Necrosi avascolare

Le fratture dell’omero prossimale sono di difficile gestione ed è riportata una vasta gamma di complicanze successive ai trattamenti sia a cielo chiuso che a cielo aperto. In particolare la necrosi avascolare, la mancata consolidazione e i vizi di consolidazione sono le complicanze più comuni61_{; oltre a queste si possono} avere spalla congelata, infezione, lesione neurovascolare, cedimento dei mezzi di sintesi, pneumo- o emopneumotorace37 _{ed infine raramente (secondo lo}

studio di Petrigliano ed al.107 _{nello 0,5% dei pazienti operati) embolia}

polmonare.

10.1 Necrosi avascolare

Le complicanze vascolari successive a fratture dell’omero prossimale sono relativamente frequenti, con un’incidenza stimata di circa il 35%99,108,109, in particolare in corso di fratture pluriframmentarie e nelle fratture-lussazioni61. Il rischio di necrosi avascolare aumenta nei pazienti anziani con arteriosclerosi poiché l’elasticità vascolare è ridotta e i vasi non si allungano in risposta al trauma, quindi un trauma banale può portare a lesione arteriosa.

Inoltre secondo lo studio di Hertel et al46. del 2004 sono presenti vari parametri che contribuiscono alla predisposizione ischemica e la conseguente necrosi avascolare, in particolare:

• La lunghezza della porzione della testa omerale che si prolunga nella regione metafisaria prima di incontrare la rima di frattura; è direttamente proporzionale alla probabilità che la testa resti perfusa.

• L’integrità residua della cerniera mediale, misurata attraverso l’entità della scomposizione tra testa e diafisi.

• Fattori secondari sono poi la rotazione del framemnto della testa omerale in valgo o varo, la scomposizione del trochite superiore a 8 – 10 mm rispetto al margine supero-laterale del collo anatomico, l’associazione a lussazione gleno-omerale, la separazione della testa omerale (head split fracture) e infine il numero di frammenti di frattura.

Oltre ai fattori predisponenti sono stati individuati anche fattori precipitanti come l’uso prolungato di steroidi, l’abuso di etanolo, le radiazioni, l’anemia falciforme e varie forme di malattie d’accumulo110,111_.

Le necrosi avascolare è inoltre strettamente correlata al coinvolgimento dell’estremità cefalica dell’omero e in particolare dalla tipologia di frattura: le fratture scomposte hanno mino rischio di sviluppare necrosi avascolare se la testa è impattata in valgo, perché in tal caso è mantenuta la vascolarizzazione tramite l’arteria circonflessa posteriore. Nelle fratture con testa dislocata lateralmente o posteriormente, con linea di frattura tra testa e collo anatomico, vi è una perdita completa dell’anastomosi tra la circonflessa anteriore e posteriore, quindi un elevato rischio di insorgenza di necrosi avascolare112_.

L’incidenza di necrosi della testa omerale è compresa tra il 3% e il 14% nel caso di fratture a 3 frammenti e tra il 13% e il 34% in caso di fratture a 4 frammenti. Se si osserva lo studio di Gerber et al.99 _{la necrosi avascolare è}

possibile ino a 5 anni dall’evento traumatico o dall’intervento chirurgico.

Nella valutazione della frattura è infine importante differenziare lesioni a livello del collo anatomico e del collo chirurgico devono in quanto le prime sono rare ma hanno rischio di necrosi avascolare della testa più elevato; mentre le fratture del collo chirurgico sono più frequenti ma hanno prognosi migliore, essendo conservata la vascolarizzazione della testa7.

Un altro fattore che si ripercuote sull’incidenza della necrosi avascolare è il tipo di trattamento scelto, infatti essa prevale in fratture complesse trattate con ORIF, che richiedono una maggiore dissezione del tessuto e un maggior rischio di danno iatrogeno per rottura dell’apporto ematico alla testa omerale.

Frequentemente la necrosi avascolare è asintomatica, nel 77% dei casi i pazienti mostrano ancora risultati funzionali buoni o eccellenti99_.

L’approccio alla necrosi avascolare può essere sia operativo che non invasivo. Il trattamento non invasivo è impiegato nei casi con necrosi avascolare si basa sull’impiego di: ossigeno-terapia per migliorare l’ossigenazione tissutale,

neoangiogenesi. La core-decompression è indicata in caso di collasso subcondrale o articolare, al fine di ridurre la pressione intraossea e favorire la rivascolarizzazione.

L’approccio operativo si basa invece sull’impiego di una protesi cefalica, che sostituisce solo la parte articolare della testa omerale, preservando la cartilagine articolare circostante; in tal modo si ripristina la geometria della superficie che viene sostituita mantenendo la normale anatomia e consente una facile revisione se necessario111_{. La protesi completa di spalla si applica in caso di} interessamento della glenoide; è quindi il grado di necrosi avascolare a dettare il grado di sostituzione protesica111_. 10.2 Mancata consolidazione

Le mancate consolidazioni dell’omero prossimale non sono molto comuni113 e in genere si associano più di frequente a fratture scomposte, ma possono avvenire anche dopo fratture minimamente scomposte. Le fratture più a rischio di mancata consolidazione sono quelle che hanno perso il contatto tra testa e la diafisi. Riguardo al trattamento incruento si individuano tra le cause responsabili di mancata consolidazione, l’impiego di un gesso pendente o un’eccessiva trazione con arto sospeso al di sopra della testa; altre cause secondarie al trattamento a cielo chiuso sono la grave scomposizione, la comminuzione, l’interposizione di parti molli (deltoide o capo lungo del bicipite, capsula), malattie sistemiche, preesistente rigidità dell’articolazione gleno- omerale e una fisioterapia eccessivamente energica. Nell’intervento a cielo aperto la mancata consolidazione vede tra le cause maggiori una scarsa qualità dell’osso, una sintesi inadeguata o l’infezione.

Clinicamente si hanno forti dolori, rigidità e perdita funzionale dell’articolazione; spesso è presente una pseudoparalisi del deltoide, della cuffia dei rotatori e de muscoli peri-scapolari. La certezza completa di mancata consolidazione si ha solo con immagini TC benché già con l’Rx si possa

evidenziare questo tipo di quadro. Il trattamento di questa complicanza è l’artroplastica o una ORIF con impiego di innesto osseo.