Terapia manuale

Gli esercizi terapeutici sono una delle componenti creative e piacevoli della riabilitazione fisica canina.

Gli esercizi sono una parte cruciale di un programma di riabilitazione e dovrebbero essere un componente del programma di ogni paziente indipendentemente dal diagnosi o problema.

Nel paziente spinale, la terapia manuale si rende fondamentale non solo per quanto concerne il sito chirurgico, ma in toto per il paziente in senso lato.

Nei casi in cui l’entità della lesione midollare è maggiore, il soggetto è paraparetico o addirittura plegico, quindi nei giorni successivi ad un intervento non potrà sostenersi da solo né tantomeno deambulare autonomamente.

Da tale condizione, deriva un’immobilizzazione delle articolazioni degli arti posteriori e lo sforzo adattativo che devono subire gli anteriori soprattutto col passare del tempo e mano a mano che si entra sempre più nel cuore del trattamento riabilitativo.

Nelle prime fasi, la fisioterapia è volta a mantenere una buona mobilità delle articolazioni dell’arto pelvico e allo stesso tempo deve combattere l’atrofia muscolare da disuso che deriva dall’immobilizzazione del soggetto. Ecco che la terapia manuale passiva e attiva e lo stretching sono essenziali.

Quando il paziente viene sostenuto e inizia a deambulare, tende a spostare il baricentro in avanti e tutto il suo peso finisce per gravare sugli arti anteriori, complice anche una forte componente addominale che tende ad alzare il posteriore dell’animale così da facilitarlo nella deambulazione. In questa sede, l’intervento riabilitativo si focalizza sulla riduzione dell’infiammazione articolare e sulla prevenzione di eventuali contratture muscolari, il tutto derivante dal lavoro compensatorio extra richiesto all’anteriore.

La postura che il paziente spinale tende ad acquisire risulta in una cosiddetta “falsa cifosi”.

Grazie sia alla terapia strumentale, come la laser terapia e la diatermia, sia agli esercizi di mobilizzazione dapprima passivi poi attivi, il soggetto correggerà la postura grazie alla risoluzione dell’infiammazione, allo stretching e alla riacquisita forza nei muscoli dell’arto pelvico.

PRINCIPI DI BIOMECCANICA

La meccanica così come sviluppata da Sir Isaac Newton descrive come forza e massa interagiscono nello spazio tridimensionale e nel tempo, sulla superficie della terra.

La biomeccanica è l'applicazione della meccanica newtoniana ai sistemi biologici.

Questa si fonda su tre leggi classiche del movimento. La prima legge descrive lo stato statico di un corpo sotto l'influenza della forza equilibrata. La seconda legge descrive il movimento o lo stato dinamico di un corpo sotto l'influenza di una forza sbilanciata. La terza legge descrive l'interazione tra più corpi.

1) Prima Legge di Newton (Legge della Statica)

Quando la somma di tutte le forze che agiscono su un corpo è uguale a zero, il corpo è in uno stato statico (cioè, il corpo è a riposo o in movimento invariato, costante senza accelerazione).

102 L'esercizio statico può essere un modo efficace per allungare e migliorare la flessibilità mediante l'applicazione strategica e controllata della forza senza produrre movimento. L'allungamento statico può migliorare l'estensibilità dei tessuti molli, aumentando ad esempio la capacità di assorbimento e trasferimento di energia durante la corsa. 2) Seconda legge di Newton (Legge della Dinamica)

Quando la somma di tutte le forze (forza risultante) che agisce su un corpo non è uguale a zero, il corpo è in uno stato dinamico (cioè, il corpo non è a riposo ed è in uno stato di cambiamento di movimento o di accelerazione).

F = m*a

Il fisioterapista applica la seconda legge del moto di Newton quando aumenta la velocità o l'accelerazione (variazione della velocità nel tempo) di un esercizio terapeutico. Quando la velocità o l'accelerazione aumentano, anche il carico (forza) sull'arto deve essere aumentato per ottenere il movimento più veloce.

Andare più veloce significa una maggiore forza, che aumenta anche il rischio di esacerbare un infortunio o indurre un nuovo infortunio.

3) Terza legge di Newton (Legge dell’Azione e Reazione)

Quando più corpi interagiscono, la forza risultante dall'interazione è uguale in intensità alla forza che causa l'interazione e agirà lungo la stessa linea ma nella direzione opposta.

La terza legge di Newton è la base per l'uso di una piastra di forza nell'analisi dell'andatura di un animale. Quando è in movimento, l'animale ha un impatto sulla placca, il che provoca una forza di reazione che viene riconosciuta dalla placca e analizzata da un programma per computer. La forza di reazione, registrata nel punto di impatto del piede (attacco del piede), è direttamente correlata alla forza di carico. Questa forza di reazione, chiamata forza di reazione al suolo (GRF), viene trasmessa in parte sull'arto come reazione elastica dove viene riflessa dai tessuti più rigidi, e in gran parte come risposta anelastica in cui viene assorbita dai tessuti più morbidi. Questo assorbimento di forza è una funzione importante dell'arto e di tutti i suoi componenti e, di conseguenza, è una considerazione importante nella riabilitazione fisica. Il terapista può manipolare la forza di reazione applicando varie forme di esercizio.

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RANGE OF MOTION

Il movimento completo attraverso il quale può compiere il movimento un’articolazione è definito ROM. La struttura dell'articolazione e il volume, l'integrità, il carattere e la flessibilità dei tessuti molli che circondano l'articolazione influiscono sul movimento articolare. (331)

Il ROM è comunemente misurato con un goniometro e ogni articolazione ha degli angoli caratteristici.

(Fig 2.5.1.3.1 Esempio di misurazione del Rom dell’articolazione del gomito, (Copyright Peirone B)) Anche i muscoli hanno un ROM, che è definito come l'escursione muscolare funzionale. (331)

Tale escursione è la distanza che un muscolo è in grado di ridurre dopo che è stato allungato al massimo. L'escursione funzionale può essere influenzata anche dall’articolazione, se il muscolo la interessa, e in particolar modo se il movimento articolare è limitato.

(PROM) Range of Motion Passivo - Il PROM è il movimento di un'articolazione che viene eseguita senza contrazione muscolare all'interno del ROM disponibile, usando una forza esterna per spostare l'articolazione.

Negli animali, il PROM viene eseguito dal medico fisioterapista. La forza aggiuntiva applicata alla fine del PROM disponibile è definita come allungamento. Il PROM e lo stretching possono essere eseguiti insieme per aiutare a mantenere e migliorare la mobilità articolare.

I benefici del PROM, immediatamente dopo la chirurgia articolare, sono stati inizialmente descritti da Salter e colleghi (521) e includono una riduzione del dolore e una migliore velocità di recupero.

Il tessuto cicatriziale depositato dopo un infortunio o un intervento chirurgico viene disposto in modo casuale e il PROM aiuta tale tessuto ad allinearsi lungo le linee di stress cui il tessuto è normalmente sottoposto.

Il PROM viene utilizzato ogni volta che un paziente non è in grado di muovere le articolazioni da solo, o se il movimento attivo attraverso un'articolazione può essere deleterio per il paziente, come ad esempio nel caso della riparazione di una frattura tendinea articolare. Viene talvolta utilizzata anche per aiutare a rilassare un paziente ansioso.

Le indicazioni più comuni per gli esercizi di PROM si ritrovano immediatamente dopo un intervento chirurgico (prima del carico attivo) per aiutare a: prevenire la contrattura articolare e l'accorciamento adattativo dei tessuti molli, mantenere la mobilità tra gli strati dei tessuti molli, ridurre il dolore, migliorare il flusso sanguigno e linfatico, e migliorare la produzione di liquido sinoviale e sua conseguente diffusione. (65)

104 La tecnica corretta per eseguire tale terapia manuale è importante. Il paziente deve essere rilassato e comodo. Se non si desidera una contrazione muscolare attiva, è particolarmente importante essere delicati e non generare dolore o disagio. Le ossa prossimali e distali all'articolazione devono essere supportate per evitare sollecitazioni eccessive di varo e valgo sull'articolazione.

Il fisioterapista dovrebbe maneggiare delicatamente l’area ed evitare di toccare aree doloranti, come incisioni e ferite. Anche la posizione delle mani gioca un ruolo importante perchè quanto più le mani sono vicine all’articolazione, tanto minore sarà la torsione applicata ad essa, così da ridurre il dolore e il rischio di lesioni al paziente.

Il movimento dovrebbe essere fluido, lento e costante con il movimento che si verifica generalmente muovendo la porzione distale mentre la prossimale viene tenuta ferma. Le mobilizzazioni passive della colonna possono essere effettuate dopo una chirurgia, ma prevedono solo minime oscillazioni in senso laterolaterale, in accordo con il grado di resistenza opposta dal paziente.

Il paziente deve essere continuamente monitorato per eventuali disagi e la tecnica deve essere modificata se necessario, per migliorare il comfort.

(AAROM) Range of Motion attivo assistito (636) - Il ROM attivo assistito si verifica quando il fisioterapista guida il movimento articolare e l'attività muscolare del paziente assiste in una certa misura il movimento articolare.

Negli animali, l’entità di attività muscolare fornita dal paziente è difficile da controllare. In realtà, poiché è difficile evitare l'attivazione muscolare in pazienti che non sono paralizzati, la maggior parte degli esercizi di ROM in pazienti di piccoli animali comporta sempre un grado di ROM assistito attivo.

Il ROM attivo assistito aiuta a combattere gli effetti negativi dell'immobilizzazione sugli arti, simili a quelli ottenuti con il ROM passivo. Un certo grado di contrazione muscolare attiva consente il rafforzamento muscolare e il rafforzamento dell'osso nei punti di inserzione muscolare.

Inoltre, è possibile ottenere una rieducazione neuromuscolare e un allenamento propriocettivo e dell'andatura. (AROM) Range of Motion attivo - Il ROM attivo è il movimento di un'articolazione che può essere ottenuto mediante una contrazione muscolare attiva. Oltre ad aumentare la forza, è necessaria la coordinazione tra i gruppi muscolari perché non viene più fornita la guida per assistere il paziente attraverso il movimento.

Il ROM attivo può essere eseguito durante un regolare ciclo di andatura, in cui l'escursione del movimento articolare è relativamente limitata, o in condizioni speciali progettate per espandere il movimento e incoraggiare un uso più completo del ROM completamente disponibile.

Mano a mano che il paziente migliora il ROM di un'articolazione, è utile continuare a eseguire la movimenti passivi e lo stretching per ottenere una mobilizzazione più completa possibile. Infine, passare a movimenti di ROM attiva così da enfatizzare un uso più completo dell'arto. (19, 582)

È necessaria una forza maggiore per i pazienti per eseguire esercizi di ROM attivo e alcune condizioni speciali richiedono più forza muscolare rispetto alla normale deambulazione, durante la camminata o il trotto. Pertanto, per tali esercizi, potrebbe essere necessaria una transizione tra ROM attiva assistita e ROM attivo. Gli esercizi di ROM attivo possono essere un preludio ad altre attività di rafforzamento.

I proprietari possono anche essere coinvolti attivamente nel recupero funzionale del paziente, con un programma di esercizi e assistenza domiciliare per il loro animale domestico.

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STRETCHING

Le tecniche di stretching sono spesso eseguite in combinazione con esercizi di ROM per migliorare la flessibilità delle articolazioni e l'estensibilità dei tessuti periarticolari, dei muscoli e dei tendini. (521)

Le condizioni che provocano un accorciamento adattivo dei tessuti, tra cui immobilizzazione completa o ridotta, lesioni e fibrosi dei tessuti periarticolari o condizioni neurologiche, possono rispondere in maniera positiva allo stretching. (331)

La debolezza muscolare può verificarsi a causa di un accorciamento adattivo dei tessuti, perché non può verificarsi un picco della tensione muscolare, e la ROM articolare può essere ridotta a causa della fibrosi periarticolare. La flessibilità si riferisce alla capacità dei tessuti, in particolare dei muscoli, di rilassarsi e rispondere a una forza di allungamento.

Uno stretching eccessivo si verifica quando l'allungamento dei tessuti va oltre i limiti fisiologici così da consentire una ROM articolare maggiore rispetto al normale. Lo stretching eccessivo può essere dannoso in caso di supporto inadeguato da parte dei tessuti molli, per mantenere la stabilità articolare e prevenire eventuali lesioni.

I vari tessuti coinvolti (muscoli, legamenti, tendini, capsula articolare e pelle) rispondono allo stiramento in modo diverso. (582)

Pertanto, il fisioterapista deve considerare quali tessuti stanno probabilmente limitando la mobilità e scegliere le tecniche appropriate per aiutare il completo recupero funzionale.

Lo stretching è un termine generale che viene utilizzato per indicare le manovre volte ad allungare i tessuti accorciati, a causa di una condizione patologica, e per aumentare la flessibilità e il movimento articolare, nei tessuti normali e anormali. Lo stretching differisce dagli esercizi della ROM in quanto porta i tessuti oltre il range di movimento fisiologico. La ROM passiva influenza solo le strutture comprese all’interno del range fisiologico. (636)

Le tecniche di stretching passivo sono più comunemente utilizzate in medicina veterinaria a causa dell'incapacità di comunicare verbalmente le istruzioni al paziente per rilassarsi in modo selettivo e contrarre vari gruppi muscolari. L'effetto acuto dello stretching è un immediato allungamento della componente elastica dell'unità muscolo- tendinea. Uno stretching cronico può essere applicato con l'arto immobilizzato, con i tessuti target posti sotto tensione. Questo trattamento nel tempo può comportare l'aggiunta di sarcomeri così da allungare il tessuto muscolare, a livello della giunzione muscolo-tendinea. (590)

I tessuti molli non contrattili, come tendini e legamenti, sono composti principalmente da collagene. Lo stiramento iniziale applicato a questi tessuti provoca un raddrizzamento delle fibre di collagene con forza relativamente ridotta. Quando il tessuto viene allungato fino alla fine di una ROM, rimane elastico e il rilascio dell'allungamento provoca il ritorno del collagene nella sua normale posizione di riposo. Se lo stress sui tessuti continua, i legami tra le fibrille e le fibre di collagene possono essere danneggiati, causando una deformazione plastica. (572)

Ecco che bisogna prestare attenzione durante gli esercizi di stretching per evitare danni ai tessuti nella maggior parte dei casi.

L’applicazione di forze di bassa entità nel tempo consente di riorganizzare le fibre di collagene, forse dando luogo a un modo più sicuro per allungare i tessuti. Nelle persone, da 15 a 20 minuti di stretching prolungato a bassa intensità, ripetuto per 5 giorni, hanno aumentato la lunghezza dei muscoli posteriori della coscia. (572)

106 Il carico sottomassimale ciclico può anche aumentare la lunghezza del tessuto a riposo attraverso il rimodellamento del tessuto stesso. La lunghezza dei muscoli posteriori della coscia era aumentata nelle persone dopo una serie di allungamenti di 10 secondi e periodi di riposo di 8 secondi per 15 minuti al giorno, per 5 giorni. (572)

Non vi è consenso in merito alla tecnica di stretching più efficace e sussistono alcune controversie sull'efficacia di varie tecniche per determinate condizioni.

Tuttavia, se si ottengono benefici, gli effetti di un programma di stretching coerente possono essere mantenuti nel tempo, anche se lo stretching viene temporaneamente sospeso. Un programma di stretching eseguito da tre a cinque volte alla settimana può comportare aumenti misurabili della flessibilità nei pazienti con rigidità. Dopo che la flessibilità migliora, la frequenza di stretching può essere ridotta. (636)

In effetti, lo stretching troppo frequente può essere dannoso in alcune situazioni.

Il ciclo naturale di stress e rimodellamento adattativo può essere interrotto se non è concesso un tempo adeguato alla guarigione tra sessioni di stretching intenso. È necessario porre attenzione nei riguardi degli animali anziani, perché il collagene diventa meno elastico e quindi lo stiramento è meno tollerato, prima della conseguente deformazione plastica. (636)

Lo stretching è tale nel momento in cui viene percepito un iniziale dolore come risposta allo stiramento. Particolare attenzione deve essere posta dal fisioterapista nel discernere il giusto grado di tensione da applicare sulla parte in pazienti neurologici che abbiano quindi un grado di sensibilità alterato.

Stretching statico - Lo stretching statico comporta il posizionamento dell'articolazione o delle articolazioni in una posizione in modo tale che i muscoli e i tessuti connettivi vengano allungati mentre vengono tenuti in posizione alla loro massima lunghezza. Tali sessioni dovrebbero durare da 15 a 30 secondi.

Un vantaggio di questa forma di allungamento è che viene applicata meno forza, riducendo la possibilità di danni iatrogeni ai tessuti. C'è anche una minore stimolazione delle fibre afferenti del fuso IA e II, che aumenterebbero la resistenza del muscolo ad allungarsi. (521)

È importante essere certi che il trattamento sia eseguito delicatamente, in maniera confortevole e che sia ben tollerato dal paziente. Uno stretching a bassa intensità applicato per una durata più lunga può essere più comodo per alcuni pazienti. Un lento allungamento statico ha meno probabilità di indurre una contrazione nel muscolo che viene allungato. (331)

I benefici nella ROM sono relativamente transitori con lo stretching statico e gli aumenti sono generalmente attribuiti a cambiamenti elastici nella sovrapposizione di actina e miosina. (331)

Quando si esegue questa forma di stretching, è importante che il paziente sia il più rilassato possibile, per consentire il massimo allungamento del muscolo e dei tessuti, con la minor resistenza.

È importante sostenere adeguatamente l'arto ed eseguire l'allungamento con le articolazioni poste secondo il corretto allineamento, così da ridurre eventuali sollecitazioni anomale. Dopo il periodo di stiramento, i tessuti possono tornare in posizione neutra, quindi l'allungamento viene riapplicato per un massimo di 20 ripetizioni in una sessione.

Stretching meccanico prolungato – Lo stretching meccanico prolungato è simile allo stretching statico in quanto viene applicato un allungamento a bassa intensità. Si differenzia, tuttavia, per il fatto che l'allungamento è difatti

107 prolungato. Lo stiramento, applicato per un minimo di 20 minuti e fino a diverse ore, è efficace nell'aumentare la ROM in molti pazienti. (523)

Negli animali, un modo efficace per ottenere allungamenti meccanici prolungati è l'uso di stecche o altri dispositivi di coaptazione per fornire allungamenti prolungati ai tessuti.

Altri dispositivi per fornire un allungamento meccanico prolungato nella medicina veterinaria includono l'uso di un apparato di flessione dinamica, da applicare al garretto, nei pazienti affetti da frattura e contrattura del quadricipite. (368, 644)

Si ritiene che quando i muscoli vengono mantenuti in una posizione di allungamento per diverse settimane, vengano reclutati nuovi sarcomeri. (590, 645)

Questo aumento della lunghezza persiste se la nuova lunghezza viene utilizzata attivamente. Altri tessuti connettivi possono anche allungarsi a causa della deformazione plastica del tessuto.

Stretching balistico - Lo stretching balistico (a volte indicato come stretching dinamico) differisce dallo stretching statico in quanto viene utilizzata una serie di movimenti per allungare i muscoli e i tessuti connettivi. (521)

Si tratta di un allungamento ad alta intensità e di breve durata. (331)

L'allungamento che si verifica spesso provoca la contrazione dei muscoli antagonisti ai tessuti che vengono allungati. Sebbene si possa verificare un allungamento efficace con questa forma di stretching, esiste il rischio di lesioni ai tessuti e questo trattamento potrebbe quindi non essere appropriato per i pazienti all'inizio del periodo post- operatorio. In effetti, la tensione muscolare che si verifica con lo stretching balistico è circa il doppio di quella ottenuta con lo stretching prolungato a bassa intensità. (629)

In generale, un periodo di leggero riscaldamento e esercizi di stretching statico dovrebbero precedere lo stretching balistico.

Un tipo di allungamento balistico è l'allungamento della facilitazione neuromuscolare propriocettiva, che è più complessa e sfrutta l'attivazione dell'allungamento neuromuscolare. Gli allungamenti utilizzano una sequenza contrazione-rilassamento muscolare, una contrazione muscolare agonista o una sequenza contrazione-rilassamento muscolare agonista. (521)

Sfortunatamente, questi tipi di allungamento richiedono al paziente di contrarre attivamente e consapevolmente un gruppo muscolare. Poiché non possiamo comunicare verbalmente con un animale quando il muscolo dovrebbe contrarsi, il fisioterapista deve usare le altre forme di stretching.

Le articolazioni non devono essere forzate in una posizione scomoda oltre il range di movimento disponibile, e i pazienti non devono essere provare dolore durante o dopo il trattamento.

Si deve usare cautela se un arto è stato immobilizzato per un lungo periodo di tempo.

L'obiettivo dovrebbe essere allungare e riallineare il tessuto connettivo, non strappare e lesionare i tessuti. Lo stretching non deve essere eseguito se un legamento o un tendine sono stati lesionati fino a quando il tessuto fibroso non è in grado di resistere allo stress. (636)

Allo stesso modo, occorre prestare attenzione durante lo stretching in regioni con fratture relativamente recenti, dopo che è stata eseguita la riparazione. (636)

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MOBILIZZAZIONI ARTICOLARI

Le tecniche principali incluse nella terapia manuale sono la mobilizzazione e la manipolazione delle articolazioni e dei tessuti molli associati. Le mobilizzazioni sono movimenti passivi che sono sia di tipo oscillatorio che prolungato, eseguite in modo tale che il paziente possa impedire il movimento se lo desidera. Questi movimenti vengono eseguiti ovunque all'interno della ROM disponibile. (528)

Le tecniche di terapia manuale apportano numerosi benefici al paziente, tra cui la riduzione dell’inibizione muscolare (104), la riduzione del dolore (225, 307), l’aumento dell’idratazione del disco intervertebrale (30) la correzione di lussazioni articolari, la risoluzione di sublussazioni articolari, il recupero dell’allineamento di monconi ossei, la