Strumenti per la formazione e la valutazione della competence

Nell’ambito delle professioni mediche si sta delineando la necessità di individuare quali saranno le competenze richieste in futuro, in virtù di una chiave di lettura europei- sta, che include competenze nuove e trasversali.

Per formare le competenze, però, è necessario creare dei sistemi formativi attuali. La definizione di competenza comprende le conoscenze (sapere concettuale), le abilità o skills (saper fare) e il comportamento (modo di agire), come rappresentato nella Pirami- de di Miller (Fig. 7).

Figura 7 – Piramide di Miller.

È fondamentale che la formazione del professionista, il mantenimento e l’aggiorna- mento delle competenze professionali interessi tutte e tre le aree (sapere, saper fare e mo- do di agire) attraverso l’impiego di strumenti didattici e formativi adatti per ogni percorso specifico.

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Come è noto la formazione in medicina prevede che l’apprendimento avvenga me- diante lezioni frontali e approccio see one, do one, teach one, con maturazione di scarsa esperienza pratica; tale modalità didattica è considerata ormai legalmente ed eticamen- te ingiustificabile perché espone il paziente al rischio di possibili complicanze ed allun- ga la curva di apprendimento del professionista per l’insufficiente numero di procedure eseguite.

Dunque, sebbene le conoscenze teoriche rappresentino il bagaglio culturale indispen- sabile per ogni futuro medico in formazione, è bene ricordare che la medicina è una disci- plina prevalentemente pratica.

Secondo le nuove metodologie didattiche la formazione in ogni specialità medica, e quindi anche per l’anestesista-rianimatore, che voglia acquisire competenze in pneumolo- gia interventistica, dovrebbe essere organizzato nelle seguenti fasi.

1. Fase teorica mediante l’utilizzo di una didattica interattiva come:

• flipped classroom (classe capovolta = il discente studia prima, mentre in classe applica quanto appreso per risolvere i casi proposti dal docente);

• problem based learning (il docente presenta un problema ed opera come un facilitatore, mentre il discente lo risolve applicando le proprie conoscenze);

• live streaming; • l’e-learning; • blended.

2. Fase pratica su simulatori low e high fidelity: modelli artificiali, modelli animali, cada- veri e realtà virtuale.

3. Fase pratica su paziente sotto supervisione di un tutor.

4. Assessment quantitativo e qualitativo della competence acquisita e certificazione finale.

5. Aggiornamento continuo (Long Life Learning).

Ogni fase dell’apprendimento può essere monitorata mediante strumenti di valutazio- ne (knowledge and skill based assessment).

Si ricorda anche l’esistenza dei Practice centre o Boot Camp dove la formazione av- viene attraverso un processo graduale, dalla teoria alla pratica, mediante live sessions e sessioni di simulazione.

L’apprendimento mediante simulazione è un metodo per ottenere una formazione a carattere pratico, al fine di migliorare la qualità dell’assistenza e della sicurezza del pa- ziente con molteplici possibilità di applicazione in campo sanitario.

I modelli di simulazione si distinguono in low fidelity (modelli anatomici artificiali o cadaverici animali o umani) e high fidelity (modelli tecnologicamente avanzati in grado di riprodurre funzioni fisiologiche o alterazioni patologiche dell’organismo, fino ai Simu- latori virtuali in 3D)2_.

Spostandosi nel campo della simulazione in anestesia e rianimazione, esistono simula- tori per la rianimazione cardio-polmonare, per il training in anestesia loco-regionale, per la somministrazione dei farmaci endovenosi (la cui applicazione nel campo della ricerca ha permesso la nascita della Target Control Infusion Anesthesia), per l’apprendimento in anestesia cardiovascolare e toracica e per il management delle vie aeree20_.

Inoltre, l’utilizzo dei simulatori sta diventando, sul modello di quanto proposto dalla American Society of Anesthesiologist, uno strumento opzionale per la valutazione delle attitudini e capacità, attestate mediante certificazione rilasciata da società scientifiche.

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5. La certificazione

Negli Stati Uniti fino dagli inizi del 1900 è prevista una certificazione della competenza professionale: la Board Certification.

Dal 2001 è stato introdotto anche un limite temporale per la validità della certificazione con l’obbligo di rinnovo ogni 6-10 anni in base alla singola specialità.

La valutazione delle competenze dei professionisti prevede l’uso di strumenti per l’as- sessment delle conoscenze e delle skills come i Questionari a scelta multipla e le Objective

Structured Clinical Examination.

Affinché gli strumenti di valutazione siano in grado di misurare la complessità degli aspetti di ogni disciplina, occorre tener conto di tutti gli argomenti contenuti nel curricu- lum formativo raccomandato e quindi delle conoscenze teoriche apprese.

Per quanto riguarda la valutazione delle skills procedurali si applicano sia criteri di tipo quantitativo (volume minimo di procedure eseguite) che qualitativo (test di autova- lutazione e test di valutazione da parte di un supervisore).

Ricordando però che, sebbene il numero di procedure possa essere considerato un in- dicatore di competence, è altresì vero che i professionisti hanno curve di apprendimento diverse per le varie procedure.

In realtà il vero problema è che non esiste un unico e univoco metodo per determinare la competence dei professionisti che si approcciano alle procedure broncoscopiche, inoltre i programmi di training sono diversi nei vari paesi.

Anche dal confronto tra le linee guida CHEST e dell’ATS/ERS si nota che non c’è accor- do tra il numero di procedure richieste per essere definiti ‘competenti’ e per il manteni- mento di tale competenza2 _{(Tab. 2).}

Tabella 2 – Numero di procedure richieste per il raggiungimento della competence e per il mantenimento nel tempo.

Procedure Chest threshold _ThresholdATS/ERS ATS/ERS ongoing/_year

Advanced bronchoscopy (diagnostic

and therapeutic) – – –

Rigid bronchoscopy 20 20 15

Autofluorescence bronchoscopy 20 10 –

EBUS guided 50 40 –

TBNA (radial and convex probe) – 25 –

EBUS-TBNA – 40 – Endoluminal therapies – – – Laser 15 20 10/15 Electrocautery/APC 15 10 5/10 Cryotherapy 10 10 5/10 Brachytherapy 5 5 5/10 Photodynamic therapy 10 10 5/10

Airway stents silicone 20 10 5/10

Balloon tracheobronchoplasty 5 – –

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Inoltre, poiché, non esiste un rapporto certo tra le conoscenze teoriche che uno spe- cialista possiede e l’abilità tecnica o il numero di fibrobroncoscopie effettuate, è nata la necessità di creare strumenti di valutazione basati sulla standardizzazione delle skills ac- quisite e sulla valutazione delle competenze basate sulla conoscenza, come quello creato da Konge e coll.

Tale strumento di valutazione consiste nel testare l’abilità del partecipante in 6 diversi scenari simulati su manichino, dove è richiesto di trovare delle lesioni tumorali nell’albero bronchiale, descrivere la loro localizzazione ed eseguire una serie di prelievi (BAL, biop- sie con ago, brushing delle lesioni e biopsie con pinza).

La presenza di compiti con difficoltà crescente permettere di distinguere il broncosco- pista esperto dal tirocinante e quest’ultimo dal novizio perché permette di evitare l’‘ef- fetto tetto’ dei precedenti metodi di valutazione che prevedevano l’esecuzione di poche e troppo facili procedure.

Il sistema di valutazione prevede l’utilizzo di una check-list contenente i vari item che il concorrente deve eseguire.

La valutazione avviene a posteriori, guardando la videoregistrazione della procedura. Questo serve per minimizzare il contributo soggettivo del giudice alla valutazione13.

Tra gli altri strumenti sviluppati per valutare in maniera oggettiva le Skills dello pneu- mologo interventista si ricorda il DOPS (Direct Observation of Procedural Skills).

Il principale vantaggio di tale strumento è che il professionista riceve immediatamente un feedback sui limiti e sulle aree di miglioramento2_.

Tra i DOPS specifici per la Pneumologia Interventistica si ricordano i seguenti.

• BSTAT (Bronchoscopy Skill Assessment Tool): creato per valutare l’abilità del bronco- scopista durante l’esecuzione di un broncoscopia diagnostica (permette di valutare: la conoscenza dell’anatomia bronchiale, la capacità di entrare nei segmenti bronchia- li, la capacità di mantenersi al centro del lume, la corretta posizione dell’operatore e la manualità nel maneggiare lo strumento, la capacità di entrare in RB4, RB5, RB6 e LB8, LB9, LB10, eseguire manovre accessorie come BAL, brushing bronchiale, TBB o TBNA, il riconoscimento di anormalità della mucosa bronchiale mediante visione di immagini).

• BSET (bronchoscopy step by step evaluation tools): creato per misurare la performance degli operatori durante l’esecuzione di esercizi specifici.

• EBUS-STAT: valuta l’apprendimento e le capacità manuali durante l’esecuzione dell’EBUS-TBNA.

• EUSAT (endoscopic ultrasonography assessment tool).

• UGSTAT (ultrasound guided thoracentesis skilla and task assessment test). • EBUSAT (EBUS Assessment tool).

• Rigid-Tasc.

Il BSTAT e i Questionari a Risposta Multipla (MCQ) potrebbero essere utilizzati per valutare le Technical Skills dell’anestesista-rianimatore che si approccia alla broncoscopia flessibile.

È sempre consigliato anche la compilazione di un Log-Book come registro delle proce- dure eseguite e delle eventuli complicanze.

Per la valutazione delle Non Technical Skills esistono vari strumenti che vengono adatta- ti alle varie specialità mediche; per l’Anestesista-Rianimatore si rimanda al sistema ANTS descritto precedentemente.

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