7.1 Quadro clinico
La maggior parte delle fratture dell’omero prossimale esordisce in modo acuto, in quanto il meccanismo più comune di tali fratture è una caduta su un arto anteposte ed esteso, sebbene un trauma diretto alla spalla possa anch’esso produrre questa lesione, specie in soggetti osteoporotici48. Talvolta coesiste per traumi con braccio eccessivamente ruotato, come nell’iperabduzione, una lussazione, che peggiora il traumatismo sia a livello osseo che dei tessuti molli.
I sintomi più comuni, come nella maggior parte delle fratture sono il dolore, la tumefazione, l’arrossamento cutaneo, la limitazione dell’articolarità attiva e passiva e l’iperestesia in corrispondenza in questo caso della spalla, specie nell’area del trochite37,48. Il dolore alla palpazione può di frequente
accompagnarsi ad un crepitio osseo dovuto alla mobilizzazione dei frammenti di frattura. In genere a 24 – 48 ore dalla lesione compare un’ecchimosi che può estendersi alle sedi limitrofe ed è frequente un caratteristico ematoma nella regione interna del braccio che può arrivare fino al gomito (ematoma brachio- toracico o di Hennequin49)(figura 26.).
A un primo esame ispettivo le fratture possono essere valutate in base al profilo che la spalla assume; le fratture lussazioni posteriori presentano il versante anteriore della spalla spianato, coracoide più prominente e una protuberanza posteriore con l’asse omerale che punta posteriormente. In questi casi sarà sempre presente un deficit dell’extrarotazione e dell’abduzione secondario al dolore. Al contrario nella frattura-lussazione anteriore compare una protuberanza anteriore e il versante posteriore dell’articolazione è spianato o infossato.
Non è infrequente che per la natura fragile del paziente anziano, oltre che alla singola frattura di omero prossimale, siano presenti fratture in altri distretti ossei, specie a livello del gomito, dell’avambraccio e del polso. Grosse deformità della spalla o solco subacromiale pronunciato possono suggerire un associazione a dislocazione della testa omerale50.
Nell’approccio alla frattura di omero prossimale è essenziale una meticolosa valutazione neurovascolare37,48,50,51. Plesso brachiale e arteria
ascellare sono situati appena medialmente alla coracoide e una loro lesione non è infrequente, può verificarsi anche nelle fratture composte, è quindi importante un’attenta valutazione del nervo ascellare e del nervo muscolocutaneo poiché questi nervi sono i più frequentemente danneggiati nei traumi dell’estremità prossimale dell’omero48,50,52-54. In tal senso bisognerebbe valutare la sensibilità
sul deltoide, perché a causa del dolore può risultare difficoltoso valutare l’attività o l’ipostenia di questo muscolo innervato dal nervo ascellare. Figura 26. Ematoma di Hennequin o Brachiotoracico, si può presentare dopo 24 – 48 ore in conseguenza a frattura dell’omero prossimale
7.2 Valutazione strumentale
La classificazione e il trattamento di queste fratture dipende strettamente dalla posizione dei frammenti di frattura e un buon supporto radiografico è essenziale. I radiogrammi scorrettamente posizionati od obliqui danno una rappresentazione distorta della frattura creando solo confusione nell’approccio al paziente.
L’attuale studio radiografico si avvale di immagini Rx, in particolare due proiezioni delle spalla e in caso di chiarimenti diagnostici o ai fini della programmazione dell’intervento è opportuno l’impiego della TC per uno studio più approfondito della frattura.
Classicamente le sequenze per il trauma (trauma series), descritte per la prima volta da Neer43, rappresentavano lo standard per la valutazione
dell’omero prossimale; tuttavia il recente studio di Marschall et al (2015)55, rileva
che la proiezione ascellare e un trauma series completo della spalla è ottenuto in una minoranza di pazienti (14 – 30%) a causa della complessità dell’acquisizione in relazione anche al dolore e l’immobilità dell’arto del paziente. Inoltre la proiezione ascellare non offre informazioni sufficienti ad influenzare le decisioni cliniche e il trattamento delle fratture di omero prossimale. Considerando quindi i costi relativi ad una terza proiezione, il dolore nell’acquisizione e gli scarsi contributi forniti al trattamento, lo studio conclude che per i dati acquisiti la proiezione ascellare è comunemente omessa dai tecnici radiologi nello studio dei pazienti con frattura di omero prossimale; persino nei casi in cui è specificatamente richiesta tale proiezione, il 64% dei pazienti non riceve un’acquisizione in proiezione ascellare55.
Le trauma series classiche di Neer si caratterizzano per tre proiezioni: una vera proiezione antero-posteriore del piano scapolare, una vera proiezione laterale (chiamato anche proiezione tangenziale o “Y” della scapola) del piano scapolare e una proiezione ascellare37,50,51. In tal modo si valutano le fratture su tre piani perpendicolari, stimando con precisione la scomposizione della frattura (figura 27.):
1. Proiezione anteroposteriore nel piano scapolare; il versante posteriore della spalla interessata viene posto contro la cassetta radiografica e la spalla opposta inclinata in avanti per 40° circa. Si ottiene una proiezione anteroposteriore vera dell’articolazione gleno-omerale che esclude ogni possibile sovrapposizione delle parti molli.
2. Proiezione laterale nel piano scapolare, detto anche proiezione tangenziale o “Y” della scapola; il versante anteriore della spalla affetta viene posto contro la cassetta radiografica e la spalla opposta inclinata in avanti per circa 40°. Si pone il tubo radiografico posteriormente, lungo la spina della scapola, e ciò fornisce una proiezione laterale vera della spalla.
3. Proiezione ascellare; essenziale per valutare il grado di scomposizione della tuberosità, la superficie articolare della glenoide e i rapporti della testa con la glenoide.
Una quarta proiezione, sempre ascellare è la proiezione ascellare di Velpeau51; è da preferire dopo un trauma in quanto il braccio viene mantenuto nello sling. Il paziente è seduto e inclinato all’indietro di 45°, la cassetta è posta sotto e il tubo radiografico al di sopra della spalla.
Figura 27. Trauma series: A. Proiezione anteroposteriore vera, B. Proiezione laterale vera, C. Proiezione ascellare, D. Proiezione acellare di Velpeau (da preferire dopo un trauma, qualora il paziente possa essere posizionato per eseguirla, poiché consente alla spalla di rimanere immobilizzata ed evitare un’ulteriore socmposizione dei frammenti di frattura)37.
Le tomografia computerizzata (TC) non è un esame di routine, essa entra in gioco quando è necessario avere maggiori chiarimenti circa la posizione corretta della grande tuberosità, della piccola tuberosità e della testa omerale, visto che permette di valutare la glenoide e consente di indagare l’eventuale sospetto di una frattura sul piano coronale37,48,51. Inoltre la TC risulta utile nella valutazione dell’estensione dell’interessamento articolare in caso di fratture per fissurazione della testa, fratture a stampo, fratture-lussazioni croniche e fratture della rima glenoidea37. Vantaggio della TC, inoltre, è la possibilità di ottenere una
ricostruzione 3D dell’articolazione stessa (figura 28.) che tuttavia presenta benefici limitati, come dimostrato dallo studio di Sjoden et al. nel 1999, nel migliorare l’inserimento delle fratture nei sistemi di classificazione di Neer e dell’AO56.
Infine la risonanza magnetica (MRI) non trova un largo impiego nella valutazione delle fratture di omero prossimale, ma recentemente ha assunto importanza specie nella valutazione del danno ai tessuti molli, in particolare della cuffia dei rotatori, e in relazione al follow-up delle lesioni prossimali51. Figura 28. frattura pluriframmentaria dell'epifisi prossimale dell'omero: a sn, immagine Rx; a dx, immagine TC di ricostruzione 3D
8 Modalità di Trattamento
L’approccio alla frattura di omero prossimale si basa su due modalità di trattamento: il trattamento conservativo o il trattamento chirurgico.
8.1 Trattamento Conservativo
Circa l’85% dei pazienti con fratture di omero prossimale sono trattati in modo conservativo e tornano ad avere una normale funzione della spalla senza trattamento chirurgico57. L’immobilizzazione iniziale con mobilizzazione precoce risulta essere una metodica dall’elevato grado di successo, in quanto la maggior parte delle fratture di omero prossimale è minimamente scomposta58,59. L’arto superiore viene sostenuto da un tutore che può essere mantenuto in posizione addotta ed intraruotata, oppure in leggera abduzione e rotazione neutra o lieve extraruotazione (figura 29.).
I tempi d’immobilizzazione dipendono dal tipo di frattura, dall’età, dalla compliance del soggetto e dalla presenza di eventuali fratture associate (es. arti inferiori, costali, etc). A seguito del primo periodo di immobilizzazione, in genere della durata di 3 – 4 settimane, è necessario l’impiego di radiogrammi per
Figura 29. Esempi di tutore reggibraccio utilizzati per l’immobilizzazione dell’arto superiore. A sn. Tutore reggibraccio con arto superiore mantenuto in posizione addotta e intraruotata. Al centro, tutore reggibraccio con arto superiore mantenuto un leggera abduzione e rotazione neutra A ds. Tutore reggibraccio con arto superiore mantenuto in extrarotazione.