Classificazione di Neer

La classificazione in quattro parti di Neer viene elaborata nel 1970 e si basa sulla classificazione anatomica di Codman; essa è un sistema omnicomprensivo che integra l’anatomia, la biomeccanica e la scomposizione della frattura, al fine di ottenere una diagnosi e un trattamento uniformi. È la classificazione più comunemente utilizzata per le fratture di omero prossimale e viene largamente usata per identificare i vari tipi di frattura (figura 18).

La classificazione di Neer si basa sull’attenta identificazione dei quattro frammenti principali e dei loro rapporti reciproci; questo risultato si ottiene tramite l’impiego di specifici radiogrammi, in particolare attraverso la sequenza per trauma (trauma series), che consiste nelle proiezioni anteroposteriore, laterale ed ascellare. Con questi parametri è possibile individuare le fratture scomposte: fratture in cui il segmento principale è distaccato per più di un centimetro o è angolato per più di 45° rispetto agli altri segmenti. Si considera invece minimamente scomposta se non soddisfa questi criteri.

Le fratture secondo Neer vengono quindi classificate in 5 gruppi (fig. 3) 43: • Gruppo I: fratture minimamente scomposte; tutte le fratture in cui il

segmento principale è distaccato meno di un centimetro o angolato meno di 45° rispetto agli altri segmenti. • Gruppo II: fratture del collo anatomico: frattura che avviene al di sotto delle tuberosità della testa omerale senza che vi sia una separazione tra trochine e trochite; molto rare. • Gruppo III: fratture del collo chirurgico: frattura tra testa e diafisi omerale a livello del collo chirurgico. Entrambe le tuberosità sono unite alla testa omerale. Nel paziente adulto vengono distinte tre tipologie di fratture del collo chirurgico: la frattura angolata, presenta un angolo superiore ai 45° e causa una limitazione nei movimenti di abduzione ed elevazione; la frattura comminuta del collo chirurgico, frattura scomposta del collo chirurgico in cui

esercitata dal grande pettorale. L’azione della cuffia dei rotatori, intatta, mantiene la testa omerale in posizione neutra;

• Gruppo IV: frattura scomposta della grande tuberosità, la grande tuberosità, o una delle facce d’inserzione tendinea è scomposta per più di un cm rispetto alla piccola tuberosità. Tale frattura è patognomonica di una lesione longitudinale a livello della cuffia dei rotatori.

• Gruppo V: frattura scomposta della piccola tuberosità, spesso associata ad una lussazione posteriore, viene facilmente trattata con una riduzione a cielo chiuso; può essere isolata oppure in associazione ad una frattura del collo chirurgico.

• Gruppo VI: frattura lussazione, si presenta con la fuoriuscita della testa dallo spazio articolare in aggiunta alla frattura. Viene classificata in base alla direzione della dislocazione della testa omerale (anteriore o posteriore) e in base al numero di frammenti di frattura.

Una frattura scomposta viene inoltre classificata secondo il numero di frammenti in bipartita, tripartita, quadripartita. In una frattura bipartita un frammento è dislocato rispetto agli altri tre. In una tripartita due frammenti sono scomposti l’uno rispetto all’altro e gli altri due sono composti. Nelle fratture quadripartite sono scomposti tutti e quattro i frammenti di frattura; la testa ha perso il contatto con la glenoide ed è angolata lateralmente, anteriormente, posteriormente o superiormente, è distaccata da entrambe le tuberosità con conseguente perdita del proprio apporto ematico.

Nel 2002 è stata aggiunta da Neer una categoria isolata per le fratture quadripartite che impattano in valgo; ovvero fratture in cui la che vengono ad essere allargate. Il razionale di questa nuova categoria è giustificata dalla diversità nel trattamento e nella prognosi rispetto alla frattura quadripartita classica44_{. Un’altra categoria di fratture è costituita dalle fratture per fissurazione}

fissurazione, sono causate da un impatto centrale che determina l’espulsione di frammenti cartilaginei sia anteriormente che posteriormente con una superficie articolare frammentata in molte parti disconnesse. Le seconde, a stampo, sono generalmente associate ad una dislocazione posteriore; a tali fratture vengono viene attribuito un grading in base alla percentuale di superficie articolare interessata e sulla base di questo viene deciso l’approccio terapeutico più opportuno.

Inoltre secondo altri studi le maggiori difficoltà di questa classificazione sono state rilevate nella valutazione del trochine e nella determinazione dell’esatta entità di scomposizione dei frammenti. Essendo il sistema di Neer una classificazione anatomopatologica e non radiografica delle scomposizioni della frattura, il suo uso accurato può richiedere speciali esami radiografici, che integrino le proiezioni convenzionali, o talvolta una valutazione operatoria nel caso di casi difficili.

6.4 Classificazione AO

La classificazione delle fratture di Müller o AO è un sistema di classificazione inizialmente pubblicato nel 1987 e aggiornato nel 2007 dalla AO Foundation45_{, rappresenta un metodo per la categorizzazione delle fratture in}

base alla localizzazione e la severità, in modo tale da dare al chirurgo opzioni per il trattamento e al paziente una prognosi per gli esiti funzionali e anatomici. Tale sistema di classificazione pone l’accento sulla vascolarizzazione dei segmenti articolari poiché prognosi è strettamente legata all’apporto vascolare del segmento articolare visto che la necrosi avascolare è una complicanza comune.

La classificazione consta di tre categorie; ciascuna è poi suddivisa in sottogruppi numerati in modo crescente in rapporto ad una maggiore gravità della frattura.

• Frattura di tipo A: la meno grave, è assente l’esclusione vascolare del segmento articolare e la necrosi avascolare è improbabile. È extracapsulare e coinvolge due dei quattro segmenti principali (figura 19).

Figura 19. Fratture di tipo A. A1: frattura extraarticolare unifocale che coinvolge il collo chirurgico: A2: frattura extraartcolare unifocale con impatto metafisario; A3: frattura extraarticolare unifocale senza impatto metafisario.

• Frattura di tipo B: più grave, presenta una parziale esclusione del segmento articolare con basso rischio di necrosi avascolare. È parzialmente intracapsulare e sono coinvolti tre dei quattro frammenti principali (figura 20).

Figura 20. Fratture di tipo B. B1:frattura extraarticolare bifocale con impatto metafisario; B2: frattura axtraarticolare bifocale senza impatto metafisario; B3: frattura extraarticolare bifocale con lussazione della glenoomerale.

• Frattura di tipo C: la più grave, impone una totale esclusione vascolare del segmento articolare ed il rischio di necrosi avascolare è elevato. È intracapsulare e coinvolge tutti e quattro i segmenti principali (figura 21).

Figura 21. Fratture di tipo C. Fratture che interessano la superficie articolare, sono suddivise in tre sottogruppi in base alla grandezza dei segmenti e al grado di lussazione.

Ciascuno dei nove sottogruppi è a sua volta suddiviso in altre tre categorie. A causa della complessa natura di questo sistema la classificazione AO viene meno utilizzata rispetto alla classificazione di Neer.