I tumori cutanei non melanoma (NMSCs) all’ecografia ad alta risoluzione si presentano solitamente come aree ipoecogene in contrasto con il tessuto sano adiacente. Oltre all'ecogenicità, è possibile valutarne la forma della lesione, le misure longitudinali, trasversali e assiali, i bordi, il contorno e il coinvolgimento degli strati profondi. Poiché le lesioni cutanee possono essere asimmetriche, la misurazione dello spessore del tumore deve essere basata sul sito di maggiore invasione. Lo studio della vascolarizzazione può essere realizzato con color Doppler che consente di osservarne la distribuzione e l’entità.30
Il carcinoma squamocellulare osservato con ecografia cutanea ad alta risoluzione è tipicamente ipoecogeno, omogeneo, meno ben definito rispetto al carcinoma basocellulare, con una morfologia più irregolare.96 A causa del suo comportamento più aggressivo, ha maggiori probabilità di invadere i tessuti molli, cartilagini e ossa adiacenti. Nella mappatura Doppler a colori mostra un pattern misto con vascolarizzazione interna e periferica.30 La vascolarizzazione nel carcinoma squamocellulare è spesso più importante rispetto a quella del carcinoma basocellulare e mostra una maggiore presenza di vasi all'interno della lesione.141 Lo studio ecografico del carcinoma squamocellulare è più complesso principalmente a causa della cheratina prodotta da questo tipo di tumore che può indurre la formazione di manufatti sotto forma di coni d’ombra che ostacolano enormemente il suo studio.96
Gli studi sull’ecografia cutanea di questa linea tumorale sono scarsi, includono studi sulla delimitazione dei margini pre-chirurgici mediante ecografia, più spesso non specificatamente, trattando anche altri tumori come il melanoma o il carcinoma basocellulare. Alcuni di questi studi hanno evidenziato la difficoltà nel rilevare piccoli focolai di invasione dermica in caso di carcinomi squamocellulari infiltranti oppure la possibile sovrastima dell’area tumorale a causa dell’ipercheratosi e del maggior processo infiammatorio associato al carcinoma squamocellulare. Tuttavia nella maggior parte dei casi si tratta di studi con piccoli campioni sottolineando quindi la necessità di studi più ampi per analizzare meglio il ruolo di questo test diagnostico nella gestione del carcinoma squamocellulare.96
Anche nel caso della cheratosi attinica in letteratura non si trovano studi specifici. L'aspetto ecografico della cheratosi attinica è una banda ipoecogena sottile, superficiale, irregolare.142 In uno
studio è stato osservato che il pattern vascolare della cheratosi attinica risulta essere lieve ed irregolare permettendo quindi una prima sommaria distinzione dal carcinoma squamocellulare e basocellulare, i quali hanno una vascolarizzazione più evidente.143
Il carcinoma basocellulare si presenta come un'area ipoecogena, ben definita, con contorno irregolare, di solito localizzata nel derma ma che può estendersi a piani profondi. Spesso, contrariamente al melanoma e al carcinoma squamocellulare, viene osservata la presenza di spot iperecogeni all'interno del tumore consentendo una prima iniziale distinzione. Queste immagini correlano all'istologia con aree che contengono nidi tumorali compatti di cellule basaloidi atipiche, che consentono un artefatto di trasmissione acustica posteriore oppure, nella letteratura meno recente, sono state attribuite alla presenza di cisti corneali, calcificazioni e gruppi di cellule apoptotiche o paracheratotiche all'interno della massa tumorale. Il flusso sanguigno intra e peritumorale è discreto e consiste di arterie e vene a basso flusso.30,108 La vascolarizzazione è comunemente prominente nella
parte inferiore del tumore.141 Sono stati riportati due artefatti ecografici nelle lesioni di carcinoma basocellulare. Il primo è definito come “angoli al fondo” della lesione ed è prodotto da componenti infiammatorie che includono vasi dilatati e cellule giganti. Il secondo è definito “tumore sfocato” ed è generato da una grande presenza di ghiandole sebacee iperplastiche che sono isoecogene con la lesione primaria e possono diminuire la definizione dei confini del tumore.141
La ricerca ha dimostrato come l’ecografia ad alta risoluzione possa essere utile nel carcinoma basocellulare per la misurazione delle dimensioni del tumore, fornendo informazioni per la pianificazione della resezione chirurgica più appropriata, e come tecnica diagnostica, anche per stratificare i pazienti ad alto rischio.144
Nello studio del tumore preoperatorio, i tassi di concordanza delle dimensioni tumorali tra ecografia ed istologia sono generalmente superiori al 73% e in alcune serie fino al 98% anche se l’ecografia, a causa della possibile infiammazione adiacente al tumore e a causa del rimpicciolimento dei campioni bioptici durante il processo di preparazione della sezione istologica, risulta sovrastimare l'estensione del tumore.144 Un altro limite lo si ha quando il tumore si estende oltre il confine dermo-ipodermico, in questo caso la distinzione della massa tumorale è non è facile poiché il tessuto grasso è ipoecogeno come il tumore.108 Alcuni autori propongono misurazioni ecografiche del tumore ex vivo per dare ai
chirurghi la rassicurazione dell'escissione completa,145 tuttavia la forma del tumore potrebbe apparire distorta a causa della manipolazione del tessuto ex vivo.129
Come tecnica diagnostica, in un ampio studio retrospettivo, l’ecografia cutanea ad alta risoluzione ha prodotto una corretta diagnosi dermatologica nel 97% dei casi, con una sensibilità del 99% e una specificità del 100%. Il pattern del sottotipo superficiale del carcinoma basocellulare è definito come un pattern piatto, eterogeneo, ipoecogeno corrispondente ad un tumore solido con bordi irregolari
utilizzando criteri simili al superficiale ma applicati su un tumore ovale/rotondo e non piatto; il pattern del sottotipo infiltrativo è definito da bande ipoecogene irregolari che si estendono dalla massa tumorale principale nel derma sottostante; e il pattern del sottotipo morfeiforme è stato definito da un aumento di ecogenicità attorno alla massa tumorale principale (ipoecogena), corrispondente al caratteristico aumento della fibrosi osservato in questi tumori. In letteratura i pattern dei sottotipi micronodulari o basosquamosi sono meno studiati ma alcuni autori almeno per il sottotipo micronodulare hanno proposto un pattern costituito da accumuli ipoecogeni/anecogeni separati da uno stroma iperecogeno dando origine a un aspetto altamente eterogeneo.121 La predizione di sottotipi
istologici ad alto (ad esempio micronodulari e morfeiformi) e a basso rischio di recidiva (ad esempio nodulari e superficiali) del carcinoma basocellulare può essere effettuata anche contando il numero di spot iperecogeni all'interno del tumore. Il cut-off per discriminare il basso ed alto rischio di recidiva è stato definito in 7 spot iperecogeni; pertanto le lesioni con ≥7 spot iperecogeni sono sospette per sottotipo di carcinoma basocellulare ad alto rischio di recidiva. Con l’ecografia Color Doppler una morfologia asimmetrica della vascolarizzazione all'interno della lesione può identificare un’aerea di maggiore presenza di vasi nell'area tumorale tipica di sottotipi ad alto rischio di recidiva e perciò coesistenza di diversi sottotipi nella stessa lesione (configurando quindi un carcinoma basocellulare ad istologia mista).122
L'ecografia ad alta risoluzione come metodica di valutazione non invasiva rappresenta una grande opportunità anche per seguire pazienti che impiegano trattamenti non invasivi quali imiquimod, 5- fluorouracile o terapia fotodinamica. Per esempio l’ecografia ad alta risoluzione eseguita prima della la terapia fotodinamica ha dimostrato essere in grado di predire la probabilità di recidiva locale dopo tale trattamento.108
6 OBIETTIVO DELLA TESI
L’obiettivo di questo lavoro di tesi sperimentale è valutare la correlazione tra l’ecografia ad alta risoluzione con le sezioni ottenute all’esame istologico, gold standard diagnostico dei tumori cutanei non melanoma.