Francesco Branca, Luisa Lomazzi
9.1
L’introduzione dei contratti di prestazione
A partire dalla metà degli anni ‘90 si è diffusa sempre più nelle Amministrazioni Pubbliche la consapevolezza che l’offerta di servizi, oltre a dover rispettare i principi base della conformità alla legge e dell’equità nei confronti dei cittadini-utenti, deve essere orientata ai bisogni effettivi degli utenti/clienti (efficacia), sensibile ai costi (efficienza) e attenta ai livelli di qualità delle prestazioni erogate.
Alla base di questa consapevolezza si pongono, da un lato, il tema di fondo della sostenibilità finanziaria dei sistemi di welfare e, dall’altro, le rapide trasformazioni economico-sociali in atto che non possono vedere escluso il sistema pubblico.
Si tratta quindi di pensare a logiche di intervento e sistemi di gestione dei servizi pubblici radicalmente diversi rispetto a quelle messe in atto in passato; è in questo quadro che si inserisce la decisone del Cantone Ticino di sviluppare modelli di gestione dei servizi pubblici orientati ai risultati, con l’obiettivo di migliorare la qualità delle prestazioni degli Enti sussidiati e a contenere i loro costi
Con la Legge sull’introduzione dei nuovi sistemi di sussidiamento ad Enti, Istituti, Associazioni, Fondazioni e Aziende autonome nei settori di competenza del Dipartimento della Sanità e Socialità (DSS) del 5 giugno 2001, il Cantone Ticino si è dato la base legale per l’adozione del “contratto di prestazione” quale principale strumento di regolazione e finanziamento dei servizi sociosanitari nei settori Anziani, Disabili, Assistenza e Cura a Domicilio e Famiglie e Giovani.
L’obiettivo dell’introduzione del nuovo sistema di finanziamento viene esplicitato nel messaggio di presentazione della legge (Messaggio n. 5029 dell’11.7.2000): “Con il contratto di prestazione si vuole da una parte migliorare la qualità delle prestazioni degli enti sussidiati, d’altra parte contenere i loro costi. La base per
raggiungere questo obiettivo è costituita dal rafforzamento dell’autonomia degli enti sussidiati tramite nuove modalità di controllo e l’attribuzione di maggiori responsabilità.”
Il nuovo sistema di finanziamento si colloca nell’ambito del modello gestionale del New Public Management (NPM), che è un insieme strutturato di principi di conduzione e di strumenti operativi volti a promuovere un cambiamento nella gestione del servizio, caratterizzato da un accresciuto orientamento all'utente e da una maggiore attenzione ai costi, nel rispetto del principio di equità1, peculiarità essenziale del servizio pubblico.
Così definito, il NPM rappresenta un modello gestionale capace di fare avvicinare il settore pubblico ai livelli di efficacia ed efficienza del management dei servizi del settore privato, offrendo una solida base teorica di riferimento corredata da un insieme strutturato e finalizzato di principi di conduzione e di specifici strumenti operativi.
La regolazione e il finanziamento tramite i contratti di prestazione implica, in particolare, l’introduzione di un budget globale e di una serie di presupposti tecnici: il catalogo delle prestazioni, un set adeguato di indicatori di prestazione, un sistema di contabilità analitica, un sistema di gestione della qualità e un sistema di controlling/reporting. L’insieme di questi strumenti, che denomineremo d’ora in poi “sistema dei contratti di prestazione”, è indispensabile per misurare e valutare le prestazioni erogate e per assicurare un elevato grado di trasparenza rispetto ai costi effettivi.
La regolamentazione basata sul sistema dei contratti di prestazione è orientata alla valutazione e al controllo dei risultati e lascia autonomia agli Enti erogatori per quanto riguarda la gestione dei processi di produzione. Per raggiungere questi traguardi è fondamentale prevedere l’introduzione di idonei strumenti di gestione e controllo parallelamente ai contratti.
Con l’introduzione del sistema dei contratti di prestazione il Cantone assume il ruolo di acquirente delle prestazioni per conto dei cittadini, preservando e promuovendo al contempo sia gli interessi dei finanziatori del sistema (Cantone stesso, Comuni, Confederazione, cittadini in quanto finanziatori) che gli interessi e le esigenze dei cittadini in quanto fruitori diretti o indiretti dei servizi.
Il ruolo del Cantone si sostanzia quindi nel perseguimento di obiettivi di efficienza, efficacia ed equità; in altre parole, obiettivo del Cantone (perseguito tramite la sua Amministrazione) è di ottenere il miglior servizio possibile per tutti i cittadini che ne hanno bisogno al minor costo possibile. In questa prospettiva, per espletare in maniera appropriata e corretta questo suo nuovo fondamentale ruolo, l’Amministrazione cantonale deve aprirsi alle esigenze degli attori con cui condivide il ruolo di acquirente delle prestazioni e saper recepire, mediare e rappresentare le richieste delle associazioni e organizzazioni rappresentative di utenti e operatori e
1 Nel caso dei servizi sociosanitari il principio di equità è inteso sia a livello sociale (fruibilità
dei servizi indipendente dall’estrazione sociale e dalle condizioni di reddito degli utenti) che a livello territoriale (fruibilità indipendente dalla dislocazione sul territorio degli utenti).
delle altre organizzazioni (esistenti e nuove) che si fanno promotrici di interessi specifici (ad es.: i Comuni).
Cerchiamo ora di focalizzare meglio la portata del cambiamento dal precedente sistema di copertura del fabbisogno d’esercizio riconosciuto al nuovo “sistema dei contratti di prestazione”. Il precedente sistema risultava basato sul controllo dell’input mediante una serie di decisioni amministrative (approvazione del preventivo, autorizzazioni specifiche nel corso dell’esercizio, approvazione del consuntivo) e caratterizzato dall’assenza di incentivi per una gestione efficiente delle risorse, da una ridotta responsabilità degli Enti rispetto ai risultati dell’attività erogata, da un’elevata asimmetria informativa su costi e risultati e da un effetto inflazionistico.
Tabella 9.1 L’introduzione del nuovo sistema di finanziamento comporta il passaggio
DA A Copertura fabbisogno riconosciuto Contratto di prestazione / Budget globale
Valutazione dell’Ente erogatore delle prestazioni sulla base del rispetto del preventivo concordato;
Î Valutazione dell’Ente erogatore delle prestazioni sulla base dell’analisi della quantità e della qualità delle prestazioni; Bassa autonomia gestionale
riconosciuta agli Enti erogatori;
Î Alta autonomia gestionale riconosciuta agli Enti erogatori;
Assenza di concorrenza tra gli Enti erogatori;
Î Simulazione della concorrenza attraverso il confronto dei costi: sistema di benchmarking;
Gestione strettamente circoscritta
all’esercizio annuale; Î Possibilità di costituire un fondo di capitalizzazione; Attività di conduzione (Ente erogatore)
e di verifica e controllo (Amministrazione pubblica) non supportata da moderni strumenti gestionali.
Î Attività di conduzione (Ente erogatore) e di verifica e controllo (Amministrazione pubblica) supportata da moderni strumenti gestionali: contabilità analitica, controlling, banche dati, ecc.
Un cambiamento di tale portata e complessità necessita innanzitutto di condizioni quadro favorevoli in termini di consenso e disponibilità di tutte le parti in causa (Parlamento – Esecutivo – Amministrazione - Enti erogatori) a:
• ridefinire i rispettivi ruoli e responsabilità;
• passare da un rapporto impositivo-gerarchico a un rapporto consensuale contrattuale;
• accordare fiducia e incentivi (Committente);
• assumersi responsabilità e un certo grado di rischio (Enti erogatori);
• introdurre strumenti di gestione e controllo innovativi che rispondano all’obiettivo di un’accurata pianificazione, quantificazione e valutazione delle prestazioni e ad una gestione efficace e consapevole dei costi;
• investire tempo, risorse e competenze.
Occorre aver ben presente fin dall’inizio che il passaggio al nuovo sistema di finanziamento implica un processo lungo e difficile verso una nuova mentalità di gestione e lo sviluppo di una cultura del servizio. L’introduzione dei contratti di prestazione si configura pertanto come un processo complesso sia da un punto di vista tecnico che, ancor più, sotto il profilo organizzativo, strutturale e culturale. Più in particolare si tratta di:
1. Attivare un vero e proprio “sistema dei contratti di prestazione”.
Figura 9.1 Elementi costitutivi del “sistema contratti di prestazione”
2. Adeguare le condizioni quadro sul piano strutturale-organizzativo in termini di ruoli e competenze delle principali parti in causa, di grado e modalità di regolamentazione del sistema e di assetti organizzativi dell’Amministrazione e degli Enti erogatori.
3. Adeguare le condizioni quadro sul piano culturale favorendo la nascita di una mentalità e cultura della gestione, dell’attenzione agli aspetti relazionali e motivazionali, all’informazione, comunicazione e coinvolgimento di tutti gli attori in gioco.
4. Affermare un concetto ampio di qualità comprensivo dei costi, così raffigurabile.
Elementi del “sistema contratti di prestazione”
Catalogo delle prestazioni
Contratto di prestazione:
• Disposizioni contrattuali
• Budget Globale
• Obiettivi & Indicatori
• Parametri di calcolo Nucleo Nucleo centrale centrale Elementi Elementi satellite satellite Contabilità analitica Sistema di valutazione della qualità Sistema di controlling Sistema di valutazione dei bisogni (ponderazione case-mix)
Figura 9.2 Il concetto ampio di qualità
In questa prospettiva, a partire dal 1° gennaio 2002, il Dipartimento della Sanità e Socialità (DSS) si è dotato di un Ufficio di Progetto, con l’obiettivo di pianificare e realizzare il passaggio al nuovo sistema di finanziamento.
9.2
L’organizzazione del progetto
La pianificazione e realizzazione del progetto “contratti di prestazione” (figura 9.3) ha coperto un arco temporale di 4 anni, dal 1° gennaio 2002 al mese di dicembre 2005.
Figura 9.3 Panoramica dell’introduzione del sistema contratti di prestazione:
sviluppo temporale del progetto
Il “concetto ampio di qualità”
Esiti Costi Processi Strutture • Strutture edilizie • Strumentazione • Personale • Effettivi • Professionalità • Organizzazione • Strutture edilizie • Strumentazione • Personale STADIO INIZIALE STADIO AVVIO D E C I S I O N E 01. 0 1 .0 2 31. 1 2 .0 5 3 0 .0 6 .0 2 Contratti pilota Organizzazione settoriale Organizzazione trasversale CONTRATTI 2006 C H I U S U R A Organizzazione trasversale STADIO DI RICERCA SVILUPPO E SPERIMENTAZIONE STADIO ANALISI
FASE DI PIANIFICAZIONE FASE DI REALIZZAZIONE 6 mesi 3 anni e 6 mesi 1 mese 4 mesi 1 mese