Metodologia dell’esame anatomopatologico e valutazione del TRG

Nei pazienti con tumore del pancreas, sottoposti a terapia neoadiuvante, l’intervento chirurgico può, in alcuni casi, essere particolarmente demolitivo, richiedendo l’asportazione di strutture quali il colon, il rene e il surrene. Fino al 50% degli interventi richiede la resezione della vena mesenterica superiore o della vena porta, mentre le resezioni arteriose sono effettuate meno frequentemente.294

L’esame anatomopatologico deve iniziare con un attento esame macroscopico e un accurato campionamento istologico, per terminare con l’esame microscopico, che comprende la valutazione del grado di regressione tumorale e dello stato dei margini.

A tal fine, le principali linee guida suggeriscono il campionamento “in toto” della lesione; nel caso in cui la neoplasia non fosse facilmente identificabile, ad esempio a causa dei fenomeni regressivi indotti dalla terapia, può essere necessario il campionamento dell’intero pezzo operatorio, in modo da effettuare una corretta e completa valutazione. Per definire più correttamente il grado di regressione tumorale, spesso può essere utile confrontare le dimensioni macroscopiche su pezzo operatorio con i dati radiologici pre-terapia; tale confronto, tuttavia, non risulta sempre possibile per mancanza di un adeguato esame imaging pretrattamento da parte del patologo. Anche il tessuto adiposo peripancreatico dovrebbe essere esaminato integralmente, per individuare il maggior numero possibile di linfonodi, utili alla corretta stadiazione della malattia. Sebbene non sia stato stabilito il numero esatto di linfonodi da campionare per i tumori del pancreas dopo terapia neoadiuvante, una stadiazione patologica

83

accurata del carcinoma pancreatico dopo DCP dovrebbe prevedere l'asportazione e la valutazione di almeno 12 linfonodi.

Nel nostro studio, la valutazione della regressione tumorale in ogni campione è stata effettuata sulla base di cinque diversi TRG score (Tabella 7): TRG CAP (College of American Pathologists), TRG Evans, TRG MDACC (MD Anderson Cancer Center), TRG Hartman e TRG Dworak. È da sottolineare come quest’ultimo non sia stato creato per la valutazione dei tumori pancreatici post-terapia, ma per i tumori del colon-retto; l’elevata variabilità inter- osservatore e la scarsa riproducibilità legata ai comuni TRG score utilizzati per il pancreas hanno portato a prendere in considerazione anche altre opzioni.

84 TRG scores Definizione CAP 0 1 2 3

Assenza di residui tumorali (risposta completa)

Minimi residui con cellule singole o piccoli gruppi di cellule (risposta moderata) Fibrosi con evidenti residui tumorali (risposta minima)

Residui tumorali estesi (risposta scarsa o assente)

MD Anderson

0 1 2

Assenza di residui tumorali visibili Residuo tumorale minimo (< 5%) Residuo tumorale ≥ 5% EVANS IV III IIb IIa I

Assenza di residuo tumorale visibile >90% delle cellule tumorali distrutte 50-90% delle cellule tumorali distrutte 10-50% delle cellule tumorali distrutte <10% o assenza di cellule tumorali distrutte

DWORAK 4 3 2 1 0

Assenza di cellule tumorali Pochissime cellule tumorali

Fibrosi dominante con poche cellule tumorali Rilevante massa tumorale con evidente fibrosi Nessuna regressione HARTMAN risposta marcata risposta da minima a moderata risposta scarsa

Assenza di tumore residuo o rare singole cellule neoplastiche o piccoli gruppi di cellule con marcato effetto citopatico all’interno di uno stroma fibrotico

Presenza di residui tumorali; piccoli gruppi di cellule/ghiandole senza evidenza di effetto citopatico, cellule al di fuori della massa fibrosa, e/o > 5% della massa fibrotica con cellule neoplastiche, con o senza effetto citopatico

Nessuna evidenza dell’effetto del trattamento; residuo tumorale esteso (>90%); solo minimo effetto citopatico e presenza di fibrosi basale

85

I vari sistemi di valutazione della risposta a precedenti terapie neoadiuvanti prendono in considerazione alterazioni patologiche diverse quali il grado di fibrosi indotta, la componente ghiandolare residua o l’effetto citopatico sulle cellule tumorali.

In particolare, il sistema di classificazione proposto dal College of American Pathologists (CAP), comunemente suggerito dalle linee guida UICC/AJCC, è il seguente: grado 0, risposta completa (nessuna cellula tumorale presente); grado 1, risposta moderata (singole cellule o piccoli gruppi di cellule tumorali residui); grado 2, risposta minima (predominante fibrosi con presenza di evidenti residui tumorali); grado 3, risposta scarsa o assente (carcinoma residuo esteso).295

Il sistema di classificazione di Evans et al. valuta la percentuale di cellule tumorali vitali rimaste a livello della lesione. È organizzato in 5 gradi: grado I, risposta scarsa o nulla (da meno del 10% a nessuna cellula tumorale distrutta); grado IIa, dal 10% al 50% di cellule tumorali distrutte; grado IIb, dal 50% al 90% di cellule tumorali distrutte; grado III, oltre il 90% di cellule tumorali distrutte; grado IV, assenza di cellule tumorali vitali o pool acellulati di mucina. Determinare la vitalità delle cellule tumorali residue sulla base delle loro caratteristiche morfologiche può essere piuttosto impegnativo: Evans et al. sostengono che le cellule tumorali vitali possono mostrare rigonfiamento citoplasmatico o nucleare, nuclei multipli e vacuolizzazione citoplasmatica, mentre le cellule tumorali non vitali presentano generalmente nuclei bizzarri, ipercromatici e picnotici, citoplasma vacuolato o marcatamente eosinofilo e carioressi nucleare. Tuttavia, non essendo state pubblicate illustrazioni descrittive di cellule tumorali distrutte, la definizione delle cellule come vitali o non vitali è puramente soggettiva e, di conseguenza, gravata da una significativa variabilità inter-osservatore e intra-osservatore. Inoltre, è difficile distinguere un effetto citopatico dovuto alla terapia da uno correlato alla tipica crescita tumorale non sostenuta da un adeguato apporto vascolare.185

Il sistema di classificazione proposto da Dworak et al. per la valutazione della risposta alla terapia neoadiuvante nel tumore del retto è uno score a 5 livelli che assegna il grado più basso, grado 0, ai tumori che non mostrano alcuna risposta al trattamento e il più alto grado, grado 4, a quelli che hanno una risposta istopatologica completa.296

Il sistema definito da Hartman et al. è una semplificazione del sistema CAP in parte integrato con il sistema di classificazione di Evans et al.; si tratta di uno score a 3 livelli che non richiede la valutazione della vitalità delle cellule tumorali residue. Distingue tra: risposta scarsa (presenza di ampio tumore residuo), risposta da minima a moderata (evidenza di effetto del trattamento ma tumore residuo presente) e risposta marcata. Più precisamente, per risposta

86

scarsa si intende l’assenza di evidenza di effetto del trattamento, la presenza di un residuo tumorale esteso (>90%) o di effetto citopatico minimo. Viene considerata una risposta marcata la presenza all'interno di uno stroma fibrotico o di rare cellule tumorali singole o di piccoli gruppi di cellule/ghiandole tumorali con marcato effetto citopatico; infatti, solo raramente, i tumori pancreatici dimostrano una completa assenza di cellule tumorali in seguito a terapia neoadiuvante. Infine, definiamo una risposta da minima a moderata come la presenza di piccoli gruppi di cellule/ghiandole senza evidenza di effetto citopatico, di cellule/ghiandole al di fuori della massa fibrotica principale o di più del 5% della massa fibrotica principale con cellule/ghiandole con o senza effetto citopatico. L'uso di un sistema di classificazione descrittivo e suddiviso in soli 3 livelli dovrebbe aiutare ad evitare la confusione generata dal diverso significato dei gradi numerici in ciascuno score e ridurre la variabilità intra- ed inter- osservatore.297

I punteggi di TRG di ogni paziente, definiti secondo i cinque diversi sistemi, sono stati valutati in relazione alla sopravvivenza libera da progressione (PFS) e alla sopravvivenza globale (OS) utilizzando il log rank test, considerando significativa una p < 0,05.

87