c. Ciclotropia se la deviazione avviene per torsione attorno all’as-se anteroposteriore dell’occhio
Gli strabismi si possono classificare secondo l’eziopatogenesi, a seconda che l’insorgenza dello strabismo sia dovuta a:
· impedimenti ottici (difetti refrattivi elevati, anisometropie, opa-cità corneali o lenticolari congenite),
· impedimenti sensoriali neurogeni (lesioni delle vie ottiche, dei nervi oculomotori, delle aree corticali)
· impedimenti motori, sia statici (come le disostosi cranio-facia-li), sia cinetici (come le alterazioni del rapporto accomodazio-ne-convergenza).
fig. 1 Figura 2
Inoltre nello strabismo è considerata anche una componente ereditaria la cui modalità di trasmissione non è ancora nota.
È possibile ulteriormente distinguere lo strabismo in costan-te e alternante in base all’occhio dominante: lo strabismo alter-nante quando la deviazione avviene ora a carico di un occhio ed ora a carico dell’ altro, lo strabismo costante monoculare, destro o sinistro si verifica quando invece la deviazione riguarda sempre lo stesso occhio; considerando poi la continuità della manifesta-zione della deviamanifesta-zione si distingue uno strabismo costante, quan-do la deviazione è sempre presente ed intermittente quanquan-do la deviazione è saltuaria.
9.3 Diagnosi
La diagnosi degli strabismi manifesti o intermittenti viene sug-gerita dai genitori dei piccoli pazienti che, purtroppo non sem-pre sem-precocemente, li sottopongono all’attenzione dell’Oculista.
La diagnosi di strabismi latenti viene posta nel corso della visita oculistica pediatrica che di routine prevede il test di Hirschberg e l’esame della motilità oculare. In caso di riscontro positivo, dopo aver completato la visita con esame della refrazione in ciclople-gia e fundus oculi è opportuno indirizzare il piccolo paziente ad una valutazione ortottica, effettuata dall’Ortottista (o assistente in Oftalmologia), un professionista sanitario deputato alla sommini-strazione di test specifici che consentono di studiare a fondo le caratteristiche dello strabismo, le alterazioni sensoriali associate e calcolarne l’angolo di deviazione:
o Test Sensoriali: Luci di Worth, vetri striati di Bagolini o Test della Stereopsi: test di Lang I e II, TNO
o Test della Fusione Motoria: Test di Irvine delle 4 diottrie pri-smatiche
o Cover Test nelle 9 posizioni di sguardo, per lontano e per vi-cino, naturale o con eventuale correzione, ed, in presenza di strabismo, misurazione dell’angolo di deviazione con prismi Queste informazioni complementari orientano l’oculista nel pro-grammare il percorso terapeutico
è presente l’impossibilità di compiere adeguatamente uno o più movimenti di rotazione del bulbo oculare, è concomitante quando l’angolo di deviazione tra i due assi visivi è costante, o quasi, in tutte le posizioni di sguardo.
9.2 Classificazione
Si possono classificare gli strabismi a seconda della dire-zione di deviadire-zione degli assi visivi:
a. Esotropia se l’ occhio converge
Exotropia se l’ occhio diverge
b. Ipertropia se l’occhio è deviato verso l’alto rispetto all’occhio fissante
Ipotropia se l’occhio è deviato verso il basso rispetto all’oc-chio fissante
c. Ciclotropia se la deviazione avviene per torsione attorno all’as-se anteroposteriore dell’occhio
Gli strabismi si possono classificare secondo l’eziopatogenesi, a seconda che l’insorgenza dello strabismo sia dovuta a:
· impedimenti ottici (difetti refrattivi elevati, anisometropie, opa-cità corneali o lenticolari congenite),
· impedimenti sensoriali neurogeni (lesioni delle vie ottiche, dei nervi oculomotori, delle aree corticali)
· impedimenti motori, sia statici (come le disostosi cranio-facia-li), sia cinetici (come le alterazioni del rapporto accomodazio-ne-convergenza).
fig. 1 Figura 2
9.4 Terapia
L’approccio terapeutico degli strabismi cambia in funzione del tipo di deviazione che dobbiamo trattare. In linea generale, in primis è necessario correggere completamente con lenti eventuali difetti refrattivi correlati, diagnosticare e curare eventuale amblio-pia e rendere alternanti le deviazioni concomitanti che tendono ad essere monolaterali (con apparente peggioramento dello stra-bismo percepito dal genitore).
La chirurgia dello strabismo rappresenta una tappa nel per-corso che mira al recupero della funzione visiva unitamente alla scomparsa o alla riduzione di una deviazione che persiste nono-stante i trattamenti medici.
I principali scopi della chirurgia dello strabismo sono: ripri-stino o mantenimento di una visione binoculare, eliminazione o riduzione della diplopia o dei sintomi astenopeici, correzione di una posizione anomala del capo, riduzione delle incomitanze, correzione di un nistagmo, ampliamento del campo visivo bino-culare nei pazienti con esotropia, miglioramento della qualità di vita.
E’ indicata in piccoli pazienti di età superiore a 3 anni, si ese-gue in anestesia generale, e corregge il disallineamento oculare indebolendo un muscolo (intervento di recessione), rinforzandolo (intervento di resezione), o modificando il sito di inserzione, quin-di cambiandone la quin-direzione quin-di trazione uno o più muscoli (inter-vento di trasposizione).
9.5 Forme
FALSO STRABISMO (EPICANTO)
La plica cutanea alla radice del naso è spesso eccessiva nei bambini e può far sì che il piccolo sembri strabico. Notare che nella foto i riflessi corneali sono proiettati negli stessi punti in entrambi gli occhi (fig.3)
Figura 3
fig. 3
STRABISMO CONVERGENTE CONCOMITANTE
ESOTROPIA ESSENZIALE INFANTILE: E’ impropria-mente definita “Esotropia congenita” dal momento che non è possibile stabilire la reale età di insorgenza con le semplici notizie anamnestiche, e che i neonati, specie nelle prime settimane di vita possono presentare uno strabismo estre-mamente variabile per divenire più regolare entro i primi tre mesi di vita. È comunque da considerarsi tale ogni forma di strabismo che insorge nei primi sei mesi di vita. Si caratte-rizza per un angolo di deviazione elevato (30 DP) e spesso si associa ad altre deviazioni: la cosiddetta DVD ( deviazione verticale dissociata), una deviazione verso l’alto di uno o dei due occhi. Una esotropia accomodativa può associarsi alla esotropia essenziale infantile (fig.4). Può essere presente un nistagmo manifesto/latente che aggrava il quadro clinico, e occasionalmente una iperfunzione del m.lo obliquo inferio-re, che comporta l’elevazione dell’occhio quando si sposta verso il naso (elevazione in adduzione). In tutti questi casi la collaborazione binoculare è totalmente assente, e la fissazio-ne crociata è utile a prevenire ambliopie, che sono rare in questa forma di strabismo. NB: La prematurità, l’idrocefa-lo, il ritardo psicomotorio, l’emorragia intraventricolare alla nascita ed una storia familiare di strabismo sono i principali
9.4 TerapiaL’approccio terapeutico degli strabismi cambia in funzione del tipo di deviazione che dobbiamo trattare. In linea generale, in primis è necessario correggere completamente con lenti eventuali difetti refrattivi correlati, diagnosticare e curare eventuale amblio-pia e rendere alternanti le deviazioni concomitanti che tendono ad essere monolaterali (con apparente peggioramento dello stra-bismo percepito dal genitore).
La chirurgia dello strabismo rappresenta una tappa nel per-corso che mira al recupero della funzione visiva unitamente alla scomparsa o alla riduzione di una deviazione che persiste nono-stante i trattamenti medici.
I principali scopi della chirurgia dello strabismo sono: ripri-stino o mantenimento di una visione binoculare, eliminazione o riduzione della diplopia o dei sintomi astenopeici, correzione di una posizione anomala del capo, riduzione delle incomitanze, correzione di un nistagmo, ampliamento del campo visivo bino-culare nei pazienti con esotropia, miglioramento della qualità di vita.
E’ indicata in piccoli pazienti di età superiore a 3 anni, si ese-gue in anestesia generale, e corregge il disallineamento oculare indebolendo un muscolo (intervento di recessione), rinforzandolo (intervento di resezione), o modificando il sito di inserzione, quin-di cambiandone la quin-direzione quin-di trazione uno o più muscoli (inter-vento di trasposizione).
9.5 Forme
FALSO STRABISMO (EPICANTO)
La plica cutanea alla radice del naso è spesso eccessiva nei bambini e può far sì che il piccolo sembri strabico. Notare che nella foto i riflessi corneali sono proiettati negli stessi punti in entrambi gli occhi (fig.3)
Figura 3
correzione di un errore refrattivo o ad Esotropia Accomodativa non trattata tempestivamente. È frequentemente unilaterale con conseguente ambliopia.
MICROTROPIA: È un’esotropia esteticamente irrilevante; si caratterizza per una esotropia <10DP con corrispondenza reti-nica anomala, frequente ambliopia a volte anisometropia. Tale deviazione può essere primitiva, quindi generalmente stazionaria, oppure essere il risultato della riduzione chirurgica ed ottica, di una deviazione superiore.
CENNI DI TERAPIA:
• Terapia NON CHIRURGICA: Determinazione e correzione degli errori refrattivi, trattamento dell’ambliopia
• Terapia CHIRURGICA: Intervento - Tossina botulinica STRABISMO DIVERGENTE CONCOMITANTE Le exodeviazioni sono meno frequenti delle esodeviazioni.
Presentano una sintomatologia caratterizzata da astenopia, an-nebbiamento visivo, fastidio nella lettura prolungata, mal di testa, diplopia. Tipica è la fotofobia: le deviazioni intermittenti sono scompensate dalla luce intensa, spesso i pz chiudono un occhio, forse per evitare la diplopia di cui però non sono consci. (fig.6)
fig. 6
EXOTROPIA DA ECCESSO DI DIVERGENZA: l’ango-lo di deviazione è maggiore per la visione per l’ango-lontano che per la visione per vicino.
Figura 6