Note/Correzioni
Sonic hedgehog e wnt (non wing) :)
Lezione di Anatomia patologica del 18/12/2014 (1)
Sbobinatatore: Bombardelli Nicolo'. Revisore: Morbin Giorgia.
Argomento: Helicobacter Pylori.
Professore: Bonetti.
(La sbobina è venuta male, purtroppo la registrazione era molto disturbata e la voce di Bonetti si sentiva poco e male, soprattutto nella parte iniziale.
Consiglio di guardare anche la sbobina dell'anno scorso, che è stata postata sul gruppo facebook.)
La prima parte della lezione è incentrata sulla storia della scoperta dell'Helicobacter pylori e del suo ruolo eziologico nella gastrite.
Premessa:
All'inizio degli anni Ottanta, a Perth (città sulla costa meridionale dell'Australia occidentale), Warren (patologo) e Marshall (gastroenterologo) cominciano la loro ricerca congiunta per dimostrare la presenza di un batterio e il suo ruolo eziologico nello sviluppo della gastrite.
Al di là della perifericità di Perth nell'ambito scientifico (concetto che al giorno d'oggi quasi non esiste più data l'esistenza di internet e la più facile reperibilità di strumentazioni di alto livello, per cui c'è maggiore omologazione della qualità della ricerca scientifica), Warren e Marshall si trovano di fronte a grandi difficoltà nel fare accettare le loro scoperte, infatti all'epoca:
Era convinzione assodata che, data l'estrema inospitalità per la vita dell'ambiente gastrico (ph acidissimo e presenza di enzimi digestivi), lo stomaco fosse impossibile da colonizzare per i batteri.
La patologia infiammatoria dello stomaco era ritenuta di origine psicosomatica, in particolare si riteneva provocata dallo stress.
Le aziende farmaceutiche avevano un grande business negli antiacidi.
Un capitolo grandissimo della chirurgia era quello del trattamento delle ulcere peptiche.
Fatta questa premessa, la storia è la seguente:
Nel 1979 Warren osservando biopsie gastriche e vedendo quelli che gli sembravano essere dei batteri vuole approfondire la questione nonostante la diffidenza dei suoi colleghi più esperti (che ritenevano che al più fossero dei batteri morti).
Nel 1981 Warren inizia la collaborazione con Marshall.
Cercano di dimostrare la loro teoria provando a coltivare su terreno in capsula Petri aspirati gastrici in modo da assecondare i postulati di Koch (cioè: il presunto agente responsabile della malattia in esame deve essere presente in tutti i casi riscontrati di quella malattia; deve essere possibile isolare il microrganismo dall'ospite malato e farlo crescere in coltura pura; ogni volta che una coltura pura del microrganismo viene inoculata in un ospite sano (ma suscettibile alla malattia), si riproduce la malattia; il microrganismo deve poter essere isolato nuovamente dall'ospite infettato
sperimentalmente). I loro tentativi di isolare il batterio si rivelano fallimentari, finché per una casualità lasciano in incubazione le colture per un tempo superiore alla norma e si ritrovano ad osservare la crescita di colonie di batteri.
Da queste colonie isolano un batterio a cui danno il nome di Campilobacter pyloridis (vennero derisi per l'uso errato del latino), che poi prese il nome definitivo di Helicobacter pylori.
Per provare la loro teoria si sottopongono ad un prelievo bioptico dello stomaco che rivela una mucosa gastrica sana, in seguito bevono il contenuto della capsula di Petri in cui crescevano colonie di Helicobacter pylori. Nel giro di pochi giorni sviluppano una gastrite acuta. Si sottopongono ad un trattamento antibiotico dopo cui Warren risulta guarito (Marshall invece sviluppò una patologia gastrica cronica).
Il premio Nobel per la medicina venne conferito a Warren e Marshall nel 2005.
L'infezione da H. pylori è la più diffusa al mondo, riguarda almeno la metà della popolazione mondiale.
- Per quanto riguarda i meccanismi di trasmissione si ritiene siano orale, gastro-orale, oro-fecale; quindi l'infezione è favorita da condizioni igieniche non ottimali.
- Nei paesi occidentali ha un'incidenza un po' più bassa anche a causa dell'abuso di antibiotici.
- La presenza di H. pylori non è di per sè sufficiente per dare malattia: è l'interazione fra batterio e ospite che può dare malattia.
- Si ritiene che H. pylori sia un batterio che infetta l'uomo fin dalla sua origine, infatti lo si trova mutato in maniera caratteristica a seconda del gruppo etnico in cui lo si ritrova.
Considerato che questo batterio vive da sempre con l'uomo, ci si è anche chiesti se non potesse avere anche interazioni positive. Si è visto che eradicandolo aumenta il rischio delle seguenti patologie:
reflusso gastro-esofageo
carcinoma esofageo
obesità
diabete mellito di tipo 2
malattie allergiche
Quindi H. Pylori ha anche degli effetti positivi, ma quelli negativi "pesano" di più: in definitiva l'infezione va debellata qualora sia responsabile di patologia gastrica, in caso contrario il trattamento antibiotico non è automatico.
Il ruolo del patologo è di dimostrare la presenza e il tipo del batterio e la presenza della patologia gastrica. Negli anni '80, per identificare la tipologia di H. Pylori, si faceva diagnosi istologica di una biopsia gastrica. Attualmente esistono anche altre metodiche quali l'Urea Breath Test, la ricerca di antigene nelle feci, la rilevazione di IgG nel sangue; comunque il metodo di riferimento per dimostrare la presenza dei batteri rimane quello istologico con l'utilizzo di colorazione Giemsa oppure colorazione argentica oppure l'utilizzo dell' immunoistochimica.
Il patologo deve rilevare, oltre alla presenza del batterio, anche il danno che questo può aver causato:
gastrite acuta
gastrite cronica superficiale
gastrite cronica atrofica
malattia peptica
linfoma
Le differenti patologie causate dallo stesso agente si spiegano considerando: diversità del ceppo batterico, diversità dell'ospite, cofattori ambientali, età di acquisizione dell'infezione.
Oltre all'H. pylori, un altro agente simile (H. heilmannii, portato da animali domestici) può essere responsabile di una piccola quota delle suddette patologie gastriche.
L' epitelio prediletto sul quale si insedia H. pylori è quello foveolare dell' antro gastrico: necessita di un ambiente acido e non sopporta il basico!
La mucosa gastrica antrale, quando va in flogosi, come forma di difesa va in metaplasia intestinale (infatti l'H. pylori trova nella mucosa di tipo intestinale un ambiente ostile in quanto basico)
[il Professore mostra un' immagine di mucosa gastrica punteggiata di H. Pylori - puntini neri- con metaplasia intestinale -palla blu, che consiste in una caliciforme intestinale che secerne il muco
basico. Man mano che procede la metaplasia, l'epitelio gastrico scompare e con lui anche H.
Pylori. Consegue un' atrofia gastrica e quindi perdita della funzionalità dell'organo.]
Tornando al livello di danno che H.P può determinare: se l'infezione acuta non comporta danno, non si procede con alcuna terapia. Nel caso in cui, invece, si fosse in presenza di una gastrite acuta, questa può essere trattata e guarire oppure evolvere a gastrite cronica superficiale.
Quando si fa una biopsia endoscopica per definire il danno, bisogna capire il tipo di gastrite per poter garantire il trattamento adeguato (acuta, cronica superficiale, cronica atrofica,…)
- Gastrite Acuta
La gastrite acuta se non viene risolta dal trattamento può evolvere in una gastrite cronica superficiale.
- Gastrite cronica superficiale
Chiamata così in base alla posizione occupata da H.P. Si osserva un modesto infiltrato linfocitario nella parte più superficiale della mucosa. Chiaramente è una situazione meno preoccupante di quella avente una flogosi maggiore e anche una componente erosiva.
Al giorno d'oggi i prelievi bioptici dello stomaco mirano a fare una mappatura della mucosa gastrica. In particolare per uno staging affidabile della gastrite vanno fatte almeno 5 biopsie.
- Ulcera peptica
L'ulcera è la fase più avanzata della malattia erosiva: è un'erosione della superficie che non tende a cicatrizzarsi, bensì ad allargarsi e incavarsi.
Si distinguono, con storie molto diverse:
ulcera duodenale: sostanzialmente è un' ulcera "funzionale", non ha un rischio neoplastico, quindi alcuni ritengono che non vada neanche fatta la biopsia (che peraltro comporterebbe rischio di perforazione); si tratta con terapia medica e tende a cicatrizzare;
ulcera gastrica: solitamente antrale, va considerata una neoplasia ulcerata fino a prova contraria, quindi ne vanno biopsiati i bordi in cui dovrebbe essere visualizzabile il fronte d'avanzamento del carcinoma; se le biopsie risultano negative è previsto un follow up con la ripetizione delle biopsie.
- Gastrite cronica atrofica
Viene ritenuta da alcuni una sorta di "guarigione, o cicatrizzazione" del processo flogistico, nella quale la mucosa è andata in atrofia a causa dell'estensione della flogosi. E' una patologia tipica dell'anziano e rappresenta il terreno ideale di rischio per lo sviluppo di carcinoma gastrico.
(esistono due tipi di gastrite cronica atrofica: una è di origine autoimmune ed è ristretta al fondo e corpo; l'altra è H. pylori-correlata: è multifocale e interessa l'antro)
- Metaplasia intestinale
L'epitelio di tipo gastrico può venir sostituito da un epitelio di tipo intestinale "a scopo difensivo".
Lesioni correlate a H.P. citotossici:
- abnorme flogosi cronica "attiva": linfociti, plasmacellule e soprattutto granulociti che "mangiano"
le cellule epiteliali (img in cui si vede un gruppo di granulociti che "fanno un buco" nel' epitelio foveolare -> se la flogosi peggiora, il " buco" diventerà un' ulcera. L'epitelio in questo sito sarà più vulnerabile agli insulti e si potrà perforare: a questo punto l'organismo reagirà formando una cicatrice. Rischio di aderenze e fistolizzazioni!)
- Erosioni epiteliali: ulcere, possono arrivare anche a perforare lo stomaco
- Metaplasia intestinale: non in corrispondenza dell'ulcera (in quanto manca l'epitelio)
[il professore mostra un' immagine in cui si vedono una ghiandola gastrica classica e nelle vicinanze una di tipo intestinale dovuta alla metaplasia]
[Conclusioni diagnostiche GASTRITE: (tratto da slide)
Valutare: - lembi di mucosa gastrica di "tipo": antrale / transizionale / fundico -> non è detto che il tipo corrisponda alla sede!
- tipo di flogosi
- tipo di attività (in base al numero di granulociti) - c'è atrofia? se sì, la gastrite è di vecchia data - C'è metaplasia intestinale?
- H. Pylori: quanti? 0 / + / ++ / +++]
Trattamento infezione H. pylori
Non è sempre scontato decidere se intraprendere la terapia eradicativa o meno (infatti esistono casi in cui l'infezione è importante ma la mucosa è sana e il paziente è asintomatico).
In genere i batteri e i granulociti scompaiono entro poche ore dall'inizio della terapia, con ripristino dell'integrità dell'epitelio mucopeptico; occorrono invece giorni per la scomparsa dell'infiltrato linfoplasmacellulare dalla mucosa e mesi per il ritorno alla normalità della mucosa gastrica (restitutio ad integrum). Il ritorno alla normalità della mucosa gastrica non è così scontato, può richiedere anche anni perchè si risolvano la metaplasia e/o l'atrofia.
L'importanza dell'eradicazione dell'H. pylori risiede anche nel fatto che è un oncogeno (aumenta rischio di sviluppare carcinoma gastrico e linfoma).
[discorso sulle caratteristiche dell' atrofia:
- consiste in un assottigliamento dell'epitelio gastrico e nella riduzione del numero di ghiandole parietali, ecc;
- può essere generale, di tutto lo stomaco, come in quella dell'anziano, o focale, a zone.
-Può associarsi a metaplasia intestinale, a seconda dell' eziopatogenesi: se presente flogosi da HP, la metaplasia porta ad atrofia; Nel caso di atrofia dell'anziano, invece, non è detto che ci sia questa correlazione.
N.B: atrofia e metaplasia intestinale sono due eventi diversi!]
[H. Pylori e K dello stomaco:
- Secondo la IARC, H. Pylori fa parte dei carcinogeni di tipo 1
- Una gastrite cronica atrofica può portare a iperplasia/neoplasia endocrina con conseguente rischio di K endocrino
- quando si sviluppa un'iperplasia linfatica (da autoimmunità o da infezione da HP o altre cause) questa diventa il terreno ideale per l'instaurarsi di un linfoma MALT: a basso grado se regredisce dopo 6 mesi con antibiotici; ad alto grado]
Gastrite autoimmune
Il prof. accenna ad un caso clinico in cui una ragazza di 15 anni si presentava con gastralgia, inappetenza, magrezza. Il sospetto clinico di gastrite aveva richiesto l'esecuzione di una esofago-gastro-duodenoscopia, la quale evidenziava: esofago nella norma, lieve ernia jatale, corpo-fondo granulare per infiltrato linfoide, antro e duodeno normali, assenza di H. pylori. L'infiltrato linfoide normalmente non è presente nello stomaco (quando è presente, è nella maggioranza dei casi associato ad infezione da H. pylori). In questo caso l'infiltrato linfoide è correlato ad una patologia di origine autoimmunitaria: la gastrite autoimmune. La gastrite autoimmune tipicamente interessa il fondo e il corpo dello stomaco, e ne risparmia l'antro.
Iperplasia linfoide e linfomi gastrici
L'infezione cronica da H. pylori è anche causa di infiammazione “pro-linfomatosa”, nel senso che predispone allo sviluppo di linfomi gastrici nel contesto del tessuto linfoide associato alla mucosa (che non c'è in assenza di infezione), in particolare del linfoma a cellule B della zona marginale del MALT (linfoma noto come MALToma) e in minor parte del linfoma diffuso a grandi cellule B (che in genere deriva da una trasformazione di un MALToma).
Un'osservazione importante è che un MALToma gastrico curiosamente può regredire se viene eradicata l'infezione da H. pylori.
Note/Correzioni
2013 -> http://1drv.ms/13E8F0w || 2014 -> http://1drv.ms/13E8Hpl
MedicinaVerona.it/lezioni - 24/06/2015, 20:53