Gestione della vescica neurologica

La vescica neurologica affligge più del 90% dei pazienti che hanno subito un trama spinale. (80)

Gli obiettivi del trattamento della vescica neurologica sono, in prima istanza, la protezione delle alte vie urinarie, e in secondo luogo il mantenimento della continenza urinaria, il tutto assicurando la migliore qualità di vita per il paziente. (581)

Il medico veterinario fisioterapista si trova spesso, nel corso della sua professione, a gestire pazienti neurologici, i quali oltre al danno primario presentano conseguentemente una miriade di complicazioni, derivanti da tale lesione, prima fra tutte la vescica neurologica.

Si rende così necessaria una vasta conoscenza dell’anatomia e fisiopatologia di tale organo, nonché di tutte le possibili sequele che porta con sé una sua disfunzione.

NEUROANATOMIA FUNZIONALE DELLA VESCICA E DELL’URETRA

La vescica urinaria è un organo cavo composto principalmente da tre strati di muscoli lisci, definiti comprensivamente “muscolo detrusore”. Sono presenti anche uno strato mucoso, sottomucoso e sieroso. (124, 173) Il muscolo detrusore contiene sia recettori adrenergici che colinergici (muscarinico), importanti rispettivamente nel riempimento e nella contrazione della vescica. (124, 173)

I principali recettori per l'innervazione autonoma efferente del corpo della vescica sono:

a. Recettori beta-adrenergici, questi recettori simpatici originano dal nervo ipogastrico, che a sua volta ha origine dai segmenti del midollo spinale L1-L4 nel cane (segmenti L2-L5 nel gatto).

La stimolazione di questi recettori provoca il rilassamento del muscolo detrusore, che consente il riempimento della vescica; (622)

b. Recettori colinergici muscarinici, questi recettori parasimpatici sono innervati dal nervo pelvico, che origina dai segmenti sacrali (S1-S3) del midollo spinale.

La stimolazione di questi recettori provoca la contrazione del muscolo detrusore, che porta allo svuotamento della vescica. (264)

Ci sono anche recettori sensoriali responsabili della percezione delle sensazioni di stiramento e dolore nella parete della vescica. I recettori sensibili allo stiramento sono innervati dagli assoni afferenti che viaggiano attraverso il nervo pelvico verso i segmenti sacrali del midollo spinale. I recettori del dolore sono innervati dagli assoni afferenti che viaggiano sia nel nervo pelvico che in quello ipogastrico, anche se primariamente nell’ipogastrico. (124, 173)

Per scopi pratici, il collo della vescica può essere pensato come l'aspetto prossimale dell'uretra. La muscolatura liscia dell'uretra è innervata principalmente dal nervo ipogastrico ed è spesso considerata come uno “sfintere interno”, sebbene non sia un vero sfintere. (124, 173)

Lo sfintere uretrale esterno è composto da muscolo striato che circonda l'uretra distale. Lo sfintere uretrale esterno è innervato dal nervo pudendo. Questo è un nervo motorio somatico i cui corpi cellulari si trovano nei segmenti del midollo spinale sacrale (principalmente S1 e S2). (124, 173)

164 I recettori importanti per l'innervazione uretrale efferente sono i seguenti:

a. Recettori alfa-adrenergici, innervati dal nervo ipogastrico.

La stimolazione di questi recettori causa la contrazione della muscolatura liscia nel collo della vescica e dell'uretra, così da contrastare il flusso di urina attraverso l'uretra e facilitare quindi il riempimento della vescica. (622)

b. Recettori nicotinici colinergici, di natura motoria somatica, si trovano sullo sfintere uretrale esterno e sono innervati dal nervo pudendo. Il nervo pudendo è sotto controllo volontario, ma i corpi cellulari neuronali di questo nervo all'interno del midollo spinale sacrale ricevono anche input afferenti involontari. La stimolazione di questi recettori provoca la contrazione dello sfintere, che si oppone al flusso di urina attraverso l'uretra, facilitando così il riempimento della vescica. (622)

Come nella vescica, troviamo recettori sensoriali anche nella parete dell'uretra che trasmettono informazioni sulla distensione (stiramento), dolore e flusso di urina. Questi recettori sono innervati dagli assoni afferenti che viaggiano nel nervo pudendo verso i segmenti sacrali del midollo spinale. (124, 173)

(Fig 2.5.2.3.1 Organizzazione anatomica delle innervazioni locali della vescica e dell'uretra, Dennis P. O’Brien, DVM, PhD, University of Missouri.)

LESIONI DA MOTONEURONE SUPERIORE E INFERIORE

1) Lesione da motoneurone superiore (UMN)

Questo tipo di disfunzione della vescica si incontra con lesioni tra il ponte e il segmento L3 del midollo spinale. Tali lesioni interferiscono o aboliscono il riflesso del detrusore, cosicché i pazienti sono completamente incapaci di urinare o comunque non riescono a svuotare efficacemente la vescica. (453, 522, 565)

Il segno distintivo della disfunzione della vescica da UMN è l’aumento del tono. Questo fenomeno può essere pensato come una disinibizione dei pool neuronali del midollo spinale coinvolti nella minzione: la muscolatura uretrale diventa tipicamente iperattiva e la vescica si riempie di urina. )125)

Dopo la palpazione, la vescica si sente spesso turgida (specialmente se ingrandita) ed è difficile o impossibile da spremere manualmente. (344)

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2) Lesione da motoneurone inferiore (LMN)

Questo tipo di disfunzione della vescica si verifica con lesioni del midollo spinale distali al segmento L3, quindi dei tratti lombo-sacrale, dell'area del plesso pelvico/lombosacrale all'interno del canale pelvico o dei nervi sacrali all'interno del canale vertebrale (area della cauda equina). Queste lesioni attenuano o aboliscono il riflesso del detrusore. (125, 128, 453, 522, 565)

Il segno distintivo della disfunzione della vescica LMN è il tono diminuito. Sia il detrusore che la muscolatura dell'uretra diventano tipicamente flaccidi e il paziente perde costantemente l'urina. La vescica è spesso difficile da distinguere dato che si presenta come una struttura isolata (a causa della flaccidità), in contrasto con la vescica in corso di UMN. Una leggera pressione addominale di solito causa una facile fuoriuscita dell’urina. È molto difficile da dire con la palpazione, tuttavia, se la vescica è stata adeguatamente svuotata. In alcuni pazienti, l'attività non attenuata del nervo ipogastrico efferente fornisce sufficiente tono allo sfintere uretrale interno così da rendere difficile la spremitura della vescica. Ciò può verificarsi in quei pazienti che riportano delle lesioni complete a monte del tratto S2, così che le comunicazioni tra encefalo e i neuroni parasimpatici a livello sacrale sono interrotte, ma persistono delle connessioni riflesse tra vescica e il tratto midollare intatto. Proprio la persistenza di questo circuito riflesso può essere responsabile dello svuotamento della vescica e sua conseguente difficoltà alla spremitura (vescica ipertonica) (344)

I pazienti con lesioni che causano disfunzione della vescica LMN presentano tipicamente riflessi o sensibilità perineali diminuiti o assenti. (453, 522, 565)

166 TRATTAMENTI TERAPEUTICI

Vista la complessità dell’innervazione vescicale è intuitivo comprendere come non sia immaginabile l’utilizzo di un unico principio attivo per il trattamento delle diverse patologie neurologiche che la interessano. Per questo motivo è ampio il ventaglio di principi attivi cui attingere a seconda del problema da trattare.

• Betanecolo cloruro: si tratta di un parasimpatico mimetico usato per facilitare la contrazione del muscolo detrusore (tratto spinale S1-S3) sia nella vescica da UMN che LMN. Stimola direttamente i recettori colinergici.

Il dosaggio nel cane va da 2.5 a 25 mg per OS TID; mentre nel gatto da 1.5 a 5 mg per OS TID.

Il betanecolo non provoca rilasciamento dello sfintere uretrale, quindi si consiglia di non somministrarlo da solo a pazienti con lesione da UMN; (349)

• Diazepam: ha un effetto rilassante sul muscolo striato dello sfintere uretrale esterno, sempre di pertinenza del N. Pudendo ed è quindi utilizzato per rilasciare lo sfintere uretrale esterno in pazienti con lesione da UMN. Può inoltre promuovere il rilasciamento dello sfintere stimolando interneuroni inibitori GABA-ergici nel midollo spinale sacrale. (344)

Il dosaggio per cani e gatti è di 0.2mg/kg ogni 8 ore, per OS TID; (349)

• Fenossibenzamina idrocloruro: è un antagonista alfa-adrenergico usato per ridurre il tono dello sfintere uretrale interno, che è un muscolo liscio di pertinenza del nervo ipogastrico originante dal tratto L1-L4 nel cane e L2-L5 nel gatto. È quindi comunemente usato nella disfunzione da UMN, ma anche in alcuni casi da LMN perché provoca rilasciamento della muscolatura liscia, così da diminuire la resistenza uretrale. (344) Il dosaggio nel cane e nel gatto è di 0.25-0.5mg/kg per OS BID.

• Fenilpropanolamina idrocloruro: si tratta di un agonista adrenergico misto che aumenta il tono dello sfintere uretrale interno. È comunemente impiegato sia nelle lesioni da LMN che nell’incontinenza indotta da ormoni. (349)

Il dosaggio nel cane e nel gatto è pari a 1.5 mg/kg per OS TID; • Procinetici gastro-intestinali (Metaclopramide, Cisapride)

Questi due procinetici hanno attività colinergica, dando un aumento della contrattilità del muscolo detrusore. Nella pratica clinica in realtà non viene mai utilizzato, poiché anche se teoricamente ha attività colinergica, questa non è sufficientemente efficace nel trattamento della vescica neurologica.

Il Metaclopramide nel cane e nel gatto prevede un dosaggio che va da 0.2 a 0.5 mg/kg per OS TID; mentre il

Cisapride ha dosaggi che vanno da 1.25 a 5.0 mg/kg nel gatto e 0.5mg/kg nel cane. (344)

• Propranolo: ha attività beta-ergica antagonista, così da aumentare la resistenza dello sfintere uretrale. Il dosaggio nel cane va da 0.2 a 1.0 mg/kg per OS TID; mentre nel gatto si va da 2.5 a 5.0 mg/kg per OS BID/TID. (344)

• Terasozina: ha attività alfa 1-selettiva bloccante, e va ad agire prevalentemente sulla muscolatura liscia del collo vescicale e anche dell’uretra (ciò è dovuto alla maggiore densità di recettori alfa 1 a livello vescicale). I recettori alfa adrenergici sono presenti a livello dello sfintere interno, così che l’attività della Terazosina si traduce in un rilassamento dello sfintere, e a livello uretrale riduce la resistenza. (589, 649)

Molti farmaci possono essere utili per il rilassamento uretrale, in aggiunta a Fenossibenzamina e Diazepam.

La Prasozina, ad esempio, è un antagonista alfa-adrenergico. La dose orale di Prazosina per i cani è di 0,067 mg/kg BID/TID. La dose orale per i gatti è di 0,25 mg per gatto BID/SID. La Prazosina può produrre un'ipotensione marcata, ecco che si raccomanda di somministrare la metà della dose calcolata per i primi diversi giorni di trattamento e di osservare il paziente. (349, 344)

167 Un nuovo antagonista alfa-adrenergico chiamato “Tamsulosina” ha una uroselettività molto più alta ed è un'ottima alternativa alla prazosina. È stato dimostrato che la Tamsulosina ha un’affinità da 12 a 20 volte maggiore per i recettori alfa-1a, siti nell'uretra. Poiché ha effetti minimi sugli adrenocettori alpha 1B e 1D, provoca minimi cambiamenti sulla pressione sanguigna, quindi dovrebbe essere il farmaco di scelta per qualsiasi paziente con malattia cardiaca. La Tamsulosina ha quindi un ampio margine di sicurezza. La dose raccomandata è 10-30 μg/kg SID/BID. (455, 525)

Il Baclofen è un farmaco inibitore del riflesso spinale che agisce diminuendo l'attività dei neuroni motori e degli interneuroni del midollo spinale. Esistono poche informazioni cliniche sull'uso del Baclofene nei cani e nessuna nei gatti. La dose raccomandata nei cani è di 5-10 mg/kg TID, e non è raccomandato nei gatti. (344)

Il Dantrolene è un rilassante muscolare che antagonizza il rilascio di calcio dal reticolo sarcoplasmatico dei muscoli scheletrici, ed è stato usato per produrre rilassamento della muscolatura dello sfintere uretrale esterno. La dose orale nei cani è di 1-5 mg/kg TID, mentre nei gatti è di 0,5-2,0 mg/kg TID. La somministrazione a lungo termine di

Dantrolene non è raccomandata a causa della possibile insorgenza di epatotossicità grave. (344)

COMPLICAZIONI DELLA VESCICA NEUROLOGICA

Le complicanze urologiche che sono state associate alla vescica neurologica, sebbene meno prevalenti con l'uso diffuso di CIC (=Clean intermittent catheterization), continuano a destare preoccupazione.

Tra queste vi sono le infezioni croniche del tratto urinario, i diverticoli della vescica, i calcoli alla vescica, i traumi uretrale che portano a fistole del pene o stenosi, i decubiti perineali, il carcinoma della vescica, il reflusso vescico- ureterale, l’idronefrosi, la pielonefrite e l’insufficienza renale.

La batteriuria persistente non è rara nei pazienti con SCI e la batteriuria asintomatica si trova spesso indipendentemente dal tipo di gestione della vescica, inclusi cateteri a permanenza, cateterismo intermittente o dispositivi di raccolta esterna. (522)

I pazienti con SCI sono particolarmente ad alto rischio di infezioni del tratto urinario, secondarie a sovra-distensione della vescica per la ritenzione urinaria, il reflusso vescico-ureterale, le alte pressioni del detrusore, malattia cronica da calcoli e varie forme conseguenti all’ostruzione della vescica, come la disfunzione detrusore-sfintere o la stenosi. (522)

Il trattamento della batteriuria asintomatica o l'uso profilattico di antibiotici di solito non è raccomandato. (170, 296, 393, 423)

Generalmente non sono richieste colture di routine e devono essere presenti sintomi come febbre, sudorazione, brividi, nausea e vomito, piuria grave, aumento della spasticità e dolorabilità addominale o costovertebrale per iniziare il trattamento.

In caso di agenti patogeni che producono ureasi (ad es. Proteus, Pseudomonas, Klebsiella) o in presenza di reflusso, tuttavia, è spesso raccomandato il trattamento della batteriuria asintomatica. (392)

La popolazione SCI ha un'alta incidenza di malattia renale da calcoli, soprattutto in presenza di reflusso vescico- ureterale. (136, 246)

Altri fattori di rischio associati nella formazione di calcoli renali includono ipercalcemia, età avanzata, danno neurologico completo, anamnesi precedente di calcoli vescicali, sepsi e cateteri permanenti. (96, 338, 463)

168 Un'importante complicazione della vescica neurogena causata dallo SCI è il reflusso vescico-ureterale e il deterioramento del tratto urinario superiore.

Il deterioramento delle alte vie è spesso il risultato di una bassa compliance del detrusore e delle elevate pressioni che esercita, che portano al reflusso vescico-ureterale con o senza idronefrosi. (239, 400, 637, 651)

Alcuni studi riportano che l'incidenza di reflusso vescico-ureterale e idronefrosi con bassa compliance della vescica associata ed elevate pressioni intravescicali nella popolazione della SCI è elevata. (239, 400, 651)

In presenza di batteriuria, il tratto superiore diventa a rischio ancora maggiore di infezione, calcoli e, in definitiva, deterioramento. (240)

Il reflusso vescico-ureterale viene generalmente gestito in modo conservativo con agenti anticolinergici e CIC, tranne nel caso di reflusso persistente di alto grado, nel qual caso potrebbe essere indicato un reimpianto ureterale. Il cancro alla vescica, sebbene raro, è un'altra importante complicazione associata alla vescica neurogena, principalmente associata a cateteri cronici a permanenza. (638)

Il carcinoma a cellule squamose è il tipo istologico più comune, che può o non può essere visto in associazione con elementi di carcinoma a cellule transizionali. (32, 314, 638)

È stato riportato che l'incidenza del carcinoma vescicale nei pazienti con LM è compresa tra il 2% e il 10%. (32, 314, 372)

L'uso di cateteri a permanenza cronica è stato identificato come un importante fattore di rischio, con il rischio correlato proporzionalmente alla durata dell’uso, e può essere correlato a irritazione cronica e infezione dell'urotelio, portando a cambiamenti displastici uroteliali e metaplasia squamosa. (220)

Sebbene la metaplasia squamosa sia spesso osservata in pazienti con SCI e un catetere a permanenza cronica, non è chiaro se progredisca direttamente verso il cancro. (314)

I sintomi tipici associati al carcinoma della vescica sono ematuria grave o microscopica o infezioni ricorrenti del tratto urinario. (32, 314)

La cistoscopia è lo studio diagnostico preferito, spesso rivelando la patologia sottostante; dovrebbe essere di routine nei pazienti che hanno cateteri permanenti di lunga data, insieme alla valutazione del tratto urinario superiore. (314) Il carcinoma a cellule squamose della vescica è un tumore piuttosto aggressivo, che spesso è metastatico alla diagnosi. La prognosi è scarsa e si predilige intervenire mediante cistectomia radicale.

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