Protocolli riabilitativi nel trattamento dell’IVDD

Nella pianificazione del percorso riabilitativo dei pazienti neurologici affetti da discopatie, si rende necessario in primo luogo definire gli obiettivi da raggiungere nelle varie fasi della guarigione. È ovvio che tali obiettivi, sono differenti nelle due categorie di pazienti, ovvero quelli sottoposti ad intervento chirurgico e coloro che hanno seguito una gestione puramente conservativa.

Sia nei pazienti chirurgici che conservativi si deve prendere alcune precauzioni tipiche della gestione infermieristica, tra cui:

1) Prevenzione delle piaghe da decubito;

2) Prevenzioni di eventuali complicanze respiratorie e gastroenteriche; 3) Prevenzione della retrazione articolare.

In entrambi i casi, benché le tempistiche differiscano, le fasi sono le seguenti: 1) Fase acuta e subacuta;

2) Fase cronica.

Nelle fasi acuta e subacuta, il trattamento riabilitativo si prefigge i seguenti obiettivi: - Prevenire le contratture muscolari;

- Combattere l’atrofia muscolare - Ridurre l’infiammazione; - Ridurre il dolore.

Dal punto di vista operativo, come si raggiungono tali obiettivi?

La terapia strumentale comprende la laser terapia, per combattere il fenomeno infiammatorio (programmi pre- impostati nella maggior parte degli strumenti attualmente in commercio, quali IVDD = intervertebral disk disease), e volendo la diatermia capacitiva, come trattamento decontratturante sulla muscolatura degli arti e resistiva in prossimità, ma non a diretto contatto, con l’area chirurgica. Inoltre, in soggetti anziani, la laserterapia può essere utilizzata anche come terapia per combattere i fenomeni di artrite su tutte le altre articolazioni, così da migliorare il sostegno sui quattro arti dell’animale, una volta che si sia rimesso in piedi.

A terra, passivamente, è possibile eseguire alcune manualità sull’animale, tutte volte a combattere l’ipotonia e conseguente atrofia muscolare e l’insorgenza di contratture sia muscolari che articolari, che fasciali e il ripristino della normale vascolarizzazione e drenaggio dei liquidi che possono accumularsi nelle aree più periferiche come conseguenza della lunga degenza. Ci si avvale di mobilizzazioni passive di tutte le articolazioni, inclusa la stimolazione del riflesso flessorio, della massoterapia e, in alcuni casi, anche di esercizi di stretching.

Nella fase cronica, invece, lo step successivo prevede: - Rafforzamento muscolare;

- Miglioramento della propriocezione;

- Recupero di almeno una parte delle grandi funzioni organiche (e.g la gestione della vescica).

Oltre alle precedenti terapie, a questo punto il paziente dovrebbe essere quanto meno in grado di tenere una stazione quadrupedale, con o senza sostegno di terzi, quindi si procede con nuovi esercizi a terra, stavolta anche attivi e l’introduzione dell’utilizzo di tapis roulant e idroterapia.

149 Per quanto concerne il miglioramento della propriocezione, ciò viene assicurato dallo svolgimento di esercizi propriocettivi mediante tavoletta propriocettiva, dallo svolgimento di percorsi ad ostacoli e di “seduto/in piedi”. Le sessioni su tapis roulant e in acqua devono dapprima essere di pochi minuti, per poi aumentare progressivamente in numero e tempo. Questo favorirà il rafforzamento muscolare e il miglioramento della funzione cardiovascolare del paziente.

Il recupero di alcune grandi funzioni organiche, in primis quella della minzione spontanea, va di pari passo con il miglioramento delle condizioni neurologiche del paziente, durante il percorso riabilitativo.

Come già accennato, le fasi sopra descritte, si verificano in entrambi i tipi di pazienti solo con tempistiche diverse: la fase acuta nel paziente chirurgico è molto ridotta dato che nella maggior parte dei casi si interviene nel giro di massimo alcuni giorni; mentre nel paziente conservativo si protrae per circa 3 settimane.

Quando parliamo di pazienti “chirurgici” intendiamo pazienti che sono stati sottoposti ad intervento chirurgico di decompressione (associata o meno a fenestrazione), a seguito di diagnosi di estrusione intervertebrale discale. In questo caso, il paziente può cominciare gradualmente gli esercizi a terra e la terapia strumentale, appena dimesso. Il protocollo riabilitativo utilizzato per i nostri pazienti chirurgici prevede 5 fasi, scandite da determinate tempistiche e caratterizzate da diversi obiettivi:

1) Riposo (immediato post-operatorio fino a 7gg post-chirurgia) In questa prima fase, gli obiettivi sono diversi:

- Controllare il dolore;

- Tono muscolare apprezzabile dell’arto pelvico;

- Supportare il peso in stazione con un supporto minimo; - Minimizzare l’atrofia muscolare dell’arto pelvico; - Urinazione e defecazione indipendente.

Il programma comprende esercizi terapeutici, terapia strumentale e gestione infermieristica. Gli esercizi terapeutici eseguiti in questa fase sono:

- Assistenza per la stazione, con supporti a livello addominale (già 24h dopo la chirurgia);

- Esercizi di ROM passivi, attraverso movimenti di bicicletta a livello di tutte le articolazioni dell’arto pelvico (10-15 ripetizioni BID-TID).

Per quanto concerne la terapia strumentale si procede ad effettuare sedute di laser terapia a livello della muscolatura epiassiale SID, massoterapia (BID) e NMES (15min SID) a livello della muscolatura dell’arto pelvico, e sedute di TENS mediante stimolazione premodulata o interferenziale sul sito di incisione (15-20min SID).

Infine, all’interno della gestione infermieristica del nostro paziente neurologico poniamo attenzione alla spremitura della vescica (TID-QID, o a bisogno) e al comfort del paziente sdraiato, con appropriati supporti e cambio del decubito ogni 4-6h.

Alla gestione infermieristica si aggiunge il trattamento farmacologico con FANS/oppiodi (terapia anti-infiammatoria), antagonisti del NMDA (terapia anti-dolorifica) e miorilassanti (gestione della vescica neurologica).

150 A questo punto, per valutare i risultati della prima fase del programma riabilitativo devono essere presi in considerazione:

- Livello di dolore soggettivo; - Tono muscolare dell’arto pelvico;

- Livello di supporto richiesto per la stazione.

Si passa alla fase successiva del programma quando viene raggiunta una situazione di comfort post-operatorio, se la sutura è rimasta intatta e quando il soggetto necessita di un minimo supporto nella stazione.

2) Supporto del peso, con l’iniziale recupero della funzione del motoneurone (1-2 settimane post-chirurgia) In questa fase, gli obiettivo ricalcano quelli della fase prima fase iperacuta:

- Continuare la gestione del dolore;

- Supportare completamente il peso in stazione; - Minimizzare l’atrofia muscolare dell’arto pelvico;

- Mobilizzare tutti e quattro gli arti, mediante passeggiate molto lente e supportate; - Effettuare esercizi di rotazione del tronco su se stesso.

Tra gli esercizi terapeutici, l’assistenza in stazione viene affiancata da quella del peso, con cambiamenti bidirezionali sulla balance board.

Il programma in clinica prevede l’introduzione degli esercizi in acqua, mediante utilizzo dell’UWTM (underwater treadmill), con inizialmente sessioni di camminata di 3-5 minuti, che poi vengono aumentate mano a mano che la terapia va avanti. Prima di iniziare l’idroterapia è fondamentale assicurarsi che la ferita chirurgica sia completamente chiusa.

In questa fase, si introducono anche gli esercizi di rotazione del tronco in stazione, mediante rinforzo positivo nella varie posizioni che vengono fatte assumere alla testa rispetto al tronco dell’animale.

A livello strumentale, continuano le sedute di laser terapia e NMES a livello della muscolatura epiassiale, oltre alla massoterapia a livello della muscolatura dell’arto pelvico.

Si mantiene la gestione infermieristica fino a che le condizioni del paziente non migliorano. I risultati auspicati al termine di questa fase sono:

- La risposta all’attività e il livello di dolore soggettivo; - Il tempo in cui il paziente sta in stazione senza supporto; - Numero di passi in cui il paziente cammina normalmente; - Circonferenza della coscia e massa muscolare dell’arto pelvico.

Una volta che viene recuperata la mobilità volontaria dell’arto pelvico, il dolore è minimo durante le attività svolte e il paziente non necessita più di supporto in stazione, allora si passa alla fase successiva.

151 3) Da funzione motoria iniziale a buona, con deficit propriocettivi (2-4 settimane)

Mano a mano che il paziente procede nel recupero neurologico, gli obiettivi del programma si evolvono: - Migliorare la propriocezione;

- Mantenere il ROM fisiologico delle articolazione dell’arto pelvico; - Aumento della muscolature dell’arto pelvico;

- Mantenimento dell’equilibrio durante le rotazioni e quando posto su superfici instabili.

Tra gli esercizi terapeutici, si aggiungono quelli di rotazione durante la camminata (5-10 ripetizioni SID-BID), e gli esercizi con alcuni cavalletti bassi (5-10 ripetizioni SID-BID).

L’idroterapia aumenta arrivando a sessioni di 10-15 minuti, e si può anche mettere il paziente su tapis roulant a secco, in sessioni di 5-10 minuti SID, con banda elastica per aumentare la resistenza.

Il proseguimento della terapia anti-infiammatoria e anti-dolorifica è da valutare con il medico veterinario.

In questa fase, numerosi sono i fattori da prendere in considerazione al fine di valutare il nostro intervento terapeutico:

- Risposta all’attività e il livello di dolore soggettivo;

- Tempo in cui il paziente mantiene la stazione senza supporto; - Tempo delle sessioni su UWTM e tapis roulant;

- Frequenza dei passi in cui la propriocezione è conservata; - Altezza dei cavalletti utilizzati nei percorsi;

- Circonferenza della coscia e massa muscolare dell’arto pelvico.

Per poter continuare il protocollo, il paziente deve acquisire sicurezza durante la camminata sull’arto pelvico e deve mostrare dolore minimo nello svolgimento di attività moderate.

4) Buona funzione motoria con deficit propriocettivi lievi, e pattern della camminata quasi normale (da 4 a 6 settimane post-chirurgia)

Il protocollo riabilitativo si è quasi completato e gli obiettivi che si perseverano adesso sono: - Propriocezione buona in corso di attività da moderata a intensa;

- Muscolatura dell’arto pelvico pressoché ristabilita;

- Mantenimento dell’equilibrio durante le rotazioni e svolgimento del percorso ad ostacoli correttamente. In clinica, aumenta ancora il tempo delle sessioni in UWTM fino a 20 minuti, e vengono introdotti sia esercizi di “seduto-in piedi” (5-10 ripetizioni SID-BID) che di “salire e scendere” le scale.

È importante eseguire dai 2 ai 4 esercizi per sessione, così che il paziente non si stanchi eccessivamente e non rischi di provare dolore durante lo svolgimento dell’attività.

Dal punto di vista strumentale, continuano le sedute di laser terapia e se necessario si introduce la diatermia terapia, come terapia decontratturante e per defaticare soprattutto gli arti anteriori, che sin dall’inizio della riabilitazione sostengono maggiormente l’animale, nel recupero della stazione e deambulazione.

Una volta che l’animale ha riacquisito una buona propriocezione durante la camminata e un’andatura normale al trotto, e il livello di dolore è minimo nello svolgimento di attività intense, allora può passare all’ultima fase del programma.

152 I risultati da valutare per poter procedere sono gli stessi della fase precedente.

5) Riacquisizione quasi normale dell’andatura (da 6 a diverse settimane post-chirurgia)

A questo punto, il nostro paziente avrà quasi totalmente recuperato dal punto di vista neurologico e gli obiettivi di quest’ultima fase si concentrano su alcuni dettagli:

- Eliminazione dei deficit propriocettivi residui; - Muscolatura dell’arto pelvico ristabilita totalmente;

- Mantenimento dell’equilibrio durante lo svolgimento di esercizi di rotazione e percorso ad ostacoli.

Il programma in clinica aumenta ancora una volta le sessioni di UWTM portandole sino a 30 minuti, a varie velocità. Si introduce il gioco con la palla ma in maniera controllata.

Continuano gli esercizi terapeutici sino ad ora eseguiti (percorso ad ostacoli, seduto-in piedi, salire e scendere le scale, esercizi di rotazione etc..) ma si decrementa pian piano la terapia strumentale fino a completo recupero del paziente.

Una volta portato a termine il nostro protocollo riabilitativo, il paziente dovrebbe: - Non provare dolore nello svolgimento di qualsiasi attività, anche le più intense;

- Avere riacquisito un’andatura e propriocezione normali al trotto e a velocità più elevate.

Quando parliamo, invece, di pazienti “conservativi” intendiamo soggetti solitamente gestiti con assoluto riposo in gabbia per 20 giorni, e trattati con terapia anti-infiammatoria e antidolorifica mediante uso di FANS e tramadololo. Durante questo periodo è raccomandata la terapia con laser per aiutare i farmaci nella funzione antinfiammatoria e antidolorifica, da associarsi a leggere manualità volte al recupero della conduttività nervosa dell’arco riflesso flesso- estensorio degli arti coinvolti e quindi prevenzione per quanto possibile dell’atrofia neurogena e al supporto nella gestione degli sfinteri, la dove la loro competenza sia venuta meno a seguito della lesione spinale. Al termine della fase del cage rest, potrà iniziare il protocollo riabilitativo completo, come nel caso del paziente chirurgico, caratterizzato da un graduale aumento del lavoro attivo, con tuttavia continuo monitoraggio delle risposte nervose: un paziente per cui si sia intrapreso un percorso conservativo rimane tale salvo peggioramento clinico, nel qual caso torna a dover essere presa in considerazione l’opzione chirurgica.

153

2.5.2 TRATTAMENTI FARMACOLOGICI