COLLO UTERINO Si possono distinguere:

 esocervice

 endocervice

Per vedere meglio il collo uterino il margine vaginale viene rovesciato.

Citologia-istologia normale:

esocervice → epitelio squamoso pluristratificato, con grandi cellule a nuclei piccoli endocervice → cellule di tipo cilindrico-muciparo

Nel pap-test con una spatola si va nel punto critico, che è il passaggio tra esocervice ed endocervice, si effettua uno scraping e le cellule ottenute vengono poi messe su vetrino.

È un esame facile, a basso costo. La lettura non è però così facile come potrebbe sembrare.

La citologia, partendo dal pap-test, si è poi diffusa agli altri organi.

È chiaro che l'utero, come la mammella, essendo un importante target ormonale, presenta delle funzioni e fasi diverse nel corso della vita (età, gravidanza).

Differenze delle ovaie nelle diverse fasi della vita

In una donna giovane le ovaie sono lisce, grosse, ricche perché presentano dentro di sé tutte le strutture germinali che porteranno progressivamente alla formazione della cellula uovo, attraverso la fuoriuscita del follicolo ovarico. (La differenza rispetto ai maschi sta nel fatto che eventuali patologie di tipo tossico, radioattivo, problemi di qualunque genere, tendono ad accumularsi e quindi un danno al DNA è più facile che avvenga qui rispetto che in un'area testicolare seminifera.) In peri-menopausa le ovaie sono diverse, hanno già prodotto un numero notevolissimo di cellule uovo e ogni cellula uovo determina una piccola cicatrice sull'ovaio. Quindi le ovaie da tonde e lisce, ricche di follicoli, iniziano ad assumere multipli aspetti cicatriziali.

In post-menopausa l'ovaio diventa molto più piccolo, con aspetto quasi fibroso, diventa una struttura quasi di per sé cicatriziale.

Anche l'utero si modifica, il collo uterino non ha più la stimolazione ormonale che gli dava il caratteristico aspetto citologico.

Papanicolau ha inventato il prelievo vaginale durante gli studi sui topi, volti a vedere l'effetto ormonale (sulle cellule della cervice) e sviluppare cosi una pilola anticoncezionale.

Il rivestimento del collo uterino è costituito da:

 epitelio di rivestimento

 sottostante membrana basale, sotto la quale si trovano i vasi

Con il pap-test, dalla diversa morfologia delle cellule, si riescono anche a distinguere le diverse fasi del ciclo uterino:

 fase estrogenica, ha un aspetto proliferativo

 fase luteinica o progestinica, c'è un corpo luteo che produce ormoni diversi E' importante saper riconoscere la fase e l'aspetto normale di essa.

L'epitelio uterino (esocervice), oltre all'aspetto squamoso pluristratificato classico, può andare incontro ad una serie di trasformazioni, come un'iperplasia.

Discorso diverso per l'endocervice in cui il rivestimento è muciparo, si nota un monofilare di cellule con nucleo alla base e goblet di muco che le sovrasta. Sotto sono presenti grandi ghiandole piene di muco che, quando l'utero diventa gravidico, sono responsabili, sotto il nuovo assetto ormonale, della produzione di un muco molto più denso che va a costituire il “tappo mucoso”, difesa fisica e chimica per la gravidanza.

L'epitelio squamoso è sempre una forma di difesa, una sorta di corazza, che si trova infatti negli organi più vicini ed è in comunicazione con l'esterno (cute, esofago). Man mano che si passa all'interno l'epitelio diventa più flessibile e cambia in base alla funzione.

Il collo uterino, che è una zona delicata, può andare incontro a dei cambiamenti di tipo metaplastico.

(esempio da vetrino di metaplasia cilindrica cigliata, le cellule endocervicali presentano ciglia simili a quelle dell'epitelio bronchiale, si tratta di una variante normale, non di significato patologico)

Dal punto di vista citologico, il pap-test, tende sempre ad avere una doppia lettura – si fa un unico prelievo con una spatola particolare che prende un pezzo endocervicale e un pezzo esocervicale, e viene strisciato in modo tale da avere sullo stesso vetrino esocervice e canale cervicale, per avere una visione di entrambi.

Il passaggio (da esocervice ad endocervice) è visibile dal cambiamento cellulare, da epitelio squamoso pluristratificato a cellule mucipare. Il passaggio è delicato, critico, è il punto più esposto e può spostarsi da una parte all'altra. Infatti nel caso di un aspetto irritativo, flogistico, l'epitelio muciparo risponde con una metaplasia squamosa. Quindi la presenza di epitelio squamoso non è sufficiente per capire la zona in cui si è perché può essere esocervice o endocervice che si sta difendendo da una noxa di qualunque genere.

Molto meno frequente è l'opposto, si vede solo in qualche raro caso.

È proprio nel punto critico di passaggio che la spatola preleva le cellule di esocervice ed endocervice.

In alcune donne può esserci un ectropion, cioè una spinta del collo uterino verso il basso, questo lo dilata e la linea si sposta in avanti e si va incontro ad una metaplasia squamosa; può esserci anche trasformazione delle ghiandole di Naboth che sono comunque varianti parafisiologiche.

Inoltre la gravidanza è un trauma su queste strutture, quindi un utero post-gravidico può avere spesso un po' di ectropion.

Quindi l'epitelio può modificarsi in base all'età.

Metaplasia squamosa – le cellule basali hanno subito una noxa e rispondono con un'iperplasia che diventerà metaplasia squamosa.

Metaplasia → sostituzione di un epitelio (in questo caso) con un altro che non ha un significato neoplastico (questo ovviamente se la metaplasia non viene confusa con atipia, displasia).

Si notano le ghiandole di Naboth endocervicali molto grandi, sopra le quali è presente molto epitelio squamoso che schiaccia quello muciparo.

Una cervicite – flogosi, è una patologia molto frequente, che può risolversi da sola,

indipendentemente dalla causa, porta l'epitelio a farsi più squamoso come difesa (stessa cosa succede nel cavo orale in seguito ad intervento odontoiatrico).

La fase migliore per eseguire il pap-test è la fase estrogenica, in quanto è la più pulita e quindi più facilmente si possono riconoscere atipie.

In un pap-test, oltre l'obiettivo principale che è quello di riconoscere atipie, si possono riscontrare tante altre cose come i bacilli di Doederlein, frequenti e che non hanno un gran significato ma se sono molti è bene segnalarne la presenza, Clamydia, Candida (più grandi e più agglomerate).

Quindi il pap-test dà informazioni multiple.

Ci sono tutta una serie di alterazioni del collo uterino che possono ingannare.

Se la citologia è normale non si fa nulla.

Se il pap-test è problematico deve sempre essere effettuata una biopsia.

Esp. al pap-test si vedono cellule atipiche → biopsia mostra herpes genitalis cioè un'infezione da herpes virus che non è correlata all'HPV e che dà delle alterazioni citologiche particolarissime:

cellule a grappolo plurinucleate (20-30 nuclei).

Un caso particolare, che non si vede quasi più se non in seguito a immigrazione, è la tubercolosi localizzata nel collo uterino che si distingue per la presenza, nel citologico, di una gigantesca cellula gigante con citoplasma rosa e fila di nuclei a ferro di cavallo, si tratta di cellula di Langhans.

Esistono anche rari casi di schistosomiasi.