Le cheratosi attiniche all’ecografia ad alta definizione sono apparse tutte come lesioni ipoecogene e
nel 75% dei casi (n=3) sono risultate disomogenee, con margini non ben definiti e vascolarizzazione
intralesionale moderata.
In un caso è stata visualizzata una banda epidermica iperecogena ispessita (figura 30) che
effettivamente all’esame istologico risultava essere una cheratosi attinica ipercheratotica sovrastata
da abbondante ipercheratosi (figura 31).
Figura 30: Immagine ecografica di una cheratosi attinica ipercheratotica
Figura 31: Immagine istologica di cheratosi attinica ipercheratotica
9 DISCUSSIONE
Il confronto tra le immagini ecografiche ed istologiche è risultato ottimale perché sia ecografia ed
istologia procurano immagini della lesione sul piano verticale.
Dal confronto è emerso che l’ecografia ad alta risoluzione nei NMSCs con sonda lineare a 70 MHz
è stata in grado di identificare tutti i tumori, anche quelli più superficiali, e di rivelarne in maniera
corrispondente la morfologia, l’estensione, i margini e la relazione con i vasi adiacenti. È possibile
ottenere informazioni sulla qualità (come solido, cistico o combinato), sulla struttura interna
(omogenea, disomogenea, presenza di necrosi e cisti cheratiniche) e sulla vascolarizzazione intra e
perilesionale.
Tutti i NMSCs si sono presentati come lesioni ipoecogene rispetto al tessuto circostante.
La morfologia identificata prevalentemente nei carcinomi basocellulari e squamocellulari è stata
quella ovalare e ben si è potuta identificare la somiglianza della silhouette delle lesioni al confronto
delle immagini istologiche.
I margini della lesione sono stati identificati in tutti i casi tranne quelli in cui la lesione era di
dimensioni tali da superare la profondità massima indagabile dalla sonda ecografica.
All’interno delle lesioni il tumore che ha presentato maggiore variabilità morfologica è stato il
carcinoma basocellulare. Nell’ambito dei carcinomi basocellulari vi è stata un’alta corrispondenza
tra aree anecogene con cisti, le quali, a seconda del numero e delle dimensioni, configurano sottotipi
istologici diversi quali il carcinoma basocellulare nodulocistico e quello adenoidocistico. Pertanto è
verosimile poter utilizzare l’ecografia per la desunzione dell’istotipo. Confermando i dati in
letteratura, la presenza di spot iperecogeni ad aspetto cotonoso sono stati riscontrati solo nel
carcinoma basocellulare e corrispondevano verosimilmente a cisti cheratiniche potendo quindi
fornire un utile indizio per la distinzione tra carcinomi squamocellulari e basocellulari. Variabilità
nella simmetria e nella presenza di questi reperti ecografici nell’ambito della stessa lesione è
equivalso all’istologia a tumori con istologia mista i quali, secondo i dati in letteratura, sono associati
ad un comportamento biologico più aggressivo e quindi ad un maggior rischio di recidiva.
Per quanto riguarda il tessuto circostante alla lesione di particolare rilevanza è stata l’identificazione
di propaggini tumorali che possono avere notevoli implicazioni terapeutiche e prognostiche, a livello
chirurgico in quanto possono esitare in margini positivi e a livello prognostico perché nel caso del
carcinoma basocellulare all’istologia si sono rivelati essere associati a varianti istologiche più
aggressive. Nell'attuale pratica clinica, a causa dell'assenza di una conoscenza precisa dei margini
tumorali, i tumori vengono rimossi con quello che è considerato un margine di sicurezza per un
determinato tipo di tumore. Un’eventuale sottostima viene segnalata solo dopo l'esame istologico del
tessuto asportato e l’escissione incompleta si associa a maggior rischio di recidiva. Questo è il motivo
per cui la disponibilità di informazioni ecografiche circa i margini del tumore può consentire un
ecografiche suggestive di istotipi più aggressivi come nel caso del carcinoma basocellulare può
rendere più opportuna l’escissione a margini più dato il maggior rischio di recidiva di questi istotipi.
Per quanto riguarda la valutazione ecografica con eco-color Doppler i carcinomi basocellulari e
squamocellulari hanno mostrato una vascolarizzazione moderata/intensa poiché verosimilmente
stimolano la neoangiogenesi, la quale è stata dimostrata anche nelle immagini istologiche.
Limiti.
Non si può raggiungere una corrispondenza esatta tra le immagini istologiche e quelle ecografiche
poiché le prime sono ottenute da tessuti ex vivo trattati, mentre le seconde derivano da valutazioni
in vivo e in tempo reale che, a causa di limiti di risoluzione, non possono discernere i tipi cellulari.
Mentre la valutazione ecografica comprende l’intera lesione, la valutazione istologica viene
effettuata con sezioni ogni 2-3 mm di tessuto tumorale e possono pertanto non essere inclusi reperti
riscontrati invece all’ecografia. Anche la valutazione della vascolarizzazione in vivo con color
Doppler può non trovare riscontri per mancata inclusione dei vasi al taglio o per collabimento degli
stessi.
Al contrario l’ecografia cutanea può non riuscire a studiare correttamente le lesioni a causa di
artefatti, come ad esempio i coni d’ombra dovuti alla cheratina prodotta dai carcinomi
squamocellulari rendono questo tumore spesso poco studiabile. L’ecografia cutanea non sempre
riesce ad identificare i nidi tumorali o caratteristiche distintive tra i NMSCs come all’istologia di
modo tale da poter fare una diagnosi differenziale. La mancanza di maggiori pattern patognomonici
dei vari tumori e la mancanza di una risoluzione a livello cellulare invocano la necessità di ulteriori
ricerche e avanzamenti tecnologici in questo senso.
L’esame ecografico è operatore-dipendente pertanto gli esami con ecografia cutanea ad alta
risoluzione devono essere eseguiti e interpretati da personale con un alto livello di competenza e
formazione, con una tecnica standardizzata per evitare errori diagnostici. Inoltre le differenze inter-
osservatore non possono essere trascurate come potenziale fonte di errore.
10 CONCLUSIONI
L’ecografia cutanea ad alta risoluzione con sonda lineare a 70 MHz può essere ritenuto un valido
strumento complementare allo studio clinico e dermatoscopico dei tumori cutanei non melanoma.
Nella valutazione dei tumori cutanei non melanoma è possibile individuare informazioni sulla
struttura e sulla vascolarizzazione delle lesioni con una precisione paragonabile a quella istologica,
seppur utilizzando un metodo non invasivo e riproducibile.
L'ecografia cutanea ad alta risoluzione non può sostituire la valutazione istologica in quanto non ha
ancora raggiunto una risoluzione a livello cellulare ma risulta un’ulteriore affidabile strumento che
offre informazioni critiche che non possono essere valutate clinicamente ad occhio nudo o con la
dermatoscopia, come pattern di crescita asimmetrici o aggressivi. Rappresenta pertanto un’ottima
metodica diagnostica non invasiva per identificare tumori a maggior rischio di recidiva quando i
risultati clinici non sono chiari e può essere utile per pianificare un intervento chirurgico.
11 RINGRAZIAMENTI
Ringrazio il Prof. Marco Romanelli, direttore dell'UO di Dermatologia di Pisa, per avermi fatto
appassionare alla dermatologia e per i preziosi insegnamenti.
Ringrazio la Dott.ssa Teresa Oranges per la guida, per il supporto e per la disponibilità dimostratami.
Ringrazio il Dott. Saverio Vitali per la gentilezza e la disponibilità.
Ringrazio la Dott.ssa Barbara Loggini dell’Anatomia Patologica 3 di Pisa, fondamentale aiuto per la
parte istopatologica.
Ringrazio i miei genitori che mi hanno supportata e permesso di arrivare in fondo a questo lungo
percorso e tutti coloro che sono rimasti al mio fianco anche nei momenti più difficili.
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