DIAGNOSI ISTOLOGICA

DIAGNOSI ISTOLOGICA

Il campione congelato a -80 gradi per il criostato viene poi messo in formalina, riparti cioè come se fosse una biopsia fresca.

In verità il campione che arriva dalla sala chirurgica non viene congelato tutto, ma ne viene presa una parte, messa in formalina e segue la normale procedura, perché i preparati scongelati vengono peggio.

Il preparato scongelato incluso in paraffina è molto brutto e alterato: ad esempio ci sono delle righe viola che sono nuclei. Queste righe viola sono l'Azzopardi Phenomenon (prende il nome dal Prof. Azzopardi, maltese, trasferitosi a Londra) che sono blocchi di cromatina: solo certe neoplasie hanno una iper-fragilità del DNA e un minimo insulto fa uscire la cromatina che forma dei blocchi di gel.

Questo fenomeno è caratteristico di solo 2-3 neoplasie, anche se poi lo fanno tutte le neoplasie aggressive. Non si capisce un granché dal pezzo scongelato, ma c'è il pezzo messo subito in

formalina che è istologicamente molto buono: si vedono i linfociti e le cellule neoplastiche sono ben visibili e riconoscibili.

Ora va identificata la neoplasia: è chiaramente epiteliomorfa, sembra forse un po' ghiandolare, ma le cellule non sono caratteristiche. Si può dire che è una neoplasia maligna. Il rapporto con i linfociti fa pensare al seminoma, che tende a disegnarsi corone di linfociti attorno.

La localizzazione nel mediastino non è la regola per il seminoma quindi si fa l'immunoistochimica perché l'ematossilina-eosina non basta.

Si fa il CD45 (Common lymphocyte antigen) per il quale sono positivi i linfociti, ma non le cellule neoplastiche → quindi le cellule neoplastiche non esprimono un fenotipo linfoide (bisogna stare attenti ai falsi positivi).

Si fa anche il CD20 per i linfociti B, poco espresso da queste cellule.

Le cellule linfoidi quindi sono CD45 positive e CD20 negative: mi fa pensare che siano linfociti T.

Viene confermato da un altro anticorpo per i linfociti T. C'è la possibilità che sia un carcinoma, quindi si fa un anticorpo contro la cheratina: le cellule neoplastiche sono tutte negative quindi è inverosimile che sia un carcinoma.

Bisogna stare attenti con gli anticorpi che possono portare ad errori gravi: qui ad esempio c'è una zona positiva alla cheratina, ma in un paziente di 23 anni con un timo ancora ben funzionante questo è un corpuscolo di Hassall, una normale struttura timica.

Molti di questi tumori nascono nel timo e "buttano" all'esterno, quindi se si fa la biopsia della periferia si trovano molte cellule cheratina positive che può sembrare un carcinoma, ma sono timociti cheratina positivi. Di fronte a una neoplasia che lo comprime, in un giovane il timo prolifera e una biopsia del timo potrebbe sembrare una neoplasia, in verità sono timociti iperplastici.

Quindi un campione senza neoplasia, ma con Hassall e timociti è un timo.

Prendendo in considerazione il seminoma, vista l'età e l'aspetto istologico, risulta positivo per la PALP (fosfatasi alcalina placentare).

A volte è positivo focalmente per AFP (alfafetoproteina) e HCG, ma sono più tipici di altre lesioni germinali.

Le cellule neoplastiche sono ovviamente MAG1 positive e lo sono anche per PALP, ma non tutte: questo perché l'immunoistochimica non è sempre bianco o nero, bisogna interpretare. Questa però è PALP positiva.

Bisogna ricordare poi che il negativo, se fatto bene, vale come il positivo: non è epiteliale o linfoide, è positiva per marcatori del seminoma.

È quindi ragionevole diagnosticarlo come localizzazione mediastinica di seminoma tipico (ci sono vari tipi di seminoma, questo è il più classico).

IL SEMINOMA

Il seminoma è una neoplasia tipicamente testicolare e, a differenza dell'opinione comune, il seminoma testicolare è una lesione tipica del cinquantenne (e non giovanile, come da opinione comune, NDR)

Gli altri tumori germinali (yolk sac tumor, coriocarcinoma, carcinoma embrionario, teratoma maligno...) sono giovanili (18-22 anni), ma non il seminoma.

Il seminoma mediastinico può essere primitivo o secondario. Se è secondario bisogna andare a vedere il testicolo, ma se questi sono normali si può ragionevolmente pensare che sia primitivo.

Bisogna tenere presente che non sempre c'è la massa testicolare, ma non di rado c'è la storia di un testicolo ipoplasico e spesso c'è una storia di un testicolo che non è disceso fisiologicamente e che quindi ha avuto un criptorchidismo di base, che è stato portato nella sua sede naturale

chirurgicamente. Secondo alcuni il permanere fuori sede per un certo periodo determina una modificazione oncogena e poi sviluppa un seminoma.

Tutti i tumori germinali, oltre alla sede testicolare, possono venire lungo la linea mediana. Questa è una linea che va dal cervello in giù ed è una sede in cui succedono un sacco di cose. Si trovano tumori strani: cordoma, tumori germinali, tumori su remnants embriologici. È una zona strana dal punto di vista embriologico e neoplastico.

La neoplasia della linea mediana non è frequente, ma esiste.

Quindi, dopo aver escluso altre sedi di origine, nel paziente si diagnostica seminoma primitivo del mediastino.

Il seminoma si distingue in tre categorie:

➥ SEMINOMA TIPICO → 90-92% dei casi ➥ SEMINOMA ANAPLASTICO → raro ➥ SEMINOMA SPERMATOCITICO → raro

L'anaplastico e lo spermatocitico sono importanti solo perché si può sbagliare la diagnosi perché sono molto diversi dal seminoma tipico.

I tumori del mediastino, andando all'essenziale, sono: epiteliali, ematologici, mesenchimali, germinali e altro... Insomma tutto.

In una casistica stilata a Verona su molte masse mediastiniche: il linfoma di Hodgkin 15%, i linfomi non-Hodgkin 25%, perciò il 40% è una malattia ematologica.

Poi ci sono anche condizioni non neoplastiche, come la patologia granulomatosa.

I mesenchimali sono rari.

Tutti i germinali sono il 3%, il seminoma è tra questi ed è ancora più infrequente.