Isabella Romagnoli, Francesco Gigliotti, Lorenzo Corbetta *
1.2 Complicanze della tracheotomia
Le complicanze della tracheotomia vengono normalmente classificate come precoci e tardive.
Le complicanze precoci, intraoperatorie e nell’immediato post operatorio, sono general- mente legate al tipo di procedura. Sono utilizzate normalmente due tecniche per effet- tuare la tracheotomia: la tecnica chirurgica open surgical, praticata da chirurghi in sala operatoria e la tecnica percutanea percutaneous technique, oggi più frequentemente utiliz- zata, in quanto effettuata con tecniche minimamente invasive che consentono la procedu- ra anche al letto del paziente. Nel corso degli anni tale tecnica si è arricchita e attualmente esistono sei procedure diverse di dilatazione percutanea7. Entrambe le tecniche hanno
complicanze intraoperatorie come la lacerazione tracheale, lo pneumotorace, l’emorragia e la perdita delle vie aeree8. Tali complicanze precoci sembrano, da dati in letteratura9, più
frequenti nella strategia percutanea, mentre l’infiammazione peristomale, le infezioni ed altre complicanze tardive come fistole e tracheomalacia, sono più frequenti nelle proce- dure chirurgiche10. Quest’ultime inoltre presentano lo svantaggio di dover provvedere al
trasferimento del paziente critico in sala operatoria10. A tutt’oggi non c’è pieno accordo ri-
guardo a quale procedura offra il maggior rapporto beneficio/rischio in pazienti critici9-11.
Le complicanze tardive possono presentarsi in oltre il 65% dei pazienti12-15 e possono
essere conseguenza della procedura chirurgica o percutanea, di una malgestione della cannula tracheostomica (scarsa igiene, ritardata sostituzione, non adeguata scelta del mo- dello) o semplicemente legate alla presenza della cannula tracheale all’interno delle vie aeree che, agendo da corpo estraneo, può determinare un processo infiammatorio locale che può esitare in edema della mucosa o formazione di tessuto di granulazione soffice che può trasformarsi in fibrosi o determinare un danno per contatto sulla parete anteriore o posteriore. La cuffia stessa può essere responsabile di danno sulla parete perché la pres- sione eccessiva determina ischemia della mucosa. La mancata tenuta della cuffia è legata, invece, alla possibile inalazione e all’aumento del rischio di infezioni. Talvolta è difficile stabilire se la complicanza sia legata alla tracheotomia o alla precedente intubazione oro- tracheale o ad entrambe. Talvolta la complicazione a livello delle vie aeree è legata a fatto- ri diversi ad esempio un reflusso gastroesofageo, o infezioni16.
Le complicanze tardive sono rappresentate da: • granulomi;
• edema;
173 Complicanze tardive della cannula tracheostomica
• ostruzione della cannula da secrezioni; • tracheomalacia;
• dislocazione della cannula tracheale; • emorragie;
• fistole tracheoesofagee; • infezioni stomali;
• danni da broncoaspirazione; • effetti fisiologici della cannula.
Le complicanze più frequenti sono caratterizzate dalle stenosi tracheali e cioè un’anor- male ostruzione del lume tracheale. La stenosi è spesso dovuta a formazione di tessuto di granulazione ed edema della mucosa che talvolta, in fasi più avanzate, possono esitare in fibrosi ed in vere e proprie stenosi cicatriziali. Comunemente le stenosi si ritrovano a livello dello stoma o sovrastomali, o a livello della cuffia, stenosi infrastomali o a livel- lo dell’estremo distale della cannula, stenosi distali. Le stenosi stomali spesso sono conse- guenza di infezioni batteriche e condriti che indeboliscono la parete anteriore e laterale della trachea più frequentemente legate alla procedura chirurgica piuttosto che alla pro- cedura percutanea16-17 o essere legate alla fenestratura17-18. Moltissimi pazienti sviluppano
tessuto di granulazione in regione peristomale che tuttavia determina stenosi significative che richiedono intervento solo nel 3-12% dei casi19. Il tessuto di granulazione è inizialmen-
te soffice e vascolarizzato e può determinare sanguinamenti o ostruzione dello stoma alla sostituzione della cannula. Talvolta il tessuto di granulazione può interporsi sulla fene- stratura ed essere responsabile di difficoltoso svezzamento dalla cannula. Col passare del tempo il tessuto di granulazione matura e diviene fibroso e coperto da uno strato epitelia- le e la stenosi può divenire più serrata a livello dello stoma19.
Le stenosi sovrastomali sono frequentemente imputate a complicanze della procedura per- cutanea a seguito di danno determinato dal filo guida o del catetere guida sulla parete po- steriore della trachea20, talvolta è legato all’ematoma della parete posteriore sempre legato
alla procedura21. In alcuni casi l’utilizzo del dilatatore può danneggiare l’anello tracheale e
determinarne una frattura che può invaginarsi e protrudere nel lume tracheale determinan- do stenosi22.
Le stenosi si verificano anche a livello della cuffia, stenosi infrastomali, legata al danno ische- mico sulla mucosa. Questo si verifica quando la pressione della cuffia eccede la pressione di perfusione capillare. La prolungata ischemia determina ulcerazioni e lacerazioni con forma- zione di granulomi e condrite che possono esitare in una ostruzione fibrosa ad anello23-24.
Le stenosi possono verificarsi poi all’estremità distale, stenosi distali, della cannula tra- cheostomica. In base alla posizione della cannula, l’estremità distale può appoggiare sulla parete anteriore o posteriore della cannula e il risultante danno può determinare stenosi o formazione di fistole.
La diagnosi di stenosi nelle fasi precoci è legata soprattutto al sospetto per sintomi che possono essere aspecifici ad esempio tosse irritativa o difficoltà a espellere le secrezioni bronchiali. La difficoltà di svezzamento dalla ventilazione o difficoltà di procedere alla decannulazione devono indirizzare sulla necessità di una valutazione fibrobroncoscopica per valutare la presenza di stenosi. Talvolta una dispnea non spiegata anche settimane o mesi dopo la decannulazione deve far pensare alla possibilità di una stenosi tracheale15. In
questo caso una spirometria con esecuzione della curva flusso-volume ci può indirizzare verso la diagnosi. Nessun sintomo importante si può manifestare finché il lume si riduce del 50-75%13. Interessando pazienti già severamente compromessi, i sintomi possono non
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rendersi evidenti finché non rappresentano un’emergenza con dispnea intensa, tirage e grave insufficienza respiratoria.
La tracheomalacia è una debolezza della trachea spesso legata ad un danno ischemico che
provoca condrite, distruzione e necrosi del tessuto cartilagineo. Come conseguenza, duran- te l’espirazione la trachea tende a collassare. Questo può risultare in una limitazione al flus- so aereo, intrappolamento d’aria e ristagno di secrezioni. Nel setting acuto la tracheomalacia può presentarsi anche come difficoltà di svezzamento dalla ventilazione o dispnea acuta25.
Le fistole tracheoesofagee sono rare complicanze che si manifestano in meno dell’1% dei pazienti, spesso legate ad appoggio della parte distale della cannula tracheale sulla parete posteriore o talvolta da una erosione della parete legata alla presenza della cuffia. La pre- senza di un sondino naso-gastrico può favorirne l’insorgenza. La fistola rappresenta una connessione fra parete tracheale ed esofagea. Le manifestazioni cliniche possono essere gravi, associate ad aspirazione di cibo, dispnea e distensione gastrica per passaggio di aria dalla trachea verso lo stomaco26.
Più raramente possono manifestarsi altre complicanze come l’erosione dell’arteria inno-
minata che rappresenta una emergenza con mortalità prossima al 100%.
La presenza della cannula tracheostomica altera meccanismi fisiologici importanti co- me la funzione di barriera delle vie aeree, la deglutizione e la fonazione, escludendo il passaggio dell’aria nelle vie aeree superiori, che riduce la normale umidificazione e la sen- sibilità della laringe ed il riflesso epiglottico e, soprattutto se cuffiata, il normale innalza- mento della laringe. Le alterazioni possono essere responsabili di rischio di inalazione con insorgenza di gravi infezioni. Anche la respirazione risulta alterata e sebbene la cannula presenti vantaggi rispetto al tubo tracheale, riduce il calibro delle vie aeree, aumentando la resistenza al flusso ed incrementando il lavoro respiratorio con incremento dello sforzo del diaframma, riduzione del volume corrente ed aumento della pressione positiva di fine espirazione intrinseca27-28.