Chirurgia

La chirurgia è il trattamento associato alla miglior sopravvivenza, soprattutto se seguito da terapia adiuvante143, tuttavia essa è possibile solo nel 20% dei pazienti con diagnosi di adenocarcinoma pancreatico. La tipologia di intervento dipende dalla sede della neoplasia; affinché la resezione sia potenzialmente curativa, è necessario che sia “oncologicamente radicale” (R0) con una adeguata linfoadenectomia.144

La duodeno-cefalopancreasectomia (DCP) è la procedura di scelta per il trattamento delle neoplasie della testa e del processo uncinato. La DCP può essere eseguita secondo Whipple o secondo Traverso-Longmire. In entrambi i casi consiste nell’asportazione en bloc della testa del pancreas, del duodeno, della colecisti, della porzione distale della via biliare principale e della prima ansa digiunale, preceduta da un’attenta esplorazione della cavità peritoneale e del fegato, per escludere la presenza di minute lesioni secondarie non evidenziabili agli esami pre- operatori. La sola differenza è che nella variante sec. Traverso-Longmire vi è la conservazione del piloro e di un paio di centimetri di bulbo duodenale, asportati, invece, nella procedura di Whipple classica. Tra le due non esistono significative differenze in termini di mortalità, morbilità e sopravvivenza, tuttavia la DCP-PP (Pylorus-Preserving) sembrerebbe offrire dei vantaggi dal punto di vista della durata dell’intervento e del tasso di trasfusioni intraoperatorie.145–147 La procedura più utilizzata è la DCP-PP, mentre la DCP sec. Whipple è riservata ai tumori di grosse dimensioni con crescita infiltrativa a carico della porzione superiore del duodeno e del piloro. Durante la fase demolitiva è fondamentale eseguire un esame estemporaneo intra-operatorio sulle trance di sezione in modo tale da evitare resezioni non radicali. La ricostruzione della continuità anatomica avviene, più frequentemente, mediante

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anastomosi pancreodigiunale, la quale pare particolarmente indicata in caso di pancreas dalla consistenza aumentata e dotto di Wirsung dilatato. La creazione dell’anastomosi è una fase molto delicata, in quanto la sua deiscenza è responsabile di complicanze clinicamente rilevanti, che vanno dal prolungamento della degenza alla morte del paziente.

Nei tumori del corpo-coda l’intervento preferenziale è la splenopancreasectomia distale

(SPD), la quale prevede l’asportazione del corpo-coda pancreatico e della milza.

Sebbene raramente, talvolta può essere necessario eseguire una pancreasectomia totale; in genere si procede all’asportazione dell’intero pancreas, del duodeno, della via biliare, della colecisti, della prima ansa digiunale e della milza solo in caso di plurimi margini di resezione pancreatica positivi per carcinoma con l’obiettivo di ottenere la radicalità oncologica (R0).148 Tuttavia la scelta di effettuare tale intervento dovrebbe essere ben ponderata in quanto non sembra migliorare la sopravvivenza a lungo termine149_{, mentre è sicuramente responsabile di} insufficienza pancreatica, che può peggiorare la qualità della vita del paziente.150 Tale complicanza può interessare anche pazienti sottoposti a DCP il cui restante parenchima pancreatico sia affetto da pancreatite cronica del corpo-coda, secondaria all’ostruzione del dotto di Wirsung da parte della massa tumorale.151 L’approccio terapeutico all’insufficienza endocrina è rappresentato, oltre che dalla terapia insulinica, dall’autotrapianto di isole di Langerhans, il quale non solo non pare essere associato con il rischio di disseminazione neoplastica ma sembra anche assicurare un miglior controllo dello stato glicemico.152 Spesso misconosciuta, ma altrettanto importante da trattare, è l’insufficienza esocrina; se non adeguatamente gestita può essere causa di grave malnutrizione che peggiora il decorso postoperatorio dei pazienti e gli effetti collaterali delle terapie adiuvanti. Per questo è buona norma valutare, nell’ambito dell’esame clinico, il peso del paziente, indagare l’eventuale presenza di diarrea cronica, steatorrea e difficoltà digestive (sintomi di malassorbimento) e somministrare una terapia supplementare o sostitutiva a base di enzimi pancreatici.150,153 Essendo la chirurgia pancreatica gravata da un alto tasso di possibili complicanze, è fondamentale che essa venga eseguita in centri ad alto volume, dove sono assicurate ai pazienti, oltre alla maggior esperienza del chirurgo, anche l’immediata disponibilità di servizi di endoscopia, radiologia interventistica e terapia intensiva, in modo da garantire una ridotta mortalità operatoria.117,154 _{In particolare, la DCP è gravata da una mortalità inferiore al 5% nei} centri ad alto volume e la SPD da una ancora più bassa; in entrambe la causa più importante di morbilità è la formazione di una fistola pancreatica postoperatoria, più frequente nella SPD.135,155

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Le metastasi linfonodali sono estremamente comuni nel tumore del pancreas, essendo presenti in più del 70% dei casi. Per quanto riguarda il ruolo curativo dell’asportazione linfonodale, le indicazioni attuali prevedono l’esecuzione di una linfadenectomia standard (definita sulla base della classificazione della Japanese Pancreas Society)156, essendo la linfadenectomia estesa associata a maggior morbilità post-operatoria, senza peraltro apportare alcun beneficio in termini di sopravvivenza globale. Per una corretta stadiazione, il numero di linfonodi asportati non deve essere inferiore a 15, eccezion fatta per i pazienti trattati con terapia neoadiuvante, in cui è accettabile l’asportazione anche di un numero inferiore. Recentemente il ruolo prognostico dello stato linfonodale, inteso come distinzione N0/N1, è stato decisamente ridimensionato, essendosi dimostrato, il lymph-nodes ratio (LNR), cioè il rapporto tra linfonodi metastatici e il numero totale di linfonodi asportati, più accurato nel predire la prognosi e quindi più importante dal punto di vista clinico anche nel tumore del pancreas.157 _{Da uno studio piuttosto ampio è} infatti emerso che un LNR> 0,4, come anche una scarsa differenziazione tumorale e un elevato numero di linfonodi metastatici (> 5), è associato ad un rischio più elevato di recidiva locale;158 inoltre sembra che il LNR mantenga il suo valore prognostico anche se valutato dopo terapia neoadiuvante, fattore noto per essere in grado di complicare il recupero dei linfonodi, riducendo il numero di quelli asportati.157

Una percentuale importante (> 50%) di pazienti con neoplasia della testa del pancreas presenta ittero ostruttivo alla diagnosi; nei pazienti con malattia resecabile o “borderline resectable” il drenaggio biliare preoperatorio è indicato solo in:

• pazienti con colangite;

• pazienti candidati alla terapia neoadiuvante;

• pazienti con valori estremamente elevati di bilirubina.

Il drenaggio biliare eseguito di routine, in pazienti che saranno sottoposti a chirurgia upfront in assenza delle condizioni sopracitate, non determina un miglioramento della sopravvivenza a lungo termine,159 anzi è responsabile di un incremento significativo delle complicanze preoperatorie maggiori.160