CARCINOMA DELLA MAMMELLA OGGI

CARCINOMA DELLA MAMMELLA OGGI

Non avendo a disposizione strumenti per la prevenzione primaria il nostro principale obbiettivo è identificare la lesione il prima possibile, quando ancora è possibile trattarla con successo (se trovo un carcinoma quando ancora è in situ, posso ottenere la guarigione completa).

Fino a 40 anni fa la diagnosi di carcinoma alla mammella implicava la mastectomia e lo

svuotamento ascellare in tutti i casi, indipendentemente dalle dimensioni del tumore. Ora, grazie agli studi di Veronesi, quando è possibile (cioè le dimensioni del tumore sono meno di ¼ di quelle della mammella), si opta per la chirurgia conservativa: si fa una quadrantectomia (considerando la mammella divisa in 4 quadranti) o una biopsia allargata. La chirurgia conservativa dal punto di vista oncologico porta gli stessi risultati della mastectomia ma la differenza è straordinariamente

importante dal punto di vista psicologico, estetico e funzionale; è un notevole vantaggio di tipo qualitativo. Per questo la diagnosi precoce ha acquisito un significato aggiuntivo in relazione al fatto che più la lesione è individuata presto maggiore è la possibilità di intervenire con una chirurgia conservativa e non con la mastectomia.

Ora il trattamento di elezione è la chirurgia limitata che salvaguardi la mammella, ma quando serve va fatta la mastectomia; è importante selezionare le pazienti.

Un altro passo fondamentale negli anni ’90, sempre per merito anche di Veronesi, è stato quello di introdurre il concetto di linfonodo sentinella. Man mano che la diagnosi di tumore era sempre più precoce, si era notato che alla rimozione dei linfonodi ascellari essi erano sempre meno interessati da metastasi; si è concluso che lo svuotamento ascellare non è sempre giustificato. Ora si valuta l’interessamento linfonodale biopsiando solo il linfonodo sentinella (cioè il linfonodo che drena l’area dove è presente il tumore e che rappresenta quello che è più precocemente invaso da metastasi) e se negativo possiamo lasciare in sede il resto del tessuto linfoide con una buona certezza di aver rimosso tutta la neoplasia.

Il tipo di intervento (chirurgia conservativa o mastectomia/svuotamento linfonodale o irradiazione dell’ascella) va personalizzato ad ogni caso.

Oggi il carcinoma della mammella si può presentare in due modi.

1. NODULO PALPABILE (per esserlo deve avere diametro di almeno 2 cm)

Rappresenta una sconfitta del sistema senologico. Si riscontra o perché non c’è stata aderenza allo screening o perché il tumore si presenta in modo così aggressivo (circa il 5%

dei carcinomi alla mammella ha questa presentazione) che non facciamo in tempo a trovarlo con lo screening. Quando si riscontra un nodulo va fatta la diagnosi preoperatoria (esame citologico, microbiopsia…) e poi segue l’intervento personalizzato.

Domanda: cosa si intende per microbiopsia?

Quando si trova una nodulo alla mammella o un area sospetta si può analizzare in tre modi:

- con l’agoaspirato ottengo cellule sparse, non un tessuto (esame citologico)

- con la chirurgia ho la possibilità di analizzare il nodulo per intero (esame istologico)

- la microbiopsia è una via di mezzo tra le due metodiche precedenti: si usa un ago più grosso rispetto a quello della citologia e si ottiene un frustolo di tessuto da analizzare. È una tecnica poco invasiva che sta sostituendo sempre più la citologia.

Domanda: nell’eseguire l’agoaspirato e la microbiopsia non c’è rischio di disseminazione neoplastica lungo il percorso dell’ago?

No, non sembra . La capacità della cellula neoplastica di dare metastasi non è l’essere in una posizione o in un'altra ma è una caratteristica biologica sua, è legata alla capacità di vivere nei vasi, di resistere al sistema immunologico….

1. LESIONE NON PALPABILE. È individuabile con la mammografia o eventuali altri metodi di imaging.

PROGRAMMA DI SCREENING

È un programma di salute pubblica nato nel ’99 atto a identificare in stadio preclinico il carcinoma della mammella. È particolare perché è rivolto a persone che stanno bene (non a pazienti) per cui sono coinvolte dinamiche diverse, anche aspetti culturali. Inoltre, come in tutti gli interventi di questo tipo, è fondamentale il supporto economico.

(A Verona è nato un centro di screening a Marzana con tutta la strumentazione e il personale adeguati a seguire e anche informare le pazienti.)

I presupposti necessari per uno screening sono quindi:

 volontà politica

 finanziamenti.

Il programma veronese di screening aveva come obbiettivo nei successivi sei anni:

 numero di tumori: 800-1000

 riduzione della mortalità: 30%

 vite salvate: circa 100.

Anche se il discorso può sembrare brutale ad un certo punto del programma di screening si devono tirare le somme e valutare: “quanto lo screening ha fatto risparmiare in termini economici” e

“quanto mi è costato salvare una vita”, perché le risorse sono limitate.

Ha senso eseguire uno screening quando:

 ho a disposizione per la diagnosi preclinica un esame ragionevole/facile/economico (la mammografia lo è)

 il tumore ha un ampia incidenza

 il range di età dei soggetti a rischio è limitato (non tutta la vita)

 una diagnosi precoce può modificare in maniera significativa il decorso della malattia.

Si deve stare attenti nel dare anticipazioni diagnostiche: se non posso fare molto per trattare il tumore in questione non ha senso cercare di anticipare la diagnosi.

(Ad esempio non avrebbe senso al giorno d’oggi fare uno screening per il carcinoma del pancreas, ma se in futuro si trovasse un marcatore nel sangue che mi permette di trovarlo quando è ancora a livello esclusivo dei dotti potrebbe avere senso.)

Ci sono del lati negativi nello screening della mammella (in Svizzera è stato tolto) e sono:

 rischio radiazioni, anche se è poco provato

 aumento dei costi per la medicalizzazione dei pazienti (legato ad accertamenti che possono seguire il riscontro di un area sospetta alla mammografia) e stress psicologico della paziente che deve sottoporsi alle indagini

 rischio di riscontro di neoplasie di basso grado che verosimilmente rimarranno “silenti” per il resto della vita, cioè la probabilità che ha la paziente di morire per colpa di quel tumore è prossima a zero.

(Per questo si mette un range di età, anche se poi ci sono sempre delle polemiche.)

 i tumori molto aggressivi, che insorgono in modo acuto, non facciamo in tempo ad identificarli alla mammografia tra un controllo e l’altro.

Gli ultimi due sono i difetti principali: da un lato si rischia di essere anche troppo aggressivi nel trattare lesioni di basso grado, che non lo meriterebbero, e dall’altra le forme più pericolose sfuggono.

L’80-90% delle donne che si sottopongono allo screening sono negative per aree sospette; il 10-20% va incontro ad approfondimenti diagnostici e di queste poche hanno poi il carcinoma, le restanti hanno subito indagini senza motivo. Siccome i numeri sono elevati, sono significative le risorse che sono “sprecate” per accertamenti “inutili”. Ci sono dei parametri statistici molto stringenti dentro i quali si deve rimanere: vanno selezionati i casi da approfondire.

I dati raccolti dallo screening svolto nel centro di Marzana sulla - “distribuzione di 424 carcinomi - screening-detected - secondo le dimensioni della lesione mammaria” sono i seguenti.

 I tumori trovati in uno stadio di T1 o Tis sono quasi il 90%.

 pTis = 23.4%

 pT1a = 12,3%

 pT1b = 24,1 %

 pT1c = 27,6 %

(a,b,c si riferisce ai millimetri di infiltrazione: 1-5, 5-10, 10-20 rispettivamente)

 pT2 = 10,3 %

 pT3 = 0,9 %

 pT4 = 1,4 %

Il numero associato alla T è indice di progressione della gravità: il trovare tanti tumori in T1 è un indice molto favorevole.

Notiamo che il 23,4 %, cioè quasi uno su quattro, viene trovato ad un stadio di carcinoma in situ, quindi la paziente grazie a questa diagnosi precoce avrà una GUARIGIONE COMPLETA.

Queste percentuali sono in crescita, man mano che migliora l’accuratezza dei macchinari. (Il progresso dei macchinari e l’avvento della radiologia digitale hanno portato degli

svantaggi/vantaggi in base al punto di vista. Siccome l’immagine digitale può essere vista anche a distanza, per questioni di costi minori, in certi stati (ad esempio l’Inghilterra) si mandano le

immagini da refertare all’estero; non è detto che la qualità sia minore ma viene perso l’aspetto di centro di senologia specializzato e integrato.)

Atri dati.

 Tra le donne a cui viene diagnosticato il carcinoma alla mammella grazie allo screening solo il 20,3 % sarà sottoposto a chirurgia demolitiva (per quelle che non aderiscono è al 53,9 %), il restante 79,5 % potrà fare la chirurgia conservativa.

 Inoltre 78,6 % delle donne che hanno trovato il tumore con lo screening è senza metastasi alla diagnosi (il 61 % per le non aderenti).

Con l’introduzione della mammografia sono aumentate le diagnosi e anche la precocità del tumore alla diagnosi. All’inizio si riscontra quindi un apparente aumento dei casi, poi quando il programma si stabilizza ci sembra di vedere una caduta dei numeri (perché perdo quelli anticipati) poi il tutto si bilancia. L’aumento dei casi che si ha all’inizio è quindi solo illusorio.

DIAGNOSTICA PREOPERATORIA 1. Mammografia, ecografia, RM

2. Citologia con agoaspirazione 3. Citologia eco-guidata

MAMMOGRAFIA

Individua una lesione, anche molto piccola (tipo 3 mm). Quando trovo un area sospetta posso fare un ecografia, che mi aggiunge ulteriori informazioni. Fare solo l’ecografia non è funzionale perché non vedo così bene, ad esempio non riconosco le calcificazioni. L’ECO da sola si esegue solo nelle donne giovani, perché è l’unico mezzo che ho a disposizione essendo la mammella giovane molto fibrosa e poco valutabile alla mammografia. Un altro svantaggio dell’Eco rispetto alla

mammografia è che la sua esecuzione è molto operatore-dipendente. Lo strumento che mi da l’immagine migliore è la risonanza magnetica, ma per i suoi costi, non è pensabile utilizzarla per uno screening; viene invece usata come indagine di secondo livello negli approfondimenti diagnostici.

Un buon radiologo deve prescrivere accertamenti solo quando veramente necessario, deve prendersi delle responsabilità e selezionare le pazienti che richiedono un approfondimento.

Es. Area addensata sospetta alla mammografia => se all’Eco presenta determinate caratteristiche (margini ben delimitati, forma ovoidale…) posso concludere si tratti di fibroadenoma e quindi non fare ulteriori indagini. I fibroadenomi sono molto frequenti.

L’immagine radiologica può dare molte informazioni e arrivare ad un buon livello diagnostico, ma la certezza non ce l’ho.

Statisticamente è vero che la crescita nel tempo è un elemento sospetto o che la bilateralità e la molteplicità sono rassicuranti, ma non vale in tutti i casi.

Per avere la certezza devo fare un esame citologico o la microbiopsia.