La cefalea, è un sintomo molto frequente nei bambini: tra il 10 ed il 20% di bambini in età scolare presenta almeno un epi-sodio di mal di testa nel corso dell’anno.
Quello che per un adulto è percepito come un fatto normale, nel bambino assume una valenza diversa; sia per il bambino, che chiede immediato sollievo sia per il genitore,che chiede immedia-te risposimmedia-te.
L’esame del fondo oculare e della refrazione sono spesso la prima richiesta del pediatra nel bambino con mal di testa.
Il controllo oculistico nel bambino con cefalea è ritenuto una tappa fondamentale nell’inquadramento eziologico di una cefalea perché consente di riconoscere con relativa facilità gravi proble-mi associati al mal di testa. E’ tra l’altro esperienza comune che nell’esame del bambino con cefalea il riscontro di una patologia oculare non sia frequente. Non di meno, pur sottolineando come un prolungato sforzo accomodativo in presenza per esempio di un ipermetropia non corretta possa associarsi a cefalea,vanno comunque ridimensionate le aspettative di poter risolvere sempre il problema con un semplice paio d’occhiali.
5.1 Classificazione
CEFALEE PRIMARIE: legate a una predisposizione ge-netica: sono la maggior parte dei mal di testa accusati dal bambi-no. Includono le cefalee di origine vascolare e la cefalea musco-lotensiva.
L’EMICRANIA è la più frequente cefalea primaria nel
bambi-no. È dovuta ad una predisposizione genetica (familiarità). Il mec-canismo fisiopatologico è classicamente dato dalla sequenza: va-sospasmo - ipossia cerebrale transitoria - vasodilatazione - cefalea
Nel bambino più piccolo sono presenti altri sintomi (i cosid-detti equivalenti emicranici)
quali vomito, algie addominali, vertigini parossistiche, dolori ricorrenti agli arti inferiori
chinetosi. Nel bambino più grande, invece, è dominante il mal di testa, medio-forte, di breve durata, emicranico, pulsante.
Sono presenti di sintomi di accompagnamento, come fotofobia, intolleranza ai rumori ed agli odori, nausea, vomito, dolori addo-minali, pallore, sonnolenza
Nella forma con aura - molto più rara - il mal di testa è prece-duto, o accompagnato, da sintomi neurologici: scotomi scintillan-ti ( perdita transitoria di parte del campo visivo associata alla visio-ne di immagini lumivisio-nescenti), parestesie, disturbi del linguaggio.
LA CEFALEA A GRAPPOLO, più rara in età pediatrica, e’ as-sociata ad un dolore intensissimo (può durare anche 30’) con la-crimazione, congestione nasale, iperemia congiuntivale, nausea, vomito, ptosi, eritema al viso, congestione nasale. E’ classica-mente localizzata a livello orbito – temporale, è mono laterale e si irradia al capo ed al collo. L’attacco tende a ripetersi alla stessa ora (per lo più di notte), ogni giorno per un periodo variabile fra i 15 e i 20 giorni.
LA CEFALEA MUSCOLO TENSIVA colpisce per lo più nel periodo adolescenziale; può essere legata alla tensione dei muscoli del collo o da tensione emotiva,più spesso dipende da un associazione dei due fattori: situazioni di stress o problemi posturali (dimorfismi vertebrali o dell’articolazione mandibolare, contratture dei muscoli della nuca) possono indurre la contrazione muscolare che scatena l’attacco. Il dolore è di intensità medio-lie-ve, bilaterale e costrittivo ed è solo eccezionalmente associato a nausea o disturbi sensitivi.
CEFALEE SECONDARIE: conseguenza di una patologia.
Le malattie che possono causarle sono varie e di diversa gravità:
alterazioni della pressione arteriosa, anemia, ipoglicemia,sinusiti, mucositi delle prime vie aeree, esiti di traumi (ematomi intracrani-ci ), patologie infiammatorie meningo-encefalitiche, tumori cere-brali, pseudotumor cerebri
L’eventualità che la cefalea possa essere causata da un au-mento della pressione endocranica rende decisivo per la diagnosi l’esame del fondo oculare,che in discreta percentuale di casi può facilitare o confermare la diagnosi. E’ un sintomo comune, spes-so prodromico dei tumori cerebrali.
5.2 “Cefalea oculare”
E’ opinione comune che il mal di testa non sia un sintomo diretto di un difetto di vista.
Alcune cefalee infantili sono associate ad uno sforzo visivo ( un mal di testa che inizia dopo alcune ore di attività scolastica, oppure dopo alcune ore di impegno ravvicinato).Molti difetti di vi-sta nei bambini di scuola materna e prime classi elementari sono spesso sottovalutati, perché il bambino “vede bene, legge tutte le lettere o le figure dell’ottotipo”.
Cefalea oculare da contrazione del muscolo ciliare
In realtà anche un bambino che vede bene ma è co-stretto ad accomodare non solo per l’attività ravvicinata ( come in una ipermetropia di grado medio elevato) è costret-to ad una attività dinamica atta a modificare la forma del cri-stallino per azione del muscolo ciliare. La contrazione e de-contrazione del muscolo ciliare avvengono per via riflessa ed inconscia (di qui l’importanza dell’esame in cicloplegia) Questa contrazione prolungata del muscolo ciliare può avveni-re: per cause refrattive o per spasmo accomodativo. Nel primo gruppo rientrano l’ ipermetropia e l’astigmatismo ipermetropico frequenti nei bambini delle prime classi elementari e delle scuole
materne: l’immagine è a fuoco al costo di un’accomodazione pro-lungata nel tempo. Il trattamento per il bambino ipermetrope e astigmatico,è la correzione con lenti del vizio refrattivo.
Il secondo gruppo interessa per lo più bambini delle ultime classi elementari e classi medie. Si verifica un disordine funziona-le del muscolo ciliare definito spasmo accomodativo: il muscolo anzichè contrarsi adeguatamente nella visione ravvicinata e de-contrarsi nella visione all’infinito, resta contratto a lungo con ce-falea, aumento del potere refrattivo del cristallino e conseguente diminuzione dell’ acutezza visiva a distanza.
Cefalea oculare da deficit di convergenza.
E’tipica della visione ravvicinata, E’ spesso associata a sdop-piamento delle immagini.
La convergenza prossimale, che è un riflesso dinamico della visione,in questi bambini è insufficiente. Perchè essa sia mantenu-ta nella visione ravvicinamantenu-ta deve essere integramantenu-ta da una contrazio-ne volontaria dei muscoli retti mediali. Questa attività muscolare determina dopo un pò cefalea. Tipicamente i bambini riducono il disagio allontanando progressivamente l’oggetto o evitando di guardare contemporaneamente con i due occhi ruotando il capo o chiudendo uno dei due occhi. L’insufficienza di convergenza risponde bene al trattamento ortottico.Un trial randomizzato (CITT) i cui risultati sono stati pubblicati nel 2008 ha dimostra-to che un trattamendimostra-to ordimostra-tottico ambuladimostra-toriale effettuadimostra-to per 12 settimane risolve un’alta percentuale di casi ed è preferibile al domiciliare. fig. 1
fig. 1
Per un buon risultato è necessario che gli esercizi siano ese-guiti con diligenza: vanno eseese-guiti per almeno 15-20 volte dalle 2 alle 3 volte al giorno: i sintomi migliorano dopo alcune settimane ma in alcuni casi sono necessari alcuni mesi. La maggior parte dei casi si risolve. Esiste ancora una discreta percentuale di pazienti in cui queste misure risultano inadeguate ed in questi casi può essere di aiuto la correzione con prismi a base interna per vicino.
5.3 Conclusioni
E’ il pediatra di famiglia, che dovrà valutare la necessità o meno di avviare un percorso diagnostico più complesso: la mag-gior parte dei mal di testa dei bambini sono inquadrabili nell’ambi-to di un’emicrania o di una cefalea tensiva, per cui non è necessa-rio ricorrere a esami diagnostici che spesso sono inutili o invasivi (come l’Rx dei seni paranasali o la TC del cranio)
Quando pediatra sospetta una cefalea secondaria, invierà il bambino dallo specialista di riferimento.
Nei casi più complessi o in presenza di un dubbio nella dia-gnosi o per scarsa risposta alle terapie, il bambino dovrebbe esse-re inviato ad un centro cefalee specializzato per l’età pediatrica.31 Un corretto approccio alla cefalea è caratterizzarla: una cefalea violenta, costante, che svegli il bambino, che sia presente anche al mattino, associata a vomito al mattino, con segni focali è sug-gestiva di in’ipertensione endocranica (massa o pseudotumor). In più di un terzo di casi al momento della diagnosi è presente papil-ledema. Di qui il ruolo dell’oftalmologo. fig. 2
FIG. 2. Papilledema:edema della papilla ottica secondario ad ipertensione endocranica.
In questi casi un aspetto anche solo dubbio della papilla ottica deve indirizzare immediatamente il bambino ad un indagine neu-roradiologica appropriata.
Capitolo 6