anti-infiammatori, come appunto i FANS.

17 I FANS non devono essere usati in combinazione con corticosteroidi poiché possono causare ulcerazione gastrica e perforazione potenzialmente fatale, ecco che la protezione gastrointestinale può essere necessaria se si utilizzano terapie antinfiammatorie.

Per animali con ernia del disco cervicale, miorilassanti (Metocarbamolo a 15-20 mg / kg P.O. TID o Diazepam a1,1 mg / kg P.O. BID) può essere utile. Il loro vantaggio non lo è comprovato, ma recentemente gli spasmi muscolari sono stati correlati all’erniazione del disco cervicale, quindi l'aggiunta di miorilassanti potrebbe sicuramente aiutare ad alleviare il dolore. (71)

I cani trattati in modo conservativo devono essere valutati quotidianamente per livello di dolore, comfort, svuotamento della vescica, evidenza di ulcerazione decubitale e stato neurologico. Agopuntura e miorilassanti sono stati anche sostenuti come trattamenti aggiuntivi per la gestione del dolore.

I casi con episodi ricorrenti di dolore al collo o alla colonna, non gestiti con terapia farmacologica e/o il peggioramento dello stato neurologico dovrebbero essere sottoposti a chirurgia decompressiva.

La terapia fisica, il controllo del peso e il riposo (con particolare attenzione ai salti) possono ridurre i tassi di recidiva. (106)

In medicina umana, negli ultimi 70 anni i rapporti hanno dimostrato che la gestione fisiologica conservativa attiva (ACPM) produce eccellenti risultati nel recupero neurologico. (163, 192, 234)

L'APCM richiede un'attenzione simultanea alla colonna vertebrale lesa e a tutti gli apparati colpiti dalla SCI, in decubito, dalle ore post infortunio per 4-6 settimane. Successivamente, un simile periodo di rinforzo è necessario quando l'individuo viene mobilizzato. Al paziente viene cambiato lato ogni 2–3 ore. In questo modo, si cerca di ridurre il rischio di fenomeni trombotici e l’instaurarsi di piaghe da decubito.

Nel paziente sottoposto all'APCM, c'è un significativo recupero neurologico a prescindere dalla gravità del disallineamento, dall’instabilità biomeccanica, dall’invasione dei canali e/o compressione del midollo, senza riallineamento chirurgico, stabilizzazione o decompressione. (51, 164, 165, 166, 422, 514)

Nella maggior parte dei pazienti con lesione della colonna vertebrale senza deficit neurologico, purché non vi sia lussazione, la mobilizzazione precoce può essere eseguita senza interventi chirurgici. (302)

Tuttavia, non ci sono prove che questa permetta di ottenere una riabilitazione più rapida e completa, un ricovero più breve o più facile assistenza infermieristica. (162)

Infine, si tenga in considerazione anche la gravità della lesione spinale, al fine di stabilire quale trattamento sia maggiormente indicato per la gestione del paziente.

In medicina umana, le lesioni spinali si classificano utilizzando 5 gradi di gravità in base alla severità del danno (507): 1) Grado A → Deficit sensitivo e motorio completo a livello S4-S5 (COMPLETA);

2) Grado B → Deficit motorio completo con conservazione della sensibilità al di sotto del livello neurologico che include S4-S5 (INCOMPLETA);

3) Grado C → La motilità volontaria è conservata al di sotto del livello neurologico e più della metà dei muscoli chiave ha una validità inferiore a 3 (INCOMPLETA);

4) Grado D → La motilità volontaria è conserva al di sotto del livello neurologico e almeno la metà dei muscoli chiave ha una validità uguale o superiore a 3 (INCOMPLETA);

5) Grado E → Nessun deficit neurologico (non ipovalidità muscolare, sensibilità integra, non disturbi sfinterici, ma possibili alterazioni dei riflessi) (NORMALE).

Ne deriva che, confrontando la gestione conservativa con quella chirurgica nei pazienti traumatici con lesione acuta spinale, non si è evidenziata una significativa differenza nel miglioramento neurologico dei pazienti di grado B e C.

18 Con un intervento chirurgico precoce sicuro e con una durata di degenza più breve e complicanze inferiori, in alcuni di questi pazienti potrebbe essere auspicabile considerare un intervento chirurgico entro 24 ore, a condizione che possa essere eseguito in sicurezza. Altrimenti la gestione conservativa di un tratto spinale lesionato rimane l’opzione più sicura.

I gradi A e D sono inizialmente lasciati alla gestione conservativa. L'intervento chirurgico precoce entro 24 ore dall'infortunio è più sicuro e migliore dell'intervento chirurgico tardivo. Tuttavia, potrebbe essere meglio evitare qualsiasi danno secondario del cordone, con un intervento dopo le 24 ore.

Nei casi di sindrome centrale del midollo senza instabilità della colonna, la chirurgia entro due settimane è migliore rispetto a dopo due settimane nei pazienti di grado B e C, ma la gestione conservativa è migliore nei pazienti di grado A e D. (496)

Stesse considerazioni sono state fatte in Medicina Veterinaria in cui la terapia medica è di solito riservata ai cani ambulatoriali con una storia acuta di segni clinici, mentre il trattamento chirurgico viene tradizionalmente utilizzato in caso di paraparesi non ambulatoriale o paraplegia, segni neurologici cronici o mancanza di miglioramento o declino con la gestione medica. (364)

Infine, si consideri che l'incidenza della siringomielia post-traumatica (PTS) è inferiore nei pazienti gestiti chirurgicamente rispetto a quelli gestiti in maniera conservativa. (162) Quindi anche tale informazione resta da valutare nella decisione in merito a quale approccio impiegare.

Malattia del disco intervertebrale toracolombare (106)

Le indicazioni per il trattamento medico dei cani con IVDD toracolombare comprendono la prima incidenza del solo dolore spinale, la paraparesi non progressiva da lieve a moderata e il vincolo finanziario del cliente. Le percentuali di successo per la gestione conservativa dei cani ambulatoriali con solo dolore toracolombare e/o lieve paresi vanno dall'82 al 100%.

I tassi di recupero nei cani non ambulatoriali con malattia toracolombare sono più bassi e i tassi di recidiva sono più alti negli studi successivi al trattamento conservativo. Studi retrospettivi più recenti su cani gestiti in modo conservativo con malattia del disco toracolombare hanno documentato tassi di recidiva del 30-50% in cani con stato deambulatorio minimamente interessato. La ricorrenza dell'iperpatia spinale nei cani con IVDD toracolombare che sono gestiti in modo conservativo di solito si verifica entro 6 mesi a 1 anno dall'esordio dei segni clinici iniziali.

TRATTAMENTO CHIRURGICO

Le decisioni sulla chirurgia d'urgenza nei cani con IVDD acuta dovrebbero tenere conto della gravità dello stato neurologico, della rapidità del deterioramento dei segni neurologici e dello stato di salute generale del paziente. I pazienti che presentano plegia e nocicezione assente necessitano di decompressione chirurgica di emergenza. Gli obiettivi per la gestione chirurgica dei cani con lesione del midollo spinale comprendono la decompressione, la rimozione del disco estruso e dell'emorragia, e l'osservazione visiva del midollo spinale. La cronicità dell'estrusione del disco al momento dell'intervento può influenzare la facilità con cui il materiale estruso del disco può essere rimosso.

19 La definizione degli obiettivi è fondamentale per la scelta della procedura, quindi il piano chirurgico dovrebbe essere personalizzato per ogni paziente. Nei pazienti con lesioni complete del midollo spinale, (cioè in cui abbiamo la recisione del midollo e quindi mancanza di qualsiasi funzionalità a valle della lesione) il risultato complessivo è generalmente scarso e di solito l'obiettivo primario dell'intervento chirurgico del paziente umano è la stabilizzazione spinale. (570)

Ciò consente al paziente una migliore gestione posturale, riduce il dolore, migliora le funzioni polmonari e consente l'avvio della terapia fisica e della riabilitazione. Sebbene la fusione spontanea sia alla fine il destino di molti casi senza chirurgia, la stabilizzazione chirurgica consente il beneficio iniziale della fusione e aiuta a prevenire possibili deformità cifotiche future.

Le tre componenti principali valutate in qualsiasi tipo di lesione della colonna vertebrale umana sono i seguenti: 1. Spostamento - se lasciato in quella posizione, si tradurrà in una disabilità funzionale; ha quindi bisogno di

riduzioni?

2. Stabilità - se non trattata, perderà la posizione dallo stato ridotto o non ridotto; ha quindi bisogno di essere fissato?

3. Biologia: guarirà? C'è qualche lesione al midollo e/o alla radice - e questo guarirà?

La scelta di una procedura o di un'altra dipende dalla gravità della lesione, dal livello della lesione, dal meccanismo della lesione, dalla posizione e dall'entità della compressione.

Lo scopo principale della chirurgia decompressiva è quello di consentire un'esposizione adeguata perla rimozione del materiale discale, riducendo al minimo la manipolazione del midollo spinale. È altresì ovvio che ci sono vantaggi e svantaggi in ogni tecnica chirurgica, di cui parleremo successivamente.

In medicina umana, diversi autori ritengono che l'ernia del disco traumatica associata a dislocazione della frattura o lussazione delle faccette, aumenti il rischio di ernia del midollo spinale dopo la riduzione chirurgica. (116, 147, 355, 505)

Non solo, ma durante e post chirurgia si presta maggiore attenzione al mantenimento della pressione arteriosa media al di sopra di 85 mmHg in tutti quei pazienti con danno spinale acuto, e tale è auspicabile mantenerla per una settimana ai fini di un outcome migliore. (243)

Malattia del disco intervertebrale toracolombare

Le indicazioni per la gestione chirurgica dell'IVDD toracolombare comprendono dolore spinale o paresi refrattaria alla terapia medica, recidiva o progressione di deficit neurologici, paraplegia con nocicezione intatta e paraplegia con perdita di nocicezione per meno di 24–48 ore.

La perdita prolungata di nocicezione (> 48 ore) comporta una prognosi peggiore e i proprietari dovrebbero esserne informati prima dell'intervento chirurgico. (106)

Le procedure di decompressione per IVDD toracolombare comprendono: laminectomia dorsale, emilaminectomia e pediculectomia.

L'emilaminectomia migliora significativamente il recupero del materiale del disco estruso, con una manipolazione minima del midollo spinale.

20 La pediculectomia è la tecnica meno invasiva e meno destabilizzante e può essere utilizzata come tecnica aggiuntiva nei casi che richiedono un approccio bilaterale al canale vertebrale. È necessaria un'accurata rappresentazione 3D della posizione del disco prima di perseguire questa tecnica chirurgica a causa del piccolo campo chirurgico che essa fornisce.

Il tipo di procedura decompressiva potrebbe non influire sull'esito; tuttavia, la capacità di recuperare il materiale del disco dipende dal tipo di procedura decompressiva selezionata.

L'emilaminectomia fornisce lo stesso grado di decompressione della laminectomia dorsale ed è meno frequentemente associata a una membrana laminectomica costruttiva post-chirurgica.

La laminectomia dorsale bilaterale radicale (rimozione del peduncolo - Funkquist A) ha un aumentato rischio di formazione di membrane laminectomiche costrittive. Gli studi hanno riportato la rimozione di materiale discale nel 93% dei cani con emilaminectomia rispetto al 40% dei cani con laminectomia dorsale, ma il recupero neurologico iniziale dopo l'emilaminectomia non era significativamente diverso rispetto alla laminectomia dorsale.

Le complicazioni chirurgiche comprendono un'emorragia eccessiva, la rimozione incompleta del disco estruso, la fibrosi costrittiva e, raramente, l'instabilità.

Sebbene controversa, la fenestrazione del disco intervertebrale è stata sostenuta come una procedura profilattica per prevenire future estrusioni negli spazi adiacenti. La fenestrazione del disco intervertebrale profilattico viene stata raccomandata dopo che si sono osservate recidive simili in pazienti sottoposti a decompressione spinale e in quelli che sono stati gestiti in modo conservativo.

Si raccomanda la fenestrazione dell'ernia del disco al momento della decompressione spinale per prevenire l'estrusione continua del materiale del disco. (63, 64)

Gli approcci chirurgici per la fenestrazione del disco includono l’approccio dorso-laterale, laterale e ventrale.

L'efficacia di tale tecnica è correlata alla quantità di nucleo polposo rimosso. Le fenestrazioni multiple del disco vengono eseguite da T11/T12 a L3/L4, siti più comunemente predisposti all'ernia del disco.

Le ragioni per cui non eseguire la fenestrazione includono complicanze chirurgiche (che includono l'estrusione di ulteriore disco), un aumento del tempo di anestesia e un aumento dei costi per il proprietario dell'animale. (24) La fenestrazione non è raccomandata nei cani di grandi dimensioni non condrodistrofici a causa del potenziale di instabilità spinale sottostante, come fattore predisponente per la protrusione anulare.

Ruolo della fenestrazione

Sebbene controversa per decenni, la fenestrazione profilattica di dischi toracolombari adiacenti non affetti ha mostrato in prospettiva di ridurre significativamente (7,45% vs. 17,89%) il tasso di recidiva tardiva nei cani sottoposti a fenestrazione del disco tra T11 – T12 e L3-L4 rispetto a quelli solo fenestrati nel sito di ernia. (63)

Quindi i cani sottoposti a fenestrazione preventiva tendono ad avere tassi di recidiva più bassi.

Uno studio ha determinato un tasso di recidiva del 4,7% dopo più fenestrazioni del disco in 265 cani, ma ha commentato che questa potrebbe promuovere l'estrusione del disco in un disco adiacente non fenestrato. Questi risultati forniscono ulteriore supporto per ulteriori interventi terapeutici come la fenestrazione preventiva e le procedure di ablazione del disco. (64)

21

2.2 GESTIONE CHIRURGICA

2.2.1 VALUTAZIONE PRE-OPERATORIA

La valutazione pre-operatoria del paziente spinale comprende tutte quelle procedure e test diagnostici volti da una parte alla localizzazione neurologica precisa della lesione e dall’altra alla programmazione interventistica migliore in relazione alle condizioni cliniche del paziente.

Difatti, il rischio chirurgico specifico per ciascun paziente varia a seconda delle condizioni primarie e di altre anomalie preesistenti che incidono sulla salute generale del paziente. (553)

La valutazione del rischio chirurgico consentirà al neurochirurgo di valutare i potenziali benefici di una procedura neurochirurgica spinale rispetto alle potenziali complicanze e prognosi. Una valutazione pre-chirurgica completa consente al chirurgo di rilevare i fattori di rischio che potrebbero influenzare l'esito e guida il chirurgo ad anticipare e, ove possibile, a limitare le complicanze. Inoltre, fornisce preziose informazioni sullo stato pre-chirurgico per stabilire i valori di base di un paziente in modo che i cambiamenti durante e dopo l'intervento chirurgico possano essere adeguatamente interpretati.

Vengono eseguiti test diagnostici per selezionare i pazienti asintomatici e identificare i fattori di rischio per la malattia occulta. Questi sono estremamente preziosi nella valutazione del rischio anestesiologico, in particolare considerando che i pazienti neurochirurgici richiedono quasi invariabilmente l'anestesia generale iniziale per approfondite indagini di diagnostica per immagini o raccolta di liquido cerebrospinale.

Le informazioni ottenute contribuiscono alla pianificazione della strategia anestetica più appropriata. Sebbene si debbano tenere in considerazione considerazioni economiche, un esame pre-chirurgico approfondito può evitare complicazioni più costose.

L'estensione dello screening pre-chirurgico è in genere regolata in base alle circostanze uniche dell'animale come l'età e la natura emergente della procedura; tuttavia è sempre consigliabile ottenere un database minimo standard (MDB), anche se in alcuni casi i risultati saranno disponibili solo dopo l'intervento. (204)

I test di laboratorio non sostituiscono un esame fisico completo e il valore di una anamnesi dettagliata non deve essere sottovalutata.

Allo stesso modo, un'accurata localizzazione della lesione basata su un esame neurologico è molto importante per identificare il significato di eventuali lesioni spinali identificate, poiché le lesioni asintomatiche sono comunemente rilevate solo con la diagnostica avanzata.

L'MDB pre-chirurgico per un paziente neurochirurgico comprende: 1) Anamnesi completa;

2) Esame fisico;

3) Esami neurologico e ortopedico; 4) Emocromo completo (CBC);

5) Profilo biochimico sierico completo e analisi delle urine.

Nei gatti, si consiglia vivamente di valutare lo stato del virus della leucemia felina (FeLV)/del virus dell'immunodeficienza felina (FIV) prima dell'intervento spinale, in particolare quando si sospetta un linfoma spinale a causa della sua associazione con tale malattia infettiva in oltre il 50% dei casi. (384)

22 Le radiografie toraciche e l'ecografia addominale sono raccomandate come parte dell'MDB in cani e gatti con un disturbo del midollo spinale. Ciò è particolarmente importante nei pazienti di età pari o superiore a 6 anni, in quelli in cui si sospetta anomalie cardiovascolari o respiratorie e in quelli con anamnesi accompagnatoria, segni clinici o anomalie dell'MDB che aumentano il sospetto di neoplasia spinale (primaria, secondaria o metastatica), infettiva malattia, trauma o altre condizioni mediche complicanti come malattie cardiache, epatiche o renali. (204)

I test diagnostici diretti all'identificazione di neoplasia extra-neurale, condizioni infettive o malattie concomitanti hanno un valore diagnostico per la diagnosi finale, ma possono anche fornire valore prognostico al proprietario. (204)

Ulteriori test diagnostici possono essere selezionati per lo studio di disturbi sospetti sulla base dei test di screening iniziali o sulla base della procedura chirurgica pianificata.

In medicina umana, le procedure spinali sono state storicamente associate a tassi più elevati di infezione rispetto ad altre procedure ortopediche, con tassi compresi tra lo 0,3 e il 9% rispetto all'1-2% per l'artroplastica articolare totale primaria. (175)

Sebbene i fattori intraoperatori svolgano un ruolo significativo nel rischio di sviluppare infezioni, questo rischio è anche influenzato dalla presenza di comorbidità del paziente e da vari fattori individuali.

Di conseguenza, il riconoscimento dei singoli fattori di rischio di un paziente è un passo importante verso l'ottimizzazione e può portare a protocolli modificati al fine di ridurre il rischio. Numerosi fattori sono stati associati all'infezione postoperatoria di ferite chirurgiche nell'uomo e negli animali.

Alcuni fattori di rischio per l'infezione, basati sul paziente, associati alla chirurgia spinale che sono stati identificati nelle persone includono anemia, malattia coronarica, coagulopatia, neoplasia ossea e tissutale, malnutrizione, diabete mellito, fumo, ospiti immunocompromessi, obesità, abuso di alcol, età avanzata (> 60 anni), durata dell'intervento e precedente infezione chirurgica. (2, 155)

Nei cani, la contaminazione del campo chirurgico a causa di una rottura dell'asepsi o di una ferita traumatica è un evidente fattore di rischio per l'infezione. (172)

Altri fattori sospetti o comprovati che non sono specifici della neurochirurgia includono lunghezza dell'anestesia e durata dell'intervento, numero di persone in sala operatoria, drenaggio della ferita postoperatoria, aumento del peso corporeo, ipotermia intraoperatoria, aumento dell'età (> 8 anni), grave perdita di sangue , shock o ipotensione, presenza di un'infezione distante, precedente irradiazione del sito chirurgico, malattia sistemica (es. uremia), endocrinopatie, uso eccessivo di elettrocauterizzazione, uso di propofol nel protocollo anestetico, uso di alte dosi di corticosteroidi, ricovero postoperatorio presso un'unità di terapia intensiva (aumenta con l'aumentare della durata della degenza), profilassi antimicrobica, punte di aspirazione contaminate e uso di materiale di sutura multifilamento intrecciato. (172, 265, 438, 650)

Anche se non riportato in modo specifico, la scarsa perfusione tissutale causata dal trauma tissutale, la scarsa apposizione dei tessuti con conseguente spazio morto e formazione di sieromi e la scarsa emostasi con conseguente ematoma, sembrano aumentare il rischio di infiammazione, deiscenza e/o infezione postoperatoria. Infatti, i sieromi e gli ematomi forniscono un buon mezzo per far prosperare un piccolo numero di batteri contaminanti poiché adeguate concentrazioni terapeutici di antibiotici non possono essere raggiunte in essudato di tessuto precedentemente formato e coaguli di sangue.

23 Dopo che l’anamnesi completa è stata presa e gli esami fisici e neurologici sono stati completati, viene stilato una lista di problemi neurologici possibili. Da questo elenco, deve essere stabilita una diagnosi anatomica specifica e accurata. Una volta fatta una diagnosi anatomica, viene elaborata una lista sistematica di diagnosi differenziali, compatibili con i processi patologici riscontrati in quel paziente. Tale lista viene ordinata secondo un ordine di probabilità (dalla diagnosi più probabile alla meno plausibile). (373)

Infine, come anticipato, all’MDB segue la diagnostica avanzata al fine sia di confermare la localizzazione neurologica della lesione (già identificata con l’esame neurologico completo) sia nella scelta dell’approccio chirurgico più consono.

Questo perché a differenza di tutti gli altri sistemi corporei, la normale funzione neurologica si basa in gran parte sulla sua integrità strutturale. Come tale, per molti problemi neurologici gran parte del workup diagnostico comporta l'uso di imaging diagnostico per stabilire la presenza di una struttura anormale del sistema nervoso. Per questo motivo, è essenziale stabilire un'accurata diagnosi anatomica in modo da valutare la regione appropriata del sistema nervoso. Dall’altra parte, una diagnosi anatomica errata può portare a diagnosi errate o errori di giudizio in merito alla rilevanza clinica dei risultati di imaging. (373)

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2.2.1.A ESAME NEUROLOGICO COMPLETO

L'esame di un paziente con segni di un disturbo neurologico dovrebbe includere una revisione dell’anamnesi, un esame fisico completo, un esame neurologico e appropriate procedure accessorie. Lo scopo dell'esame neurologico è determinare le anomalie neurologiche presenti e, sulla base di ciò, la loro localizzazione anatomica.

Il segnalamento del paziente fornisce all'esaminatore l'età, il sesso, la razza e la sua destinazione d’uso. Se considerate insieme al problema principale segnalato, queste informazioni possono aiutare a indirizzare la linea di interrogatorio mentre si prende l’anamnesi.

In tutti i casi, questa revisione dovrebbe includere un riepilogo di qualsiasi anamnesi medica e chirurgica non correlata temporalmente al problema attuale.

È bene assicurarsi di valutare la storia di ogni segno clinico neurologico che il proprietario ha osservato per determinarne la validità, la sua progressione e se questi segni clinici rappresentano una lesione che è focale o diffusa attraverso il sistema nervoso.

Ad esempio, i segni clinici della malattia infiammatoria di solito progrediscono più rapidamente di quelli derivanti da un disturbo degenerativo ereditario, quindi un attento interrogatorio può determinare che ciò che un proprietario pensava fosse un esordio improvviso era, in effetti, un disturbo progressivo.

Ancora: di norma, le malattie malformative o infiammatorie che si verificano in utero causeranno segni clinici che si osservano alla nascita e non sono progressivi. Nei piccoli animali, questi segni clinici potrebbero non essere evidenti fino a quando il cucciolo o il gattino non inizia a stare in piedi e cerca di camminare.

Se si sospetta un'intossicazione, è necessario effettuare una ricerca approfondita per trovare una possibile fonte dell'agente tossico. Assicurarsi di chiedere del comportamento del paziente nel suo ambiente domestico, questo perché il proprietario potrà essere a conoscenza anche di sottili cambiamenti, che non si è in grado di apprezzare durante l’esame pratico.

Informarsi anche in merito alla salute di altri animali nello stesso ambiente.

Determina sempre la storia delle vaccinazioni del tuo paziente perché molti di questi vaccini coinvolgono agenti infettivi che colpiscono il sistema nervoso (es. Cimurro canino, encefalite equina orientale, rabbia).

Tutti i pazienti che presentano segni clinici neurologici devono prima sottoporsi a un esame fisico generale approfondito.

L'esame neurologico può essere diviso in cinque parti: 1. Stato del sensorio

2. Andatura e postura 3. Reazioni posturali

4. Tono muscolare, entità e riflessi spinali 5. Nervi cranici

Di solito l'ordine in cui vengono saggiate le varie sezioni è sempre il medesimo, così da seguire un esame completo e sistematico.

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Sensorio – Stato mentale

Il proprietario è il primo ad accorgersi anche dei più sottili cambiamenti nel comportamento del proprio animale domestico, nel suo ambiente.

Durante l’esame neurologico, tenere sempre presente le notevoli differenze in attenzione e reattività del paziente, dato che si trova in un ambiente a lui estraneo. Ad esempio, non bisogna confondere un comportamento molto rilassato con la depressione.

I termini descrittivi utilizzati per questa parte dell'esame comprendono: allerta e reattività, depressione, letargia, ottundimento, semicoma (stupore) e coma.

Di norma, le alterazioni del normale sensorio del paziente riflettono i disturbi dell'ARAS e dei componenti del sistema limbico dell’encefalo o del tronco encefalico.

Bisogna, altresì, assicurarsi di valutare esaustivamente il sensorio di un paziente in decubito.

Andatura e postura

L'esame dell'andatura deve essere eseguito in un luogo in cui il paziente può essere fatto camminare al guinzaglio e in cui la superficie non è scivolosa.

Si deve osservare il paziente in stazione per indagare la possibile presenza di: - “Head tilt” (testa inclinata)

- Collo abbassato - Tremori

- Grado di estensione tarsale - Posizione della coda.

Far camminare l'animale avanti e indietro in linea retta e in cerchio in ogni direzione, così da osservarlo da tutte le direzioni. Tenere ben presene le caratteristiche della razza, poiché queste influenzano sia la postura che l'andatura. Quando si evidenzia un’anomalia nell'andatura, bisogna rispondere alla seguente domande: il paziente non vuole o è impossibilitato a muoversi? Il riconoscimento del pattern è fondamentale nella valutazione dei disturbi dell'andatura. Con l'esperienza, i clinici riconoscono gli schemi specifici di alcune andature anomale, e questi suggeriscono una diagnosi anatomica.

Tali schemi sono composti da cinque componenti, costituiti da due qualità di paresi e tre qualità di atassia.

La paresi, nella neurologia clinica, è definita come "una carenza nella generazione dell'andatura o la capacità di sostenere il peso". Questa definizione include le due qualità della paresi: da motoneurone inferiore (neuromuscolare) e da motoneurone superiore.

La paresi da motoneurone inferiore (LMN) riflette i gradi di difficoltà nel sostenere il peso e varia da un passo breve che viene facilmente scambiato per una zoppia muscoloscheletrica alla completa incapacità di sostenere il peso, causando il cedimento dell'arto ogni volta che il peso viene posto su di esso.

Gli animali con disturbi LMN che colpiscono entrambi gli arti pelvici occasionalmente li useranno contemporaneamente. Questa azione viene definita “bunny hopping”. Tenere presente che questa andatura a coniglio può essere osservata anche nei disturbi ortopedici e nelle displasie del midollo spinale.