Carla Maria Sofia Ierna, Giuseppe Agneta, Lorenzo Corbetta *
5. Diagnostica strumentale
La radiografia del torace rappresenta l’indagine più semplice e veloce e permette di diagnosticare facilmente la presenza di enfisema sottocutaneo (Fig. 1), pneumotorace (Fig. 2) o pneumomediastino (Fig. 3). Tuttavia la diagnosi dei traumi da impatto potrebbe esse- re molto difficoltosa e richiedere indagini aggiuntive quali la tomografia computerizzata (CT) (Figg. 4-5-6).
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Quest’ultima infatti è altamente diagnostica per i traumi laringei tuttavia presenta una bassa specificità per i traumi tracheo-bronchiali. La CT ha un’accuratezza diagno- stica pari al 71% da sola, e l’esecuzione di CT ad alta risoluzione avvalendosi delle rico- struzioni MPR/3D presenta un’accuratezza diagnostica pari a 94-100%. Linsey afferma che i traumi tracheo-bronchiali, nei Trauma centres, si presentano in numero esiguo in un anno e questo comporta una ridotta possibilità di esperienza per il medico ed un conseguente ritardo diagnostico6. Dunque, quando un medico prende in carico un pa-
ziente che ha subito un trauma al collo e torace di qualunque eziologia, deve sempre tenere presente la possibilità di una eventuale lesione tracheo-bronchiale. L’utilizzo del fibrobroncoscopio dovrebbe essere assolutamente incoraggiato in quanto questa è l’uni- ca procedura in grado di confermare la diagnosi7. Ad eccezione dei pazienti con grandi
lesioni cervicali, questo tipo di indagine dovrebbe essere effettuata prima di decidere la strategia terapeutica ed in caso di trattamento chirurgico scegliere l’approccio più indi- cato. L’esofagoscopia è spesso richiesta in caso di pazienti vittime di traumi penetranti oppure traumi post-tracheotomia, in considerazione della associata possibilità di perfo- razione esofagea, ed in questi casi l’ingestione di bario può rappresentare un ulteriore ausilio diagnostico16. I traumi da impatto o post-intubazione, invece, comportano rara-
mente lesioni esofagee e ciò è di facile comprensione se si ricorda il meccanismo eziolo- gico che sottende questo tipo di lesioni4. L’intubazione orotracheale è il metodo di scelta
e, se possibile, esso dovrebbe sempre essere effettuato sotto guida endoscopica, in modo da evitare un peggioramento dell’estensione e della gravità della lesione3,5. Inoltre i pa-
zienti candidati alla chirurgia dovrebbero essere intubati sotto guida endoscopica per la stessa ragione dei pazienti intubati in emergenza, ma per i pazienti chirurgici questa pratica dovrebbe essere rigorosamente osservata.
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Figura 2 – RX torace: pneumotorace destro.
Figura 3 – RX torace: pneumomediastino.
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Figura 5 – TC torace basale: lesione laringo-tracheale.
Figura 6 – TC torace basale: lacerazione pars membranacea della trachea.
6. Trattamento
Un trattamento di tipo conservativo dovrebbe essere riservato a quella parte di pa- zienti paucisintomatici o che presentano una sintomatologia non progressiva dal punto di vista clinico. Il trattamento chirurgico invece consiste, nella maggior parte dei casi in un debridement ed in una riparazione diretta della lesione in modo da ripristinare la conti- nuità delle vie aeree3,7,5,16. Mussi et al. utilizzano questa tecnica nel 81% dei pazienti. Negli
altri casi potrebbe essere necessaria la resezione di segmenti dell’albero tracheobronchiale non riparabili chirurgicamente, seguita alla fine da una anastomosi così come si pratica nelle resezioni del parenchima polmonare18,19,20.
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Figura 7 – Tessuto di granulazione in corrispondenza dei punti di sutura da anastomosi tracheale.
Figura 8 – Lacerazione pars membranacea della trachea aggettante nel lume tracheale.
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L. Corbetta (a cura di), Hot Topics in Pneumologia Interventistica: volume 2, ISBN 978-88-6453-681-1 (print) ISBN 978-88-6453-682-8 (online), CC BY 4.0, 2018 Firenze University Press