MALATIA DI PAGET DELLA MAMMELLA

qualche informazione tra parentesi quadre, ndr)

MALATIA DI PAGET DELLA MAMMELLA

[da Wikipedia: è un'alterazione simil flogistica della pelle del capezzolo, molto simile ad un eczema, ma in realtà causata da un tumore duttale infiltrante della mammella.]

È una forma clinica di presentazione molto curiosa di un tumore alla mammella, infrequente ma estremamente interessante.

(il prof disegna una mammella alla lavagna, ne ricorda l’anatomia, e inizia la trattazione dell’argomento ndr)

A livello del capezzolo si trovano circa 12-15 dotti galattofori e all’interno della mammella vi sono dotti e lobuli. Dotti e lobuli normali clinicamente non sono palpabili e radiologicamente non sono visibili.

Cosa avviene BIOLOGICAMENTE?

Ad un certo punto un carcinoma insorge (con il termine carcinoma intendiamo biologicamente “la prima cellula che si trasforma e diventa carcinomatosa”), quindi una cellula all’interno di un dotto diventa neoplastica, si moltiplica più volte e ad un certo punto o acquisisce la capacità, con

mutazioni o quant’altro, di infiltrare la membrana basale, oppure cresce di lato, “camminando” sulla membrana basale stessa. Cresce lentamente e senza un orientamento specifico, fino ad arrivare sul dotto galattoforo, e sbuca poi sul piano cutaneo del capezzolo continuando sempre a “camminare”

sulla membrana basale, in questo caso della cute. Mano a mano che le cellule neoplastiche si diffondono avanzando, spostano le cellule squamose della cute normale e quindi come risultato determinano una cancerizzazione sulla membrana basale della cute.

Cosa avviene CLINICAMENTE?

Il clinico NON vede una massa, perché questo tipo di tumore non ha avuto la mutazione che gli ha consentito di diventare infiltrante, potrebbe eventualmente vedere con metodiche radiologiche necrosi e calcificazioni. L’avvenimento più eclatante che si vede clinicamente è un’alterazione della cute, ovvero un eczema del capezzolo, cioè un’area tondeggiante attorno al capezzolo in cui la cute è arrossata e ispessita.

In realtà il Paget si dovrebbe suddividere in due forme:

 Tipo A o classico: il carcinoma rimane intraduttale e forma un’area erosiva che colonizza il capezzolo, che non è un vero e proprio eczema bensì una cosiddetta “invasione pagetoide”

di un carcinoma intraduttale che camminando ha scollato la membrana basale;

 Tipo B: non è solo intraduttale ma diventa infiltrante.

(non ho trovato riscontro su internet riguardo a questa classificazione, ndr)

La curiosità del Paget classico è che questo carcinoma è guaribile perché non invade la membrana basale. Il fatto che si manifesti sulla cute non vuol dire che abbia infiltrato la cute (mentre il

carcinoma della mammella quando compare sulla cute significa che ha infiltrato), cioè pur essendosi espanso resta un carcinoma in situ.

È interessante notare al riguardo che, eseguendo un prelievo a livello del capezzolo parallelamente alla cute e studiandolo istologicamente si vedono in sezione i vari dotti galattofori, ma di solito nel Paget classico c’è solo un dotto galattoforo impegnato, cioè quello da cui proviene il carcinoma. In realtà esiste anche un sottogruppo di carcinomi in cui si troveranno più dotti occupati perché il carcinoma arriva sulla cute e poi passa anche negli altri dotti galattofori e li colonizza. Tutto questo resta però sempre al di sopra della membrana basale. Si può avere addirittura tutta la mammella occupata dal carcinoma (è rarissimo ma è per farci capire il meccanismo) ma se non c’è stato il passaggio al tipo infiltrante resta guaribile (certamente in questo caso con una mastectomia e non con una quadrantectomia).

Clinica

Il quadro clinico classico è quello di una donna sostanzialmente asintomatica o con un leggero prurito che si presenta con l’eczema (che può avere anche dimensioni molto piccole) a livello del capezzolo.

[da Medscape: patients with mammary Paget disease present with a relatively long history of an eczematous skin lesion or persistent dermatitis in the nipple and adjacent areas. Eczematous skin lesions are associated with several symptoms, including the following: erythema, scaling, itching, burning sensation, ulceration, oozing with serosanguinous discharge, bleeding. Early symptoms and signs include the following: excoriation from itching, resolution and recurrence of small vesicles within the skin lesion]

Diagnosi

Una lesione simil-eczematosa a livello del capezzolo come quella con cui si manifesta il Paget può essere anche semplicemente un eczema, come faccio quindi a fare la diagnosi di certezza? Il clinico eseguirà sicuramente una mammografia per vedere i dotti [da Medscape radiographic changes:

subareolar microcalcifications, architectural distortion, thickening of the nipple and the areola, nipple changes] ma ciò che è indispensabile fare per differenziare il Paget da altre dermatosi infiammatorie benigne è la biopsia del capezzolo o dell’areola in cui si vedrà un quadro

caratteristico con le cellule di Paget. È possibile anche una diagnosi citologica (vedi sotto, ndr)

(slide: foto di mammella con eczema del capezzolo)

Questa mammella presenta un’area erosiva piuttosto significativa, significa che è un Paget non solo intraduttale, ma che ha raggiunto anche il capezzolo e lo ha ampiamente eroso. Ovviamente più vicino al capezzolo insorge il carcinoma meno tempo impiegherà per dare una colonizzazione.

(slide: preparato istologico capezzolo)

Questo è un quadro istopatologico da manuale di una biopsia cutanea in sede areolare in cui si vede la cute con tutte le sue componenti (cheratina, membrana basale, ecc) e si vede l’epitelio squamoso con le grandi cellule chiare che sono chiamate cellule di Paget: la struttura dell’epidermide è mantenuta e si vedono queste cellule che la infiltrano. È un quadro abbastanza subdolo.

[da Medscape: histologic features: the epidermis exhibits hyperkeratosis, parakeratosis and

acanthosis. Infiltration occurs by variable number of large, rounded or ovoid, signet-ring forms and sometimes mucin-positive, malignant-appearing tumor cells that are present in all layers of

epidermis. The tumor cells contain abundant pale-staining or sometimes eosinophilic cytoplasm and large vesicular-to-hyperchromatic nuclei with prominent nucleoli.]

Epidemiologia

È una patologia comunque in significativa diminuzione perché con gli screening, una maggiore

attenzione, ecc. è molto probabile che un radiologo veda il carcinoma intraduttale con dilatazioni, calcificazioni e quant’altro prima che diventi Paget. Comunque non è proprio una rarità.

[da Medscape epidemiologia: about 1-4% of female breast carcinoma cases are associated with Paget disease of the nipple. Ages range from 24 to 84 years, with a mean age at diagnosis of 55 years. The average patient age is 5-10 years older for patient with mammary Paget disease than for individuals with breast carcinoma.]

(slide: foto mammella fortemente erosa dal carcinoma)

A volte la capacità del carcinoma in situ di rimanere tale è impressionante e rimarca il concetto che se non vi è la mutazione che rende il carcinoma capace di infiltrare resta sempre sopra alla

membrana basale. Nella foto si vede una mammella con un’area erosa impressionante, il carcinoma si è “mangiato tutta la mammella” (riporto le parole del prof che rendono l’idea, ndr), ma in realtà è ancora in situ.

Paget extramammario

(slide: foto vulva con lesione eczematosa)

Ricordiamo che il tessuto ghiandolare mammario va dall’ascella all’inguine: in sede vulvare vi è praticamente sempre una serie di strutture ghiandolari che possono sviluppare carcinoma della mammella. In questo caso esiste un Paget vulvare che è assolutamente identico al Paget della mammella e se si fa un preparato istologico si trova una piccola struttura ghiandolare con il carcinoma in situ. È tipico dell’anziana.

[da Robbins e Cotran: Paget extramammario: come la neoplasia vulvare, esso si presenta come un’area pruriginosa, di colore rosso, incrostata, nettamente demarcata, a carta geografica, che compare di solito a livello delle grandi labbra. Essa può essere accompagnata da un palpabile ispessimento sottocutaneo o da un nodulo. Contrariamente al Paget del capezzolo, nel quale il 100%

dei pazienti presenta un sottostante carcinoma mammario duttale, le lesioni vulvari sono in genere limitate all’epidermide, ai follicoli piliferi e alle ghiandole sudoripare adiacenti.]

Trattamento

(slide: disegno mammella con sintomatologia Paget: redness, scaling and flaking of nipple) Ricordate quindi che anche un tumore che ha invaso tutta la mammella può rimanere in situ ed essere guaribile con mastectomia semplice senza linfoadenectomia ascellare (si può fare comunque il linfonodo sentinella).

Diagnosi citologica (slide: vetrino citologico)

Come si fa ad essere certi della diagnosi? Sicuramente con la biopsia, ma in molti casi si può fare diagnosi con la citologia, quindi senza l’intervento. Infatti essendoci quest’area erosiva cutanea è sufficiente grattare un po’ e prelevare le cellule che hanno fatto scollare quelle squamose. Si vedono nel vetrino le cellule di Paget che sono patognomoniche.

[da Robbins e Cotran: le cellule tumorali interrompono la normale barriera epiteliale, provocando una fuoriuscita di fluido extracellulare dal capezzolo. Le cellule di Paget sono evidenziabili mediante biopsia del capezzolo o esame citologico del secreto.]