Maria Adelaide Roggi, Lorenzo Corbetta * 1 Introduzione
1.8 Future prospettive
I numerosi studi che riguardano la riduzione volumetrica polmonare con valvole endobronchiali mettono in evidenza l’importanza della corretta selezione pre-tratta- mento del paziente. La misura dell’integrità delle scissure mediante sistema Chartis richiede una broncoscopia e se fosse utilizzata su un’ampia popolazione comportereb- be un numero sostanziale di pazienti che non sarebbero trattati con le valvole endo- bronchiali. D’altra parte la determinazione mediante TAC dell’integrità delle scissure risulta avere una grande variabilità inter-osservatore e questo potrebbe portare errone- amente ad escludere pazienti che invece potrebbero beneficiare delle valvole. Pertanto sono stati sviluppati diversi software per quantificare, la completezza delle scissure interlobari16,18.
Un recente studio retrospettivo ha valutato l’accuratezza dell’analisi quantitativa me- diante TC (QTC) associata al sistema Chartis nel predire la risposta con EBV (conside- rata come la riduzione di volume del lobo target superiore o uguale a 350 ml). In questo lavoro, la misurazione quantitativa con TAC evidenzia uno score di completezza della scissura (FCS); la scissura è definita completa (FCS > 95%), incompleta (< 80%) e par- zialmente incompleta (80% < FCS < 95%). Il valore predittivo positivo della completezza delle scissure mediante QTC è risultato pari all’88.1% ed il valore negativo predittivo (NPV) è 92,9% con una accuratezza del 89,2%. Pertanto gli autori concludono afferman- do che i pazienti con scissure complete dovrebbero essere trattati con EBV senza ulteriori valutazioni. Dal momento che il VPN della metodica è del 92,9%, i pazienti con scissure incomplete (< 80% FCS), non dovrebbero essere sottoposti a trattamento con EBV. Pertan- to l’analisi quantitativa delle scissure mediante TAC può essere utilizzata come pre-scre- ening in tutti i pazienti e la misurazione con Chartis può essere eseguita selettivamente
167 Riduzione volumetrica polmonare con valvole endobronchiali
in pazienti con scissure parzialmente complete (PPV dell’82,3% ed un NPV dell’84.6% ed una accuratezza del 83,3%)19.
Le future prospettive riguardano, inoltre, la possibilità di utilizzare le tecniche di ri- duzione volumetrica anche per i pazienti con enfisema omogeneo. La maggior parte degli studi precedenti hanno considerato prevalentemente pazienti con enfisema etero- geneo7,14,15. Per i pazienti con enfisema severo omogeneo, il trattamento chirurgico non è
un’opzione, e le altre tecniche di riduzione volumetrica (come ad esempio le coils), for- niscono solo modesti benefici sulla funzione20,21. La fattibilità del trattamento con EBV in
pazienti con enfisema grave omogeneo è stata inizialmente dimostrata Eberhardt e colle- ghi22, ma successivamente non è stato testato in un trial prospettico randomizzato. Pre-
cedentemente l’analisi combinata di due RCT23 ha suggerito che la funzione polmonare
ed il miglioramento della qualità della vita siano indipendenti dal grado di eterogeneità dell’enfisema.
Lo studio IMPACT (Improving Patient Outcomes by Selective Implantation of the Zephyr EBV) recentemente pubblicato, è il primo studio prospettico multicentrico, ran- domizzato controllato che ha valutato l’efficacia dell’utilizzo delle valvole endobron- chiali in pazienti con enfisema omogeneo (differenza dell’enfisema tra lobo target e lobi omolaterali minore del 15%) ed assenza di ventilazione collaterale. Dei 93 pazienti con enfisema omogeneo ed assenza di CV, randomizzati per lo studio, 43 sono stati trattati con EBV mentre i restanti con terapia medica tradizionale. Il gruppo trattato ha mostrato dopo tre mesi un miglioramento statisticamente significativo del FEV1 (13,7 ± 28,2%, p < 0,0002) rispetto al valore basale nei confronti del gruppo di controllo, così come altre variabili (gruppo trattato vs gruppo controllo rispettivamente; SGRQ –8,63 ± 11,25 vs. 1,01 ± 9,36 e 6MWD, 22,63 ± 66,63 m vs –17,34 ± 52,8 m). Nel 97,2% dei soggetti trattati si è avuta una riduzione di volume nel lobo target. Il pneumotorace si è manifestato in 11 soggetti (25,6%)24.
Tali risultati mostrano un miglioramento funzionale, in pazienti esclusivamente con enfisema omogeneo, seppur in misura minore rispetto ai pazienti con enfisema eteroge- neo. Il razionale fisiopatologico di questo studio si basa sui risultati di Fessler e Permutt25
che hanno evidenziato come il singolo determinante del miglioramento della funzione polmonare dopo LVRS fosse il rapporto RV/TLC; questi autori ipotizzano che, poiché un aumento del volume residuo porta a riduzione del FEV1, allora il decremento del volume residuo mediante riduzione del volume polmonare potrebbe avere un sostanziale effet- to sul FEV1; affermano anche che, la LVRS è maggiormente efficace con in soggetti con enfisema omogeneo ed iperinsufflazione significativa, vale a dire con rapporto RV/TLC uguale o superiore a 0,6. Nello studio IMPACT il valore basale medio del rapporto RV/ TLC è di 0,68 ed il meccanismo di azione delle valvole in pazienti con enfisema omogeneo è in accordo con questa ipotesi. Gli autori hanno ipotizzato che, selezionando il lobo tar- get in base agli score di distruzione dell’enfisema, alle differenze regionali di perfusione e l’assenza di ventilazione collaterale, il trattamento con EBV, si avvicina maggiormente alla rimozione di regioni con alto rapporto RV/TLC. Questo correla con il miglioramento della funzione polmonare in pazienti con enfisema omogeneo26. Gli autori concludono che
sono necessari ulteriori studi per confermare l’utilità dell’algoritmo di selezione del lobo target, che è stato utilizzato in questo lavoro, poiché non esiste una definizione univoca di enfisema omogeneo.
Per concludere, la maggior parte degli studi che riguardano le EBV mostrano prevalen- temente risultati a sei mesi (Tab. 1). Pertanto è auspicabile che in futuro vi siano ulteriori trials prospettici per valutare i benefici, rischi e gli effetti della metodica a lungo termine.
168 MA Roggi, L. Corbetta
Tabella 1 – Follow up di alcuni studi su EBV.
Autori N. pazienti Follow up
Sciurba et al. 2010 220 6 mesi
Herth et al. 2012 44 12 mesi6 mesi
Klooster et al. 2015 34 6 mesi
Davey et al. 2015 25 3 mesi
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169 Riduzione volumetrica polmonare con valvole endobronchiali
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L. Corbetta (a cura di), Hot Topics in Pneumologia Interventistica: volume 2, ISBN 978-88-6453-681-1 (print) ISBN 978-88-6453-682-8 (online), CC BY 4.0, 2018 Firenze University Press