Broncoscopia in area critica: percorso formativo

Con il nuovo Ordinamento delle Scuole di Specializzazione, pubblicato con il D.M. 68 del 4/2/2015, ci sono state importanti modifiche nei percorsi formativi per equiparare i programmi didattici delle Scuole di Specializzazione italiane a quelli europei: ciò ha per- messo il libero scambio di specialisti medici attraverso i paesi dell’Europa, garantendo uno standard elevato e uguale per tutti8_.

Dalle linee guida UEMS/EBA 2013 (Europaen Union of Medical Specialist/European Bo-

ard of Anaesthesiology) è stato specificato che, per gli specializzandi in Anestesia e Ri-

animazione, avvenga l’acquisizione di conoscenze specifiche nella gestione delle vie aeree difficili previste e impreviste, sia in anestesia che in rianimazione, che si maturi la capacità di utilizzare dispositivi standard e alternativi inclusi gli strumenti per video e

fibrobroncoscopia21_.

Quindi, come descritto dettagliatamente nel capitolo riguardante la Broncoscopia in Anestesia e Rianimazione presente nella Consensus Conference “Training e curriculum pro-

fessionale dello pneumologo interventista”, anche l’Anestesista dovrebbe sviluppare delle knowledge di base e specifiche e delle Technical Skills generali e specifiche su tale argomento2.

Conoscenze base:

• anatomia bronchiale e radiologia delle strutture intratoraciche;

• conoscenza degli strumenti per la broncoscopia flessibile, accessori e metodi di campionamento (biopsie, BAL, brushing, TBNA), broncoscopi monouso e carrello broncoscopico;

• indicazione all’esecuzione della broncoscopia in Anestesia e Rianimazione (bron- coaspirazione, BAL, intubazione difficile, tracheotomie e gestione delle cannule tracheostomiche);

• conoscenza dei sistemi di monitoraggio e di supporto alla ventilazione e ossigenotera- pia in corso di broncoscopia;

• conoscenza dei test predittivi di intubazione difficile (test di Mallampati ecc.);

• conoscenza delle cause predisponenti alla intubazione difficile (malformazioni testa e collo, traumi rachide cervicale, neoplasie del cavo orale o delle vie aeree, obesità, collo corto ecc.);

• emergenze che prevedono l’uso della broncoscopia (emottisi, corpi estranei); • cenni sull’assistenza anestesiologica per la broncoscopia rigida;

• tubi tracheali monolume/bilume e scambiatori bronchiali;

• problematiche anestesiologiche nella chirurgia endoscopica delle vie aeree; • fibrobroncoscopia in ventilazione non invasiva.

Conoscenze specifiche: • intubazione difficile;

• tracheotomia percutanea (conoscenza delle varie tecniche e utilizzo dell’assistenza broncoscopica);

44 L. Falsini, L. Corbetta

• fibrobroncoscopia nel paziente tracheotomizzato (utilizzo degli strumenti idonei e set- taggio del ventilatore).

Technical Skills generali:

• abilità nella preparazione del paziente e nella scelta degli strumenti appropriati; • abilità nella broncoscopia flessibile;

• abilità nel confezionamento di tracheotomia percutanea con guida broncoscopica, nel- la sostituzione cannula e nella valutazione broncoscopica in corso di decannulamento; • abilità nella valutazione delle lesioni tracheali (granulomi, stenosi, rottura anelli).

Technical Skills specifiche:

• intubazione difficile (intubazione da sveglio con fibroscopio; intubazione in anestesia generale attraverso maschera laringea e catetere di Aintree o catetere di Arndt); • tracheotomia percutanea;

• fibrobroncoscopia nel paziente intubato e/o tracheostomizzato.

Tornando al nuovo Ordinamento Didattico della Scuola di Specializzazione in Ane- stesia e Rianimazione, benché venga descritta nell’area di competenza core-specialistica la necessità da parte del tirocinante di acquisire capacità cliniche e competenze nella ge- stione delle vie aeree nei vari setting, emerge la carenza nell’acquisizione di skills ultra- specialistiche come la gestione delle vie aeree nel paziente gravemente obeso, nel trauma (soprattutto del rachide cervicale e maxillo-facciale) e nella chirurgia toracopolmonare che richiedono un addestramento aggiuntivo presso centri altamente specializzati. 3.1 Technical skills

Oltre agli insegnamenti per l’acquisizione delle Technical Skills, il nuovo programma didattico della scuola di specializzazione prevede anche l’insegnamento delle Anaesthe-

tists Non Technical Skills (ANTS)21,8_.

La modalità di training teorico-pratico per l’acquisizione delle Technical Skills prevede lezioni frontali per apprendere le indicazioni, le controindicazioni e la descrizione della procedura; un training pratico su simulatori low-fidelity (manichini, cadaveri, polmone di maiale fresco, congelato e conservato con sistemi di plastificazione) e high-fidelity (si- mulatori, realtà virtuale) e un training su paziente sotto la supervisione di un tutor fino al raggiungimento della competenza12_.

Attualmente le linee guida americane (ATS/ERS) ed europee (CHEST) suggeriscono che i tirocinanti in pneumologia ed in chirurgia toracica debbano eseguire un minimo di 100 fibrobroncoscopie sotto supervisione per ottenere una competenza di base.

Questo numero minimo di procedure richiesto, non è però basato sull’evidenza, e non trova accordo tra le varie società scientifiche12_.

In ogni caso, non esiste alcuna raccomandazione o linea guida sul volume minimo ri- chiesto per gli anestesisti-rianimatori.

3.2 Non Technical Skills

Per Non Technical Skills si definiscono «quelle risorse cognitive, sociali e personali com- plementari alle technical skills, che contribuiscono alla sicurezza e alla efficienza delle prestazioni».

45 La Competence dell’Anestesista Rianimatore in fibrobroncoscopia

Circa 20 anni fa tali concetti vennero applicati, per la prima volta, nell’aviazione con lo scopo di valutare il comportamento dei piloti durante il volo.

Oggi sono bagaglio formativo di tutti i dipendenti delle aziende ad alto rischio come, ad esempio, le centrali nucleari, l’aviazione civile e, recentemente, la sanità.

Esse includono 4 categorie di abilità comportamentali: la situation awareness (consa- pevolezza delle situazioni), il decision making (processo decisionale), il team working (la- voro di squadra), la leadership (il comando), la gestione della fatica e dello stress.

È stato dimostrato che la carenza nelle Non Technical Skills può incrementare la proba- bilità di errore che, a sua volta, può far aumentare la frequenza degli eventi avversi.

Spostando questi concetti nell’ambito dell’Anestesia e Rianimazione è stato creato, nel 1999 da Flin e Glavin, l’Anaesthetists’ Non Technical Skills system (ANTS).

L’ANTS system è un sistema di valutazione comportamentale sviluppato da un te- am di psicologi ed anestesisti Scozzesi al termine di uno studio della durata di quattro anni.

Le Non Technical Skills descritte sono state ottenute mediante l’analisi di comportamen- ti derivati dalla revisione della letteratura, da interviste, da incident reports e dall’osserva- zione diretta degli anestesisti in sala operatoria.

Lo strumento di valutazione che ne è derivato, è stato formulato per poter essere appli- cato a casi reali in sala operatoria o durante corsi di simulazione.

Ovviamente l’ANTS system non fornisce una lista esaustiva di tutte le abilità compor- tamentali, ma si limita a quelle che più frequentemente possono essere identificate me- diante l’osservazione.

Usato insieme alle conoscenze mediche (medical knowledge) e alle Technical Skills, le

Non Technical Skills dovrebbero aiutare ad implementare la sicurezza e la performance du-

rante l’attività di ogni giorno e nelle situazioni di emergenza.

Tale strumento riprende le quattro categorie precedentemente descritte adattandole all’attività dell’anestesista.

In ogni categoria sono compresi degli elementi per i quali esiste una definizione ed al- cuni esempi di ‘buono’ e ‘scarso’ comportamento che vi possono essere associati.

Quindi, ogni specialista dovrebbe essere addestrato a (Fig. 6):

• essere in grado di mantenere una elevata attenzione sul caso (paziente, team, tempo, monitoraggi e dotazioni), ottenere informazioni, capire quello che sta accadendo e an- ticipare gli avvenimenti futuri = Situation Awareness;

• prendere decisioni per raggiungere una diagnosi o per intraprendere una serie di azio- ni bilanciando rischi e benefici sia in situazioni standard che in situazioni di crisi =

Decision Making;

• identificare e gestire le risorse, determinare le priorità, programmare i compiti per rag- giungere gli obiettivi = Task Management;

• coordinare le attività, comunicare in maniera efficace e saper lavorare con gli altri membri del gruppo in qualsiasi ruolo = Team Working & Leadership.

L’insegnamento teorico delle Non Technical Skills dovrebbe essere seguito da una valu- tazione dell’anestesista, mediante l’assegnazione di un punteggio che va da 1 (scarso) a 4 (buono), durante casi reali in sala operatoria o durante la simulazione.

Molto utile, durante la formazione, è la possibilità di rivedere le videoregistrazioni dei casi simulati perché permette al partecipante di riflettere sulle proprie azioni mediante un’ulteriore esplorazione dei processi cognitivi usati14,15,16_.

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Figura 6 – Rappresentazione grafica delle Non Technical Skills.